ANESTESIA EN UROLOGIA
Course : 6Year : 2005Language : SpanishCountry : SpainCity : BarcelonaWeight : 1228 kbRelated text : no
Dr Antonio VILLALONGA MORALES
Hospital Universitario de Girona
Doctor Josep Trueta
Tipos de cirugía urológicaTipos de cirugía urológica
Endoscópica
A cielo abierto
Cirugía de la litiasis
Laparoscopia
Evaluación preoperatoriaEvaluación preoperatoria Edad avanzada. Lesionados medulares Patología respiratoria y cardiovascular Alteraciones metabólicas Insuficiencia renal Analítica: Hb, hcto, coagulación, electrólitos, función renal Atención metástasis Profilaxis tromboembólica y antibiótica Reserva de sangre
Consideraciones anatómicasConsideraciones anatómicas
Riñón: Inervación T12-L2, contigüidad pleural Vejiga: Inervación T10-Sacro
Parasimpático (contracción m. vesical y relajación esfinter)
Simpático (contracción esfínter vesical y relajación musculatura)
Testes: Anestesia regional nivel T10 Lesiones medulares superiores a T7- Hiperreflexia autonómica
Urología: Anestesia regionalUrología: Anestesia regional
Bloqueo epidural: Ventajas Bloqueo subaracnoideo Bloqueo en silla de montar Bloqueo caudal Bloqueo peneano Bloqueo nervio obturador Bloqueo plexo braquial, (fístulas arteriovenosas)
Anestesia epiduralAnestesia epidural
Instauración lenta del bloqueo
Precisión nivel del mismo
Posiciones en cirugía urológicaPosiciones en cirugía urológica
Posición de lumbotomíaLitotomíaTrendelenburgAnti-TrendelenburgSemisentadoDecúbito prono
Posición de lumbotomíaPosición de lumbotomía
RESPIRATORIODesequilibrio V/QAtelectasia ⇒ HIPOXEMIANeumotórax
CIRCULATORIO ↓ Gasto cardíaco ⇒
HIPOTENSIÓN
TAQUICARDIA
Posición litotomía y TrendelenburgPosición litotomía y Trendelenburg
Aumento retorno venoso, sobrecarga ventricular
Disminución CRF
Compresión nerviosa
Cirugía endoscopicaCirugía endoscopica
RTU: tumores vesicales, hipertrofia benigna de próstata (HBP)
Cistoscopia diagnósticas
Catéteres ureterales
SINDROME DE RTUPSINDROME DE RTUP
Es el conjunto de signos clínicos y biológicos ligados al paso de la solución de irrigación a la circulación.
Frecuencia de 2 a 20% según autores.Se observa en: RTU de próstata y vesical,
histeroscopia, litotricia, artroscopia de hombro.
S. de RTUP: TIPOS DE REABSORCIÓNS. de RTUP: TIPOS DE REABSORCIÓN
IntravascularExtravascular: Perforación cápsula
Perforación vesical
S. de RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÓNS. de RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN
IDEAL : Isotónica, no electrolítica, no dispersante de la corriente eléctrica, visión correcta, estéril.
Agua bidestilada Sorbitol 3% Manitol 5% Cytal (Sorbitol + Manitol) Glicina 1,5 %
S. DE RTUP: FISIOPATOLOGÍAS. DE RTUP: FISIOPATOLOGÍA
Sobrecarga volémica Hiposmolaridad Efectos adversos de la glicina y metabolitos Trastornos hidroelectrolíticos Hipoproteinemia
S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (2)S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (2) HIPERVOLEMIA
1º Absorción → Sobrecarga circulatoria ↑ADH HTA ↑Renina Bradicardia↑Aldosterona ↑PVC
S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (3)S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (3)
HIPERVOLEMIA2º Paso de glicina a e. extravascular → Agua libre plasma
Hiposmolaridad Agua (extracelular → intracelular )↓Natremia Hipotensión HTA ↓PVC Edemas Hemorragia, hemólisis y bloqueo simpático ↑clínica I. Renal
S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (4)S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (4)
HIPOSMOLARIDAD No correlación con natremia Solución irrigación osmóticamente activa A mayor hiposmolaridad más clínica Cálculo del hiato osmótico
Osmolaridad = (Na x 2 ) + glucemia + ureaAgujero osmótico = O. calculada - O. medida ( N < 10 )Si > 10 → glicinemia aumentada
S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (5)S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (5)
EFECTOS ADVERSOS GLICINA Y METABOLITOS Toxicidad neurológica: Neurotransmisor inhibidor
Receptores: retina, tronco, médula
Clínica: trastornos visuales y de la conciencia Toxicidad miocárdica: ↓GC, ↓FC, ↑RP. T. repolarización Efectos renales: Precipitación cristales
Efectos indirectos (Hipovolemia, ↓TA, ↑ADH)
S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (6) S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (6)
TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Hiponatremia: Causas (dilución, ↑ADH, diuresis osmótica -
carga de glicina, ↑factor natriurético, pérdidas de Na) Clínica: Neurológica y Cardiovascular Hipercaliemia (hemólisis) Hipocalcemia (dilución) Hipoproteinemia (dilución)
S. de RTUP: COMPLICACIONESS. de RTUP: COMPLICACIONES
COAGULOPATÍA
Trombocitopenia: Dilucional (↓Na, ↑PVC o PCP) Hemorragia (Na normal, ↓=PVC)
Coagulopatía sistémica: Fibrinolisis primaria CID
S. de RTUP: COMPLICACIONES (2)S. de RTUP: COMPLICACIONES (2)
PERFORACIÓN VESICAL Causas: Sobredistensión, instrumentación Frecuencia (1 %) Clínica: dolor, vómitos, distensión, palidez,
sobreinfección, sde. RTUP. Tratamiento: conservador (drenaje vesical y
antibiótico).
S. de RTUP: COMPLICACIONES (3)S. de RTUP: COMPLICACIONES (3)
Hipotermia Bacteriemia 6% aboca a sepsis Si hay infección urinaria, 50% bacteriemias Profilaxis antibiótica
S. de RTUP: PREVENCIÓN S. de RTUP: PREVENCIÓN
Preoperatorio: Patología asociada compensadaHidrataciónAnalítica
Si poca reserva cardiovascular (monitorización) Limitar tiempo de cirugía < 90 min. Si tamaño próstata < 45 g menos riesgo Minimizar presión hidrostática. Altura < 60 cm.
S. de RTUP: PREVENCIÓN (2) S. de RTUP: PREVENCIÓN (2)
Evitar sobredistensión Preservar cápsula prostática y no exponer senos venosos Mantener estabilidad hemodinámica Restringir líquidos endovenosos Detección precoz (Monitorización)
S. de RTUP: PREVENCIÓN S. de RTUP: PREVENCIÓN (3) (3) MONITORIZACIÓN
Natremias seriadasVol. Abs.= (Na preop./Na actual x V. Extrac.)V.extrac.
Hematocrito Balance entradas y salidas líquido irrigación Etanol 1% añadido a la solución de glicina
S. de RTUP: TRATAMIENTOS. de RTUP: TRATAMIENTO
Stop intervención quirúrgica y líquido irrigación
Asegurar ventilación (O2 100%)
Hemograma, electrólitos, coagulación, gases
Restricción líquidos. Diuréticos ?
