CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM 2D - y7177.com AM 2D VA SA... · nguyên nhân của thể này. • Ngược lại, những rối loại về di truyền (genetic disorders),

CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM 2D

VÀ SIÊU ÂM DOPPLER TRONG ĐÁNH GIÁ

THAI CHẬM TĂNG TRƢỞNG (IUGR, FGR)

Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG

Tổng thƣ ký Chi hội Siêu âm Việt Nam

website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com

email: [email protected]

Lớp Siêu âm SPK – BV Từ Dũ – Khóa 45 - 2017

“Ngƣời ta chỉ thấy những gì ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy."

Ralph Waldo Emerson

http://www.sieuamvietnam.vn/

http://www.cdhanqk.com/

mailto:[email protected]

• Đại cương.

• Vai trò của siêu âm Doppler.

• Lưu đồ sử dụng các thông số Doppler trong

chẩn đoán FGR khởi phát sớm và muộn.

• Phân chia giai đoạn FGR và hướng theo dõi,

xử trí.

• Điểm nhấn thực hành.

NỘI DUNG

ĐẠI CƢƠNG

• Theo American College of Obstetricians and Gynecologists, thai chậm tăng trƣởng trong tử cung (Intrauterine growth restriction - IUGR) là một trong những vấn đề thường gặp và phức tạp nhất trong sản khoa ngày nay.

• Được xem là IUGR khi ƣớc lƣợng cân nặng của thai (estimated fetal weight – EFW) < 10th percentile (bách phân vị) tương ứng với tuổi thai do bệnh lý (due to pathologic process).

• Thuật ngữ mới: Fetal growth restriction (FGR).

Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a

Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• Được xem là Thai nhỏ so với tuổi (SGA - small-for-gestational-age) khi ƣớc lƣợng cân nặng thai (estimated fetal weight – EFW) < 10th percentile tương ứng với tuổi thai mà không có bệnh lý (absence of pathologic process) (do thể tạng).

• FGR có bất thường về chức năng thai-nhau (feto-

placental function) và kết cục chu sinh nghèo nàn

(poorer perinatal outcome), trong khi SGA có kết cục

chu sinh gần nhƣ bình thƣờng (near-normal perinatal

outcome).

• Do vậy, ngoài siêu âm 2D, thì siêu âm Doppler là không thể thiếu khi khảo sát thai nhi.

Để đánh giá chính xác tuổi thai cần phải biết chắc kỳ kinh cuối kết hợp với

đo chiều dài đầu mông (CRL) khi siêu âm thai quý I (với sai số +/- 3 ngày).

• Thai chậm tăng trƣởng trong tử cung được phân chia thành 2 thể

đối xứng và không đối xứng (Symmetric và Asymmetric IUGR).

• Thể không đối xứng (asymmetrical growth pattern): Chu vi vòng

bụng (AC) phát triển chậm hơn đường kính lưỡng đỉnh (BPD) so

với tuổi thai. Suy bánh nhau (Placental insufficiency) được xem là

nguyên nhân của thể này.

• Ngược lại, những rối loại về di truyền (genetic disorders), lệch bội

nhiễm sắc thể (aneuploidy), nhiễm trùng thai nhi (fetal infections),

dị tật bẩm sinh (congenital malformations) và các hội chứng khác là

nguyên nhân của thể đối xứng (symmetrical growth pattern – tất

cả các đo đạc đều nhỏ hơn so với tuổi thai).

Susan Raatz Stephenson. Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology. 3rd edition.

2012 by Lippincott Williams & Wilkins.

• FGR khởi phát sớm (Early-Onset Fetal Growth

Restriction): trước 32 tuần tuổi, 20-30% số trường hợp FGR.

• FGR khởi phát muộn (Late-onset Fetal Growth

Restriction): sau 32 tuần tuổi, 70-80% số trường hợp FGR.

Early-onset FGR (1 – 2%) Late-onset FGR (3 – 5%)

THÁCH THỨC: XỬ TRÍ THÁCH THỨC: CHẨN ĐOÁN.

Bệnh lý bánh nhau nặng, UA PI bất

thường, thường kết hợp tiền sản giật

(preeclampsia).

Bệnh lý bánh nhau nhẹ, UA PI bình

thường, ít kết hợp tiền sản giật

(preeclampsia).

