RM/2007
• Processo Inflamatório Agudo ou Crônico da Mucosa Gástrica
Gastrite
• Inúmeras classificações prévias– determinar tipos
– correlação clínica
– etiologias
– apresentação
• Subdivisão – aguda
– crônica
– formas especiais
RM/2007
Helicobacter Pylori (1984)
• Nova compreensão sobre as gastrites
• Maior causador de gastrites (90%)
• Redefinição– O que é Gastrite?– O que é Gastropatia?
RM/2007
Definições• Gastrite
– mucosa anormal, inflamada• Entidade histológica e o exame
da mucosa revela infiltrado inflamatório (neutrófilos, plasmócitos, linfócitos, eosinófilos, em proporção variável) caracterizando reação inflamatória com evolução ativa, se persistirem neutrófilos enzimaticamente ativos (capacidade destrutiva do infiltrado)
• Gastropatia
– mucosa anormal, não inflamada
• Histologicamente , dano epitelial e endotelial com processos reparativos ou proliferativos do epitélio gástrico, mas sem infiltrado inflamatorio
RM/2007
Diagnóstico
• Fundamentalmente Histológico-Gold Standard.
• Aspecto endoscópico e histologia, Importante
• Microscopia essencial
RM/2007
Biópsias
• Locais recomendados para coleta do material– 2 do corpo– 2 do antro– 1 da incisura
(Dixon et al, AM J Surg Path, 1996)
A1
A2
B1C1 B2
RM/2007
Sistema Sydney
Padronização para diagnóstico das Gastrites • Correlação
– Endoscopia / Histologia / Topografia / Etiologia
• Diferentes fases evolutivas • Correlação com doenças associadas (úlceras,
neoplasia, pólipos)• Reclassificação das Gastrites com foco na evidência do
Hp e de outras causas bem determinadas de injúria mucosa sem inflamação
A Histologia é fundamental
RM/2007
GastriteGastrite
TopografiaTopografia SeveridadeSeveridade
CorpoCorpoPangastritePangastriteAntroAntro SeveraSeveraModeradaModeradaLeveLeve
Edema Hiperplasia de PregasEnantema Atrofia de PregasFriabilidade Padrão Vascular VisívelExsudato Manchas Hemorrágicas IntramucosaErosão Plana NodularidadeErosão Elevada
Edema Hiperplasia de PregasEnantema Atrofia de PregasFriabilidade Padrão Vascular VisívelExsudato Manchas Hemorrágicas IntramucosaErosão Plana NodularidadeErosão Elevada
Enantematosa HemorrágicaExsudativa AtróficaErosiva, com erosões planas HiperplásicaErosiva, com erosões elevadas Por refluxo enterogástrico
Enantematosa HemorrágicaExsudativa AtróficaErosiva, com erosões planas HiperplásicaErosiva, com erosões elevadas Por refluxo enterogástrico
Termos DescritivosTermos Descritivos
Tipos de Gastrite EndoscópicaTipos de Gastrite Endoscópica
RM/2007
Tipos de Gastrite Fatores Etiológicos Não Atrófica Hp Outros Fatores (?) Atrófica Auto Imune Auto Imune
Atrofia Multifocal Hp / Fatores Dietéticos (?) / Fatores Ambientais (?) Formas Especiais
Química AINES, AAS, Álcool, Refluxo Enterogástrico, outros agentes (?) Actinica Radiação Linfocítica Idiopática Mecanismos Imunológicos (?) Glúten (?) Hp (?) Granulomatosa (não infecciosa)
Crohn, Sarcoidose, Lues, Tuberculose, Wegener, Idiopática
Eosilofílica Sensibilidade alimentar Outras alergias Outras Infecções Bactérias, Fungos, Vírus, Parasitos Gastropatias Vasculares Gastropatia Hipertensiva (Portal) Watermelon (associado à atrofia gástrica, desordens auto imunes e
do tecido conjuntivo)
Classificação dos Tipos com Correlação Etiológica
(Dixon et al, Am J Surg Path, 1996)
RM/2007
Classificação Prática Associada à Etiologia
• Gastrites Habituais– Gastrite A
• do corpo• auto imune
– Gastrite B• do antro• por H pylori (90%)
– Pangastrite AB• H pylori (evolução longa)• associada à displasia e
câncer gástrico
• Gastrites Especiais– Granulomatosa
– Linfocítica
– Eosilofílica
– outras
RM/2007
Classificação Prática Associada à Etiologia
• Gastropatias– por AINES
