-
Gambar 1. Scanning Electron Microscope (SEM), dengan pembesaran
20x. Menunjukkan bahwa terdapat smear layer pada permukaaan saluran
akar yang terinstrumentasi
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Kesuksesan perawatan endodontik dari pulpa gigi yang tidak sehat
tergantung
pada beberapa faktor seperti cleaning dan shaping yang baik,
desinfeksi dan obturasi
yang adekuat pada saluran akar. Tetapi preparasi saluran akar
(cleaning and shaping)
dengan instrumen endodonti akan menyebabkan terbentuknya lapisan
mikro pada
dinding saluran akar, yang dikenal sebagai smear layer yang mana
telah menjadi
perdebatan oleh para endodontis.5
2.1 Smear Layer dalam Endodontik Endodonti smear layer telah
dikenal sebagai lapisan material yang
menutupi/melapisi dinding saluran akar yang dipreparasi.
Material tersebut selalu
dihasilkan ketika permukaan dentin dipreparasi. Menurut Madder
et al serta Safer dan
Zapke bahwa smear layer ditemukan hanya pada bagian yang
terinstrumentasi dari
dinding saluran akar, dan tidak ditemukan pada daerah yang tidak
terinstrumentasi.19
Universitas Sumatera Utara
-
Sejak smear layer dideskripsikan untuk pertama kali, maka smear
layer
menjadi kontroversi dan terus didiskusikan. Alasan utamanya
adalah karena
morfologi, komposisi dan karakter biologisnya yang masih belum
diketahui. Tetapi
banyak kontroversi pada para peneliti bahwa apakah smear layer
harus dihilangkan
atau tidak tersebut dari permukaan saluran akar. Argumen utama
dari para ilmuan
untuk penyingkiran smear layer, bahwa kenyataannya lapisan ini
mengisi tubulus
dentin pada saluran akar dan mengakibatkan medikasi saluran akar
terhambat dan
menurunkan efek desinfektan selama perawatan endodonti.5
Smear layer mengandung sejumlah besar bahan organik yang dapat
bertindak
sebagai pemicu untuk faktor iritasi pada saluran akar dan dapat
mempengaruhi
penyakit lebih parah pada struktur periapeks dari gigi. Ketika
lapisan smear layer
diangkat dari dinding saluran akar sebelum obturasi, maka
adaptasi serta adhesi dari
material akan menjadi meningkat, sehingga dapat mencegah
terjadinya mikrolekage.
Pada saat saluran akar dipreparsi manual/mekanik, struktur
spesifik langsung
terbentuk pada permukaan dentin, yang mana melapisi tekstur
dentin dan menutup
tubulus dentin. Lapisan ini merupakan konsekuensi dari
instrumentasi yang terdiri
dari partikel organik dan anorganik dari dentin yang
dipreparasi, fragmen-fragmen
pulpa yang vital ataupun nekrotik, sel-sel odontoblas,
mikroorganisme dan sel-sel
darah.5
Hasil analisis dengan scanning electron microscope (SEM), smear
layer pada
saluran akar terlihat tidak beraturan dengan permukaan yang
berbutir-butir. Smear
layer terdiri atas dua bagian, yaitu : (a) superfisial, lapisan
tipis dan melekat pada
dinding dentin dan (b) underlying, yang mana melekat pada dentin
di tubulus
dentinnya.5,19 Secara kimia, smear layer punya dua komponen
yaitu organik dan
anorganik. Organik terdiri dari fiber-fiber kolagen dentin dan
glycosaminoglycane
yang berasal dari matriks ekstraseluler. Beberapa yang
didominasi oleh anorganik
adalah hidroksiapatit, bakteri (saluran akar yang terkontaminasi
dengan instrumen
yang tidak steril).5
Universitas Sumatera Utara
-
Gambar 2. Penentuan skor Torabinejad dengan menggunakan SEM pada
pembesaran 1000x. (1) = tidak ada smear layer pada permukaan
saluran akar; seluruh tubulus bersih dan terbuka.; (2) = moderate
smear layer. Tidak ada smear layer yang terlihat pada permukaan
saluran akar, tetapi tubulus dentin terdapat smear layer; (3) =
heavy smear layer. Smear layer melapisi permukaan saluran akar dan
tubulus dentin.
Variasi dari ketebalan dan komposisi smear layer pada permukaan
saluran
akar disebabkan oleh anatomi saluran akar, sifat jaringan dentin
(usia pasien,
nektrotik/vitalnya jaringan pulpa), teknik preparasi (manual,
mekanik), kuantitas dan
tipe bahan irigasi contohnya teknik irigasi (ukuran jarum, blunt
perforated needle).5
Ketebalan dari smear layer juga tergantung pada keadaan dentin,
apakah dentin
terpreparasi dalam keadaan kering atau basah.6 Ahlquist et al
mengatakan bahwa
saluran akar yang dipreparasi secara manual menghasilkan smear
layer yang lebih
sedikit dibandingkan dengan rotary instrumen.19
Ketebalan lapisan smear layer tergantung pada instrumentasi.
