Nuove strategie nella prevenzione
cardiovascolare
Area Prevenzione Cardiovascolare
slides tematiche
per gentile concessione della Dott.ssa
Annarita Pilleri SSD Valutazione e consulenza Cardiologica
Azienza Ospedaliera G. Brotzu Cagliari
0,6%
30,2%
3,1%
2,6%
3,5%
39,1%
7,7%
4,3%
1,5% 2,8% 1,2%
0,8%
2,7% mm infettive e parassitarie
tumori
ghiandole endocrine e della nutriz.
disturbi psichici
sistema nervoso
sistema circolatorio
apparato respiratorio
apparato digerente
apparato genito-urinario
traumatismi avvelenamenti
incidenti stradali
suicidi
Altro
Sistema circolatorio
Tumori
Di cosa si muore oggi
Il «bisogno di prevenire»
Nel primo semestre 2014 sono state erogate 3.208.701 dimissioni per acuti in regime ordinario e 920.757 in regime diurno (queste ultime pari al 22,3% del totale delle dimissioni per acuti), 169.429 dimissioni in riabilitazione (di cui poco più del 92% in regime ordinario) e 53.571 dimissioni per lungodegenza.
La principale causa di ricorso all’ospedalizzazione in regime ordinario, pur non costituendo una condizione patologica, è rappresentata dal parto con 137.765 dimissioni per parto naturale e 74.713 dimissioni per parto cesareo senza complicanze.
Escludendo il parto, le principali cause di ospedalizzazione sono riconducibili a patologie cardiovascolari (drg 127 – Insufficienza cardiaca e shock) e respiratorie (drg 087 – Edema polmonare e insufficienza respiratoria), interventi chirurgici per sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori (drg 544).
Ministero della Salute. Dati SDO 1° semestre 2014. Dipartimento della Programmazione e dell’Ordinamento del SSN
Mortalità complessiva al f-up a 6 mesi In H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile
4,1
2,1
1,5
1,3
2,6
4,1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
STEMI NSTEMI
30 gg - 6 mesi
Dimissione - 30 gg
In H
8,2% 7,5% Ottimo outcome ospedaliero,
ma mortalità a 6 mesi raddoppiata in pz STEMI
quadruplicata in pz NSTEMI
Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:143-52.
Survival curves for long-term follow-up (653 patients) by age group.
Taneja A K et al. Eur Heart J 2004;25:2013-2018
Prevenzione
cardiovascolare
Siamo tutti
d’accordo
Ma “quanto” possiamo permetterci di attuarla ?
Come possiamo ottimizzarla ?
Come decidere, in altre parole, nel modo migliore chi e “quanto” trattare ?
«Per fermare e far regredire l’epidemia delle malattie
cardiovascolari è fondamentale che il problema sia
adeguatamente affrontato.
Chi vive con una malattia cardiovascolare o è ad alto
rischio di svilupparla deve avere accesso ai trattamenti e
all’assistenza» OMS 2012
NSTEMI
(n=2912)
STEMI
(n=2833)
Counseling inferm. 710 (26.4%) 741 (28.5%)
Percorso prevenzione 388 (14.5%) 562 (21.6%)
Riabilitazione cardiol. 213 (7.3%) 325 (12%)
Percorso fumo 95 (3.3%) 174 (6.1%)
Percorso obesi 94 (3.3%) 106 (3.7%)
Percorso diabete 93 (3.2%) 86 (3.0%)
Pianificazione
post-dimissione
Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement.
European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:143-52.
• Al follow up, una quota non irrilevante di pazienti sospende alcune delle terapie prescritte alla dimissione
• Il maggior tasso di sospensione si osserva a carico delle tienopiridine, seguite da betabloccanti e ACEinibitori/ARB
• Nei primi 6 mesi dopo STEMI o NSTEMI, il 75% dei fumatori smette di fumare
Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement.
European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:143-52.
• Le abitudini di vita tendono a migliorare nel follow up rispetto
a quanto dichiarato al momento del ricovero, ma……
• circa 1/4 dei pazienti non assume frutta/verdura a
sufficienza,
• circa 3/4 dei pazienti mangia pesce al massimo una volta alla
settimana,
• quasi 2/3 dei pazienti non svolgono attività fisica
Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement.
European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:143-52.
• Almeno 1/4 dei pazienti < 80 anni rimane al di sopra del
target pressorio
• In pazienti diabetici il target terapeutico di Hb glicata <7 ,
viene raggiunto in meno della 1/2 dei casi
• In oltre 1/4 dei casi LDL rimane al di sopra di 100
e in meno della 1/2 è al di sotto di 70
Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement.