– por Refluxo Enterogástrico
– AAS, Álcool
• Gastropatias Especiais– da Hipertensão Porta
– Watermelon (atrofia gastrica)
• Gastropatia Aguda– Hemorrágica
– por uso de AINES, AAS
A Histologia é quem define estas situaçõesA Histologia é quem define estas situações
RM/2007
Gastrite Crônica por Hp
• mais comum • Enantema e aparência
granular da mucosa antral
RM/2007
Gastrite Crônica por H Pylori
• mais tarde– lesões sésseis
varioliformes com umbelicação central
RM/2007
Gastrite Crônica por H Pylori
• com o avançar da severidade– atrofia da mucosa, do
fundo e corpo
– padrão vascular visível no corpo
RM/2007
Gastrite Crônica por H Pylori
• se há infecção maciça– espessamento de pregas
do corpo associado à Pangastrite
RM/2007
Gastrite Crônica por Hp
• fase mais avançada– metaplasia intestinal na incisura angularis e antro
RM/2007
Gastrite Crônica Autoimune
• Rara• AC anti célula parietal• Mucosa atrófica no corpo
com achatamento de pregas e padrão vascular visível
• Fase inicial – “Mix” de placas de enantema
com áreas de atrofia
RM/2007
Gastrite Crônica Autoimune
• Fase avançada– metaplasia intestinal ou pseudo pilórica
associada
RM/2007
Gastrite Crônica Indeterminada ou Inespecífica
• Pequeno grupo de pacientes não diagnosticados
• Em geral idosos, Hp negativo, sem ac anti célula parietal
• Estágio tardio da infecção por Hp (?)
RM/2007
Gastrite Linfocítica
• Erosões elevadas principalmente no corpo (Gastrite varioliforme)
• 2 - 4% dos pacientes com gastrite crônica
• Linfócitos no exame microscópico
• Relação com Linfoma (?)
RM/2007
Gastrite Granulomatosa
• Antro é o mais acometido
• Espessamento parietal
• Redução da distensibilidade antral
• Lesões aftosas
linite plástica
RM/2007
Gastrite Eosinofílica
• O antro é o mais envolvido
• Nodularidade
• Erosões elevadas e até ulcerações
• Quando o corpo é acometido– Hiperrugosidade
RM/2007
Gastropatia Aguda por AINES
AINES inibe a ciclooxigenaseAINES inibe a ciclooxigenase
inibição sistêmica de prostaglandinasinibição sistêmica de prostaglandinas
Muco Bicarbonato Fluxo Sanguíneo Muco Bicarbonato Fluxo Sanguíneo
retrodifusão dos íons H retrodifusão dos íons H
Injúria MucosaInjúria Mucosa
RM/2007
Ulbra-Sistema Digestivo DISPEPSIADISPEPSIA
Dor e/ou desconforto abdominal Dor e/ou desconforto abdominal ouou retroesternal, pirose, náusea, retroesternal, pirose, náusea, vômito ou outro sintoma relacio-vômito ou outro sintoma relacio- do ao trato digestivo alto.do ao trato digestivo alto.
RM/2007
Ulbra-Sistema Digestivo
DispepsiaDispepsia
OrgânicaOrgânica Doenças PépticasDoenças Pépticas
Bilio-PancreáticasBilio-Pancreáticas NeoplasiasNeoplasias CardíacasCardíacas
FuncionalFuncional
RM/2007
Ulbra-Sistema DigestivoDISPEPSIA FUNCIONALDISPEPSIA FUNCIONAL
Distúrbios gastrointestinais funcio-nais caracterizados por uma combinaçãovariável de sintomas crônicos e/ou recor-rentes, sem explicação por anormalidadesestruturais ou bioquímicas.
RM/2007
Distúrbios do Trato GIDistúrbios do Trato GI
TGI InferiorTGI Inferior TGI SuperiorTGI Superior
Distensão funcional
SII
Constipação funcional/diarréia
DisfagiaDisfagia
Dor peitoralnão cardíacaDor peitoralnão cardíaca
Dispepsia não-ulcerativa (DNU)Dispepsia não-ulcerativa (DNU)
Dispepsiafuncional (DF)Dispepsiafuncional (DF)
RM/2007
Sobreposição da Sintomatologia dos Distúrbios
Funcionais GI
Sobreposição da Sintomatologia dos Distúrbios
Funcionais GI
RM/2007
CRITÉRIOS DE ROMA (2006) PARA O DIAGNÓSTICO DE
DISPEPSIA FUNCIONAL
1- Dor ou Desconforto no epigástrio com 3 ou mais meses de duração e,
2- Ausência de alterações bioquímicas e dedoenças orgânicas ao exame endoscópico ou ultrassonográfico e que possam explicar os sintomas.