Thai thiếu oxy nặng (hypoxia ++). Thai thiếu oxy nhẹ (mild hypoxia).

Tỷ lệ tử vong cao (high mortality). Tỷ lệ tử vong thấp (low mortality), nhưng

thường là nguyên nhân gây thai chết non

(stillbirth).



• Trước đây người ta dùng nhiều thông số: RI, PI, S/D

ratio…Các thông số này tỷ lệ thuận với nhau. Ngày nay ngƣời

ta chủ yếu dùng thông số PI trong Doppler sản khoa.

• Đánh giá sự nuôi dƣỡng thai:

– Động mạch tử cung (UtA – uterine artery).

– Động mạch rốn (UA – umbilical artery).

• Đánh giá tình trạng sức khỏe của thai:

– Động mạch não giữa (MCA – middle cerebral artery).

– Tỷ số não – nhau (CPR - cerebroplacental ratio).

– Eo động mạch chủ (AoI- aortic isthmus).

– Ống động mạch (DV – ductus venosus).

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER



• PI (pulsatility index – chỉ số đập) động mạch tử cung (UtA

PI) có thể bất thường trong khi PI động mạch rốn (UA PI)

bình thường ở thai nhỏ và dự báo kết cục nghèo nàn ở những

thai này.

• Gọi là PI động mạch tử cung bất thƣờng khi > bách phân

vị thứ 95 (> 95th percentile).

• Thông thường ta phải tính Mean UtA PI (trung bình cộng trị

số của động mạch tử cung phải và trái).

• Trong số những thai EFW < 10th percentile, những thai nào

EFW < 3rd percentile dự báo sẽ có kết cục rất xấu, bất chấp

trị số UtA PI cũng nhƣ CPR.

ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG (UtA)



• Trong một nghiên cứu được bảo trợ bởi FMF (The Fetal

Medicine Foundation). Siêu âm qua ngã âm đạo được tiến

hành trên 8335 sản phụ siêu âm thai quý II (22-24 tuần, trung

bình 23 tuần), 8202 trường hợp lấy được động mạch tử cung

hai bên.

• 5% sản phụ có mean UtA PI > 1.63 (> 95th percentile): 69%

tiến triển thành Tiền sản giật (pre-eclampsia) kèm với Thai

chậm tăng trưởng (FGR), 24% chỉ xuất hiện Tiền sản giật, và

13% chỉ tiến triển Thai chậm tăng trưởng.

• Độ nhạy của dấu hiệu tồn tại khuyết tiền tâm trƣơng hai

bên (bilateral notches) trong tiên đoán Tiền sản giật và/hoặc

Thai chậm tăng trưởng tương tự như sự gia tăng của UtA PI.

A. T. Papageorghiou et al. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine

artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441–449

Mean Uterine Artery PI bất thường khi > 95th percentile.

O. Gómez et al. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index

at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132

ĐỘNG MẠCH RỐN (UA)

• Trong một khoảng thời gian dài (thập niên 80-90), PI

động mạch rốn (UA PI) được rộng rãi chấp nhận như là

tiêu chuẩn để xác định FGR, nhưng nay, nó không còn

được xem là tiêu chuẩn duy nhất nữa (Umbilical Artery

as a Standalone Standard Is Not Valid Anymore).

• Quan điểm cũ cho rằng UA PI bất thường ở thai SGA tiên

đoán kết cục nghèo nàn (có nghĩa là thai bị FGR), còn

nếu UA PI bình thường thì được xem là không có bệnh lý

bánh nhau (có nghĩa là thai SGA).



• Tuy nhiên, những nghiên cứu sau này chứng minh rằng, UA PI

chỉ bất thƣờng khi có bệnh lý bánh nhau nặng, đưa đến

FGR khởi phát sớm, nó bỏ sót bệnh lý bánh nhau nhẹ, che

giấu những trường hợp FGR khởi phát muộn. Nhƣ vậy UA

PI không thể sử dụng nhƣ tiêu chuẩn duy nhất để phân biệt

giữa SGA và FGR.

• UA PI là chỉ số duy nhất cung cấp thông tin cho cả chẩn đoán

và tiên lượng cho việc xử trí FGR. Gia tăng UA PI có giá trị

lớn để chẩn đoán FGR, đơn độc hay kết hợp với tỷ số CPR.

