Come vaccinare il bambino allergico

fabrizio franceschini

AOU “Ospedali Riuniti” - AnconaOspedale Materno-Infantile di Alta Specializzazione “G. Salesi”

UOC Pediatria

E’ prassi comune…….

Reazione allergica a vaccino ?

La prossima dose la facciamo al Pronto Soccorso

Il bambino è allergico?

Deve vaccinarsi in ambiente protetto, qui non siamo attrezzati

Viene riferita allergia a una componente del vaccino

Viene riferita una reazione allergica dopo vaccinazione

Viene riferita allergia a una componente del vaccino

Viene riferita una reazione allergica dopo vaccinazione

Componenti vaccinaliKelso, Ann Allergy Asthma Immunol 2013;110:397

Medicina «alternativa»

Test citotossico (di Bryan) Test di neutralizzazione Kinesiologia applicata Riflesso cardio auricolare Pulse test Test elettrodermico Vega test Sarm test Biostrenght test e varianti Biorisonanza Test del capello Natrix test Fit test ALCAT test

Medicina «di libera scelta»

sapiente non esiste nessuno

non c’è sapere se non attraverso la ricerca

Socrate, 404 a.C

Allergia a laticeRussel, Vaccine 2004;23:664

In 160.000 reports di eventi avversi a vaccini, 28 casi attribuibili ad allergia a latice

In molte preparazioni vaccinali sono presenti tappi in materiale sintetico latex free

Prevenibile cambiando l’ago dopo aver bucato il gommino

Allergia ad antibioticiTetracicline, neomicina, streptomicina, polimixina,

aminoglicosidi, anfotericina B

Patch test e/o Intradermoreazioni con lettura a 24-48 h

Lymphocyte Trasformation Test(LTT)

Challenge

Reazioni ritardateReazioni immediate

Prick test

Intradermoreazioni

Challenge

Un solo caso di anafilassida neomicina insortodopo vaccinazione

riportato in letteratura

La gelatina dei vaccini deriva da collagenesuino

Presente in alimenti, prodotti farmaceutici,soluzioni parenterali

IgE specifiche per gelatina presenti nel 30% di anafilassi da vaccino in Europa, nell’ 80% in Giappone (HLA-DR9)

Negli ultimi anni è utilizzata una gelatinaidrolisata, meno allergizzante

Vaccini e gelatinaKumagai, Vaccine 2001; 19: 3273

Vaccini e gelatinaBraun MM. Pediatrics 2004; 113: 170

Vaccino Nome commerciale Gelatina /dose (µg)

DTPaInfluenzaMMRVaricellaFebbre giallaRabbia

Tripedia (Aventis Pasteur)Fluzona (Aventis Pasteur)MMR II (Merk)Varivax (Merk)YF-Vax (Aventis Pasteur)Rabavert (Chiron)

28250

14.50012.5007.50012000

141 children (3 m.ths -17 yrs)Clinical history of red meat allergy

Positive IgE antibody serology to:

Beef meat: 93%Pork meat: 84%Beef + pork meat : 79%

Allergia a gelatinaBogdanovich, JACI 2009;124:1108

40% IgE antibodies for

gelatins

Risk for allergic reactions to gelatin containing foods, vaccines, or other

medical products

Diagnosi di allergia a gelatina

Prick test con gelatina:1 cucchiaino di polvere digelatina zuccherata in 5 ml difisiologica

IgE specifiche per gelatina

Galattosio 1 α galattosio(alfa – gal)

Allergia a uovoTaylor, JACI 2002;109:24

Concentrazione di proteine dell’uovo nei vaccini < 2 µg/ml

N° pts Challenge Amount food Amount protein Food allergy: lowest provoking doses

Vaccini e allergia uovorevisione della letteratura

Chung, Clin Exp Vaccine Res 2014: 3:50

Segnalati 30 casi di anafilassi davaccino,10 avevano allergia a uovo

In nessun caso la allergia all’uovo èstata dimostrata con test di

provocazione

Solo in 5 casi è stata indagata laipersensibilità ad altri componenti delvaccino

Nei 5 casi indagati si riscontravanoelevate IgE specifiche per gelatina

MMR vaccination of children with egg allergy is safeAndersen, Dan Med J 2013;60:a4573

32 bambini con anafilassi da uovo

Vaccinati per MMR (coltivato in fibroblasti di embrione di pollo)

Due dosi di vaccino MMR a distanza di 2,5 anni

NESSUNA REAZIONE ALLERGICA AL

VACCINO

Safe administration of the seasonal trivalent influenza vaccine to children with severe egg allergy

Greenhawt, Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109:426

143 bambini con allergia severa all’uovo IgE mediata (45% con anafilassi)

Vaccinati per influenza (coltivato in uova embrionate)

1. Split dose: 0,1ml – 30 m’-resto della dose

2. Single dose: 0,1 ml placebo – 30 m’-dose intera

NESSUNA REAZIONE ALLERGICA AL VACCINO

Vaccini per MMR e INFLUENZAe allergia a uovo: nessuna evidenza di rischi

Ha mai avuto anafilassi? E’ affetto da asma grave?

