BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Bebedahan RT04 RW 12 Kec. Soreang
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM : 494202
Tanggal masuk : 2014
Tanggal pemeriksaan : 2014
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan penderita tanggal 2014
Keluhan Utama : Benjolan di payudara sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak ± 3 bulan yang lalu SMRS, pasien mengeluh merasakan adanya benjolan di
payudara sebelah kiri yang awalnya kecil namun kini semakin membesar. Benjolan terasa
nyeri (+) dan keluar cairan (-). Keluhan tidak disertai adanya benjolan lain diluar
1
payudara dan tidak terdapat keluhan lain, demam (-),pusing (-),dan terdapat penurunan
badan dari 41 kg menjadi 39 kg.
Pasien sudah menikah pada umur 17 tahun, belum mempunyai anak dan kini
Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada umur 12 tahun, siklus menstruasi pasien
teratur, yaitu selama 6 - 7 hari dalam sebulan.
Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan masalah kandungan dan pasien
tidak mempunyai riwayat menggunakan pil KB.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami adanya benjolan sebelumnya
Riwayat Keluarga :
Riwayat penyakit serupa pada keluarga tidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital : TD = 120/80 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 84 x/menit
S = 36.6 0C
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjugtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-)2
KGB : Tidak teraba pembesaran (axilla/supraklavikula/infraklavikula)
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo : VBS kiri = kanan , Wheezing (-/-) , Rhonki (-/-)
Cor : BJ I dan II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstermitas : Akral hangat, CRT <2”
Status Lokalis
Regio mammae sinistra :
Inspeksi : tidak tampak massa, hiperemis (-), skin dimpling (-), peau d’orange (-), ulkus
(-), retraksi puting (-), nipple discharge (-)
Palpasi : teraba massa bulat kenyal berdiameter 3x2x2 cm,konsistensi keras,permukaan
berbenjol - benjol, mobile, batas tegas, nyeri tekan (+).
RESUME
Seorang perempuan berusia 18 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada
mammae sinistra sejak ± 3 bulan yang lalu SMRS. Benjolan terasa nyeri (+). Pada
3
pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit ringan, vital sign dalam batas normal, konjungtiva
tidak anemis, KGB tidak teraba, status generalis lain dalam batas normal. Status lokalis
didapatkan teraba massa bulat kenyal berdiameter 3x2x2 cm, konsistensi keras,permukaan
berbenjol - benjol, mobile, batas tegas, nyeri tekan (+).
DIAGNOSIS BANDING
- Tumor mammae sinistra suspect benigna
- Tumor mammae sinistra suspect maligna
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USUL PEMERIKSAAN
Laboratorium lengkap
USG mammae
Biopsi Fine Needle Aspiration untuk pemeriksaan PA
HASIL PEMERIKSAAN LAB
DARAH RUTIN
◦ Hb : 12,3 mg/dL
◦ Ht : 38 %
◦ Leukosit : 12.100/mm3*
◦ Trombosit : 223.000/mm3
HEMOSTASIS
◦ Masa pembekuan/CT : 8’
◦ Masa pendarahan/BT : 2’
KIMIA KLINIK
◦ Glukosa Darah Sewaktu : 101,6 mg/dL
◦ Ureum : 18,3 mg/dL*
◦ Kreatinin : 0,56 mg/dL*
4
◦ SGOT : 21.0 U/L
◦ SGPT : 12.4 U/L
Rontgen Thoraks
Kesan : Tidak tampak TB paru aktif
Tidak tampak kardiomegali
DIAGNOSA KERJA
Tumor mammae sinistra suspect
TERAPI
Operatif : Biopsi Exterpasi
Konservatif : Umum :
Bed Rest
Puasa
Khusus :
IUVD RL
Cefizoxime 2 x 1 gram
Ketorolak 2 x 1 gram
Dexametason 3 x 1 gram
PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien
yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak. Perhatian
yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna
yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna
payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna. Penggunaan mammografi, Ultrasound ,
Magnetic Resonance Imaging dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan
diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien.
Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi
kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu,
kebanyakkan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah
pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu
sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli
radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan membedakannya dengan kanker
payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan
yang sesuai dapat diberikan kepada pasien.
Menurut kepustakaan dikatakan bahwa penyebab tersering massa pada mammae adalah
kista, Fibroadenoma mammae dan karsinoma. Kista dan Fibroadenoma mammae terbentuk di
dalam lobus manakala karsinoma pula terbentuk di duktus terminalis. Keluhan lain yang sering
timbul adalah nipple discharge dan menurut kepustakaan dikatakan penyebab tersering dari
gejala ini adalah papilloma dan duct estasia.