• Khi UA mất hoặc đảo ngƣợc dòng chảy cuối tâm trƣơng

(UA AEDV or UA REDV) thai sẽ có dự hậu rất xấu hoặc tử

vong (hiện diện trung bình 1 tuần trước khi suy thai cấp xảy

ra).



Có tác giả chọn vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau, có tác giả chọn vị

trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, có tác giả chọn cuống rốn

tự do trong khoang ối.

• Có một sự khác biệt có ý nghĩa khi khảo sát các chỉ số Doppler tại

vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, tại vị trí cuống rốn tự

do và tại vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau6. Trở kháng cao nhất

tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, và việc thiếu vắng

hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương có thể được thấy trước

nhất tại vị trí này. Trị số tham khảo cho các chỉ số Doppler tại các vị

trí này đã được xuất bản7,8.

• Để đơn giản và kiên định, đo đạc cần đƣợc tiến hành tại vị trí

cuống rốn tự do. Tuy nhiên, trong trường hợp đa thai, và/hoặc khi

so sánh các đo đạc lặp lại, việc khảo sát Doppler tại những vị trí cố

định (cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, cuống rốn cắm vào

bánh nhau hoặc cuống rốn tự do trong ổ bụng) có thể đáng tin cậy

hơn. Các trị số tham khảo cần phải tƣơng ứng với vị trí khảo

sát.

ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics.

Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

Lƣu ý:

1. Ở đa thai, khảo sát động mạch cuống rốn có thể khó vì khó xác

định cuống rốn thuộc về thai nào. Tốt hơn hết ta khảo sát Doppler

xung tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi. Tuy

nhiên, trở kháng ở đây sẽ cao hơn tại vị trí cuống rốn tự do và vị trí

cuống rốn cắm vào bánh nhau, vì thế cần đối chiếu với trị số tham

khảo tương ứng.

2. Ở cuống rốn có 2 mạch máu, tại bất kỳ tuổi thai nào, đường kính

của động mạch rốn đơn độc cũng lớn hơn so với hai động mạch rốn

thông thường, và do vậy trở kháng sẽ thấp hơn9 (Ghi chú của

người dịch: trở kháng thấp hơn có nghĩa là các chỉ số RI, PI và S/D

ratio đều thấp hơn so với cuống rốn thông thường có 3 mạch máu).

ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics.

Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

17 Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal

and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169.

Umbilical Artery PI bất thường khi > 95th percentile.

18 Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal

and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169.

Tuần thứ 10 Tuần thứ 24 Gần sinh

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG

Tuần 16

Tuần 20

Tuần 24

Tuần 28

Tuần 32

Tuần 36

Tuần 40

Thai 35 tuần, S/D = 3,5 Thai 35 tuần, S/D = 3,76

Bình thường thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3

IUGR

Absent end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Reversed end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Thai 28 tuần, S/D ≤ 4 Thai 28 tuần, S/D > 4

Thai 28 tuần, Absent

end-diastolic flow

Thai 28 tuần, Reversed

end-diastolic flow

Bình thường thai 26-30

tuần: S/D ratio ≤ 4

SEVERE IUGR

IUGR

• Điều đáng lưu ý là khác với người lớn, ở thai nhi, bình thƣờng trở kháng của động mạch não giữa khá cao.

• Khi tình trạng thiếu Oxy não mạn tính xảy ra, tuần hoàn não sẽ thay đổi bằng cách giảm trở kháng để tăng dòng chảy trong thì tâm trương. Ta gọi đó là sự tái phân phối tuần hoàn não (cerebral blood flow redistribution).

• MCA PI có giá trị đặc biệt cho việc xác định và tiên đoán

dự hậu xấu ở thai FGR khởi phát muộn.

• MCA PI bất thƣờng (< 5th percentile) thấy ở 25% FGR

khởi phát muộn.

ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA (MCA)



MCA PI bất thường khi < 5th percentile.

C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal

reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296

IUGR

Thai 28 tuần, không có phổ cuối

tâm trương ở ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488

• Bình thường, RI cũng như PI của động mạch não giữa

luôn cao hơn động mạch rốn ở bất kỳ tuổi thai nào.

