CANCERUL DE SNUniversitatea Ovidius ConstanaFacultatea de MedicinAnul III MG- Curs -.L. Dr. Rzvan Popescu
OVERVIEWCancerul de sn reprezint cea mai frecvent form de cancer la femeieOcup locul al II-lea n ceea ce privete mortalitatea prin cancer la femeie (dup cancerul de col uterin)
Frecvena a crescut considerabil n ultimele decenii
Snul este considerat simbolul feminitii probleme de ordin estetic i psihic preocuparea oncologiei moderne
Incidena maxim ntre 40-60 aniRaport B:F = 1:100
Anatomie
Anatomie
ETIOLOGIEFactorul familial istoricul familial de cancer mamar crete riscul de apariie de 4-6 ori fa de restul populaiei
Factorul endocrin cel mai importanteste un cancer hormonodependent importana stabilirii profilului hormonal al pacienteiNuliparitatea, hipomenoreea, reflexul de alptare, menopauza trzie, prima sarcin peste 35 de ani, menarha precoce, ovulaia neregulat
Leziuni mamare preexistente stri precanceroaseHiperplazia intraductal epitelialTumori benigne mamareBoli distrofice (mastopatia fibrochistic Reclus)
Prezena cancerului de sn crete riscul de apariie n snul controlateral cu 20-25%
Obezitatea crete secreia de estrogeni
Anatomie patologicUICC cancerul de sn este reprezentat de tumori cu originea n epiteliul secretor al glandei mamare
Tumori epiteliale Papilomul intraductalCarcinomul in situ intraductal i lobularBoala Paget
Tumori mixte EpitelialeConjunctive
Tumori conjunctiveAngiosarcomulLimfomul primarcarcinosarcomul
Anatomie patologicMacroscopic: carcinomul mamar este o tumor dur, neregulat, aderent la esuturile vecine, fr capsul proprie
Carcinomul intraductal In situ ( nu depete membrana bazal)InvazivCelulele ductale maligne prolifereaz intraluminalDac membrana bazal este rupt infiltrarea esuturilor vecine propagare la distan carcinom ductal infiltrativ 75% din cancerele de snMare tendin de metastazare limfatic
Anatomie patologic2. Carcinomul lobularApare mai frecvent n perioada menopauzeiForm invaziv, are tendina de a apare multifocal (15%)Metastaze limfatice3. Carcinomul papilar4. Carcinomul nodularAspect nodular, aparent ncapsulat asemntor fibroadenomului5. Carcinomul mucipar (epiteliom coloid) are aspect gelatinos, apare frecvent dup 60 ani6. Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoas)Aspect inflamator al snului (edem, congestie, durere, creterea temperaturii locale) invazia plexului vascular subpapilar i al avaselor subcutanateFrecvent metastazare limfatic i la distan7. Boala Paget form superficial, localizat la mamelon - leziuni descuamativ-ulcerative- nu are origine epidermic, ci n ductele galactofore principale
Evoluie3 ci de diseminare:INVAZIA LOCALINVAZIA LIMFATIC REGIONALEXTENSIA SANGVIN
Invazia localCelulele neoplazice invadeaz esutul conjunctiv periglandular focare multiple
Extensia:Spre suprafa 1. staza limfatic aspect de coaj de portocal2. invazia esutului conjunctiv pericanalar retracia mamelonului3. tardiv: ulcerarea tegumentelor, suprainfectri i sngerriSpre profunzimeLa nivelul fasciei pectorale + mare pectoralLa nivelul peretelui toracic
Invazia limfatic regionalSurvine precoce i este important din punct de vedere prognostic i terapeutic
Ggl. subclaviculari Ggl. supraclaviculari (Hagensen)Ggl. mamari interni (pentru tumorile localizate n cadranele interne)
GANGLIONII AXILARIstaia principal de drenajindiferent de localizarea tumorii
Extensia sangvin
metastaze la distan
cele mai frecvente metastaze: plmni, ficat, ovar, creier, sistem osos
