PANITIA PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARUTAHUN 2019

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU

FAKULTAS TEKNIK

TAHUN AKADEMIK 2019

1. Data PesertaNama Lengkap :Nama Panggilan :Jenis Kelamin :Fakultas/Jurusan :Angkatan :No.Pendaftaran :Jalur Seleksi :

SNMPTNSBMPTNUTAMA

Alamat Asal :Alamat Sekarang :TTL :Agama :No. Hp :Email :Instagram :Ukuran almamater :Bakat/Keahlian :Riwayat Penyakit : (Lampirkan Surat Keterangan Dokter)Tidak bisa makan :

Ayam Ikan Telur Hati

2.Data OrangTua/Wali PesertaNama Ayah :Pekerjaan Ayah:

Instansi/Perusahaan/Usaha :Jabatan :Alamat Pekerjaan :Nomor Telepon :

Nama Ibu :Pekerjaan Ibu :

Instansi/Perusahaan/Usaha :Jabatan :Alamat Pekerjaan :Nomor Telepon :

Nama Wali :Pekerjaan Wali :

Instansi/Perusahaan/Usaha :Jabatan :Alamat Pekerjaan :Nomor Telepon :

Alamat OrangTua/Wali :No hp. Ayah/Ibu/Wali :