AMBIENTE PROTETTO

Requisiti:

1. Personale formato

2. Disponibilità di farmaci e attrezzature per emergenze allergiche

3. Possibilità di far intervenire rapidamente un medico rianimatore

Viene riferita allergia a una componente del vaccino

Viene riferita una reazione allergica dopo vaccinazione

Orticaria Angioedema

Edema laringeo AnafilassiAsma

Sintomi intestinali

Reazioni immediate (entro 1 ora)

Spasmo respiratorio Crisi di panico

Svenimento Ipotonia iporesponsività

Lievi Severe

Esantemamaculo papulare

(MPE)

Drug Induced Hypersensitivity

Syndrome (DHIS-DRESS)

Eruzione cutaneafissa (FDE)

Steven Johnson Syndrome/Toxic

Epidermal Necrolysis(SJS/TEN)

NON controindicano successive vaccinazioni

NESSUN CASO descritto in letteratura dopo vaccinazione

Reazioni ritardate (dopo ore o giorni)

Iperimmunizzazione Ipersensibilità ad alluminio

Reazioni localialluminio, thiomerosal, agenti antimicrobici, fenossietanolo

Ipersensibilità a neomicina

NON controindicano successive vaccinazioni

Componente Prick Rast Patch

AlluminioAntibioticiUovoFormaldeideGelatinaAlbuminaLattosioFenossietanoloSodio glutammatoSorbitolo Thimerosal

-+++++-----

-++++------

++----+++++

Valutazione allergologica per componenti vaccinaliChelso, Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 110: 397

Componente allergizzzante identificato: ricerca di un vaccino privo della componente

Wood, Pediatrics 2008; 122: e771

• Disponibilità vaccino alternativo

• Protezione vaccinale

• Rapporto rischi/benefici

Prick test con il vaccino sospetto

(diluizione 1:10 se anamnesi di anafilassi)

Vaccino in singola dose Osservazione 1 ora

10% della dose Attesa 30 – 60 min Resto della dose Osservazione 1 ora

Test intradermico (IDT)Diluizione 1:100Diluizione 1:10

(non da tutti consigliato)

NEGATIVO

Componente allergizzante NON identificato: comportamento pratico

Chung, Clin Exp Vaccine Res 2014;3: 50

Prick e IDT negativiNO storia di anafilassi

Prik e IDT negativiStoria di anafilassi

Tests cutanei con vaccino positivi Componente allergizzante identificato ma non esiste un vaccino privo di quella componente

Valuto il rapportorischio/beneficio e

POSSO NON VACCINARE

VACCINAZIONE

DESENSIBILIZZAZIONE

Vaccino Livelli protettivi IgG

DifteriteHaemophilus influentiae BEpatite AEpatite B (anti HBs)MorbilloPolio (inattivato)RabbiaRosoliaTetanoFebbre gialla

≥ 0,1 IU/ml≥ 0,15 µg/ml≥ 10 mIU/ml≥ 10 mIU/ml≥120 anticorpi neutralizzanti (PNR)≥ 1:8 anticorpi neutralizzanti≥ 0,5 IU anticorpi neutralizzanti (VNA)≥ 10 IU/ml≥ 0,1 IU/ml≥ 0,7 IU/ml

Valutazione del rischio/beneficioBernstein, Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100: 48

Valutare il vantaggio della dose del vaccino es. la prima dose MMR offre protezione > 90%, la seconda aumenta tale

protezione del 3-4%

Vaccinazione – desensibilizzazioneO’Hagan, Drug Discovery Today 2004; 19:846

a. 0.05 ml diluizione 1:10

b. 0.05 ml non diluito

c. 0.10 ml “

d. 0.15 ml “

e. 0,20 ml “

f. 0.50 ml “

Proseguire previa premedicazione con

antistaminici e cortisonici

Dosi (ogni 15 min.) Osservare Se reazioni

Regione Marche

93 93 93 93 93 93 81 81 81 1,4 76 89

MediaNazionale

94 94 94 94 94 94 86 86 86 35 74 87

Coperture vaccinali in Italia %Ministero della Salute - Aggiornamento 11/8/2015

Copertura vaccinale necessaria: 95%

Meno di 1/3 dei malati cronici (e dei medici) si vaccina per influenza

%

Indagine su determinanti del rifiuto dei vacciniValsecchi, Regione Veneto,1.300 famiglie

Edward Jenner Louis Pasteur Albert Sabin

Take home message:eseguire la vaccinazione sempre,nonostante la reazione allergica

Grazie