Kedalaman
superfisial adalah 1-2 m, walaupun kedalaman lapisan yang masuk
kedalam tubulus
Universitas Sumatera Utara
-
dentin dapat mencapai 40 m.5,6 Branstrom dan Johnson serta Mader
et al
menyimpulkan bahwa fenomena dapat masuknya smear layer ke dalam
tubulus
dentin merupakan aksi dari bur/instrument. Cengiz et al
memperkirakan bahwa
penetrasi smear layer kedalam tubulus dentin terjadi karena
adanya aksi kapiler yang
menghasilkan gaya adhesive antara tubulus dentin dan material
smear layer.6
Banyak bakteri yang dapat terdeteksi pada smear layer yang ada
pada dinding
saluran akar. Mengingat bahwa kompleksnya morfologi saluran akar
dan beberapa
permukaan saluran akar yang tidak dapat dicapai instrumentasi
endodontik. Maka
sangat mungkin beberapa jumlah bakteri tertinggal dalam saluran
akar. Itu berarti
bahwa bakteri pada seluruh permukaan saluran akar dan di tubulus
dentin dari saluran
akar dapat terinfeksi. Bakteri tersebut kemungkinan dapat
berkembang pada smear
layer ini.5
Banyak hal yang dapat mempengaruhi terbentuknya smear layer.
Beberapa
hal diantaranya sesuatu yang dapat tidak dapat dimodifikasi
seperti morfologi saluran
akar, kurva saluran akar dan beberapa hal yang dapat
dimodifikasi adalah pemilihan
instrumentasi, teknik preparasi (step-back , crown-down) dan
lainnya.5
2.2 Irigasi dalam Perawatan Endodonti Dari tahun ke tahun,
banyak jenis bahan irigasi yang telah digunakan dan
dikembangkan untuk mencapai kesuksesan endodonti dalam
melarutkan jaringan dan
mencegah kontaminasi ulang dari bakteri. Kesuksesan perawatan
saluran akar
ditentukan berdasarkan diagnosa dan perencanaan perawatan yang
akan diberikan
mengaplikasikan pengetahuan tentang morfologi gigi dan anatomi
saluran akar dan
melakukan debridemen, desinfeksi dan obturasi.4
Saluran akar dapat dibentuk dengan manual atau rotary instrumen
seiring
dengan irigasi untuk mengangkat jaringan nekrotik,
mikroba/biofilm, dan sisa-sisa
dari saluran akar. Beberapa penelitian dengan menggunakan teknik
canggih seperti
microcomputed tomography (CT) scanning telah menunjukkan bahwa
masih terdapat
beberapa daerah didinding saluran akar yang tidak tersentuh oleh
instrumen, maka
dari itu peneliti tersebut menekankan pentingnya irigasi dalam
cleaning dan shaping
Universitas Sumatera Utara
-
pada saluran akar. Bahan irigasi yang optimal biasanya merupakan
gabungan dari dua
atau beberapa larutan irigasi untuk mencapai tujuan irigasi yang
aman dan efektif,
karena tidak semua larutan irigasi memiliki seluruh sifat-sifat
ideal dari larutan
irigasi. Oleh karena itu, banyak senyawa digunakan sebagai bahan
irigasi yang telah
dimodifikasi secara kimia dan telah dikembangkan untuk
meningkatkan penetrasi dan
efektivitas dari bahan irigasi.4
Syarat ideal dari bahan irigasi :1,4,7
Membantu debridement dari saluran akar
Melarutkan debris dan jaringan nekrotik pada daerah yang tidak
dapat
dicapai saat instrumentasi. Bahan irigasi dapat melarutkan dan
memisahkan
jaringan lunak dan jaringan keras serta sisa-sisa debris. Dan
juga memiliki
kemampuan melarutkan bahan anorganik.
Tegangan permukaan yang rendah. Larutan irigasi harus memiliki
tegangan
permukaan yang rendah agar dapat dengan mudah mengalir pada
daerah
yang tidak tercapai.
Tidak toksik, sterilisasi dan desinfeksi
Lubrikasi akan membantu instrumen pada saat menyusuri saluran
akar
Mengangkat smear layer. Larutan irigasi harus dapat mencegah
terbentuknya smear layer selama instrumentasi dan setelah itu
mengangkat
smear layer tersebut.