Onkologi adalah ilmu yang mempelajari penyakit yang disebabkan oleh tumor. Dalam
artian umum, tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi dalam
artian khusus, tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Secara klinis, tumor
dibedakan atas golongan neoplasma dan nonneoplasma misalnya kista, akibat reaksi radang aray
hipertrofi.
6
Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau kanker terjadi
karena timbul dan berkembang biaknya sel secara tidak terkendali sehingga sel-sel ini
tumbuh terus merubah bentuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya.
Dalam tulisan kali ini akan di uraikan dan dibahas kelainan payudara yang jinak maupun
kelainan payudara yang ganas dan diuraikan pula penatalaksanannya.
ANATOMI PAYUDARA
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar
dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di
sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas
lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian
M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.
Payudara (mammae, susu) adalah kelenjar yang terletak di bawah kulit, di atas otot dada.
Fungsi dari payudara adalah memproduksi susu untuk nutrisi bayi. Manusia mempunyai
sepasang kelenjar payudara, yang beratnya kurang lebih 200 gram, saat hamil 600 gram dan saat
menyusui 800 gram.
Batas-batas payudara yang tampak dari luar :
superior : iga II atau III
inferior : iga VI atau VII
7
medial : pinggir sternum
lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae
Batas-batas payudara yang sesungguhnya :
superior : hampir sampai ke klavikula
medial : garis tengah
lateral : m. latissimus dorsi
Payudara terdiri dari berbagai struktur :
parenkhim epitelial lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening otot dan fascia
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini
(tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah
dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di
bawah fascia sebelah dalam.
Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan
8
Topografi aksila (Anterior view)
Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang
lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia
sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan
kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur
semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary
(submammary) yang mana kaya akan limfatik.
Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu :
Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar.
Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah.
Papilla atau puting, yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara.
9
Korpus Alveolus, yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian dari alveolus adalah sel Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah. Lobulus, yaitu kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiap payudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil (duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih besar (duktus laktiferus).
Areola Sinus laktiferus, yaitu saluran di bawah areola yang besar melebar, akhirnya memusat ke dalam puting dan bermuara ke luar. Di dalam dinding alveolus maupun saluran-saluran terdapat otot polos yang bila berkontraksi dapat memompa ASI keluar.
PapillaBentuk puting ada empat, yaitu bentuk yang normal, pendek/ datar, panjang dan terbenam (inverted).
Gambar 1. Bentuk puting susu normal
Gambar 2. Bentuk puting susu pendek
Gambar 3. Bentuk puting susu panjang
Gambar 4. Bentuk puting susu terbenam/ terbalik
10
Vaskularisasi
Arteri
Payudara mendapat pendarahan dari;
(a) Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Cabang I, II, III dan IV
dari mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggur sternum
pada interkostal yang sesuai, menembus m. Pektoralis mayor dan memberi
pendarahan tepi medial glandula mamma
(b) Rami pektoralis a. thorako-akromialis yang akan mendarahi glandula
mamma bagian dalam
(c) A. thorakalis lateralis (a. mamaria eksterna) yang mendarahi bagian lateral
mamma
(d) A. thorako dorsalis
Vaskularisasi arteri mammae. 1). a. subclavia, 2). a. thorakalis superior, 3). a. thorako acromialis, 4). a. mammaria eksterna, 5). Arteri thorakalis lateral, 6). Rami interkostalis, perforantes lateral, 7). Perforantes intercostal medial, 8). Cabang perforantes arteria mammaria interna
Vena
(a) Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna
(b) Cabang-cabang v. aksilaris; v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis
dan v. thorako-dorsalis
(c) Vena-vena kecil yang akan bermuara pada v. interkostalis
11
Pembuluh Getah bening
Pembuluh getah bening aksilla:
Pembuluh getah bening aksilla ini mengalirkan getah bening dari daerah-
daerah sekitar areola mamma, kuadaran lateral bawah dan kuadaran
lateral atas payudara
Pembuluh getah bening mammaria interna;
Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial
payudara.
Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah
payudara.
Kelenjar-Kelenjar Getah Bening (KGB)
Terdapat enak kelenjar getah bening aksilla:
(A). KGB mammae eksterna
Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor,
sepanjang tepi medial aksilla. Grup ini dibagi dalam 2 kelompok:
- Kelompok superior, terletak setinggi interkostal II-III
- Kelompok inferior, terletak setinggi interkostal IV-V-VI
(B). KGB scapula
Terletak sepajang v. subskapularis dan thorako-doralis, mulai dari
percabangan v. aksillaris mejadi v. subskapularis, sampai ke tempat
masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.
12
(C). KGB sentral (central nodes)
Terletak di dalam jaringan lemak di pusat aksila. Kadang-kadang beberapa
di antaranya terletak sangat superfisial, di bawah kulit dan fasia pada pusat
aksila, kira-kira pada pertengahan lipat aksila depan dan belakang.
Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar getah bening yang paling mudah
diraba dan merupakan kelenjar aksilla yang terbesar dan terbanyak
jumlahnya.
(D). KGB interpektoral (rotters nodes)
Terletak antara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis
v. thorako-akromialis. Jumlahnya satu sampai empat buah.
(E). KGB v. aksillaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksillaris bagian lateral, mulai
dari white tendon m. laitssimus dorsi sampai ke sedikit medial dari
percabangan v. aksillaris-v.thorako akromialis.
(F). KGB subklavikula
Terletak di sepanjang v.aksillaris, mulai dari sedikit medial percabangan
v.aksillaris-v.thorako-aktomialis sampai dimana v. aksillaris menghilang
di bawah tendo m.subklavius. kelenjar ini merupakan kelenjar aksilla yang
tertinggi dan termedial letakya. Semua getah bening yang berasal dari
kelenjar-kelenjar getah bening aksilla masuk ke dalam kelenjar ini.
Seluruh kelenjar getah bening aksilla ini terletak di bawah fasia
kostokorakoid
(G). KGB prepektoral
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar tunggal yang kadang-
kadang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran
lateral atas disebut prepektoral karena terletak di atas fasia pektoralis.
(H). KGB mammaria interna
Kelenjar-kelenjar ini terdapat di sepanjangt trunkus limfatikus mammaria
interna, kira-kira 3 cm dari tepi sternum, terletak di dalam lemak di atas
fasia endothoraiska. Pada sela tiga, diperkiran jumlahnya sekitar 6-8 buah.
13
Persarafan payudara juga harus diperhatikan dalam proses pembedahan payudara, apabila ada
kerusakan akibat proses pembedahan maka dapat terjadi defisit fungsional pada saraf yang terkena,
sebagai contoh :
Nervus Otot/area persarafan Defisit fungsional
N. torasikus (of Bell) Serratus anterior Winging scapula
N. torakodorsalis Latissimus dorsi Tidak dapat mendorong diri sendiri untuk berdiri dari posisi duduk
N. pektoralis medial dan lateral Pektoralis mayor dan minor
Kelemahan dari otot pektoralis
N. interkostobrakhial Menyebrang axilla secara transversal menuju bagian dalam lengan
Anestesi pada bagian dalam lengan
FISIOLOGIS
Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen diketahui
merangsang perkembangan duktus mamilaris. Progesterone memulai perkembangan lobules-
lobulus payudara juga deferensiasi sel epitel. Prolaktin merangsang laktogenesis.
1. Perubahan siklik : volume meningkat hampir 50% setelah hari kedelapan dari silklus
mensruasi.Kongesti vaskuler dan proliferasi lobular berkurang saat menstruasi
14
2. Kehamilan dan laktasi :duktus alveolaris dan lobularis berploriferasi dengan regresi
setelah masa menyusui. Putting dan areola bertyambah gelap dan kelenjar mantgomery
menjadi menonjol, strie tampak.
3. Monopouse : Lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan parenkim.
4. Penyimpangan: Perkembangan asimetrik atau hipertropi virginal pada anak perempuan
dapat dikoreksi dengan pembedahan setelah dewasa. Ginekomasti pada anak laki-laki
pubertas dapat diperbaiki jika tidak ada regresi atau kelainanan hormonal.
TUMOR JINAK PAYUDARA
JENIS-JENIS TUMOR JINAK PAYUDARA
Tumor mamae jinak
Definisi
Tumor jinak mammae ialah lesi jinak yang berasal dari dari parenkim, stroma, areola
dan papilla mammae. Termasuk : Tumor jinak jaringan lunak mamma, lipoma,
hemangioma mamma dan displasia mamma.
Manifestasi Klinis
Tumor jinak mamma maupun tumor non-neoplasma bermanifestasi sebagai:15
1. Tumor pada mamma.
2. Jaringan mamma yang padat dan noduler.
3. Nyeri pada mamma.
a. Fibroadenoma Mammae
Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae. Setelah menopause, tumor
tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm.
Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang.
Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat
sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen
meningkat. Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10
cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm
(giantfibroadenoma).
INSIDENS :
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita
muda berusia 15-25 tahun. fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita.
ETIOPATOGENESIS : Etiologi dari fibroadenoma masih belum diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa
hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia menarche,
usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak merubah risiko
terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi adanya riwayat
keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae dikatakan meningkatkan risiko terjadinya
penyakit ini. Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari
16
mammae yang dikenal sebagai “kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi”. Fibroadenoma
sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul ditambahkan ke
dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi pada waktu ini dan
dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae.