TABLOUL CLINICMajoritatea cancerelor mamare (peste 95%) sunt asimptomaticeDescoperite ntmpltor prin autopalpareAlte semne de debut:mastodinie moderat, intermitentsecreii mamelonare serosanghinolenteadenopatie axilar ca prim simptom al unui cancer ocultretracia mamelonului/pielii
Orice tumor mamar trebuie considerat cancer pn la proba contrarieFischer
EXAMENUL LOCALINSPECIA
comparativ a celor 2 snimodificri de form i volumcirculaie venoas superficialedem, aspect de coaj de portocalmodificarea culorii tegumentelorretracia mamelonareroziuni, cruste, scurgeri mamelonare
EXAMENUL LOCALPALPAREAcomprimarea snului pe torace cu degetele unite i ntinseexplorarea celor 4 cadrane i a regiunii retroareolaresediul, mrimea, consistena, conturul, numrul, mobilitatea fa de planurile superficiale i profunde (manevra Tillaux)explorarea axilei homolaterale limfoganglioni localizare, numr, consisten, mobilitateblocuri adenopatice ganglioni voluminoi fixai ntre ei i de planurile vecine
OBLIGATORIU: examinarea snului i axilei controlaterale + ganglioni supraclaviculari
Investigaii paracliniceMamografia Reprezint standardul pentru screening i explorare iniial n cancerul de sn
Caracterul benign al leziuniiOpacitate nodular, rotund/ovalar, boselatLimite nete (bine delimitat)Structur omogenLeziuni unice/multiple
Caracterul malign al leziuniiOpacitate tumoral cu intensitate crescutNeregulat, cu contur imprecisStelat, cu spiculiMicrocalcificri intra- sau extratumoraleEdem peritumoralRetracia cutanat/mamelonului
Investigaii paracliniceEchografia mamarDifereniaz o tumor solid de una chisticForm, mrime, structur, extensieNeinvaziv Explorare n dinamicPermite ghidarea punciei-biopsie
Investigaii paracliniceRM mamar
Investigaii paracliniceTermografia mamar
nregistrarea variaiilor de temperatur de pe suprafaa zonei tumorale
Diferene de temperatur 1-4 C examinare pozitiv
Investigaii paraclinicePuncia mamar aspirativ cu ac finSub ghidaj echograficExamen citologic diagnostic + n 95% din cazuri
Puncia-biopsie cu ace specialePentru tumori situate n profunzime ex. h-pPentru tumori nepalpabile biopsie echo/CT ghidat
Biopsie tumoral (tumorectomie) + ex. histopatologic
Investigaii paraclinice complementare utile n bilanul preterapeuticRadiografia toracicEchografia abdominalCT toracic, cerebral, abdominalScintigrafia osoasPET (tomografie cu emisie de pozitroni)
STADIALIZAREStadiul 0TisN0M0
Stadiul IT1N0M0
Stadiul IIAT1N1M0T2N0M0
Stadiul IIBT2N1M0T3N0M0
Stadiul IIIAT0-2N2M0T3N1-2M0
Stadiul IIIBT4N0-2M0
Stadiul IIICorice T, N3M0
Stadiul IVorice T, orice N, M1
Forme clinice Boala PagetMastita carcinoamatoasapare la tinere, n sarcin sau perioada de lactaiecaracter inflamatorpoate avea localizare bilateralevoluie gravCancerul de sn bilateralinciden sub 1%include tumori simultane sau succesivecancerul metacron apare la peste 2 ani de la localizarea iniialipoteza existenei cancerului multicentricCancerul de sn la brbatraport b:f = 1:100apare frecvent peste 60 de anievoluie lentprognostic rezervat
TRATAMENTEste complex, multimodal, individualizat n funcie de: stadiul evolutiv, forma clinic, statusul hormonal (prezena receptorilor de estrogen sau progesteron), tipul histologic
Include chirurgul, oncologul, radioterapeutul, endocrinologul, anatomopatologul
Tratamentul chirurgicalMamectomie radical modificatOperaia MADDEN extirparea glandei mamare + limfadenectomie axilar cu conservarea muchilor pectorali
Operaia PATEY extirparea glandei mamare + secionarea muchiului mic pectoral + limfadenectomie axilar
