Gambar 1. Scanning Electron Microscope (SEM), dengan pembesaran 20x. Menunjukkan bahwa terdapat smear layer pada permukaaan saluran akar yang terinstrumentasi
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Kesuksesan perawatan endodontik dari pulpa gigi yang tidak sehat tergantung
pada beberapa faktor seperti cleaning dan shaping yang baik, desinfeksi dan obturasi
yang adekuat pada saluran akar. Tetapi preparasi saluran akar (cleaning and shaping)
dengan instrumen endodonti akan menyebabkan terbentuknya lapisan mikro pada
dinding saluran akar, yang dikenal sebagai smear layer yang mana telah menjadi
perdebatan oleh para endodontis.5
2.1 Smear Layer dalam Endodontik Endodonti smear layer telah dikenal sebagai lapisan material yang
menutupi/melapisi dinding saluran akar yang dipreparasi. Material tersebut selalu
dihasilkan ketika permukaan dentin dipreparasi. Menurut Madder et al serta Safer dan
Zapke bahwa smear layer ditemukan hanya pada bagian yang terinstrumentasi dari
dinding saluran akar, dan tidak ditemukan pada daerah yang tidak terinstrumentasi.19
Universitas Sumatera Utara
Sejak smear layer dideskripsikan untuk pertama kali, maka smear layer
menjadi kontroversi dan terus didiskusikan. Alasan utamanya adalah karena
morfologi, komposisi dan karakter biologisnya yang masih belum diketahui. Tetapi
banyak kontroversi pada para peneliti bahwa apakah smear layer harus dihilangkan
atau tidak tersebut dari permukaan saluran akar. Argumen utama dari para ilmuan
untuk penyingkiran smear layer, bahwa kenyataannya lapisan ini mengisi tubulus
dentin pada saluran akar dan mengakibatkan medikasi saluran akar terhambat dan
menurunkan efek desinfektan selama perawatan endodonti.5
Smear layer mengandung sejumlah besar bahan organik yang dapat bertindak
sebagai pemicu untuk faktor iritasi pada saluran akar dan dapat mempengaruhi
penyakit lebih parah pada struktur periapeks dari gigi. Ketika lapisan smear layer
diangkat dari dinding saluran akar sebelum obturasi, maka adaptasi serta adhesi dari
material akan menjadi meningkat, sehingga dapat mencegah terjadinya mikrolekage.
Pada saat saluran akar dipreparsi manual/mekanik, struktur spesifik langsung
terbentuk pada permukaan dentin, yang mana melapisi tekstur dentin dan menutup
tubulus dentin. Lapisan ini merupakan konsekuensi dari instrumentasi yang terdiri
dari partikel organik dan anorganik dari dentin yang dipreparasi, fragmen-fragmen
pulpa yang vital ataupun nekrotik, sel-sel odontoblas, mikroorganisme dan sel-sel
darah.5
Hasil analisis dengan scanning electron microscope (SEM), smear layer pada
saluran akar terlihat tidak beraturan dengan permukaan yang berbutir-butir. Smear
layer terdiri atas dua bagian, yaitu : (a) superfisial, lapisan tipis dan melekat pada
dinding dentin dan (b) underlying, yang mana melekat pada dentin di tubulus
dentinnya.5,19 Secara kimia, smear layer punya dua komponen yaitu organik dan
anorganik. Organik terdiri dari fiber-fiber kolagen dentin dan glycosaminoglycane
yang berasal dari matriks ekstraseluler. Beberapa yang didominasi oleh anorganik
adalah hidroksiapatit, bakteri (saluran akar yang terkontaminasi dengan instrumen
yang tidak steril).5
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2. Penentuan skor Torabinejad dengan menggunakan SEM pada pembesaran 1000x. (1) = tidak ada smear layer pada permukaan saluran akar; seluruh tubulus bersih dan terbuka.; (2) = moderate smear layer. Tidak ada smear layer yang terlihat pada permukaan saluran akar, tetapi tubulus dentin terdapat smear layer; (3) = heavy smear layer. Smear layer melapisi permukaan saluran akar dan tubulus dentin.
Variasi dari ketebalan dan komposisi smear layer pada permukaan saluran
akar disebabkan oleh anatomi saluran akar, sifat jaringan dentin (usia pasien,
nektrotik/vitalnya jaringan pulpa), teknik preparasi (manual, mekanik), kuantitas dan
tipe bahan irigasi contohnya teknik irigasi (ukuran jarum, blunt perforated needle).5
Ketebalan dari smear layer juga tergantung pada keadaan dentin, apakah dentin
terpreparasi dalam keadaan kering atau basah.6 Ahlquist et al mengatakan bahwa
saluran akar yang dipreparasi secara manual menghasilkan smear layer yang lebih
sedikit dibandingkan dengan rotary instrumen.19
Ketebalan lapisan smear layer tergantung pada instrumentasi. Kedalaman
superfisial adalah 1-2 m, walaupun kedalaman lapisan yang masuk kedalam tubulus
Universitas Sumatera Utara
dentin dapat mencapai 40 m.5,6 Branstrom dan Johnson serta Mader et al
menyimpulkan bahwa fenomena dapat masuknya smear layer ke dalam tubulus
dentin merupakan aksi dari bur/instrument. Cengiz et al memperkirakan bahwa
penetrasi smear layer kedalam tubulus dentin terjadi karena adanya aksi kapiler yang
menghasilkan gaya adhesive antara tubulus dentin dan material smear layer.6
Banyak bakteri yang dapat terdeteksi pada smear layer yang ada pada dinding
saluran akar. Mengingat bahwa kompleksnya morfologi saluran akar dan beberapa
permukaan saluran akar yang tidak dapat dicapai instrumentasi endodontik. Maka
sangat mungkin beberapa jumlah bakteri tertinggal dalam saluran akar. Itu berarti
bahwa bakteri pada seluruh permukaan saluran akar dan di tubulus dentin dari saluran
akar dapat terinfeksi. Bakteri tersebut kemungkinan dapat berkembang pada smear
layer ini.5
Banyak hal yang dapat mempengaruhi terbentuknya smear layer. Beberapa
hal diantaranya sesuatu yang dapat tidak dapat dimodifikasi seperti morfologi saluran
akar, kurva saluran akar dan beberapa hal yang dapat dimodifikasi adalah pemilihan
instrumentasi, teknik preparasi (step-back , crown-down) dan lainnya.5
2.2 Irigasi dalam Perawatan Endodonti Dari tahun ke tahun, banyak jenis bahan irigasi yang telah digunakan dan
dikembangkan untuk mencapai kesuksesan endodonti dalam melarutkan jaringan dan
mencegah kontaminasi ulang dari bakteri. Kesuksesan perawatan saluran akar
ditentukan berdasarkan diagnosa dan perencanaan perawatan yang akan diberikan
mengaplikasikan pengetahuan tentang morfologi gigi dan anatomi saluran akar dan
melakukan debridemen, desinfeksi dan obturasi.4
Saluran akar dapat dibentuk dengan manual atau rotary instrumen seiring
dengan irigasi untuk mengangkat jaringan nekrotik, mikroba/biofilm, dan sisa-sisa
dari saluran akar. Beberapa penelitian dengan menggunakan teknik canggih seperti
microcomputed tomography (CT) scanning telah menunjukkan bahwa masih terdapat
beberapa daerah didinding saluran akar yang tidak tersentuh oleh instrumen, maka
dari itu peneliti tersebut menekankan pentingnya irigasi dalam cleaning dan shaping
Universitas Sumatera Utara
pada saluran akar. Bahan irigasi yang optimal biasanya merupakan gabungan dari dua
atau beberapa larutan irigasi untuk mencapai tujuan irigasi yang aman dan efektif,
karena tidak semua larutan irigasi memiliki seluruh sifat-sifat ideal dari larutan
irigasi. Oleh karena itu, banyak senyawa digunakan sebagai bahan irigasi yang telah
dimodifikasi secara kimia dan telah dikembangkan untuk meningkatkan penetrasi dan
efektivitas dari bahan irigasi.4
Syarat ideal dari bahan irigasi :1,4,7
Membantu debridement dari saluran akar
Melarutkan debris dan jaringan nekrotik pada daerah yang tidak dapat
dicapai saat instrumentasi. Bahan irigasi dapat melarutkan dan memisahkan
jaringan lunak dan jaringan keras serta sisa-sisa debris. Dan juga memiliki
kemampuan melarutkan bahan anorganik.
Tegangan permukaan yang rendah. Larutan irigasi harus memiliki tegangan
permukaan yang rendah agar dapat dengan mudah mengalir pada daerah
yang tidak tercapai.
Tidak toksik, sterilisasi dan desinfeksi
Lubrikasi akan membantu instrumen pada saat menyusuri saluran akar
Mengangkat smear layer. Larutan irigasi harus dapat mencegah
terbentuknya smear layer selama instrumentasi dan setelah itu mengangkat
smear layer tersebut.