GAMBARAN KLINIS : Biasanya wanita muda menyadari terdapatnya benjolan pada payudara ketika sedang
mandi atau berpakaian. Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3 cm, namun FAM dapat tumbuh
dengan ukuran yang lebih besar (giant fibroadenoma). Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal
dan halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile
(dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting
(puting masuk). Benjolan tersebut berlobus-lobus. Tumor ini tidak melekat pada jaringan
sekitarnya sehingga mudah untuk digerakkan dan Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multipel.
Mayoritas tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari mammae. Biasanya
fibroadenoma tidak nyeri, namun kadang nyeri jika ditekan.
DIAGNOSIS : Diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik walaupun dianjurkan juga untuk
dilakukan aspirasi sitologi. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa
yang akurat. Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia
muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Fibroadenoma dapat dengan mudah
didiagnosa melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau biopsi jarum dengan diameter
yang lebih besar (core needle biopsi).
17
GAMBARAN HISTOPATOLOGIS : Menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran
(ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike atau ruang
glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular dan berbatas tegas
serta membran basalis yang intak
PENATALAKSANAAN : Pada fibroadenoma dilakukan eksisi dibawah pengaruh anestesi lokal atau general.
Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat
beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari trulymetachronous
fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan
mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa
b. Kista Mammae
Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari
cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, Kista
tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae dengan mammografi atau pemeriksaan
fisis dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus
berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan
diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi.
18
INSIDENS : Dikatakan bahwa kista ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia antara 35 sampai 50
tahun. Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun
terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan
terapi pengganti hormon.
ETIOPATOGENESIS : Kista Mammae seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu kelainan dari
fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti
walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism
akibat penggunaan terapi pengganti hormon. Patogenesis dari kista mammae ini masih
belum jelas. Penelitian awal menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus
atau involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista yang
akan bergabung menjadi kista yang lebih besar; perubahan ini terjadi karena adanya
obstruksidari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan stroma.
GAMBARAN KLINIS : Karekteristik kista mammae adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista ini dapat
juga mobil namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran klasik dari kista ini bisa menghilang
jika kista terletak pada bagian dalam mammae. Jaringan normal dari nodular mammae yang
meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi.
Selama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara menimbulkan rasa
nyeri. Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada
kista.
DIAGNOSIS : Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan aspirasi sitologi.
Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda
warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga
kelihatan tebal dan bengkak. Mammografi dan ultrasonografi juga membantu dalam penegakkan
diagnosis tetapi pemeriksaan ini tidak begitu penting bagi pasien yang simptomatik.
19
PENATALAKSANAAN : Eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah tidak
dilakukan karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi, kista akan menjadi
lembek dan tidak teraba tetapi masih bisa dideteksi dengan mammografi. Walaubagaimanapun,
bukti klinis perlu bahwa tidak terdapat massa setelah dilakukan aspirasi. Terdapat dua cardinal
rules bagi menunjukkan aspirasi kista berhasil yakni (1) massa menghilang secara keseluruhan
setelah diaspirasi dan (2) cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah. Sekiranya kondisi ini
tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan eksisi direkomendasikan. Terdapat dua
indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah sekiranya cairan aspirasi
mengandungi darah (selagi tidak disebabkan oleh trauma dari jarum), kemungkinan terjadinya
intrakistik karsinoma yang sangat jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista.
Hal ini bisa terjadi karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum
dilakukan eksisi.
c. Papilloma Intraduktus
Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mammae
dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi
disepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus
lactiferous dan duktus terminalis.
INSIDENS : Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal
atau postmenopausal dengan insidens tertinggi pada dekade ke enam.
ETIOPATOGENESIS : Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan
dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang
hiperplasia.
GAMBARAN KLINIS : Hampir 90% dari papilloma intraduktus adalah dari tipe soliter. Papilloma Intraduktus
soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple
20
discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa
pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa
yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi.
GAMBARAN HISTOLOGI : Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multipel yang masing-masing terdiri dari
jaringan ikat yang dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan
terluar epitel menutupi lapisan mioepitel.
PENATALAKSANAAN : Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat
menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi
lokal duktus yang terkait bisa dilakukan. Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah
pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge. Pada prosedur ini,digunakan anestesi lokal
dengan atau tanpa sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple
discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin. Apabila lesi benigna ini
dicurigai mengalami perubahan kearah maligna, terapi yang diberikan adalah eksisi luas disertai
radiasi.
d. Kelainan Fibrokistik
Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan
payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan
keganasan. Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan
jaringan fibrous dan glandular.
INSIDENS : Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%).
GAMBARAN KLINIS : Kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis,
benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa
21
sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap
bulannya. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan
adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras dan
benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut menghilang
seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki
fase menopause. Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti.