2.3 Jenis bahan irigasi 2.3.1 Sodium Hipoklorit
Sodium hipoklorit merupakan larutan berwarna hijau kuning dengan
bau yang
kuat dari klorin serta mudah larut dengan air dan akan terurai
oleh cahaya. Sodium
hipoklorit diperkenalkan pertama kali saat Perang Dunia I oleh
Henry Drysdale Dakin
untuk merawat luka infeksi.7 Sodium hipoklorit adalah irigasi
alkalin yang memiliki
pH 11-12.Pada tahun 1936 oleh walker menyarankan menggunakan
sodium
Universitas Sumatera Utara
-
hipoklorit untuk perawatan saluran akar. Oleh Grossman
mendemonstrasikan tentang
kemampuan soda chlorinated (sodium hipoklorit 5%) dalam
melarutkan jaringan.7
Sekarang ini konsentrasi dari sodium hipoklorit masih menjadi
perdebatan beberapa
peneliti menyarankan 5.25% (Harisson), yang lain menyatakan
konsentrasi 3% atau
0.5% ( Spangberg et al, Baumgartner dan Cuenin ).3
Sodium hipoklorit telah digunakan sebagai salah satu bahan
irigasi yang
efektif terhadap bakteri spektrum luas dan melarutkan jaringan
nekrotik.
Keuntungannya juga sebagai desinfektan dengan melepaskan
chloramies.8 Menurut
Spanberg bahwa sodium hipoklorit 0.5% cukup untuk membuktikan
dalam
membunuh kuman dengan toksisitas yang rendah dibandingkan dengan
sodium
hipoklorit 5%.7
Sodium hipoklorit meningkatkan kemampuannya dalam melarutkan
jaringan
jika terjadi peningkatan temperatur dari larutan tersebut.
Sodium hipoklorit dapat
melarutkan sisa pulpa (vital atau nekrotik), komponen organik
dari dentin, komponen
organik dari smear layer. Tetapi sodium hipoklorit belum
memiliki kemampuan yang
sempurna dalam mengangkat smear layer.21
Telah diteliti sodium hipklorit beraksi dengan organik dan asam
lemak maka
akan berubah membentuk sabun (soap) dan glycerol (alkohol) dari
asam lemak, yang
mana dapat menurunkan tegangan permukaan.20,21
Gambar 3. Reaksi Sodium Hipoklorit dan Asam Lemak
Sodium hipoklorit juga dapat menetralisir asam amino menjadi air
dan garam.
HOCl- merupakan senyawa yang dihasilkan dari sodium hipoklorit,
saat berkontak
dengan jaringan organik maka jaringan tersebut akan larut, dan
akan menghasilkan
Gliserin Asam lemak Natrium Hidroksida
Sabun
Universitas Sumatera Utara
-
chlorine yang mana akan berkombinasi dengan protein amino yang
disebut
chloramines yang dapat menghambat metabolisme sel dari
bakteri.20,21
Gambar 4. Reaksi Sodium Hipoklorit dan Asam amino
Gambar 5. Reaksi Chloramine
Bagaimanapun juga telah dibuktikan bahwa sodium hipoklorit
toksik terhadap
jaringan vital, dapat menyebabkan hemolisis, ulser, dan kematian
jaringan (Phasley et
al). Oleh Becking melaporkan 3 kasus karena terjadi ekstrusi
sodium hipoklorit ke
jaringan periapikal yang mana menyebabkan pembengkakan, rasa
sakit, dan parastesi.
Oleh Kaufman dan Keila melaporkan adanya kasus hipersensitivitas
terhadap sodium
hipoklorit. Oleh Ehrich et al melaporkan adanya pasien yang
tidak menyukai rasa dari
sodium hipoklorit. Sodium hipoklorit juga korosif terhadap metal
dan dapat
merusakkan instrumen saat instrumentasi.3,8
Asam amino Natrium Hidroksida
Garam Air
Asam amino Asam Hipoklorit
Chloramine Air
Universitas Sumatera Utara
-
Adapun keuntungan dari sodium hipoklorit:7
Kemampuan mengalirkan debris dari saluran akar
Kemampuan melarutkan jaringan
Aksi antimikrobialnya dan bleaching
Aksi lubrikasi
Sedangkan, kerugiannya dari sodium hipoklorit:7
Akan menyebabkan iritasi pada jaringan jika terjadi ekstrusi ke
jaringan
periapikal.
Dapat menyebakan inflamasi ginggiva
Karena tegangan permukaannya tergolong tinggi sehingga kemampuan
dalam
melembabkan dentin berkurang.
Memiliki bau yang tidak menyenangkan
Memiliki rasa yang tidak enak
Uap dari sodium hipoklorit tersebut dapat mengiritasi mata
Memiliki sifat korosif sehingga dapat merusak instrumen.
2.3.2 Hidrogen Peroksida
Hidrogen peroksida merupakan larutan irigasi yang tidak memiliki
bau tidak
sedap. Larutan irigasi yang biasa digunakan adalah 3% hidrogen
peroksida. Larutan
ini sangat tidak stabil dan sangat mudah terdekomposisi oleh
panas dan cahaya.