European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:143-52.
La terapia evidence-based per la prevenzione secondaria è ancora ampiamente sottoutilizzata e/o precocemente sospesa nei mesi
successivi all’evento ischemico acuto
Sottoutilizzo dei trattamenti
Sottodosaggio Farmaci
• Quasi tutti i farmaci abitualmente assunti sono sottodosati:
< 50% del dosaggio che è stato dimostrato essere efficace nei grandi
trial clinici
• Titolazione farmaci avviene raramente: i farmaci vengono assunti per
lo più alla dose iniziale prescritta
Sottodosaggio farmaci Mancato raggiungimento dei target terapeutici:
L’esempio delle Statine
EUROASPIRE I EUROASPIRE II EUROASPIRE III
Tp Ipolipemizzante 32.2% 62.7% 88.8%
Statine 18.1% 57.3% 87%
Target Col. Tot.
(< 4.5 mmol/L) 8.4% 28.7% 57.3%
EUROASPIRE III: 9 pz su 10 assumono statina, tuttavia il
raggiungimento dei target terapeutici di colesterolo totale rimane
ancora sub-ottimale (57.3%)
Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847
HR
Interruzione dell’Aspirina
Interruzione dei Beta-bloccanti
Interruzione delle Statine
Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità
Impatto dell’interruzione precoce delle “evidence-based
medical therapies” sulla prognosi clinica dopo IMA:
dati dal registro Premier
12
34
12
34
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Mo
rtalità
Compliance
Risk index
Schiele F. et al. EHJ 2005; 26:873-880
Se implementiamo le linee
guida cambia l’outcome?
• I trattamenti raccomandati in prevenzione secondaria migliorano
significativamente gli outcome e la prognosi nel breve e nel lungo
termine
• Nella pratica clinica i trattamenti raccomandati sono ancora tuttavia
sottoutilizzati e sottodosati
• Il sottodosaggio e il sottoutilizzo di tali farmaci paradossalmente è più
frequente nelle categorie di pazienti più a rischio: anziani, donne,
soggetti con plurime comorbilità concomitanti
• Un obiettivo ancora da raggiungere rimane pertanto quello di
ottimizzare i trattamenti raccomandati
Conclusioni (1)
Funzione tecnica
La funzione educativa è uno strumento
terapeutico e assistenziale di primaria
importanza, che si integra con il “ruolo
tecnico”
Educatore alla salute
• Organizzare il follow-up
• verifica della compliance alle norme
• verifica dell’efficacia del trattamento
medico
• identificare i segni che indicano una
progressione della malattia
• progettare gli incontri in base alla
caratterizzazione del rischio
“8 PAESI EUROPEI “ Programma di prevenzione multidisciplinare coordinato da
infermieri
EUROACTION
L’approccio interventistico ha portato all’adozione di uno stile di vita più sano in termini di dieta ed
attività fisica, nonché ad un controllo maggiormente efficace dei fattori di rischio, come nel caso dei
valori pressori.
Il particolare punto di forza di questo programma è consistito nella sua attuabilità nel contesto
ospedaliero così come in quello delle cure primarie, al di fuori quindi di strutture specialistiche, di
otto differenti sistemi sanitari europei.
Il modello di gestione infermieristica intensivo con contatti più assidui con il paziente garantisce
migliori esiti portando anche ad una riduzione degli eventi cardiovascolari
MORTALITA’ -28% OSPEDALIZZAZIONE -36%
GESTIONE INFERMIERISTICA DOMICILIARE
Con quali modalità
S.Stewart, JD.Horowitz. Circulation 2002;105:2861-2866
Indicatori di compliance: dieta, controllo del peso, farmaci
D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):372-378
Con quali contenuti
1) In un recente documento di consenso redatto dalla Preventive Cardiovascular Nurses Association e dal Cardiovascular
Nursing Council dell’AHA, è stato lanciato un appello mirato a sollecitare una partecipazione più attiva della classe
infermieristica nella prevenzione delle MCV.
2) Il documento sottolinea le evidenze a favore di:
• programmi gestiti o coordinati dagli infermieri
• interventi preventivi da attuare nel corso della vita
• politiche di sanità pubblica e di governance multilivello
• piani di formazione per gli infermieri
3) Le attuali evidenze dimostrano che i programmi a gestione infermieristica così come i programmi di prevenzione
multidisciplinari coordinati dagli infermieri sono più efficaci delle forme di assistenza convenzionale nel ridurre il
rischio cardiovascolare e possono essere adattati ad una pluralità di contesti sanitari.