RM/2007
Ulbra-Sistema DigestivoDISPEPSIA FUNCIONALDISPEPSIA FUNCIONAL
Tipo RefluxoTipo Refluxo
Tipo ÚlceraTipo Úlcera
Tipo DismotilidadeTipo Dismotilidade
Tipo InespecíficaTipo Inespecífica
RM/2007
TIPO REFLUXOTIPO REFLUXO
Pirose EventualRegurgitaçãoGlobusSíndrome de RuminaçãoDor TorácicaDisfagia Eventual
Ulbra-Sistema Digestivo
Ulbra-Sistema Digestivo
RM/2007
TIPO ÚLCERATIPO ÚLCERA
Dor EpigástricaAlívio com AlimentosPeríodos de Remissão
Ulbra-Sistema Digestivo
RM/2007
TIPO DISMOTILIDADETIPO DISMOTILIDADE
Desconforto AbdominalSem DorSaciedade PrecocePeso EpigástricoFlatulênciaDesconforto Agravado com Alimentos
Ulbra-Sistema Digestivo
RM/2007
TIPO INESPECÍFICOTIPO INESPECÍFICO
Mescla dos AnterioresSintomas VagosMais Freqüente
Ulbra-Sistema Digestivo
RM/2007
Ulbra-Sistema Digestivo
ETIOPATOGENIA
Dieta
Secreção Ácida
Motilidade Gastroduodenal
Atividade Mioelétrica
Hiperalgesia Visceral
Alodinia
Helycobater Pylori
Fatores Psicossociais
RM/2007
Hipersensibilidade Visceral Hipersensibilidade Visceral
EstímulofisiológicoEstímulo
fisiológicoEstímulonocivo
Estímulonocivo
DispepsiaDispepsia
EstímulofisiológicoEstímulo
fisiológico
Mecanismode filtragemMecanismode filtragem
Estímulonocivo
Estímulonocivo
NormalNormal
TGITGI TGITGI
RM/2007
Mecanismos Possíveis da Hipersensibilidade VisceralMecanismos Possíveis da
Hipersensibilidade Visceral
Sensação alteradaSensação alterada
Controleanormal doSNC motor
Sensibilidadeanormal dos
mecanorreceptoresGI
Atividade anormaldo músculo liso GI
Processamentosensorial anormal
do SNC
RM/2007
Fatores Psicossociais
SensaçãoAlterada
MotilidadeAlterada
S2, 3, 4S2, 3, 4
NúcleoVagal
NúcleoVagal
SimpáticoSimpático
RM/2007
Ulbra-Sistema DigestivoDIAGNÓSTICO
AnamneseAnamneseExame FísicoExame FísicoDefinição Sub GruposDefinição Sub GruposTratamento de ProvaTratamento de ProvaInvestigaçãoInvestigação
RM/2007
Ulbra-Sistema DigestivoTRATAMENTOTRATAMENTO
DiálogoRelação Médico - PacienteDieta - IntolerânciasErro Alimentar mastigação falhas dentárias ansiedadesSaciedade Precoce - FracionamentoEmpachamento - (Evitar Gorduras, Condimentos)Medicamentos - AAS,Aines,Fumo,ÁlcoolDistúrbios Emocionais
RM/2007
Ulbra-Sistema DigestivoDROGAS
DROGAS
Tipo ÚlceraTipo Úlcera Antiácidos
Anti-Secretores
TipoTipoDismotilidadeDismotilidade
Procinéticos
MetoclopramidaCisapridaDomperidonaBromoprida
Antifiséticos Dimeticona
RM/2007
Ulbra-Sistema DigestivoALTERAÇÕES EMOCIONAISALTERAÇÕES EMOCIONAIS
AntidepressivosAntidepressivos
TriciclicosTriciclicos
InibidoresInibidoresSerotoninaSerotonina
AmitriptilinaAmitriptilinaImipraminaImipramina
FluoxetinaFluoxetinaSertalinaSertalinaParoxetinaParoxetinaVenlafaxinaVenlafaxinaAnsiolíticosAnsiolíticos
RM/2007
Paciente DispépticoPaciente Dispéptico
Possui mais de 45 anos de idade?Existem sintomas típicos sugerindo uma doença orgânica?A doença aparentemente caminha para uma for -ma crônica?O paciente está muito preocupado com a possi -bilidade de ser câncer?