Larutan ini akan cepat berdekompisisi menjadi H2O + (O) (air dan
oksigen). Saat
larutan berkontak dengan enzim-enzim katalase yang ada
dijaringan dan peroksida
maka (O) akan memiliki efek sebagai bakterisidal. Tetapi reaksi
ini tidak akan
bertahan lama dan akan berkurang karena adanya komponen organik
dari debris.
Senyawa (O) jika berekasi dengan komponen organik dari jaringan
akan
menghasilkan gelembung-gelembung sehingga dapat mengangkat
jaringan nekrotik
dan debris-debris yang ada ke permukaan.7
Bagaimanapun juga hydrogen peroksida tidak dapat digunakan
sebagai larutan
irigasi tunggal, karena dapat berekasi dengan debris debris
dipulpa dan darah
Universitas Sumatera Utara
-
sehingga memproduksi gas yang dapat meningkatkan tekanan di
dalam gigi sehingga
menghasilkan rasa sakit.7
2.3.3 Klorheksidin
Klorheksidin pertama kali dikembangan pada tahun 1940 pada
penelitian
laboratorium dan merupakan basa kuat dan bentuknya lebih stabil.
Klorheksidin
cukup popular sebagai larutan irigasi dan medikamen intrakanal.
Larutan ini
menunjukkan aktifitas yang optimal sebagai antimikrobial pada pH
5.5-7.0.7
Klorheksidin biasa digunakan sebagai desinfeksi karena
antimikrobial
spektrum luas dan memiliki toksisitas yang rendah. Salah satu
sifat yang sangat
popular dari klorheksidin adalah subtansivitasnya karena CHX
dapat berikatan
dengan jaringan keras dan tetap bersifat antimikrobial. Pada
konsentrasi 2 dan 0.2%
klorheksidin akan menyebabkan aktivitas antimikrobial yang
berkelanjutan selama 72
jam jika digunakan sebagai bahan irigasi. Mekanisme
antibakterinya terkait dengan
stuktur molekul cationic bisbiguanide. Klorheksidin dapat
menembus dinding sel
mikroba atau lapisan terluar dari membrane tersebut dan
menyerang sitoplasma
bakteri atau plasma membran dari jamur.4,7
Klorheksidin dapat digunakan sebagai irigasi pada konsentrasi
2%. Pada
klorheksidin 2%, larutan ini sifat antimicrobial sama dengan
5.25% sodium hipoklorit
dan lebih efektif terhadap Enterecoccus faecalis. Beberapa
penelitian telah
membandingkan efek antibakteri pada sodium hipoklorit dan 2%
klorheksidin
terhadap infeksi intrakanal. Hasilnya sedikit menunjukkan atau
hampir tidak ada
perbedaan dari efektivitas antimicrobial dari masing-masing
larutan.4
Klorheksidin dapat bekerja sebagai antiseptik yang mana sangat
berguna
dalam mengontrol plak didalam rongga mulut pada konsentrasi
0.2%. Pada
konsentrasi rendah sifatnya akan menjadi bakteriostatik,
sedangkan pada konsentrasi
yang tinggi klorheksidin akan menyebabkan koagulasi dan
presipitasi dari sitoplasma
dan bersifat bakterisid.7 Klorheksidin tidak memiliki beberapa
karakteristik yang
tidak diinginkan dari sodium hipoklorit (seperti bau yang tidak
menyenangkan dan
iritasi pada jaringan periapikal). Bagaimanapun juga,
klorheksidin tidak memiliki
Universitas Sumatera Utara
-
kemampuan melarutkan jaringan dan mengangkat smear layer, oleh
karena itu bahan
tersebut tidak dapat menggantikan sodium hipoklorit.4
Adapun keuntungan dan kegunaan dari klorheksidin:7
1. Pada konsentrasi 2% larutan ini dapat digunakan sebagai bahan
irigasi
2. Pada konsentrasi 0.2% larutan ini dapat digunakan sebagai
control plak
3. Lebih efektif terhadap bakteri gram positif
Sedangkan kerugian dari klorheksidin :7
1. Tidak disarankan sebagai standar bahan irigasi untuk
perawatan endodonti
2. Tidak dapat melarutkan sisa-sisa jaringan nekrotik
2.3.4 Ethylene Diaminetetraacetate (EDTA)
Untuk membersihkan saluran akar dibutuhkan bahan irigasi yang
dapat
melarutkan bahan organik dan inorganik. EDTA efektif melarutkan
senyawa
anorganik. Larutan ini hampir tidak memiliki efek terhadap
jaringan organik dan jika
larutan ini digunakan secara tunggal maka EDTA tidak memiliki
sifat antibakterial.4
