Chronisch benzodiazepinegebruik
Preventie in eerste en tweede lijn mbv richtlijn
Terugdringen in eerste en tweede lijn
mbv webbased minimale interventie
FTO: Datum:
Martine Kruijtbosch (SIR), projectleider FKOPL
Joost de Kanter, huisarts (REOS Zorg, voorzitter FKOPL
Inleiding - landelijke cijfers 2004• 1,86 miljoen gebruikers van slaap- of
kalmeringsmiddelen. Dit is 12% van de bevolking. (pw, de Valk 2004, ev)
• 12 miljoen recepten uitgeschreven• Aantal verstrekkingen stijgt 0,4% per
jaar, 25% gebruikt chronisch (>90 stuks per jaar) (Bron: SFK, 2007)
• Benzodiazepinen Oxazepam 3e plaats en Temazepam 5e plaats in top 10 voorgeschreven geneesmiddelen (Bron: LINH, 2005)
• 2/3 is vrouw• 40% zijn ouderen vanaf 65 jaar
Inleiding - kenmerken
Voordelen •Snel effect + wordt goed verdragen
Nadelen•Sedatie•Verminderd cognitief functioneren•Snelle afhankelijkheid•Vallen door spierzwakte•Retrograde amnesie•Versterking alcoholeffect
Doel project ‘Terugdringen chronisch benzodiazepinegebruik via FT(T)O’
Via transmurale samenwerking:
• Rationeel (eerste) voorschrijven te bevorderen;
• Terugdringen aantal chronisch benzodiazepinegebruikers
Interventie instrumenten
• Preventie- Regionale Richtlijn (opgesteld met
expertgroep);- NHG Patiëntbrieven;- Protocollen APO EU/TU (afspraak
FTO);- Psychiater als consulent in huisartsen
FTO
Interventie instrumenten
• Terugdringen- Minimale interventie: webbased
voorlichtingsinstrument via website www.stoppenmetpillen.nl;
- Verwijsbrief naar webbased instrument;- NHG Patiëntbrieven;- (Afbouwschema’s: facultatief);- Psychiater als consulent in huisartsen
FTO
Interventie instrumentenOnderzoek Universiteit Leiden 2005: Effectiviteit voorlichtingsinstrument ‘geindividualiseerd advies
op maat’ getoetst ten opzichte van ‘huisartsenstopbrief’
Advies op maat
N=171
Stopbrief
N=183
Gebruik gestopt 25% 16%Subgroepen gestopt:• Leeftijd < 62 jaar
• Hoge intentie om te stoppen
• Hoge controle over behoefte van gebruik benzo
34%
52%
40%
11%
18%
20,5%
Gebruik geminderd 35% 24%Subgroep geminderd:• Hoge intentie om te stoppen
70% 26%
Resultaten:• Geïndividualiseerde voorlichting
op maat is 2 tot 4 maal (odds ratios) zo effectief als de huisartsenstopbrief wanneer het gaat om het stoppen of verminderen van chronisch benzodiazepinegebruik;
• 69% was vrouw;• Gemiddelde leeftijd was 62 jaar;• 53% bleek vooraf geen positieve
controle te ervaren over de behoefte om benzodiazepinen te gebruiken;
• Bijna 90% van de respondenten was vooraf niet gemotiveerd om te stoppen.
Interventie instrumenten
Interventie instrumenten
FTO benzodiazepinen
- Regionale Richtlijn
- Prescriptiecijfers
- Afspraken
- Resultaatdoelstelling
Regionale Richtlijn Eerste Voorschrift Benzodiazepinen
Rijnland&Midden-Holland
• Slaapproblemen• Angststoornissen
Doelgroepen richtlijn
Voorschrijvers: • voorschrijvers in de eerste lijn:
– huisartsen• voorschrijvers in de tweede lijn:
– psychiaters en somatisch specialisten Patiëntgroepen• níet gericht op ernstige psychiatrische
beelden – (zeer angstig, ernstige depressie,
suïcidegevaar, schizofrenie, etc.)• níet gericht op oncologische patiënten
Algemene voorzorgen bij benzodiazepinen (1/2)
• Combinatie van verschillende benzodiazepinen is ongewenst
• Combinatie hypnotica met andere middelen met effect op het centrale zenuwstelsel is ongewenst
• Beperk de hoeveelheid zoals bij het eerste voorschrift
• Ga niet in op (eerste) verzoek om benzodiazepine als deurknopfenomeen: bestel de patiënt terug
• Eerste voorschrift: overweeg per week afleveren
Algemene voorzorgen bij benzodiazepinen (2/2)
• Eventuele herhalingen uitsluitend via het spreekuur en niet via assistente (eerste lijn)
• Voorschrijven benzodiazepinen niet delegeren aan nurse practitioners of vglb. functionarissen (tweede lijn)
Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (1/3)
• Slaapstoornis: indien functioneren overdag gestoord
Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (2/3)
Indien korter dan drie weken:
•Eventueel slaapmiddel– Temazepam 10 – 20 mg. ; ouderen 10 mg– Zolpidem 10 mg.; ouderen 5 mg
•Niet meer dan 5 tot 10 tabletten
•Alléén langwerkende middelen indien sedatie overdag gewenst – Diazepam 2 – 10 mg; ouderen 2 mg.