RM/2007
Confiança/orientação Esquema Terapêutico
Avaliação em 4 semanas
Sucesso Falha
Reavaliar/Retratar?Avaliação 8 semanas
Sucesso FFalha Investigar
NãoNãoSimSim
RM/2007
Ação do Sistema Nervoso Sobre o TGIAção do Sistema Nervoso Sobre o TGI
Secreção e MotilidadeSecreção e Motilidade
EstimulaInibição
ParasimpáticoSimpático
RM/2007
Ação de Fármacos Sobre o TGIAção de Fármacos Sobre o TGI
Secreção e MotilidadeSecreção e Motilidade
Antagonista Dopaminergicos
AntagonistasAdrenergicos
Agonistas Adrenérgicos
Haloperidol, Sulpiride
RM/2007
PROCINÉTICOSPROCINÉTICOS
BROMOPRIDA
DOMPERIDONA
Antieméticos de Ação Central
ProclorperazinaPrometazina
TrimetobenzamidaTietilperazina
DIMENIDRATO
CISAPRIDA
PROCINÉTICOS
METOCLOPRAMIDA
RM/2007
Efeitos Efeitos AdversosAdversosSonolência,Alteração na
Coordenação motora, diarreia, disartriaGalactorréia, hiperprolactinemia
Convulsões em doses altas
Acelera a absorçãoDe drogas- Digoxina
Contra-IndicaçõesParkinson
FeocromocitomaEstenose Pilorica
METOCLOPRAMIDA
10 MG VO – IM - IV
Antagonista Dopamina
Esvaziamento Gastrico, LES, Peristaltismo,
Antiemético central e periférico
METOCLOPRAMIDAMETOCLOPRAMIDA
RM/2007
DOMPERIDONA
Antagonista periférico Dopa
Sem ação central- pode ser usada em idosos.
Efeitos Ad. – Doses altas EV- arritmias cardiacas e morte subita em pacientes hipocalemicos, sincope, rerações distonicas extrapiramidais cefaleia diarréia, rash, prurido.
V. O. / EV
Cp. 10 mg
Sol. 1mg/1ml
RM/2007
BromopridaBromoprida
V.O. - Cp. 10 mg, ml/4mg
I.M. – E.V.
Pode ser usado em idosos, não deve ser associada a atropinicos, com antipsicóticos podem surgir espasmos musculares. Super dosagem= sonolência
Não usar em feocromocitoma.
RM/2007
CISAPRIDACISAPRIDA- Agonista da 5HT4 – Antagonista da Serotonina – 5 - Agonista da 5HT4 – Antagonista da Serotonina – 5 HT3 – Ação no peristaltismo esofagico. Bom efeito no HT3 – Ação no peristaltismo esofagico. Bom efeito no esvaziamento gastrico e motilidade de delgado.esvaziamento gastrico e motilidade de delgado.
Efeitos Adversos- Diarréia , cólicas, arritmias....Efeitos Adversos- Diarréia , cólicas, arritmias....
Junho/2000- suspenso uso nos EUA – Receita por Junho/2000- suspenso uso nos EUA – Receita por especialista e entrega direta.especialista e entrega direta.
Junho/2000- Brasil- receita carbonada- Limitada ao uso Junho/2000- Brasil- receita carbonada- Limitada ao uso em DRGE, Gastroparesia e Sind. De Pseudo Obstrução.em DRGE, Gastroparesia e Sind. De Pseudo Obstrução.
RM/2007
PiboserodeAlivia os sintomas daSII-D(em estudos fase II)
PrucaloprideAtividade enterocinética
Avaliação em pacientes
com constipação
crônica
(estudos fase III)
Tegaserode
Um agonista parcial
seletivo do receptor5-HT4
Normaliza a funçãointestinal e aliviarapidamente a dorabdominal/desconfortoe distensão empacientes com SII
Agentes Receptores da 5-HT4Agentes Receptores da 5-HT4
Agonista parcial5-HT4
Antagonistas5-HT4
Agonista5-HT4
RM/2007
ASSOCIAÇÕESASSOCIAÇÕES
DIMETICONADIMETICONA
CELULASECELULASE
PEPSINAPEPSINA
PANCREATINAPANCREATINA
AC.DESIDROCÓLICOAC.DESIDROCÓLICO
BROMELINABROMELINA