EDTA merupakan bahan irigasi chelator yang paling sering
digunakan dalam
perawatan saluran akar. Bahan irigasi chelator amat penting
dalam pembersihan
saluran akar karena kemampuannya dalam mengeliminasi jaringan
anorganik seperti
smear layer.5 Konsentrasi EDTA yang biasa digunakan dalam
perawatan saluran akar
adalah 10-17%.4,22 Bentuk sediaan EDTA terdapat 2 tipe, yaitu
berbentuk pasta dan
berbentuk cairan. Penelitian Chen & Chang menunjukkan bahwa
EDTA dalam
bentuk cairan lebih efektif dalam mengeliminasi smear layer,
terutamanya pada 1/3
apikal saluran akar. Peneliti berpendapat bahwa EDTA yang
berbentuk pasta tidak
dapat mengalir ke 1/3 apikal saluran akar karena konsistensinya
yang lebih padat.23
EDTA yang biasa digunakan adalah konsentrasi 17%. Beberapa
kasus
melaporkan beberapa konsentrasi yang lebih rendah dari EDTA
(10%, 5% ataupun
1%) dapat mengangkat smear layer dan hampir sama efektifnya
dengan NaOCl.4
EDTA tidak mempunyai efek antibakteri dan tidak dapat melarutkan
jaringan organik
sehingga smear layer tidak dapat dieliminasi dengan hanya
aplikasi EDTA. Hal ini
Universitas Sumatera Utara
-
Gambar 6. Struktur Senyawa Kitin
karena smear layer terdiri dari jaringan anorganik dan organik,
yaitu debris dentin,
sisa jaringan pulpa, sisa sel odontoblast, mikroorganisme dan
sel-sel darah.5 Maka,
kombinasi NaOCl dan EDTA secara penggantian dianjurkan untuk
mendapatkan efek
eliminasi smear layer dan mikroorganisme yang maksimum.22
Mekanisme EDTA dalam mengeliminasi jaringan anorganik
merupakan
demineralisasi jaringan anorganik sehingga terlarut dalam bahan
irigasi.22 EDTA
bereaksi dengan jaringan anorganik dan menggantikan ion kalsium
dengan ion
natrium sehingga membentuk senyawa yang dapat terlarut dalam
bahan irigasi.23
Maka, waktu aplikasi EDTA harus dikendali dengan baik agar tidak
terjadi
demineralisasi pada dentin radikular yang dapat melemahkan
struktur jaringan gigi.
Waktu aplikasi EDTA yang dianjurkan adalah 1 menit.24
2.4 Kitosan Kitosan adalah
poli-(2-amino-2-deoksi--(1-4)-D-glukopiranosa) dengan
rumus molekul (C6H11NO4)n yang diperoleh dari deasitilasi kitin.
Kitosan juga
dijumpai secara alamiah di beberapa organisme. Proses
deasitilasi kitosan dapat
dilakukan dengan cara kimiawi maupun enzimatik. Proses kimiawi
menggunakan
basa, misalnya NaOH, dan dapat menghasilkan kitosan dengan
derajat deasetilasi
yang tinggi, yaitu mencapai 85-93%. Namun, proses kimiawi
menghasilkan kitosan
dengan bobot molekul yang beragam dan deasitilasinya juga sangat
acak, sehingga
sifat fisik dan kimia kitosan itu tidak seragam. Proses
enzimatik dapat menutupi
kekurangan proses kimiawi. Pada dasarnya deasetilasi secara
enzimatik bersifat
selektif dan tidak merusak struktur rantai kitosan, sehingga
menghasilkan kitosan
dengan karakteristik yang lebih seragam agar dapat memperluas
bidang aplikasinya.13
Universitas Sumatera Utara
-
Gambar 7. Struktur Senyawa Kitosan (dari hasil deasetilasi
dengan NaOH Pekat)
Kitosan larut pada kebanyakan larutan asam organik pada pH
sekitar 4,0,
tetapi tidak larut pada pH lebih besar dari 6,5, juga tidak
larut dalam pelarut air,
alkohol dan aseton. Dalam asam mineral pekat seperti HCl dan
HNO3, kitosan larut
pada konsentrasi 0,15-1,1%, tetapi tidak larut pada konsentrasi
10%. Kitosan tidak
larut dalam H2SO4 pada berbagai konsentrasi, sedangkan didalam
H3PO4 tidak larut
pada konsentrasi 1% sementara pada konsentrasi 0,1% sedikit
larut. Perlu untuk kita
ketahui, bahwa kelarutan kitosan dipengaruhi oleh bobot molekul,
derajat deasitilasi,
dan rotasi spesifiknya yang beragam bergantung pada sumber dan
metode isolasi
serta transformasinya.13
Berdasarkan viskositasnya, berat molekul kitosan terbagi tiga,
yaitu: kitosan
bermolekul rendah, bermolekul sedang dan bermolekul tinggi.
Kitosan bermolekul
rendah dengan berat molekul dibawah 400.000 Mv dan bermolekul
sedang dengan
berat molekul 400.000-800.000 Mv berasal dari hewan laut dengan
cangkang atau
kulit yang lunak misalnya udang, cumi-cumi dan rajungan. Untuk
kitosan bermolekul
tinggi biasanya berasal dari hewan laut bercangkang keras,
misalnya kepiting, kerang
dan blangkas, dengan berat molekulnya 800.000-1.100.000
Mv.14
Ciri-ciri kitosan bergantung pada sumber (asal) bahan baku,
derajat deasetilasi
(DD), distribusi gugus asetil, gugus amino, panjang rantai dan
distribusi bobot
molekul. Sifat-sifat kitosan dihubungkan dengan adanya
gugus-gugus amino dan
hidroksil yang terikat. Adanya gugus tersebut menyebabkan
kitosan mempunyai
Universitas Sumatera Utara
-
Gambar 8. Cangkang Blangkas (Tachypleus gigas)
reaktifitas kimia yang tinggi dan penyumbang sifat
polielektrolit kation, sehingga
dapat berperan sebagai amino pengganti (amino exchanger).25
2.4.1 Kitosan Blangkas
Kitosan blangkas merupakan kitosan bermolekul tinggi yang
diperoleh dari
cangkang blangkas. Kitosan Blangkas yang diuji oleh Trimurni et
al mempunyai
derajat deasetilasi 84,20% dengan berat molekul 893.000
MV.14
Dari penelitian tersebut diketahui bahwa kitosan molekul tinggi
yang
diperoleh dari blangkas dapat memacu dentinogenesis jika dipakai
sebagai bahan
pulp caping.14 Tarigan Gita dan Trimurni juga membuktikan bahwa
kitosan blangkas
dapat menghambat pertumbuhan Streptococcus mutans.26 Feby dan
Trimurni juga
membuktikan bahwa kitosan blangkas bermolekul tinggi memiliki
efek antibakteri
terhadap Fusobacterium nucleatum.27 Daya hambat kitosan terhadap
bakteri
disebabkan karena terjadinya proses pengikatan sel bakteri pada
dindingnya oleh
kitosan. Kitosan tersebut memiliki gugus NH2 yang merupakan sisi
reaktif yang dapat
berikatan dengan protein dinding sel bakteri, terjadinya proses
pengikatan ini
disebabkan oleh perbedaan keelektronegatifan antara kitosan
dengan permukaan sel
bakteri.25
Universitas Sumatera Utara
-
2.4.2 Aplikasi Klinis Kitosan
Aplikasi kitosan banyak dimanfaatkan di berbagai bidang,
diantaranya bidang
pangan, mikrobiologi, kesehatan, dan pertanian. Aplikasi kitosan
dalam bidang
pangan salah satunya sebagai makanan berserat sehingga dapat
meningkatkan massa
feses, menurunkan respon glisemik dari makanan, dan menurunkan
kadar kolesterol
(Brine et al). Dalam bidang kesehatan kitosan dapat berperan
sebagai antibakteri,
antikoagulan dalam darah, pengganti tulang rawan, pengganti
saluran darah,
antitumor (penggumpal) sel-sel leukimia (Brine et al).28
Dalam bidang kesehatan, kitosan relatif banyak digunakan karena
dapat
berinteraksi dengan zat-zat organik lainnya seperti protein.
Dalam kedokteran gigi,
Kitosan telah diteliti oleh Sapeli et al dan Muzzarelli et al
pada perawatan jaringan
periodontal baik dengan pemakaian kitosan bubuk maupun kitosan
membran. Chung
et al menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara aktivitas
antibakterial kitosan
yang menghambat permukaan dinding sel bakteri. Kitosan dan
derivatnya (75% DD
dan 95%) terbukti lebih efektif untuk bakteri gram negatif
daripada bakteri gram
positif. 28
Silvia et al meneliti tentang kitosan 0,2% dan EDTA 17%. Dari
peneitian
tersebut diketahui bahwa kitosan 0,2% sudah dapat mengangkat
smear layer dan
memiliki kemampuan yang sama dengan EDTA 17 %.16 Serta Flamini
et al telah
meneliti kitosan (arcos organic) terhadap lama waktu
pengaplikasiannya saat
digunakan sebagai bahan irigasi. Dari penelitian tersebut
mendapatkan hasil bahwa
kitosan 0,2% sudah dapat mengangkat smear layer dan kemampuannya
hampir sama
dengan EDTA 15%.29 Pimenta et al juga meneliti tentang pengaruh
kitosan 0,2%
dengan terhadap keuatan dentin. Penelitian tersebut menunjukkan
bahwa kitosan
memiliki sifat chelating jika digunakan sebagai bahan irigasi,
tetapi dapat
menyebabkan erosi dentin walaupun tidak mengenai intertubular
dentin.18
2.5 Teknik Irigasi Penggunaan bahan irigasi yang efektif dan
efisien pada perawatan akar tidak
terlepas dari jenis teknik irigasi dengan agitasi apa yang
digunakan oleh dokter gigi.