Slaapstoornis langer dan drie weken:
• Er is géén indicatie voor het geven van een slaapmiddel
Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (3/3)
Benzodiazepinen bij angststoornissen
• Acute angst- en spanningstoestanden – Kortdurend – Vaste dosering of intermitterend; – “Zo Nodig” alleen bij incidenteel gebruik
• Geen blijvende behandeling met uitsluitend benzodiazepinen
• Benzodiazepine langer dan vier tot zes weken alleen indien zicht op verdere behandeling met SSRI’s en/of psychotherapie– Serotonerge tricyclische antidepressiva
en SSRI’s (zie Regionale Richtlijn)
Benzodiazepinen bij angststoornissenTweede lijn
• Voor de tweede lijn bij paniekstoornis als vierde of vijfde keus:
- Alprazolam start 0,75-1,5 dd, max. 3 mg dd; ouderen max. 1,5 mg dd; lever- en nierf.st. max. 0,75 mg dd
• Voor de tweede lijn bij angststoornis: - Lorazepam start 3dd 1mg; ouderen en
bij lever- en nierf. stoornissen 3 dd 0,5 mg
Benzodiazepinen bij angststoornissenspecifieke indicaties (1/2)
Indicatie: Angst- en slaapstoornissen bij psychiatrische co-morbiditeit
(Depressie, Manie, Psychose)• Alleen bij ernstige agitatie,
angst(stoornis) of slapeloosheid• Zo kort mogelijk gebruiken (cave
verergering depressie, psychose)• Uitsluipen na herstel
Benzodiazepinen bij angststoornissen specifieke indicaties (2/2)
Indicatie: Delier• Alcoholonthoudingsdelier: primaire
behandeling onttrekkingsverschijnselen
• Andere vorm van delier: zo nodig als comedicatie naast antipsychoticum bij onvoldoende sedatie of bij autonome hyperreactiviteit
• Uitsluipen na verdwijnen delier (cave verhoogd risico op afhankelijkheid)
Transmurale communicatie rond benzodiazepine voorschriften
(regionale richtlijn)
Communicatie vanuit Apotheek
Apotheek(team) • signaleert toenemend gebruik;
communiceert dit met de behandelaar. • geeft EU (Eerste Uitgifte) en TU
(Tweede Uitgifte) informatie volgens Regionale Richtlijn
• selecteert periodiek potentiële patiënten uit SFK search voor advies-op-maat (web)
• overlegt met behandelaar of deze patiënten benaderd moeten worden.
• monitort afbouwschema.
Communicatie behandelaar-apothekerBehandelaar • meldt apotheek indien voorschrift anders dan
Regionale Richtlijn• communiceert met apotheek welke patiënt in
aanmerking komt voor advies-op-maat (web)• spreekt af met de apotheek wie zonodig hulp
biedt bij het invullen van web vragenlijst• (HA/PSY) geeft bereikbaarheid aan aan
apotheek
Communicatie tussen behandelaars
• Psychiater schrijft psychomedicatie voor tenzij deze dat anders afspreekt met de huisarts
• HA/PSY geven bereikbaarheid aan voor elkaar
• Maken afspraken over (medicamenteuze) behandeling in wachttijd
FTO benzodiazepinen
- Regionale Richtlijn
- Prescriptiecijfers tweede lijn (Helaas niet voorhanden)
- Afspraken
- Resultaatdoelstelling
FTO benzodiazepinen
- Regionale Richtlijn
- Prescriptiecijfers
- Afspraken
- Resultaatdoelstelling
Afspraken ‘eerste voorschrift’
• Overweeg alternatief • ‘Eerste keus’ benzo per indicatie• Eerste recept max ____ tabletten • Herhaalrecept alleen via contact
behandelaar • Afspraken communicatie
transmuraal (zie Regionale Richtlijn)• Afspraken communicatie patiënt:
bijvoorbeeld NHG patiëntenbrieven / ander materiaal
Afspraken ‘chronisch gebruik’Minimale interventie via website www.stoppenmetpillen.nl:
•Apotheker deelt per huisarts lijst uit met daarop patiënten met > 90
tabletten gebruik per jaar
•Huisartsen screenen aangeleverde lijst en selecteren patiënten voor
website
•Gescreende patiënten krijgen verwijsbrief voor geïndividualiseerd
advies / of papieren versie vragenlijst (spreek af wie verwijsbrieven
verstuurt)
•Spreek af wie patiënt helpt met invullen papieren versie vragenlijst
•Spreek af wie ingevulde papieren vragenlijsten invoert op de website
Communicatie:
•Afspraken communicatie transmuraal (zie Regionale Richtlijn)
•Afspraken communicatie patiënt: bijv. NHG patiëntenbrieven /
afbouwschema’s
FTO benzodiazepinen
- Regionale Richtlijn
- Prescriptiecijfers
- Afspraken
- Resultaatdoelstelling
Resultaatdoelstelling ‘eerste voorschrift’
Binnen 12 maanden na interventie:
1. __% minder eerste voorschriften
2. __% minder 2de recepten
3. __% eerste voorschriften ‘eerste keus’
benzodiazepine uit FTO afspraak
4. __% minder aantal nieuwe chron.
gebruikers (Na 3 maanden
tussenmeting)
Resultaatdoelstelling ‘chronisch gebruik’
Binnen 12 maanden na interventie:
1. __% minder langdurige episodische
gebruikers
2. __% minder langdurige continue
gebruikers
3. __% benzodiazpinegebruikers per huisarts
naar web instrument verwezen
(Na 3 maanden tussenmeting)
Chronisch benzodiazepinegebruik
begint
met het eerste voorschrift !
Take home message: