LIJEKOVI U LIJEČENJE BOLI

Dr. Viktorija ErdeljićZavod za kliničku farmakologijuKlinika za unutrašnje bolesti KBC Rebro Zagreb

BOL

Neugodni osjetilni ili emotivni doživljaj povezan sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva.

PODJELA BOLI

nociceptivna bol

neuropatska bol

NOCICEPTIVNA BOL

- stimulacija živčanih završetaka (nociceptora) u koži i tkivima

- posljedica kemijskih, mehaničkih ili upalnih oštećenja tkiva

- najčešći tip boli (traume, upale,...)- ovisno o ishodištu dijeli se na:

površinsku – dubokusomatsku – visceralnu

NEUROPATSKA BOL

- nastaje zbog oštećenja ili disfunkcijeperifernog ili središnjeg živčanog sustava

- (npr. fantomska bol, dijabetička neuropatija)

GLAVNI ELEMENTI NEUROPATSKE BOLI

poznato oštećenje tkivakarakter boli (sijevanje, žarenje, probadanje)neurološki ispadiodgovor na konvencionalni način liječenja (samo djelomičan odgovor)

PSIHOSOMATSKA BOL

bol za koju se pretpostavlja da je psihičkog podrijetladepresija, psihosomatski poremećaji praćeni s kroničnim osjećajem boli, ali bez organske podloge.

LIJEČENJE BOLI

CILJ: potpuno uklanjanje ili ublažavanje boli → poboljšanje kvalitete života

per oslokalna primjena (naljepak)iv., im., sc. → za akutnu bol

NAJPOVOLJNIJI PUT:

ANALGETICI

ublažuju, smanjuju ili uzrokuju potpuni nestanak osjeta boli, bez poremećaja stanja svijesti

prema mehanizmu djelovanja dijele se na:

neopioidne (ASK)opioidne (morfin)

liječenje boli se započinje s lijekovima slabijeg djelovanja, a zatim se postupno uvode lijekovi jačeg djelovanja

kombinacija između pojedinih grupa poželjna (npr. paracetamol+tramadol)

uporaba dvaju lijekova iz iste grupe nije poželjna zbog povećanja mogućnosti nuspojava

SZO preporuča liječenje boli u 3 koraka

1) neopioidni analgeticiparacetamolNSAR

2) blagi opioidikodeintramadol

3) jaki opioidi

1) NEOPIOIDNI ANALGETICI

PARACETAMOL (Panadon, Lekadol,...)

• učinak se temelji na inhibiciji ciklooksigenaze, nema protuupalno djelovanje

• primjenjuje se za liječenje blagih do umjereno jakih bolova

• analgetik, ne pripada skupini nesteroidnihantireumatika

• ne dovodi do oštećenja sluznice želuca• blage nuspojave• dnevna doza do 4 g (hepatotoksičnost!!!)

ASK (acetilsalicilna kiselina)

• analgetik, antipiretik, inhibitor agregacije trombocita, NSAR

• INDIKACIJE: artritis, CVI, TIA, CABP, temperatura, IM, PTCA, AP,...

• ne primjenjivati u djece do 15. godine - Reyov sindrom• inhibitor agregacije

75-100 mg• analgetik

300-500 mg 4 g/24 h• antipiretik

300-500 mg 4 g/24 h

KONTRAINDIKACIJE: reakcije preosjetljivosti na NSAR (astma)

NUSPOJAVE: angioedem, bronhospazam, GI krvarenje

NSAR• inhibiraju sintezu prostaglandina (blokiraju

enzim ciklooksigenazu u ciklusu arahidonske kiseline)

• lijekovi koji djeluju simptomatski na bol i upalu• bol i upala u reumatskim bolestima, mišićno koštani

poremećaji, bolovi različite etiologije• prostaglandini održavaju integritet gastričke mukoze,

reguliraju protok krvi kroz bubreg i reguliraju GF• derivati slabih octenih kiselina• učinkovitost NSAR podjednaka, ali postoje individualne

razlike u podnošljivosti i učinkovitosti

Lokalna primjena NSAR(masti, gelovi)

• dugo nepriznatog (nedokazanog) djelovanja!• prema posljednjim podacima u sinovijalnoj tekućini

zahvaćenih zglobova nalaze se u koncentracijama koje su čak i više nego one koje se postižu kod peroralne primjene

• u nas odobren niz pripravka koji se kombiniraju s mentolom • Npr. Voltaren gel, Luboreta, Deep Relief• upotrebljavaju se poglavito za liječenje sportskih ozljeda

NUSPOJAVE NSAR

gastrointestinalne (dispepsija → ulkus)