Operaia HALSTED amputaia de sn caracter mutilant, nu se mai practicAblaia glandei mamre cu muchii pectorali mare i mic i limfoganglionii axilari homolaterali
Tratament chirurgical
Mamectomii simple extirparea glandei mamre cu conservare muchilor pectorali i a ganglionilor axilari
Tratament chirurgicalMamectomii sectorialeSectorectomia ndeprteaz tumora mpreun cu 1 cm de esut nconjurtor
Quadrantectomia extirp un cadran ntreg + limfadenectomie axilar / extirparea ganglionului santinelInjectarea preoperatorie n parenchim a unui radiotrasor (Technetiu sulf coloid) + colorant (albastru izosulfan) ganglionul santinel decelat cu un contor Geiger-Muller
VERONESI (1980) tratament conservator + limfadenectomie axilar + chimio- i/sau radioterapie tumorile din std. I i II
Intervenie complementar ovariectomie bilateral
Radioterapia Iradierea preoperatorie (neoadjuvant) reduce volumul tumoral, reducerea viabilitii tumorale, distrugerea focarelor multicentrice conversia la operabilitate (tumori local avansate)
Iradierea postoperatorie (adjuvant) sterilizarea esutului tumoral rezidual cu reducerea riscului de recidive tumorale
Dozele totale 45-75 Gy
ChimioterapiaSCOP:previne recidivele locale i metastazele dup operaie (adjuvant)reconversia la operabilitate a unor tumori aflate n stadii evolutive avansate (neoadjuvant)asigur paleaia tumori extinse/metastaze la distan
Combinaii de citostatice:Ciclofosfamid + Metotrexat + Fluorouracil (CMF)Ciclofosfamid + Doxorubicin + Fluorouracil (CAF)
Hormonoterapiase recomand la tumorile hormonodependente (cu receptori estrogenici sau progesteronici (+) la imunohistochimie)
antagoniti hormonali (testosteron)
blocani de receptori = hormonoterapia competitiv antiestrogeni (Tamoxifenul)
inhibitori ai sintezei de estrogeni = hormonoterapia ablativinhibitori aromatici (Anastrozol) n postmenopauzanalogi ai gonadoliberinelor (Goserelin) n premenopauz
Castrarechirurgicaltratament iradiant
!!! Hormonoterapia adjuvant reduce semnificativ riscul recurenelorrspuns n 65-75% din cazuri
Imunoterapiaterapia cu anticorpi monoclonali (Herceptine)
cresc semnificativ supravieuirea n cancerul de sn metastatic n combinaie cu terapia citostatic i hormonal
imunoterpia nespecific creterea rezistenei organismului (Polidin, Levamisol, vaccin BCG)
PROTOCOALE - STADIUL I, II, IIIA - TERAPIA PRIMAR
Tratament chirurgicalT1 supravieuire la 5 ani 96% n N0 66% > 3 ggl. invadaiT3 supravieuire le 5 ani 82% n N0 46% > 3 ggl. invadaipentru T1 i T2 neinvaziv reconstrucie mamar cu proteze mamare expandabile sau autogrefe musculare (drept abdominal sau latissimus dorsi)
2. Radioterapia adjuvant obligatorie dup chirurgia conservatoarescade riscul de recidiv localasociat chimioterapiei dac ggl. sunt +
3. Chimioterapia adjuvantse practic de rutincrete supravieuirea i reduce riscul de recidiveChimioterapia neoadjuvant + mastectomie radical modificat + radio/chimioterapie imunoterapie pentru stadiul IIIA
4. Hormonoterapia adjuvant n cazul tumorilor cu receptori estrogenici +durata tratamentului 5 ani
TRATAMENT MULTIMODAL
Chimioterapie hormonoterapierspuns favorabil mastectomie radical + limfadenectomie + radioterapie adjuvant + chimio- i hormonoterapie
PROTOCOALE - STADIUL IIIB, IIIC -
TRATAMENT CU INTENIE PALEATIV
are ca scop mbuntirea calitii vieii
Chimioterapie hormonoterapie
Imunoterapie
Tumori mari, ulcerate, sngernde, suprainfectate mastectomie simpl de curaarePROTOCOALE - STADIUL IV -
***