Conclusioni (2)
Classificazione del rischio clinico
complessità clinico assistenziale
• Paziente ad alto rischio clinico
scompenso cardiaco e/o disfunzione ventricolare sinistra
• Pazienti ad alto rischio trombotico
elevata possibilità di recidive ischemiche
• Pazienti a basso rischio
Documento ANMCO|GICR-IACPR|GISE. G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1
Mesi post SCA
SCA
MMG: - Aderenza alla terapia
- Target lipidi
- Target PA
- Target metabolici
- Symptoms
Visita cardiologica/ ECG
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Test ergometrico
0 1 3 6 9 12
Alto rischio:scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra Riabilitazione cardiologica degenziale/ambulatorio cardiologico con controlli seriati/MMG
Cadenza controlli in rapporto a condizione clinica
Cadenza in rapporto a condizione clinica
Tri-semestrale
Prova da sforzo per valutazione funzionale pre e post riabilitazione cardiologica
*
*
*
Tri-semestrale
Modificata da Rossini et al. in press
Mesi post SCA
SCA
MMG: - Aderenza alla terapia
- Target lipidi
- Target PA
- Target metabolici
- Symptoms
Visita cardiologica/ ECG
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Test ergometrico
0 1 3 6 9 12
Alto rischio trombotico Riabilitazione cardiologica ambulatoriale/Ambulatorio cardiologico prevenzione secondaria/MMG
Programma antifumo
Counseling infermieristico post dimissione
Cadenza in rapporto a condizione clinica
Tri e semestrale
Annuale
Prova da sforzo precoce indicata in caso di risultato subottimale della procedura
Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi
*
*
Modificata da Rossini et al. in press
Mesi post SCA
SCA
MMG: - Aderenza alla terapia
- Target lipidi
- Target PA
- Target metabolici
- Symptoms
Visita cardiologica/ ECG
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Test ergometrico
0 1 3 6 9 12
Basso rischio Ambulatorio cardiologico H o territoriale/MMG
Counseling infermieristico alla dimissione
Cadenza in rapporto a condizione clinica
Annuale
Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi
Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi
Modificata da Rossini et al. in press
• Paziente ad alto rischio clinico
1) Cardiologia riabilitativa degenziale
2) Struttura ambulatoriale dedicata
controlli ripetuti nei primi mesi, frequenti nel corso del primo anno
• Pazienti ad alto rischio trombotico
1) Cardiologia riabilitativa ambulatoriale
2) Struttura ambulatoriale dedicata
controllo entro il primo mese dalla dimissione, frequente nel corso
del primo anno
• Pazienti a basso rischio
follow-up a bassa intensità con controllo annuale
Percorso assistenziale
Documento ANMCO|GICR-IACPR|GISE . G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1
Counseling
pre-dimissione
Fabbisogno di prevenzione in rapporto al profilo di rischio
Alto rischio clinico
Rischio trombotico elevato
Basso rischio
Territorio
MMG
Cardiologia
riabilitativa
Ambulatorio
cardiologico
Documento ANMCO|GICR-IACPR|GISE. G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1
Il concetto del rischio legato all’età
I fattori di rischio psicosociali
Esposizione al fumo passivo
Sottopeso come possibile fattore di rischio
Il ruolo della dieta
Ruolo dell’attività fisica
Dal 2007 al 2012
Nuovi messaggi chiave delle linee guida
Continuità assistenziale
Cardiologo ospedaliero
Medicina d’Urgenza
Infermieri
Cardiologo Ambulatoriale Psicologo
Servizi sociali
M M G
Cultura comune
Dietista
Conclusioni (3)
• Percorsi condivisi nel contesto di una rete strutturata nelle fasi
post-acuto/cronico
• Non solo cardiologi ma infermieri, MMG e altre figure professionali
• Fabbisogno di prevenzione modulato in rapporto al profilo di rischio
• Percorsi assistenziali gestiti sulla base di indicazioni e priorità
• Interazione nel post-acuto con il territorio e i MMG
I messaggi
Individuazione del percorso di cura adeguato
Prevedere interventi strutturati
Correlarli all’obiettivo terapeutico
Applicazione di linee guida/raccomandazioni
Differenziare per profilo di rischio
Modalità e tempi di valutazione
Pianificare il follow-up
Programmare esami secondo appropriatezza
Aderenza del paziente e stili di vita
Coinvolgere nel programma terapeutico ed educativo
Dedicare tempo e considerarlo tempo di cura