DIAGNOSIS : Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi.
Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan
fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah.
Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk
membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan
difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada
benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan
setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau
kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila
cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka
kemungkinan benjolan tersebut jinak.
Berbagai gambaran klinik kelainan fibrokistikA. Benjolan multiple, B. Seluruh payudara berbenjol-benjol, C. pengeluaran cairan (jernih sampai kehijauan, tidak hemoragik), D. Nyeri berdaur (pra haid), E. Tumor tunggal, F. Kista
22
PENATALAKSANAAN : Medikamentosa simptomatis, operasi apabila medikamentosa tidak menghilangkan
keluhannya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai usia lanjut.
Namun pada beberapa keadaan diperlukan operasi, yaitu apabila:
Medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya
Ditemukan pada usia pertengahan sampai muda
e. Tumor Filoides (Kistosarkoma filoides)
Tumor filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat
pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan
dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM,
mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak
yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan
dapat ditemukan dalam ukuran yang besar.
INSIDENS : Tumor ini terdapat pada semua usia, kebanyakan pada usia 45 tahun.
Tumor filodes atau dikenal dengan kistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel.
GAMBARAN KLINIS : Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan
fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. Berbentuk bulat
lonjong dengan permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas dengan ukuran yang lebih besar dari
fibroadenoma. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya
muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi,
meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang
cepat.
23
PENATALAKSANAAN : Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor disertai 2 cm
(atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal. Sedangkan tumor filoides yang
ganas dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan
payudara). Mastektomi sebaiknya dihindari apabila memungkinkan. Apabila pemeriksaan
patologi memberikan hasil tumor filodes ganas, maka re-eksisi komplit dari seluruh area harus
dilakukan agar tidak ada sel keganasan yang tersisa.
f. Adenosis Sklerosis
Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang
lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka
kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba. Adenosis sklerotik adalah tipe
khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous.
Banyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini, diantaranya adenosis agregasi, atau
tumor adenosis. Sangat penting untuk digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi
ini termasuk jinak dan bukanlah kanker.
GAMBARAN KLINIS : Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan
sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik payudara. Perubahan
histologis berupa proliferasi (proliferasi duktus) dan involusi (stromal fibrosis, regresi epitel).
Adenosis sklerosis dengan karakteristik lobus payudara yang terdistorsi dan biasanya muncul
pada mikrokista multipel, tetapi biasanya muncul berupa massa yang dapat terpalpasi. Kalsifikasi
dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan
diagnosis.
PENATALAKSANAAN : Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak
atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan dianjurkan untuk memastikan tidak
terjadinya kanker.
24
g. Galaktokel
Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau
menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang
terbentuk selama masa laktasi. Galaktokel merupakan lesi benigna yang luar biasa pada payudara
dan merupakan timbunan air susu yang dilapisi oleh epitel kuboid. Seperti kista lainnya,
galaktokel tidak bersifat seperti kanker.
GAMBARAN KLINIS : Biasanya galaktokel tampak rata, Kista menimbulkan benjolan yang nyeri dan mungkin
pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal serta dapat menyebabkan terbentuknya fokus
indurasi persisten. Benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan
DIAGNOSIS : Untuk menegakkan diagnosa dilakukan skrining sonografi, dimana akan terlihat
penyebaran dan kepadatan tumor tersebut.
PENATALAKSANAAN : Penatalaksanaan galaktokel dilakukan dengan aspirasi jarum halus untuk mengeluarkan
sekret susu. Pembedahan dilakukan jika kista terlalu kental dan sulit di aspirasi
h. Mastitis
25
Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada
wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting.
Pembagian mastitis menurut kondisinya dibagi pula menjadi 3, yaitu :
a. Mastitis periductal
Mastitis periductal biasanya muncul pada wanita di usia menjelang
menopause, penyebab utamanya tidak jelas diketahui. Keadaan ini dikenal
juga dengan sebutan mammary duct ectasia, yang berarti pelebaran saluran
karena adanya penyumbatan pada saluran di payudara.
b. Mastitis puerperalis/lactational
Mastitis puerperalis banyak dialami oleh wanita hamil atau menyusui.
Penyebab utama mastitis puerperalis yaitu kuman yang menginfeksi payudara
ibu, yang ditransmisi ke puting ibu melalui kontak langsung.
c. Mastitis supurativa
Mastitis supurativa paling banyak dijumpai. Penyebabnya bisa dari kuman
Staphylococcus, jamur, kuman TBC dan juga sifilis. Infeksi kuman TBC
memerlukan penanganan yang ekstra intensif. Bila penanganannya tidak
tuntas, bisa menyebabkan pengangkatan payudara/mastektomi.