2.3 Jenis bahan irigasi 2.3.1 Sodium Hipoklorit
Sodium hipoklorit merupakan larutan berwarna hijau kuning dengan bau yang
kuat dari klorin serta mudah larut dengan air dan akan terurai oleh cahaya. Sodium
hipoklorit diperkenalkan pertama kali saat Perang Dunia I oleh Henry Drysdale Dakin
untuk merawat luka infeksi.7 Sodium hipoklorit adalah irigasi alkalin yang memiliki
pH 11-12.Pada tahun 1936 oleh walker menyarankan menggunakan sodium
Universitas Sumatera Utara
hipoklorit untuk perawatan saluran akar. Oleh Grossman mendemonstrasikan tentang
kemampuan soda chlorinated (sodium hipoklorit 5%) dalam melarutkan jaringan.7
Sekarang ini konsentrasi dari sodium hipoklorit masih menjadi perdebatan beberapa
peneliti menyarankan 5.25% (Harisson), yang lain menyatakan konsentrasi 3% atau
0.5% ( Spangberg et al, Baumgartner dan Cuenin ).3
Sodium hipoklorit telah digunakan sebagai salah satu bahan irigasi yang
efektif terhadap bakteri spektrum luas dan melarutkan jaringan nekrotik.
Keuntungannya juga sebagai desinfektan dengan melepaskan chloramies.8 Menurut
Spanberg bahwa sodium hipoklorit 0.5% cukup untuk membuktikan dalam
membunuh kuman dengan toksisitas yang rendah dibandingkan dengan sodium
hipoklorit 5%.7
Sodium hipoklorit meningkatkan kemampuannya dalam melarutkan jaringan
jika terjadi peningkatan temperatur dari larutan tersebut. Sodium hipoklorit dapat
melarutkan sisa pulpa (vital atau nekrotik), komponen organik dari dentin, komponen
organik dari smear layer. Tetapi sodium hipoklorit belum memiliki kemampuan yang
sempurna dalam mengangkat smear layer.21
Telah diteliti sodium hipklorit beraksi dengan organik dan asam lemak maka
akan berubah membentuk sabun (soap) dan glycerol (alkohol) dari asam lemak, yang
mana dapat menurunkan tegangan permukaan.20,21
Gambar 3. Reaksi Sodium Hipoklorit dan Asam Lemak
Sodium hipoklorit juga dapat menetralisir asam amino menjadi air dan garam.
HOCl- merupakan senyawa yang dihasilkan dari sodium hipoklorit, saat berkontak
dengan jaringan organik maka jaringan tersebut akan larut, dan akan menghasilkan
Gliserin Asam lemak Natrium Hidroksida
Sabun
Universitas Sumatera Utara
chlorine yang mana akan berkombinasi dengan protein amino yang disebut
chloramines yang dapat menghambat metabolisme sel dari bakteri.20,21
Gambar 4. Reaksi Sodium Hipoklorit dan Asam amino
Gambar 5. Reaksi Chloramine
Bagaimanapun juga telah dibuktikan bahwa sodium hipoklorit toksik terhadap
jaringan vital, dapat menyebabkan hemolisis, ulser, dan kematian jaringan (Phasley et
al). Oleh Becking melaporkan 3 kasus karena terjadi ekstrusi sodium hipoklorit ke
jaringan periapikal yang mana menyebabkan pembengkakan, rasa sakit, dan parastesi.
Oleh Kaufman dan Keila melaporkan adanya kasus hipersensitivitas terhadap sodium
hipoklorit. Oleh Ehrich et al melaporkan adanya pasien yang tidak menyukai rasa dari
sodium hipoklorit. Sodium hipoklorit juga korosif terhadap metal dan dapat
merusakkan instrumen saat instrumentasi.3,8
Asam amino Natrium Hidroksida
Garam Air
Asam amino Asam Hipoklorit
Chloramine Air
Universitas Sumatera Utara
Adapun keuntungan dari sodium hipoklorit:7
Kemampuan mengalirkan debris dari saluran akar
Kemampuan melarutkan jaringan
Aksi antimikrobialnya dan bleaching
Aksi lubrikasi
Sedangkan, kerugiannya dari sodium hipoklorit:7
Akan menyebabkan iritasi pada jaringan jika terjadi ekstrusi ke jaringan
periapikal.
Dapat menyebakan inflamasi ginggiva
Karena tegangan permukaannya tergolong tinggi sehingga kemampuan dalam
melembabkan dentin berkurang.
Memiliki bau yang tidak menyenangkan
Memiliki rasa yang tidak enak
Uap dari sodium hipoklorit tersebut dapat mengiritasi mata
Memiliki sifat korosif sehingga dapat merusak instrumen.
2.3.2 Hidrogen Peroksida
Hidrogen peroksida merupakan larutan irigasi yang tidak memiliki bau tidak
sedap. Larutan irigasi yang biasa digunakan adalah 3% hidrogen peroksida. Larutan
ini sangat tidak stabil dan sangat mudah terdekomposisi oleh panas dan cahaya.