Universitas Sumatera Utara
-
Teknik agitasi dapat menggunakan manual atau mesin. Penggunaan
teknik tersebut
memiliki keunggulan dalam menghantarkan bahan irigasi hingga ke
struktur anatomi
saluran akar yang kompleks dan sulit. Teknik irigasi dengan
agitasi manual adalah
teknik pemberian larutan irigasi ke saluran akar menggunakan
tangan tanpa
menggunakan mesin. Contoh teknik irigasi tersebut adalah irigasi
syringe dengan
jarum/kanula, brushes, dan irigasi manual-dinamik. Sedangkan
irigasi dengan agitasi
mesin adalah teknik irigasi menggunakan rotary brushes, getaran
sonik, getaran
ultrasonik, dan alternasi tekanan.24,41
2.5.1 Teknik Irigasi Manual
Teknik irigasi manual secara pasif (jarum/kanula) merupakan
teknik irigasi
konvensional yang menggunakan syringe dan telah banyak
dianjurkan sebagai
metode yang efisien dalam pemberian bahan irigasi sebelum
ditemukan aktivasi
ultrasonic pasif. Teknik ini masih digunakan secara luas baik
oleh dokter gigi umum
dan dokter gigi spesialis endodontik. Teknik tersebut dilakukan
dengan pemberian
bahan irigasi ke saluran akar melalui jarum/kanula dengan
diameter yang bervariasi
baik secara pasif atau dengan agitasi. Teknik terbaru dilakukan
dengan menggerakkan
jarum masuk dan keluar saluran akar. Desain jarum terbaru
dikembangkan untuk
meningkatkan aktivasi hidrodinamik bahan irigasi dan menurunkan
ekstrusi
apeks.30,31
Jarum yang digunakan dalam teknik ini ada 2 tipe, yaitu jarum
ujung terbuka
(open-ended) dan jarum ujung tertutup (close-ended).32-4 Setiap
tipe desain jarum
memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing. Jarum ujung
terbuka dapat
menghasilkan tekanan shear dinding yang tinggi sehingga dapat
meningkatkan
kemampuan membersihkan debris dentin pada dinding saluran
akar.33 Jarum ujung
terbuka juga dapat memasukkan bahan irigasi ke jarak yang lebih
dalam dan jauh dari
ujung jarum sehingga penggantian bahan irigasi dalam saluran
akar lebih efisien jika
dibandingkan dengan jarum ujung tertutup.34 Akan tetapi, jarum
ujung terbuka dapat
meningkatkan tekanan pada apikal sehingga menyebabkan ekstrusi
bahan irigasi ke
jaringan periapikal sedangkan jarum ujung tertutup dapat
menghindari ekstrusi bahan
Universitas Sumatera Utara
-
Gambar 9. Irigasi manual dengan menggunakan jarum two side
vented
irigasi ke jaringan periapikal karena lubang jarum berada di
lateral sehingga tekanan
tidak menuju ke arah apikal, tetapi ke arah dinding saluran
akar.33-5
Selain itu, penetrasi ujung jarum dalam saluran akar yang lebih
dekat ke ujung
apikal, jumlah bahan irigasi yang lebih banyak, dan ukuran jarum
irigasi yang lebih
kecil juga dapat meningkatkan efisiensi teknik tersebut.33-4
Akan tetapi, dengan
penetrasi jarum dalam saluran akar yang lebih dalam, kemungkinan
terjadinya
ekstrusi bahan irigasi ikut meningkat. Hal ini disebabkan jumlah
vortex yang
terbentuk dalam saluran akar akan berkurang. Vortex merupakan
aliran berpola siklus
yang dapat meningkatkan tekanan shear dinding dan kadar
penggantian bahan irigasi.
Kecepatan aliran akan berkurang dengan setiap vortex ke arah
apikal sehingga dengan
bertambah banyaknya vortex yang terbentuk, kecepatan aliran pada
foramen apikal
berkurang, kemungkinan ekstrusi bahan irigasi dan debris ikut
berkurang.33
Ukuran jarum irigasi juga berperan dalam mempengaruhi ekstrusi
bahan
irigasi dan debris sewaktu irigasi. Menurut penelitian
Boutsioukis et al, dengan
ukuran jarum yang semakin kecil, kecepatan aliran bahan irigasi
akan semakin
berkurang. Kecepatan aliran yang dihasilkan pada jarum 30G lebih
rendah
dibandingkan dengan jarum 27G dan 25G, yaitu 0,22ml/detik,
0,29ml/detik dan
Universitas Sumatera Utara
-
0,39ml/detik. Maka dari itu, dengan berkurangnya kecepatan
aliran bahan irigasi,
kemungkinan terjadi ekstrusi juga akan berkurang.35
Teknik lain dari teknik irigasi manual adalah teknik secara
manual-dinamik
dan brushes. Teknik irigasi secara manual dinamik bertujuan agar
larutan irigasi
dapat berkontak dengan daerah apeks saluran akar, karena adanya
efek vapor lock.