ETIOPATOGENESIS : Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari permukaan
kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel
inflamasi. Sel-sel inflamasi melepaskan substansi untuk melawan infeksi, namun juga
menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran darah.
GAMBARAN KLINIS : Pada mastitis menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat
perabaan. Terkadang sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu adanya massa berkonsistensi
keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan
bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila.
26
PENATALAKSANAAN :
Pada mastitis dengan kondisi ini diterapi dengan antibiotik. Pada beberapa kasus, mastitis
berkembang menjadi abses atau kumpulan pus yang harus dikeluarkan melalui pembedahan.
i.Ductus Ectasia
Ektasia duktus merupakan lesi benigna yang ditandai adanya pelebaran dan pengerasan
dari duktus.
INSIDENS : Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai
50 tahun dan di anggap sebagai variasi normal proses payudara wanita usia lanjut.
GAMBARAN KLINIS : Adanya massa berupa ductus yang membesar dicirikan dengan sekresi puting yang
berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa
sakit serta tampak kemerahan.
PENATALAKSANAAN :
Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan
melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak
membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada
tepi areola.
j. Nekrosis LemakNekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan
atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan
payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut.
GAMBARAN KLINIS :
Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar.
Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata.
27
DIAGNOSIS : Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami
nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari
pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun.
GAMBARAN HISTOPATOLOGIS : Terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis.
PENATALAKSANAAN : Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi
TUMOR GANAS MAMMAE
Definisi
Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa
mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada
payudara.
Etiologi
Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker
payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain.
Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker
payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen (Soetrisno,
1988). Bahan-bahan yang termasuk dalam kelompok karsinogen, yaitu :
1. Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos, nikel, chrom, arsen,
arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi.
2. Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar-x, nuklir, dan radionukleide.
3. Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno virus,
herpes virus), EB virus.
4. Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker. 28
5. Kelemahan genetic sel-sel pada tubuh, sehingga memudahkan munculnya kanker.
Faktor resiko
1. Faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya kanker payudara, yaitu:
Riwayat pribadi tentang kanker payudara
2. Anak perempuan dan saudara perempuan dari wanita dengan kanker payudara
3. Menarke dini (kurang dari 12 tahun)
4. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama (>30 tahun)
5. Menopouse pada usia lanjut
6. Riwayat penyakit payudara jinak
7. Obesitas setelah menopause
8. Kontrasepsi oral
9. Terapi penggantian hormon estrogen atau progesterone
10. Gaya hidup
11. Status sosial ekonomi tinggi
Patofisiologi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses yang disebut transformasi,
yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam
bahan genetik sel yang memicu sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini
disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang berupa bahan kimia, virus, radiasi
(penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap
suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor,
menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Pada tahap promosi, suatu sel yang
telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi
tidak akan terpengaruh oleh promosi (Desen, 2008).
29
Menurut Price & Wilson (2006) pada ca mammae terjadi proliferasi keganasan sel epitel
yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hyperplasia sel
dengan perkembangan sel-sel atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma
in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu tujuh tahun untuk tumbuh dari satu
sel manjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kira-kira berdiameter 1 cm) pada
ukuran itu, sekitar 25% ca mammae sudah mengalami metastasis.
Klasifikasi
Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasi
menjadi:
Non-invasif
a. Intraduktal
b. Lobular karsinoma in situ
Invasiv
a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant
c. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinoma mucinous
e. Karsinoma medullary 30
f. Karsinoma papillary
g. Karsinoma tubular
h. Karsinoma adenoid cystic
i. Karsinoma sekretori (juvenile)
j. Karsinoma apocrine
k. Karsinoma dengan metaplasia
i. Tipe squamous
ii. Tipe spindle-cell
iii. Tipe cartilaginous dan osseous
iv. Mixed type
Paget’s disease of the nipple
Stadium
Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan
penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan
CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker
berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union
Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer
yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).
- Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu node
atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga
faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan
31
dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai
berikut :
a) Ukuran Tumor (T) :
Klasifikasi Ukuran Tumor Berdasarkan Sistem TNM
Ukuran Tumor (T) Interpretasi T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor Tis Lobular carninoma in situ (LCIS), ductus carninoma in
situ (DCIS), atau Paget’s disease
T1 T1a T1b
Diameter tumor ≤ 2cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T2 T2a T2b
Diameter tumor 2-5 cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T3 T3a T3b
Diameter tumor ≤ 5 cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T4 T4a T4b
Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat pada dinding dada dan mengenai pectoral lymph node Dengan fiksasi ke dinding toraks Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit
32
b) Palpable Lymph Node (N)
Klasifikasi Palpable Lymph Node Berdasarkan Sistem TNM
Palpable Lymph Node (N) Interpretasi
N0 Kanker belum menyebar ke lymph node N1 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node
ipsilateral dan dapat digerakkan
N2 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau melekat pada struktru lengan
N3 Kanker telah menyebar ke mammary lymph node atau supraclavicular lymph node ipsilateral
c) Metastase (M)
Klasifikasi Metastase Berdasarkan Sistem TNM
Metastase Interpretasi M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh M1 Metastase ke organ jauh
Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
Stadium Numerik Kanker Payudara
Stadium Ukuran Tumor Palpable Lymph Node
Metastase
0 Tis N0 M0 1 T1 N0 M0 IIA T1
T2 N1 N0
M0 M0
IIB T2 T3
N1 N0
M0 M0
IIIA T1, T2 T3
N2 N1
M0 M0
IIIB T4 N3 M0 IV T N M1
33
Manifestasi
Tanda dan gejala Ca mammae adalah :
Benjolan pada payudara. Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara.
Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau
menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.
Erosi atau eksema putting susu. Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam
(retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema, hingga
kulit kelihatan seperti jeruk (peau d’orange), mengkerut atau timbul borok (ulkus pada
payudara). Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat
menghancurkan payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah.
Pendarahan pada puting susu.
Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul
borok atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang.
Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening ketiak, bengkak pada lengan dan
penyebaran kanker di seluruh tubuh.
34
Diagnosis
Berdasarkan Protokol Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia, diagnosis kanker
payudara dapat ditegakkan melalui tahapan-tahapan berikut:
Pemeriksaan Klinis
Anamnesis, hal-hal yang perlu dicari adalah informasi mengenai:
a. Keluhan pada payudara atau ketiak beserta perjalanan penyakitnya:
Benjolan
Kecepatan tumbuh
Rasa sakit
Nipple discharge
Nipple retraction (ditanyakan pula mengenai onsetnya)
Krusta di areola
Kelainan pada kulit, misalnya dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
Perubahan warna kulit
Benjolan di ketiak
Edema lengan bawah
b. Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan metastasis), antara lain:
Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sesak
Sakit kepala hebat
Pemeriksaan Fisik
a. Status generalis
b. Status lokalis :
Pemeriksaan terhadap kedua payudara
Massa tumor
35
Lokasi
Ukuran
Konsistensi
Permukaan
Bentuk dan batas tumur
Jumlah tumor
Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m. Pectoralis, dan dinding dada
Perubahan kulit
Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
Peau d’orange, ulserasi
Nipple
Tertarik
Erosi
Krusta
Discharge
Status KGB (jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar)
KGB aksila
KGB infraklavikula
KGB supraklavikula
Lokasi organ
Pemeriksaan radiodiagnostik/imaging
1. Recommended (diharuskan)
USG payudara dan mamografi untuk tumor > 3 cm
Foto thorax
USG abdomen (hepar)
2. Optional (atas indikasi)
Bone scanning/Bone survey (bila pada lesi > 5 cm)
CT-scan
Pemeriksaan sitologi (FNAB = Fine Needle Aspiration Biopsy)36
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga ganas
Pemeriksaan histopatologi
Dilakukan potong beku dan atau parafin, bahan pemeriksaan diambil melalui :
Core biopsy
Biopsi eksisional
Biopsi insisional
Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, P53, dll
Laboratorium
Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan
kimia darah yang sesuai dengan perkiraan metastasis.
Mamography
Mammography adalah suatu pemeriksaan x-ray dari dada yang mempunyai kemampuan
untuk mendeteksi suatu kanker di dada ketika ia masih sangat kecil, jauh sebelum ia dapat
dirasakan dengan pemeriksaan payudara. Kira-kira 85%-90% dari semua kanker-kanker
payudara ditemukan/dideteksi dengan mammography. Penemuan awal dengan mammography
telah mengurangi angka kematian dari kanker payudara sebanyak 20%-30% pada wanita-wanita
berumur lebih dari 50 tahun.
37
Ultrasonografi
Ultrasonografi dari lesi mencurigakan terdeteksi pada mamografi atau pemeriksaan fisik.
Ultrasonografi digunakan terutama sebagai metode relatif murah dan efektif untuk membedakan
massa kistik payudara dan massa payudara padat yang biasanya diperiksa dengan biopsi, dalam
banyak kasus, hasil dari biopsi adalah tumor jinak. Namun, saat ini ultrasonogafi juga
memberikan informasi berharga tentang sifat dan tingkat massa padat dan lesi payudara lainnya.
MRI
MRI digunakan untuk beberapa kasus, yaitu : kasus kanker payudara dengan hasil mammografi
negatif, untuk mengetahui ukuran tumor dalam kanker lobular invasif, untuk memantau respon
kanker payudara terhadap terapi preoreratif, ada kejanggalan antara penilaian pengkajian awal
terhadap gumpalan di payudara.