Larutan ini akan cepat berdekompisisi menjadi H2O + (O) (air dan oksigen). Saat
larutan berkontak dengan enzim-enzim katalase yang ada dijaringan dan peroksida
maka (O) akan memiliki efek sebagai bakterisidal. Tetapi reaksi ini tidak akan
bertahan lama dan akan berkurang karena adanya komponen organik dari debris.
Senyawa (O) jika berekasi dengan komponen organik dari jaringan akan
menghasilkan gelembung-gelembung sehingga dapat mengangkat jaringan nekrotik
dan debris-debris yang ada ke permukaan.7
Bagaimanapun juga hydrogen peroksida tidak dapat digunakan sebagai larutan
irigasi tunggal, karena dapat berekasi dengan debris debris dipulpa dan darah
Universitas Sumatera Utara
sehingga memproduksi gas yang dapat meningkatkan tekanan di dalam gigi sehingga
menghasilkan rasa sakit.7
2.3.3 Klorheksidin
Klorheksidin pertama kali dikembangan pada tahun 1940 pada penelitian
laboratorium dan merupakan basa kuat dan bentuknya lebih stabil. Klorheksidin
cukup popular sebagai larutan irigasi dan medikamen intrakanal. Larutan ini
menunjukkan aktifitas yang optimal sebagai antimikrobial pada pH 5.5-7.0.7
Klorheksidin biasa digunakan sebagai desinfeksi karena antimikrobial
spektrum luas dan memiliki toksisitas yang rendah. Salah satu sifat yang sangat
popular dari klorheksidin adalah subtansivitasnya karena CHX dapat berikatan
dengan jaringan keras dan tetap bersifat antimikrobial. Pada konsentrasi 2 dan 0.2%
klorheksidin akan menyebabkan aktivitas antimikrobial yang berkelanjutan selama 72
jam jika digunakan sebagai bahan irigasi. Mekanisme antibakterinya terkait dengan
stuktur molekul cationic bisbiguanide. Klorheksidin dapat menembus dinding sel
mikroba atau lapisan terluar dari membrane tersebut dan menyerang sitoplasma
bakteri atau plasma membran dari jamur.4,7
Klorheksidin dapat digunakan sebagai irigasi pada konsentrasi 2%. Pada
klorheksidin 2%, larutan ini sifat antimicrobial sama dengan 5.25% sodium hipoklorit
dan lebih efektif terhadap Enterecoccus faecalis. Beberapa penelitian telah
membandingkan efek antibakteri pada sodium hipoklorit dan 2% klorheksidin
terhadap infeksi intrakanal. Hasilnya sedikit menunjukkan atau hampir tidak ada
perbedaan dari efektivitas antimicrobial dari masing-masing larutan.4
Klorheksidin dapat bekerja sebagai antiseptik yang mana sangat berguna
dalam mengontrol plak didalam rongga mulut pada konsentrasi 0.2%. Pada
konsentrasi rendah sifatnya akan menjadi bakteriostatik, sedangkan pada konsentrasi
yang tinggi klorheksidin akan menyebabkan koagulasi dan presipitasi dari sitoplasma
dan bersifat bakterisid.7 Klorheksidin tidak memiliki beberapa karakteristik yang
tidak diinginkan dari sodium hipoklorit (seperti bau yang tidak menyenangkan dan
iritasi pada jaringan periapikal). Bagaimanapun juga, klorheksidin tidak memiliki
Universitas Sumatera Utara
kemampuan melarutkan jaringan dan mengangkat smear layer, oleh karena itu bahan
tersebut tidak dapat menggantikan sodium hipoklorit.4
Adapun keuntungan dan kegunaan dari klorheksidin:7
1. Pada konsentrasi 2% larutan ini dapat digunakan sebagai bahan irigasi
2. Pada konsentrasi 0.2% larutan ini dapat digunakan sebagai control plak
3. Lebih efektif terhadap bakteri gram positif
Sedangkan kerugian dari klorheksidin :7
1. Tidak disarankan sebagai standar bahan irigasi untuk perawatan endodonti
2. Tidak dapat melarutkan sisa-sisa jaringan nekrotik
2.3.4 Ethylene Diaminetetraacetate (EDTA)
Untuk membersihkan saluran akar dibutuhkan bahan irigasi yang dapat
melarutkan bahan organik dan inorganik. EDTA efektif melarutkan senyawa
anorganik. Larutan ini hampir tidak memiliki efek terhadap jaringan organik dan jika
larutan ini digunakan secara tunggal maka EDTA tidak memiliki sifat antibakterial.4
EDTA merupakan bahan irigasi chelator yang paling sering digunakan dalam
perawatan saluran akar. Bahan irigasi chelator amat penting dalam pembersihan
