Thema:
Barrett-Ösophagus: Erkennung,
Stadien und neue Therapien
W. Schmitt, München
BarrettDefinition
Ersatz des Plattenepithels der distalen Speiseröhre durch sog. spezialisiertes Epithel
=
Intestinale Metaplasie mit Becherzellen
=
Refluxassoziiert
Esophagogastric junction (EGJ) und Landmarken
Nach
R. Lambert, P. Hainaut.
TumorDiagn u Ther 2007;28:285-290
BarrettEinteilung
• Short-Barrett: <3cm
• Long-Barrett: ≥3cm
• Prag-Klassifikation
BarrettfrühkarzinomInfiltrationstiefe
Wie häufig ist eine Barrett-Neoplasie?
Karzinomrisiko bei Short-Barrett
0,09% pro Jahr
Gesamtkohorte
0,25% Jahr
Nur 1 von 300 Patienten mit nicht- neoplastischem Barrett entwickelt ein Frühkarzinom
BarrettösophagusChromoendoskopie - Essigsäurefärbung 1,5%
Narrow Band Imaging
Kara et al. Endoscopy 2005
T1-BarrettkarzinomKonfokale Lasermikroskopie: Typ IIb-Läsion
Kiesslich, Gossner et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
Merke:
• Nur der neoplastische Barrett wird therapiert
• Keine prophylaktische Entfernung der SH beim nicht-neoplastischen Barrett
Merke:
• Es gibt verschiedene Barrett-Neoplasien!
Barrett-Neoplasie
Definitionen: LGiN = Low-grade-intraepitheliale Neoplasie
HGiN = High-grade-intraepitheliale Neoplasie = Tis Mukosa-Karzinom
= T1m = T1a
Submukosa-Karzinom =
T1sm = T1b
T1 – Barrett-KarzinomLK-Metastasierung
Tis (HiN) = 0% N+
T1m = 0-7% N+
T1sm(gesamt) = 25-50% N+
T1sm1 (≤500µm) = 0-5% N+
cut-off-Limit
Barrett-NeoplasienIndikationen für lokale Therapie
LGiN
HGiN
T1m
T1sm ≤250µm - 500µm
Obligat L0
G1 Low Risk
G2
Barrett-NeoplasienIndikationen für onkologische Chirurgie
T1sm >250µm - 500µm
High-Risk-Situation: (L1, G3)
T2, etc.
Wie wird lokal therapiert?
Endoskopisch
Zwei-Schritt-Konzept
Zwei-Schritt-Konzept
1. Entfernung der Barrett-Neoplasie
und
2. Entfernung der nicht-neoplastischen Barrett-Mukosa (komplett)
Mit welchen Methoden geschieht die endoskopische Entfernung?
• EMR (endoskopische Mukosaresektion)
• EMRC (endoskopische Kappenresektion der Mukosa)
• ESD (endoskopische Submukosadissektion)
Empfehlung
• Sequentielles Vorgehen zur Strikturvermeidung
– Z.B. 2-3 Sitzungen beim ausgedehnten Barrett
Keine zirkuläre EMR/EMRC/ESD in 1 Sitzung!
Welche Daten zur endoskopischen Therapie gibt es?
Wiesbadendaten (1)Barrett-Frühkarzinom - Mukosa-Karzinome (T1m)
• 1000 Pat. (Short- / Long-Barrett je 50%)
• 56.6 Monate Follow-up
• 96% primäre komplette Remission (4% Ösophagusresektion)
• 15% Rezidive (HGiN + T1-Ca)
• 93,8% Langzeit-Komplettremission
82% erneute endoskopische Therapie
mit kompletter Remission
16% Rezidive•OP (14 P.)•Erneute EMR•1 Pat
Wiesbaden-Daten 2014 (2)
• Nur 2 Pat. am Barrett-Ca verstorben=
0,2% tumorbedingte Mortalität
• 111 Pat. an Komorbidität
• 5-Jahres-ÜL-Rate: 75%
• Nur 1,5% Majorkomplikationen, n=15(14 Blutungen, nur 1 Perforation)
T1-Barrettkarzinom/HIN
Wie die Rest-Barrett-SH entfernen?
• Immer wenn möglich histologiebasierttherapieren
• Radiofrequenzablation (RFA)
• Argonplasmakoagulation (APC)
• Großflächige Applikation
• Oberflächliche Läsionen
• Keine histologische Korrelation
• Exakte Tumorresektion
• Histologische Aufarbeitung
• Risikoabschätzung L+
Mukosa-resektion und Mukosa-Ablation Komplementäre Techniken
Welche Daten gibt es hierzu?
Wie effektiv ist die Barrett-SH-Entfernung wirklich?
Rezidiv der Barrett-SH nach RFA –US-Multicenter-Studie
Ergebnisse
• CR-Barrett nur bei 56% nach 2 Jahren
• Rezidiv bei 33% innerhalb der nächsten 2 Jahre- 11% HGiN- 8% LGiN- 3% Ca
N = 448
• CR-Barrett
22%
56%71%
0%
20%
40%
60%
80%
1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr
Gupta, Gastroenterology 2013
Kommentar:
Äußerst unbefriedigend!
Nur RFA löst das Problem nicht!
Holländische StudieEMR und RFA der Rest-Barrett-Fläche
(Kombi-Technik)
Rezidiv der Barrett-SH nach RFA - Niederlande
6%
9%8%
7%6%
7%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
6 Mo 1 Jr 2 Jr 3 Jr 4 Jr 5 Jr
Patienten mit hist. Barrett (IM)
Phoa, Gastroenterology 2013
Kommentar:
Akzeptable Ergebnisse
Kombination aus EMR und RFA ist besser als die RFA alleine
Rezidiv der Barrett-SH –Englische Multicenterstudie (RFA und EMR)
• CR – Barrett: 62%
• CR – Dysplasie: 84%
• EMR vor RFA: 49%
N = 335 Pat.