Vì thế CPR = CPI (cerebral PI) / UPI (umbilical

PI) > 1 (Cerebro-placental ratio - CPR > 1).

- Gọi là tái phân phối tuần hoàn thai nhi (fetal flow

redistribution, brain sparing) khi: CPR ≤ 1, chính

xác hơn ta nói CPR (tỷ số não-nhau) bất thƣờng

khi < 5th percentile.

TỶ SỐ GIỮA ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA VÀ ĐỘNG MẠCH RỐN

(CPR - cerebroplacental ratio – tỷ số não –nhau).



• Tỷ số não-nhau (CPR) có độ nhạy hơn hẳn so với

nếu chỉ dùng UA và MCA riêng lẻ.

• Trong FGR khởi phát muộn, UA thƣờng bình

thƣờng trong khi CPR bất thƣờng.

• Sự gia tăng trở kháng của bánh nhau thường kết hợp

với sự giảm trở kháng của tuần hoàn não, như thế có

thể UA PI và MCA PI có thể còn trong giới hạn

bình thƣờng trong khi CPR đã thể hiện bất

thƣờng.



Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in

intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5.

C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio:

longitudinal reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296.

CPR bất thường khi < 5th percentile.

Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in

intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5.

• Eo động mạch chủ phản ánh sự cân bằng giữa trở kháng của

não và tuần hoàn hệ thống, nó thể hiện bất thường trướng ống

tĩnh mạch khoảng 1 tuần.

• AoI PI bất thƣờng gắn liền với dự hậu xấu. Gọi là bất

thường khi > bách phân vị thứ 95 (> 95th percentile).

• Dòng chảy đảo ngược thì tâm trương ở eo động mạch chủ

(retrograde diastole AoI flow) là dấu hiệu thai mất bù nặng.

EO ĐỘNG MẠCH CHỦ

(AORTIC ISTHMUS)

https://www.google.com.vn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjY8-2E78TVAhUHJpQKHT5mCEIQjRwIBw&url=https://www.researchgate.net/figure/261223343_fig1_Fig-1-Typical-normal-a-and-abnormal-b-aortic-isthmus-Doppler-flow-velocity-with&psig=AFQjCNHg3kwVGAyy2tjJEgDN-otXZI6-Pg&ust=1502186475242963

PIAF study: Placental insufficiency and aortic isthmus flow

Alfred Abuhamad et al. A Practical Guide to Fetal Echocardiography - Normal and Abnormal Hearts, 3rd Edition.

2016 Lippincott Williams & Wilkins

Francisco Gámez et al. Reference Ranges for the Pulsatility Index of the Fetal Aortic Isthmus in Singleton and Twin

Pregnancies. Ultrasound Med 2015; 34:577–584 | 0278-4297

LLA: longitudinal aortic arch view



3VT: three vessel-trachea view



AoI PI bất thường khi > 95th percentile.

60 cm/s

15 cm/s

ZOOM

ZOOM

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục.

-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim.

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược.

- Bình thường, S # 50-60cm/s, a > 0.

- Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc

âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ

(P)).

- Quý I: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai

nhi bất thường NST và dị tật tim.

- Quý II & III: Doppler ống TM bất thường gặp

ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và

thai dị tật tim.

Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi có NST

bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21.

Phổ bình thường

với a > 0.

• DV là thông số Doppler đơn độc, mạnh mẽ nhất để tiên đoán thai

chết trong FGR khởi phát sớm.

• Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, DV bất thường chỉ khi ở giai

đoạn nặng của thai nhi mất bù. Vắng hoặc đảo ngƣợc sóng a gắn

liền với tử vong chu sinh (40-100% trong FGR khởi phát sớm).

• Do đó thông số này đƣợc dùng để khuyến cáo chấm dứt thai kỳ

vào bất kỳ tuổi thai nào sau khi hoàn thành liều steroids hỗ trợ

phổi.

• Trong 50% số trường hợp, bất thường DV đến trước khi mất dao

động nội tại trên monitoring sản khoa điện tử (loss of short-term

variability (STV) in computerized cardiotocography – cCTG) và

trong 90% số trường hợp, nó đến trước bất thường chỉ số sinh – vật

lý (BPP) khoảng 48-72 giờ.