saluran akar karena kemampuannya dalam mengeliminasi jaringan anorganik seperti
smear layer.5 Konsentrasi EDTA yang biasa digunakan dalam perawatan saluran akar
adalah 10-17%.4,22 Bentuk sediaan EDTA terdapat 2 tipe, yaitu berbentuk pasta dan
berbentuk cairan. Penelitian Chen & Chang menunjukkan bahwa EDTA dalam
bentuk cairan lebih efektif dalam mengeliminasi smear layer, terutamanya pada 1/3
apikal saluran akar. Peneliti berpendapat bahwa EDTA yang berbentuk pasta tidak
dapat mengalir ke 1/3 apikal saluran akar karena konsistensinya yang lebih padat.23
EDTA yang biasa digunakan adalah konsentrasi 17%. Beberapa kasus
melaporkan beberapa konsentrasi yang lebih rendah dari EDTA (10%, 5% ataupun
1%) dapat mengangkat smear layer dan hampir sama efektifnya dengan NaOCl.4
EDTA tidak mempunyai efek antibakteri dan tidak dapat melarutkan jaringan organik
sehingga smear layer tidak dapat dieliminasi dengan hanya aplikasi EDTA. Hal ini
Universitas Sumatera Utara
Gambar 6. Struktur Senyawa Kitin
karena smear layer terdiri dari jaringan anorganik dan organik, yaitu debris dentin,
sisa jaringan pulpa, sisa sel odontoblast, mikroorganisme dan sel-sel darah.5 Maka,
kombinasi NaOCl dan EDTA secara penggantian dianjurkan untuk mendapatkan efek
eliminasi smear layer dan mikroorganisme yang maksimum.22
Mekanisme EDTA dalam mengeliminasi jaringan anorganik merupakan
demineralisasi jaringan anorganik sehingga terlarut dalam bahan irigasi.22 EDTA
bereaksi dengan jaringan anorganik dan menggantikan ion kalsium dengan ion
natrium sehingga membentuk senyawa yang dapat terlarut dalam bahan irigasi.23
Maka, waktu aplikasi EDTA harus dikendali dengan baik agar tidak terjadi
demineralisasi pada dentin radikular yang dapat melemahkan struktur jaringan gigi.
Waktu aplikasi EDTA yang dianjurkan adalah 1 menit.24
2.4 Kitosan Kitosan adalah poli-(2-amino-2-deoksi--(1-4)-D-glukopiranosa) dengan
rumus molekul (C6H11NO4)n yang diperoleh dari deasitilasi kitin. Kitosan juga
dijumpai secara alamiah di beberapa organisme. Proses deasitilasi kitosan dapat
dilakukan dengan cara kimiawi maupun enzimatik. Proses kimiawi menggunakan
basa, misalnya NaOH, dan dapat menghasilkan kitosan dengan derajat deasetilasi
yang tinggi, yaitu mencapai 85-93%. Namun, proses kimiawi menghasilkan kitosan
dengan bobot molekul yang beragam dan deasitilasinya juga sangat acak, sehingga
sifat fisik dan kimia kitosan itu tidak seragam. Proses enzimatik dapat menutupi
kekurangan proses kimiawi. Pada dasarnya deasetilasi secara enzimatik bersifat
selektif dan tidak merusak struktur rantai kitosan, sehingga menghasilkan kitosan
dengan karakteristik yang lebih seragam agar dapat memperluas bidang aplikasinya.13
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Struktur Senyawa Kitosan (dari hasil deasetilasi dengan NaOH Pekat)
Kitosan larut pada kebanyakan larutan asam organik pada pH sekitar 4,0,
tetapi tidak larut pada pH lebih besar dari 6,5, juga tidak larut dalam pelarut air,
alkohol dan aseton. Dalam asam mineral pekat seperti HCl dan HNO3, kitosan larut
pada konsentrasi 0,15-1,1%, tetapi tidak larut pada konsentrasi 10%. Kitosan tidak
larut dalam H2SO4 pada berbagai konsentrasi, sedangkan didalam H3PO4 tidak larut
pada konsentrasi 1% sementara pada konsentrasi 0,1% sedikit larut. Perlu untuk kita
ketahui, bahwa kelarutan kitosan dipengaruhi oleh bobot molekul, derajat deasitilasi,
dan rotasi spesifiknya yang beragam bergantung pada sumber dan metode isolasi
serta transformasinya.13
Berdasarkan viskositasnya, berat molekul kitosan terbagi tiga, yaitu: kitosan
bermolekul rendah, bermolekul sedang dan bermolekul tinggi. Kitosan bermolekul
rendah dengan berat molekul dibawah 400.000 Mv dan bermolekul sedang dengan
berat molekul 400.000-800.000 Mv berasal dari hewan laut dengan cangkang atau
kulit yang lunak misalnya udang, cumi-cumi dan rajungan. Untuk kitosan bermolekul