• LiN = 12
• HiN = 241
• Ca = 82
• Follow up: 5 Jahre
Haidry, Gastroenterology 2013
UK-Multicenter-Studie
86%81% 83%
Haidry, Gastroenterology 2013
ER vor RFA: 49%Anzahl RFA:-Median 2-Range 1-6Follow-up: 60 Monate
Kommentar:
Fast 40% Rest-Barrett nach 5 Jahren sind problematisch!
Studienlage APCWiesbaden-Daten
Manner et al., Endoscopy 2014; 46: 6-12
• CR 78,8% = 26/33 Patnach 4 APC-Sitzungen (60W, pulsed APC)
• Stenose 9% (Dilatation)
• Rezidivneoplasie:
3% (APC-Gruppe) 37% (Beob.-Gruppe)
• 2 Jahre Nachbeobachtungszeit (prospektive Studie)
Kommentare
• Kommentar 1:22% Rest-Barrett-SH sind problematisch!
• Kommentar 2:Erste prospektive Studie, die zeigt, dass konsequente Entfernung der Rest-Barrett-SH die Rate metachroner Neoplasien deutlich senkt!
Senkung der Rate metachroner Neoplasien und Rezidive
56 Pat. mit BC in CR nach ER
Rezidiv 36%Rezidiv 2,6%
PPI und Follow-upPPI + APC des Rest-
Barretts
Randomisierung
Manner et al., Endoscopy 2014
Studienlage Radikale endoskopische Resektion
• Van Vikteren et al. Gut 2011; 60: 765-773
• Poun et al. Gut 2010: 59: 1169-1177
– CR 89-100%
– Striktur 49,7-88%
Kommentar
Gute Barrett-Eradikationsraten
Problem: Hohe Rate an Strikturen!
Barrett-SH-Eradikationbei Long-Barrett
APC:
• unelegant
• unsichere Langzeit-Eradikation
• nicht-histologiebasiert
• neuere Entwicklungen hilfreich?
RFA:
• teuer
• multiple Sitzungen
• unsichere Langzeit-Eradikation
• nicht-histologiebasiert
Zirkuläre EMR / ESD:
• hohe Strikturrate (30-70%)
• unsichere Langzeit-Eradikation
• experim. Verfahren, nicht-evaluiert
(Großflächenmukosektomie)
Kombitherapie
=
EMR und RFA/APC
=
Derzeit beste Ergebnisse
(5-20% Residuale Barrett-Schleimhaut im Follow-up
2-10% Rezidivkarzinomrate im Follow-up)
EURO-II-Studie: KombitherapieProspektive europäische Multicenterstudie (n=33)
132 Pat. Mit HGD, C3M6
Schritt 1: ER aller sichtbaren Läsionen5 Therapieversager
Schritt 2: RFA des restlichen BE
Komplette Remission:– Neoplasie: 98%– BE: 93%
3 Rezidive mit HGD/CaErfolgreiche endoskopscihe Re-Therapie
25 Monate FU
Pouw, Bishops, Pech et al., GUT 2014
Rolle der ESD beim neoplastischen Barrett?
• Derzeit noch unklar!
• Mukosaler Tumor der mit EMR/EMRC nicht One-piece als R0 entfernt werden kann, aber in ESD Technik En-bloc abgetragen werden kann
• Zirkuläre ESD wegen >80% Strikturrate nicht indiziert!
Schnittstelle zur Chirurgie
• Ulzerierte Läsion ( Typ III-Läsion)
• Karzinom > 2cm
• High-Risk-Frühkarzinom (L1, G3)
• Sm-Karzinome (außer frühinvasiv)
• Therapieversager aus der Low-Risk-Gruppe
• Long-Barrett mit multi-fokalen Neoplasien beim jungen Patienten (?!)
Empfehlungen am Schluss (1)
1. Nur der neoplastische Barrett ist therapiebedürftig
2. Der nicht neoplastische Barrett muss mit HD-Endoskopen und Chromoendoskopie überwacht werden• Short-Barrett: alle 3 Jahre• Long-Barrett: jährlich
3. Das Low-Risk-High-Risk-Konzept ist zu beachten(Ideal: LIN/HIN, T1a (Mukosa), L0, V0)
4. Beim Short-Barrett geschieht die Behandlung in der Regel rein endoskopisch
Empfehlungen am Schluss (2)
5. Das Zwei-Schritt-Konzept ist beachten (Neoplasie und komplette Barrett-SH sind zu entfernen!)
6. Insbesondere beim Long-Barrett ist die komplette Eradikation der Barrett-SH noch nicht befriedigend gelöst
7. Hieraus resultieren Rezidive der Barrett-SH und der Barrett-Neoplasien
8. Rezidive können in 90% der Fälle erneut endoskopisch erfolgreich therapiert werden
9. Die 5-Jahres-Überlebensraten entsprechen denen der Allgemeinbevölkerung
Empfehlungen am Schluss (3)
10. Die endoskopische Therapie ist die Therapie der Wahl
11. Die chirurgische Behandlung (thorako-abdominelle Ösophagusresektion) = Magenhochzugs-Operation ist bei Low-Risk-Fällen die Reservemethode
12. Eine lebenslange Nachsorge ist erforderlich: HD-Endoskopie mit Chromoendoskopie (bei R0 und kompletter Barrett-Schleimhautentfernung 1x/Jahr)
13. Die Schnittstelle zur Chirurgie sind zu beachten: High-Risk-Fälle und endoskopische Therapieversager
14. Interdisziplinäres Vorgehen an einem Zentrum ist erforderlich