DV PI bất thường khi > 95th percentile.

Absent A

a: reverse flow IUGR

Phổ DV tại thời điểm 13 ngày, 7 ngày và 48 giờ trước khi thai chết trong TC,

25 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g

Phổ DV tại thời điểm 16 ngày, 4 ngày và 24 giờ

trước khi thai chết trong TC, 23 tuần tuổi, cân

nặng thai nhi < 500g

Thai 28 tuần, IUGR

Tái phân phối tuần

hoàn não

Không có phổ cuối tâm

trương ở ĐM rốn a = 0 ở ống tĩnh mạch

THEO DÕI CÁC THÔNG SỐ DOPPLER VÀ

MONITORING Ở FGR KHỞI PHÁT SỚM

Bệnh lý bánh nhau ảnh hƣởng một phần lớn bánh nhau, và điều này phản ánh qua sự

thay đổi UA PI trong phần lớn các trƣờng hợp. Sơ đồ đơn giản hóa quá trình sinh bệnh học

và sự thay đổi từng bước qua các chỉ số Doppler. Thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế bị tác

động bởi mức độ nặng của bệnh. Bất kể tốc độ tiến triển, trong trƣờng hợp không đi kèm với

tiền sản giật thì trình tự này tƣơng đối hằng định. Tuy nhiên, tiền sản giật nặng có thể làm

thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

THEO DÕI CÁC THÔNG SỐ DOPPLER VÀ

MONITORING Ở FGR KHỞI PHÁT MUỘN

Bệnh lý bánh nhau nhẹ, UA PI thƣờng bình thƣờng. Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi,

được phát hiện tốt nhất bằng CPR. Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ của bánh nhau

chỉ ở mức tối thiểu và thai suy có thể xảy ra nhanh chóng, đưa đến nguy cơ cao thai suy

hoặc thai chết lƣu sau 37 tuần.



LI: labor Induction, CS: Cesarean Section.

Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth Restriction. Best Practice & Research Clinical

Obstetrics and Gynaecology 38 (2017) 48-58.

• Siêu âm 2D và SA Doppler là công cụ chính để quản lý FGR.

• Mục tiêu thứ nhất là xác định thai nhỏ (small fetus), sử dụng

cân nặng ƣớc đoán (EFW) với giá trị ngưỡng là bách phân

vị thứ 10 (tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi).

• Mục tiêu thứ hai là phân biệt FGR và SGA bởi vì chúng ảnh

hưởng khác nhau đến khoảng thời gian theo dõi và thời điểm

chấm dứt thai kỳ.

• Khi FGR được xác định, mục tiêu thứ ba là xác định khoảng

thời gian theo dõi và thời điểm chấm dứt thai kỳ. Điều này

đạt được tốt nhất với một lưu đồ kết hợp dựa trên các giai đoạn

suy sụp của thai nhi.

ĐIỂM NHẤN THỰC HÀNH

(PRACTICE POINTS)

Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth Restriction. Best Practice & Research Clinical

Obstetrics and Gynaecology 38 (2017) 48-58.

Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of

Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management

Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

LI: labor Induction, CS: Cesarean Section.

Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth

Restriction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and

Gynaecology 38 (2017) 48-58.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005

• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

• A. C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology. 6th Edition. 2001

• Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th Edition. 2008. Saunders Elsevier.

• Gilles Grangé et al. Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique. 2012, Elsevier Masson.

• Paula J. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. 1st edition. Amirsys. 2005.

• Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 2012 by Lippincott Williams & Wilkins.

• A. Pilalis et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140.

• C. K. H. YU et al. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313.

• Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2): 117-122.

• Shivani Singh et al. Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR). Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013 Dec;2(4):566-572.

• K. MELCHIORRE et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529.

• Eliza Berkley et al. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol April 2012, Volume 206, Issue 4, Pages 300–308.

• Beth M. Kline-Fath et al. Fundamental and Advanced – Fetal Imaging – Ultrasound and MRI. 2015 Wolters Kluwer Health.

• Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5.

• C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296.

• Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth Restriction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 38 (2017) 48-58.

CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM 2D - y7177.com AM 2D VA SA... · nguyên nhân của thể này. • Ngược lại, những rối loại về di truyền (genetic disorders),

Documents