tinggi biasanya berasal dari hewan laut bercangkang keras, misalnya kepiting, kerang
dan blangkas, dengan berat molekulnya 800.000-1.100.000 Mv.14
Ciri-ciri kitosan bergantung pada sumber (asal) bahan baku, derajat deasetilasi
(DD), distribusi gugus asetil, gugus amino, panjang rantai dan distribusi bobot
molekul. Sifat-sifat kitosan dihubungkan dengan adanya gugus-gugus amino dan
hidroksil yang terikat. Adanya gugus tersebut menyebabkan kitosan mempunyai
Universitas Sumatera Utara
Gambar 8. Cangkang Blangkas (Tachypleus gigas)
reaktifitas kimia yang tinggi dan penyumbang sifat polielektrolit kation, sehingga
dapat berperan sebagai amino pengganti (amino exchanger).25
2.4.1 Kitosan Blangkas
Kitosan blangkas merupakan kitosan bermolekul tinggi yang diperoleh dari
cangkang blangkas. Kitosan Blangkas yang diuji oleh Trimurni et al mempunyai
derajat deasetilasi 84,20% dengan berat molekul 893.000 MV.14
Dari penelitian tersebut diketahui bahwa kitosan molekul tinggi yang
diperoleh dari blangkas dapat memacu dentinogenesis jika dipakai sebagai bahan
pulp caping.14 Tarigan Gita dan Trimurni juga membuktikan bahwa kitosan blangkas
dapat menghambat pertumbuhan Streptococcus mutans.26 Feby dan Trimurni juga
membuktikan bahwa kitosan blangkas bermolekul tinggi memiliki efek antibakteri
terhadap Fusobacterium nucleatum.27 Daya hambat kitosan terhadap bakteri
disebabkan karena terjadinya proses pengikatan sel bakteri pada dindingnya oleh
kitosan. Kitosan tersebut memiliki gugus NH2 yang merupakan sisi reaktif yang dapat
berikatan dengan protein dinding sel bakteri, terjadinya proses pengikatan ini
disebabkan oleh perbedaan keelektronegatifan antara kitosan dengan permukaan sel
bakteri.25
Universitas Sumatera Utara
2.4.2 Aplikasi Klinis Kitosan
Aplikasi kitosan banyak dimanfaatkan di berbagai bidang, diantaranya bidang
pangan, mikrobiologi, kesehatan, dan pertanian. Aplikasi kitosan dalam bidang
pangan salah satunya sebagai makanan berserat sehingga dapat meningkatkan massa
feses, menurunkan respon glisemik dari makanan, dan menurunkan kadar kolesterol
(Brine et al). Dalam bidang kesehatan kitosan dapat berperan sebagai antibakteri,
antikoagulan dalam darah, pengganti tulang rawan, pengganti saluran darah,
antitumor (penggumpal) sel-sel leukimia (Brine et al).28
Dalam bidang kesehatan, kitosan relatif banyak digunakan karena dapat
berinteraksi dengan zat-zat organik lainnya seperti protein. Dalam kedokteran gigi,
Kitosan telah diteliti oleh Sapeli et al dan Muzzarelli et al pada perawatan jaringan
periodontal baik dengan pemakaian kitosan bubuk maupun kitosan membran. Chung
et al menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara aktivitas antibakterial kitosan
yang menghambat permukaan dinding sel bakteri. Kitosan dan derivatnya (75% DD
dan 95%) terbukti lebih efektif untuk bakteri gram negatif daripada bakteri gram
positif. 28
Silvia et al meneliti tentang kitosan 0,2% dan EDTA 17%. Dari peneitian
tersebut diketahui bahwa kitosan 0,2% sudah dapat mengangkat smear layer dan
memiliki kemampuan yang sama dengan EDTA 17 %.16 Serta Flamini et al telah
meneliti kitosan (arcos organic) terhadap lama waktu pengaplikasiannya saat
digunakan sebagai bahan irigasi. Dari penelitian tersebut mendapatkan hasil bahwa
kitosan 0,2% sudah dapat mengangkat smear layer dan kemampuannya hampir sama
dengan EDTA 15%.29 Pimenta et al juga meneliti tentang pengaruh kitosan 0,2%
dengan terhadap keuatan dentin. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa kitosan
memiliki sifat chelating jika digunakan sebagai bahan irigasi, tetapi dapat
menyebabkan erosi dentin walaupun tidak mengenai intertubular dentin.18
2.5 Teknik Irigasi Penggunaan bahan irigasi yang efektif dan efisien pada perawatan akar tidak
terlepas dari jenis teknik irigasi dengan agitasi apa yang digunakan oleh dokter gigi.