- rizik 5x veći- ibuprofen i diklofenak imaju manje GI nuspojava u odnosu na piroksikam i ketoprofen

bubrežne (↑ ureja i kreatinin, edemi, art.hipertenzija)

kožne

KONTRAINDIKACIJE za primjenu NSAR

- aktivni ili krvareći vrijed- anamneza preosjetljivosti (na ASK ili druge

NSAR

TRUDNOĆA: ne primjenjivati u III. trimestru

NSAR se dijele na sljedeće skupine:

a) derivati octene kiseline

diklofenak (Diklofenak, Naklofen, Naklofen duo, Neodolpasse, Voltaren)

indometacin (Indometacin)

b) derivati enolne kiseline

piroksikam (Lubor, Erazon, Luboreta)tenoksikam (Artrocam)meloksikam (Movalis)

c) derivati propionske kiseline

ibuprofen (Ibuprofen, Neofen, Dalsy, Brufen, Deep Relief)

ketoprofen (Ketonal, Knavon)naproksen (Nalgesin, Naprosyn)

2) BLAGI OPIOIDI• za liječenje umjerene do srednje jake boli

kodein (Codeini phosphatis)• kodein se uglavnom koristi kao antitusik, iako je

odličan analgetik• kodein ima sinergistički učinak s paracetamolom i

NSAR• kombinacija kodeina i paracetamola → poboljšava se

klinički učinak za 40%• KONTRAINDIKACIJE – respiratorna insuficijencija,

KOBP, paralitički ileus, ozljeda glave• NUSPOJAVE – opstipacija, mučnina, povraćanje,

pospanost, glavobolja

tramadol (Tramal, Lumidol, Tramadol, Tramundin retard, Protradon)

analgetski učinak posljedica agonističkogdjelovanja na opioidne receptore i dijelom blokiranja provođenja bolnih impulsa

prednost ~ manji učinak na depresiju disanja~ manji potencijal stvaranja ovisnosti

kombinacija tramadola i paracetamola → dobar analgetskiučinak

NUSPOJAVE – mučnina, povraćanje

-Zaldiar (tramadol 37.5 mg i paracetamol 325 mg)

3) JAKI OPIOIDI• za liječenje jake boli

morfin (Morphin, MST continus, Sevredol)

• agonist opijatnih receptora u SŽS• dozu je potrebno individualno titrirati• nakon određivanja učinkovite parenteralne doze,

prelazi se na primjenu per os• doza per os 2-3x veća od parenteralne doze

OPREZ! - mogućnost razvoja tolerancije (kraće trajanje analgezije, slabija analgezija) posljedica regulacije i porasta broja receptora

- mogućnost razvoja fizičke i psihološke ovisnosti

NUSPOJAVE: mučnina, povraćanje, opstipacija, smetenost, otežano mokrenje

fentanil (Durogesic TTS)

• transdermalni pripravak• za liječenje boli uzrokovane zloćudnom bolesti i za

liječenje kronične boli• doza se određuje na osnovu doze oralnog morfina

primjenjenje kroz 24 sata

24-satna doza oralnog morfina (mg/dan)

Doza transdermalnogfentanila (µg/sat)

< 135 25

135-224 50

225-314 75

315-404 100

fentanil (Durogesic TTS)• maksimalni učinak nastupa tek nakon 24 h, jer je

potrebna apsorpcija određene količine lijeka u kožu i potkožno tkivo

• bolesnik u tom periodu može trpjeti bol te mu je potrebno dodati drugi analgetik

• terapijske koncentracije u plazmi i do 72 h, i tek nakon 72 h se može primjeniti novi pripravak

• NUSPOJAVE – respiratorna insuficijencija

oksikodon (OxyContin) – jaki opioid

- jaka bol u bolesnika s malignom bolesti i postoperativna bol

Usporedba najčešće korištenih opioidnih analgetika

LIJEKDUŽINA DJELOVANJA sati

kodein 4-6

fentanil (Durogesic) 72

hidromorfon 4-6

metadon 6-8

morfin 3-612-24 sporo-otpuštajući

tramadol 4-6

buprenorfin (BuTrans)

• Liječenje jakih bolova• Primjenjuje se svaka 3 dana• Početna doza 5 µg/h• Idući naljepak se treba primijeniti tek nakon 3

dana

Posebna pažnja:bolesnici s konvulzijamabolesnici s ozljedom glave, teško oštećenje jetrerazvoj ovisnosti

PITANJAŠto možemo očekivati kao moguću

nuspojavu kod primjene jakih opioida?• Razvoj tolerancije• Razvoj ovisnosti• Respiratorna insuficijencija• Sve navedeno je točno• Ništa nije točno

PITANJAKoja kombinacija analgetika ima poželjno

sinergističko djelovanje?• Paracetamol+NSAR (nesteroidni

antireumatik)• Kombinacija dva NSAR• Slabi opioid+jaki opioid• Paracetamol+slabi opioid• Ništa od navedenog nije točno;

kombinacije analgetika se općenito ne preporučaju