Positron Emision Tomography Scanning
PET scanning digunakan untuk mengidentifikasi metastasis kelenjar getah bening nonaxilary
untuk kanker payudara stadium lanjut dan kanker payudara inflamatory sebelum memulai terapi
non adjuvant.
TesGenetik
Penyebab utama dari pewarisan kanker payudara adalah mutasi dari gen BRCA1 atau BRCA2,
yang merupakan faktor resiko dari pengembangan penyakit lain. Akan tetapi gen ini sangat
jarang ditemukan pada populasi wanita dengan kanker payudara. Tes ini sudah dilakukan di
Amerika Serikat.
A. Tatalaksana
a. Pembedahaan ( Mastektomi radikal )
Jenis operasi yang dapat digunakan untuk terapi kanker payudara adalah:
BCS (Breast Conserving Surgery)
38
Merupakan tindakan operasi yang dapat dilakukan apabila penderita masih ingin
mempertahankan payudaranya.
BCS merupakan pilihan apabila tumor tidak multipel,tidak terletak di sentral, mamografi
tidak memperlihatkan adanya tanda keganasan lain yang difus : penderita belum pernah
mendapatkan terapi radiasi di dada, dapat kontrol teratur, dan tersedia sarana radio terapi
yang memadai.
Mastektomi Simpel
Merupakan tindakan operasi yang bertujuan mengangkat seluruh jaringan payudara,
termasuk juga seluruh axillary tail dan fascia m. Pectoralis.
Mastektomi radikal modifikasi
Adalah tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat seluruh jaringan payudara
dan KGB axila, namun hanya mengikutsertakan fascia m. Pectoralis dan meninggalkan m.
Pectoralis mayor dan minor.
Mastektomi radikal
Jenis operasi ini bertujuan untuk mengangkat seluruh jaringan payudara, KGB axila, dan
juga m. Pectoralis.
Lumpectomy
Lumpectomy adalah operasi menghilangkan daerah payudara yang terpengaruh DCIS dan
membatasi jaringan sehat yang mengelilinginya. Prosedur ini memungkinkan pasien untuk
39
mempertahankan sebanyak mungkin payudara yang masih sehat, tergantung pada banyak
jaringan yang dihilangkan.
b. Terapi Radiasi
Terapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker
yang tidak terangkat saat pembedahan.
c. Terapi Hormon
Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka horman dan dapat dipakai
sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.
d. Kemoterapi
Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi
dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasikan.
Salah satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim
yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja.
Kemoterapi dalam penatalaksanaan kanker payudara haruslah kombinasi. Adapun kombinasi
yang sering dipakai antara lain:
o CMF (Cyclophospamide, Adriamycin, 5 Fluoro Uracil)
40
o CEF (Cyclophospamide, Epirubicin, 5 Fluoro Uracil)
o CAF (Cyclophospamide, Adriamycin , 5 Fluoro Uracil)
o Taxane + Doxorubicin
o Capecetabin
Adapun terapi yang dilakukan terbagi atas :
1. Stadium 0 à BCS atau mastektomi simpel
2. Kanker payudara std.dini/operabelàpembedahan
3. Kanker Payudara lokal lanjut
Operabel : Mastektomi simpel + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi hormonal
Inoperabel: Radiasi kuratif + Terapi hormonal
Radiasi + operasi +kemoterapi + terapi hormonal
Kemoterapi Neoadjuvan + Operas + Kemoterapi + Radiasi + Terapi hormonal
4. Kanker Payudara Lanjut metastase Jauh
Terapi primer ; terapi sistemik (kemoterapi dan terapi hormonal)
Terapi Tokoregional (radiasi dan pembedahan) apabila diperlukai
B. Prognosis
41
C. Pencegahan Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan
diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup
sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan
payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor
risiko terkena kanker payudara.
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk
terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal
merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan
dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami
perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari
semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada
mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan
dengan beberapa pertimbangan antara lain:
o Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
42
o Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan
mammografi setiap tahun.
o Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai
mencapai usia 50 tahun.
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita
kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan
stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup
penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Aksara Medisina, kumpulan kuliah Ilmu Bedah Khusus, Salemba, Jakarta, 1990
2. De Jong W, Sjamsuhidajat R, Buka Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, Jakarta EGC, 2010. hal 471 -
497
3. Michael.M.Henry. In Clinical Surgery Second Edition. Elsevier Saunders, 2005
4. Sabiston, Buku Ajar Bedah. Essential of Surgery bagian 2, Jakarta, penerbit buku
kedokteran EGC, 1994
5. Schwartz Shires. Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, EGC
43