Universitas Sumatera Utara
Teknik agitasi dapat menggunakan manual atau mesin. Penggunaan teknik tersebut
memiliki keunggulan dalam menghantarkan bahan irigasi hingga ke struktur anatomi
saluran akar yang kompleks dan sulit. Teknik irigasi dengan agitasi manual adalah
teknik pemberian larutan irigasi ke saluran akar menggunakan tangan tanpa
menggunakan mesin. Contoh teknik irigasi tersebut adalah irigasi syringe dengan
jarum/kanula, brushes, dan irigasi manual-dinamik. Sedangkan irigasi dengan agitasi
mesin adalah teknik irigasi menggunakan rotary brushes, getaran sonik, getaran
ultrasonik, dan alternasi tekanan.24,41
2.5.1 Teknik Irigasi Manual
Teknik irigasi manual secara pasif (jarum/kanula) merupakan teknik irigasi
konvensional yang menggunakan syringe dan telah banyak dianjurkan sebagai
metode yang efisien dalam pemberian bahan irigasi sebelum ditemukan aktivasi
ultrasonic pasif. Teknik ini masih digunakan secara luas baik oleh dokter gigi umum
dan dokter gigi spesialis endodontik. Teknik tersebut dilakukan dengan pemberian
bahan irigasi ke saluran akar melalui jarum/kanula dengan diameter yang bervariasi
baik secara pasif atau dengan agitasi. Teknik terbaru dilakukan dengan menggerakkan
jarum masuk dan keluar saluran akar. Desain jarum terbaru dikembangkan untuk
meningkatkan aktivasi hidrodinamik bahan irigasi dan menurunkan ekstrusi
apeks.30,31
Jarum yang digunakan dalam teknik ini ada 2 tipe, yaitu jarum ujung terbuka
(open-ended) dan jarum ujung tertutup (close-ended).32-4 Setiap tipe desain jarum
memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing. Jarum ujung terbuka dapat
menghasilkan tekanan shear dinding yang tinggi sehingga dapat meningkatkan
kemampuan membersihkan debris dentin pada dinding saluran akar.33 Jarum ujung
terbuka juga dapat memasukkan bahan irigasi ke jarak yang lebih dalam dan jauh dari
ujung jarum sehingga penggantian bahan irigasi dalam saluran akar lebih efisien jika
dibandingkan dengan jarum ujung tertutup.34 Akan tetapi, jarum ujung terbuka dapat
meningkatkan tekanan pada apikal sehingga menyebabkan ekstrusi bahan irigasi ke
jaringan periapikal sedangkan jarum ujung tertutup dapat menghindari ekstrusi bahan
Universitas Sumatera Utara
Gambar 9. Irigasi manual dengan menggunakan jarum two side vented
irigasi ke jaringan periapikal karena lubang jarum berada di lateral sehingga tekanan
tidak menuju ke arah apikal, tetapi ke arah dinding saluran akar.33-5
Selain itu, penetrasi ujung jarum dalam saluran akar yang lebih dekat ke ujung
apikal, jumlah bahan irigasi yang lebih banyak, dan ukuran jarum irigasi yang lebih
kecil juga dapat meningkatkan efisiensi teknik tersebut.33-4 Akan tetapi, dengan
penetrasi jarum dalam saluran akar yang lebih dalam, kemungkinan terjadinya
ekstrusi bahan irigasi ikut meningkat. Hal ini disebabkan jumlah vortex yang
terbentuk dalam saluran akar akan berkurang. Vortex merupakan aliran berpola siklus
yang dapat meningkatkan tekanan shear dinding dan kadar penggantian bahan irigasi.
Kecepatan aliran akan berkurang dengan setiap vortex ke arah apikal sehingga dengan
bertambah banyaknya vortex yang terbentuk, kecepatan aliran pada foramen apikal
berkurang, kemungkinan ekstrusi bahan irigasi dan debris ikut berkurang.33
Ukuran jarum irigasi juga berperan dalam mempengaruhi ekstrusi bahan
irigasi dan debris sewaktu irigasi. Menurut penelitian Boutsioukis et al, dengan
ukuran jarum yang semakin kecil, kecepatan aliran bahan irigasi akan semakin
berkurang. Kecepatan aliran yang dihasilkan pada jarum 30G lebih rendah
dibandingkan dengan jarum 27G dan 25G, yaitu 0,22ml/detik, 0,29ml/detik dan
Universitas Sumatera Utara
0,39ml/detik. Maka dari itu, dengan berkurangnya kecepatan aliran bahan irigasi,
kemungkinan terjadi ekstrusi juga akan berkurang.35
Teknik lain dari teknik irigasi manual adalah teknik secara manual-dinamik
dan brushes. Teknik irigasi secara manual dinamik bertujuan agar larutan irigasi
dapat berkontak dengan daerah apeks saluran akar, karena adanya efek vapor lock.