S. de RTUP: TRATAMIENTO (2)S. de RTUP: TRATAMIENTO (2)
Corregir hipotermia
Tratar hipotensión. Monitorización hemodinámica
Tratar anemia, t. coagulación
Anticonvulsivantes
S. de RTUP: TRATAMIENTO (3)S. de RTUP: TRATAMIENTO (3)
TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Hiponatremia Na > 120 – Restricción hídrica Na < 120 – Salino hipertónico ( 3 - 5% ) Mielinólisis centropontina
Interrumpir perfusión ( Na > 130 ) Hiponatremia severa e hipocalcemia (d. miocardio)
S. de RTUP: TRATAMIENTO (4)S. de RTUP: TRATAMIENTO (4)
D Arginina si el amonio plasmático es alto Hemodiálisis si: glicinemia elevada Hipocalcemia Balance líquidos +++ Oliguria Clínica por intoxicación glicina y metabolitos desaparecerá
al eliminarse estas sustancias
Consideraciones anestésicas de la RTUConsideraciones anestésicas de la RTU
DE ELECCIÓN LA ANESTESIA ESPINAL
Menos complicaciones anestésicas Diagnóstico precoz del síndrome de reabsorción y de la
perforación vesical Mejor tolerancia a la sobrecarga circulatoria Menor hemorragia Deambulación precoz
Consideraciones anestésicas de la RTU Consideraciones anestésicas de la RTU PostoperatorioPostoperatorio
Traslado con las piernas incorporadas Valorar extensión y remisión del bloqueo Vigilar el estado hemodinámico, respiratorio y de
consciencia Controlar el sangrado y evitar la obstrucción. Balances Explorar el abdomen: globo vesical, irritación peritoneal Control hemograma y hematocrito
Cirugía urológica abiertaCirugía urológica abierta
Cirugía prostática: ConsideracionesComplicaciones hemorrágicas frecuentes, irrigación de
la glándula y riqueza de material fibrinolítico.Riesgo tromboembólicoHemostasia cuidadosaDrenaje vesical eficaz, diuresis abundante, irrigación
continua vesical.
Cirugía urológica abiertaCirugía urológica abierta
Cistectomia radical: Consideraciones Cirugía exeresis de vejiga, vesiculas seminales, próstata,
cadena linfática e histerectomia en la mujer a causa de una neoplasia infiltrante.
Intervención de Bricker (ureterostomia ileo cutánea) Supervisión cuidadosa de electrólitos y eq. Acido-base Cirugía cruenta y larga, pérdida de calor y hemática Requiere preparación intestinal, vigilar deshidratación
Cirugía urológica abiertaCirugía urológica abierta Cirugía renal
Anestesia general o combinadaVigilar la posición quirúrgicaControl del sangrado, lesión pediculo renal, vena cava
o bazoPosibilidad de embolismo aéreo, o tumoral en caso de
infiltración de la vena cava o renalVigilancia de la capacidad de adaptación del riñon
contralateral en postoperatorioObertura de pleura, neumótorax residual
Laparoscopia en UrologíaLaparoscopia en Urología
Utilización de la técnica ha aumentado Indicaciones: Prostatectomía, Nefrectomía Ventajas: Menos invasiva, reducción incisiones, mejor
función pulmonar postoperatoria, menor dolor post.,menor estancia hospitalaria
Desventajas: Mayor tiempo quirúrgico Técnica anestésica: Anestesia general con intubación
endotraqueal y ventilación controlada. Oxido nitroso no hay evidencia que no se pueda utilizar.
Laparoscopia en UrologíaLaparoscopia en Urología
Efectos hemodinámicos y de la función pulmonar Neumoperitoneo Posición: Trendelenburg y litotomía (c. próstata)
Decúbito lateral y antiTrendelenburg (c. renal) CO2 insuflado Cambios en el GC, TA, RVP, PVC, PCP Cambios en CV, PIns.,CFR, pCO2
Laparoscopia en UrologíaLaparoscopia en Urología
Complicaciones Lesiones vasculares y viscerales Insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono Embolia gaseosa Arritmias cardiacas Tromboembolismo pulmonar Intubación selectiva por desplazamiento de la carina Dolor referido, náuseas, vómitos
Cirugía de la litiasisCirugía de la litiasis
Métodos convencionales
Técnicas endourológicasNefrolitotomía percutánea
Métodos no invasivosLitotricia por ondas de choque
Litotricia e inmersiónLitotricia e inmersión
Trastornos hemodinámicos: posición sentadavasodilatación
Trastornos respiratorios: ↓ CRF, ↓ CV
Trastornos renales: ↑ diuresis
Hipotermia
Dificultades técnicas
Complicaciones de la litotriciaComplicaciones de la litotricia
Cólicos nefríticos Lesiones pulmonares Lesiones intersticiales Hematomas parietales Hematoma renal subcapsular Sepsis