Sca nstemi

SCA Non STEMIGuidelines of the European Society of

Cardiology for the management of non ST elevation acute coronary ‑

syndrome

Définitions

• sous-décalage ST,• Sus-décalage non persistant ST,• Inversion ondes T,• Ondes plates,• Pseudonormalisation des ondes T, voire absence

d’anomalies,• Dosage de la troponine :– infarctus sans sus-décalage du segment ST,– angor instable.

ETAPE DIAGNOSTIQUE

Diagnostic

• ECG 18 dérivations (IC) :– dans les dix minutes suivant le premier contact,– lu immédiatement par un médecin expérimenté (IB).

• Répété :– en cas de récidive des symptômes,– après 6–9 et 24 heures,– avant la sortie de l’hôpital,

• Dérivations ECG supplémentaires (V3R, R, V7-V9) si besoin,• Troponines ultra-sensibles (IB),• Echographie cardiaque.

TroponineH0 : TnHs<seuil

Douleur >6h Douleur <6h

H0 : TnHs>seuil

Nouveau dosage TnHs à H3

Pas de modification Modification

SortieTest de stress

Recherche d’autres diagnostics

Traitement invasif

Pas de douleur,GRACE < 140

Exclusion des diagnostics différentiels

MAIS!...• Insuffisance rénale• Insuffisance cardiaque sévère• Crise hypertensive• Tachy ou bradycardies• Embolie pulmonaire,• Maladie inflammatoire (myocardite)• Maladie neurologique aiguë ,• Accident vasculaire cérébral,• Hémorragie méningée• Dissection aortique, valvulopathie aortique ou cardiopathie hypertrophique• Contusion cardiaque, pacemaker, cardioversion ou biopsie• Hypothyroïdisme• Tako-Tsubo• Maladie de système : amylose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermie• Toxicité médicamenteuse : adryamycine, 5-fluoro-uracil,• Herceptin®, venin serpent• Brûlure (> 30 % de la surface corporelle)• Rhabdomyolyse• État de choc, en particulier insuffisance respiratoire ou sepsis

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.aspx

Score de Killip

ETAPE THERAPEUTIQUE

Pré-traitement en pré-hospitalier

• Patients à très haut risque ischémique ;• Coronarographie urgente dans les deux heures

si :– Angor réfractaire associé à une insuffisance

cardiaque,– Troubles du rythme ventriculaire graves ,– Instabilité hémodynamique.

Traitement

• Dérivés nitrés si :– douleur persistante,– Insuffisance cardiaque,

• ẞ-bloquants si dysfonction cardiaque (IB) ;• Anti-agrégants :– Aspirine 250mg IVD,– Ticagrélor 180mg (IB),– Prasugrel 60mg si anatomie coronaire connue (IB)– Clopidogrel 300mg si les autres traitements ne sont pas

disponibles,• Fondaparinux 2,5mg SC (IA).

Traitement invasif• Stratégie invasive dans les 72 heures après l’admission. Indiquée

pour les patients :– Avec au moins un critère de haut risque (IA),– Avec des symptômes récurrents,

• Coronarographie urgente dans les deux heures pour patients à très haut risque ischémique (IC) :– Angor réfractaire associé à :

• Insuffisance cardiaque, • Troubles du rythme ventriculaire graves,• Instabilité hémodynamique),

• Stratégie invasive précoce dans les 24 heures si :– GRACE > 140,– Au moins un critère primaire de haut risque (IA).