Oleh Machtou dan Caron menunjukkan bahwa pergerakan kon utama gutaperca
secara lembut naik dan turun 2 hingga 3 mm (irigasi manual-dinamik) sepanjang
saluran akar dapat menghasilkan efek hidrodinamik. Hal ini efektif dan secara
signifikan meningkatkan perpindahan dan pertukaran cairan irigasi. Walaupun
penggunaan irigasi manual-dinamik telah disarankan sebagai metode irigasi saluran
akar yang sederhana dan cost-effective, prosedur penelitian secara in vitro tersebut
sulit diterapkan pada praktik klinis.30,31
Teknik irigasi manual dengan brushes tidak secara langsung mengeluarkan
cairan irigasi ke dalam saluran akar. Penggunaan teknik ini adalah sebagai pelengkap
untuk debridement dinding saluran akar atau agitasi cairan irigasi. Pengginaan alat ini
secara tidak langsung mempengaruhi perpindahan cairan irigasi didalam saluran akar.
Contohnya adalah jarum irigasi ukuran 30G yang dilapisi dengan brushes (NaviTip
FX).30,31
2.5.2 Teknik Irigasi Machine-assisted
Teknik irigasi dengan agitasi machine-assisted adalah teknik pemberian bahan
irigasi ke saluran akar menggunakan mesin. Contoh teknik irigasi tersebut adalah
teknik irigasi menggunakan rotary brushes, getaran sonik, getaran ultrasonik, dan
alternasi tekanan.30,31
Teknik irigasi dengan rotary brushes terdiri dari lengan dan bagian brush
yang meruncing. Brush terbaru memiliki bulu yang meluas secara radial dari pusat
kawat inti. Pada fase debridement, microbrush berotasi sekitar 300rpm, menyebabkan
perubahan bentuk pada iregularitas saluran akar. Hal tersebut menyebabkan
perpindahan debris. Salah satu contohnya adalah canalbrush.30,31
Universitas Sumatera Utara
Teknik irigasi sonik berbeda dengan irigasi ultrasonik karena digunakan
dengan frekuensi yang lebih rendah (1-6 kHz) dan menghasilkan shear stress lebih
rendah. Energy sonic juga menghasilkan amlitudo yang lebih baik secara signifikan
atau pergerakan unjung instrument back-and-forth yang lebih baik. Terdapat satu
nodus pada perlekatan file dan satu antinodus pada ujung tip file. Model getaran
seperti ini terbukti efisien untuk debridement saluran akar, karena teknik ini tidak
terpengaruhi oleh beban dan menunjukkan amplitude yang besar. Contoh alat irigasi
ini adalah system Endoactivator.30,31
Teknik irigasi ultrasonik jika dibandingkan dengan energi sonik, bahwa energi
ultrasonik menghasilkan frekuensi tinggi tetapi amplitudo yang rendah. File tersebut
didesain untuk osilasi dengan frekuensi ultrasonic antara 25-30 kHz, yang berada
pada rentang diluar persepsi pendengaran manusia. Alat tesebut dioprasikan dengan
getaran transversal dengan karakteristik pola nodus dan antinodus sepanjang tip.
Terdapat dua tipe irigasi ultrasonik yaitu kombinasi instrumentasi ultrasonik dan
irigasi yang simultan (Ultrasonic Instrumentation / UI) dan irigasi ulrtasonik pasif
tanpa menggunakan instrumentasi simultan (Passive Ultrasonic Instrumentation /
PUI). Penggunaan teknik irigasi ultrasonik merupakan salah satu teknik irigasi
menggunakan mesin yang telah lama digunakan untuk meningkatkan bahan irigasi
didalam anatomi saluran akar.30,31
Teknik irigasi dengan alternasi tekanan merupakan teknik yang tidak
melebarkan saluran akar karena tidak menyebabkan instrumentasi mekanis pada
dinding saluran akar. Pada teknik ini pembersihan saluran akar dan pelarut debri
organic termasuk matriks predentin kolagen, dapat dicapai dengan penggunaan
larutan irigasi yang dimasukkan dan dikeluarkan ke dalam saluran akar menggunakan
alternasi tekanan. Teknik tersebut menghasilkan bubble implosion dan turbulensi
hidrodinamik yang memfasilitasi penetrasi larutan irigasi kedalam ramifikasi saluran
akar. Walaupun teknik tersebut cenderung aman pada studi in vivo di binatang, teknik
tersebut tidak dilanjutkan pada mausia karena teknik tersebut lebih sulit dilakukan di
lingkungan rongga mulut.30,31
Universitas Sumatera Utara