Oleh Machtou dan Caron menunjukkan bahwa pergerakan kon utama
gutaperca
secara lembut naik dan turun 2 hingga 3 mm (irigasi
manual-dinamik) sepanjang
saluran akar dapat menghasilkan efek hidrodinamik. Hal ini
efektif dan secara
signifikan meningkatkan perpindahan dan pertukaran cairan
irigasi. Walaupun
penggunaan irigasi manual-dinamik telah disarankan sebagai
metode irigasi saluran
akar yang sederhana dan cost-effective, prosedur penelitian
secara in vitro tersebut
sulit diterapkan pada praktik klinis.30,31
Teknik irigasi manual dengan brushes tidak secara langsung
mengeluarkan
cairan irigasi ke dalam saluran akar. Penggunaan teknik ini
adalah sebagai pelengkap
untuk debridement dinding saluran akar atau agitasi cairan
irigasi. Pengginaan alat ini
secara tidak langsung mempengaruhi perpindahan cairan irigasi
didalam saluran akar.
Contohnya adalah jarum irigasi ukuran 30G yang dilapisi dengan
brushes (NaviTip
FX).30,31
2.5.2 Teknik Irigasi Machine-assisted
Teknik irigasi dengan agitasi machine-assisted adalah teknik
pemberian bahan
irigasi ke saluran akar menggunakan mesin. Contoh teknik irigasi
tersebut adalah
teknik irigasi menggunakan rotary brushes, getaran sonik,
getaran ultrasonik, dan
alternasi tekanan.30,31
Teknik irigasi dengan rotary brushes terdiri dari lengan dan
bagian brush
yang meruncing. Brush terbaru memiliki bulu yang meluas secara
radial dari pusat
kawat inti. Pada fase debridement, microbrush berotasi sekitar
300rpm, menyebabkan
perubahan bentuk pada iregularitas saluran akar. Hal tersebut
menyebabkan
perpindahan debris. Salah satu contohnya adalah
canalbrush.30,31
Universitas Sumatera Utara
-
Teknik irigasi sonik berbeda dengan irigasi ultrasonik karena
digunakan
dengan frekuensi yang lebih rendah (1-6 kHz) dan menghasilkan
shear stress lebih
rendah. Energy sonic juga menghasilkan amlitudo yang lebih baik
secara signifikan
atau pergerakan unjung instrument back-and-forth yang lebih
baik. Terdapat satu
nodus pada perlekatan file dan satu antinodus pada ujung tip
file. Model getaran
seperti ini terbukti efisien untuk debridement saluran akar,
karena teknik ini tidak
terpengaruhi oleh beban dan menunjukkan amplitude yang besar.
Contoh alat irigasi
ini adalah system Endoactivator.30,31
Teknik irigasi ultrasonik jika dibandingkan dengan energi sonik,
bahwa energi
ultrasonik menghasilkan frekuensi tinggi tetapi amplitudo yang
rendah. File tersebut
didesain untuk osilasi dengan frekuensi ultrasonic antara 25-30
kHz, yang berada
pada rentang diluar persepsi pendengaran manusia. Alat tesebut
dioprasikan dengan
getaran transversal dengan karakteristik pola nodus dan
antinodus sepanjang tip.
Terdapat dua tipe irigasi ultrasonik yaitu kombinasi
instrumentasi ultrasonik dan
irigasi yang simultan (Ultrasonic Instrumentation / UI) dan
irigasi ulrtasonik pasif
tanpa menggunakan instrumentasi simultan (Passive Ultrasonic
Instrumentation /
PUI). Penggunaan teknik irigasi ultrasonik merupakan salah satu
teknik irigasi
menggunakan mesin yang telah lama digunakan untuk meningkatkan
bahan irigasi
didalam anatomi saluran akar.30,31
Teknik irigasi dengan alternasi tekanan merupakan teknik yang
tidak
melebarkan saluran akar karena tidak menyebabkan instrumentasi
mekanis pada
dinding saluran akar. Pada teknik ini pembersihan saluran akar
dan pelarut debri
organic termasuk matriks predentin kolagen, dapat dicapai dengan
penggunaan
larutan irigasi yang dimasukkan dan dikeluarkan ke dalam saluran
akar menggunakan
alternasi tekanan. Teknik tersebut menghasilkan bubble implosion
dan turbulensi
hidrodinamik yang memfasilitasi penetrasi larutan irigasi
kedalam ramifikasi saluran
akar. Walaupun teknik tersebut cenderung aman pada studi in vivo
di binatang, teknik
tersebut tidak dilanjutkan pada mausia karena teknik tersebut
lebih sulit dilakukan di
lingkungan rongga mulut.30,31
Universitas Sumatera Utara