LIJEKOVI U LIJEČENJE BOLI Dr. Viktorija Erdeljić Zavod za kliničku farmakologiju Klinika za unutrašnje bolesti KBC Rebro Zagreb
Nov 08, 2014
LIJEKOVI U LIJEČENJE BOLI
Dr. Viktorija ErdeljićZavod za kliničku farmakologijuKlinika za unutrašnje bolesti KBC Rebro Zagreb
BOL
Neugodni osjetilni ili emotivni doživljaj povezan sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva.
NOCICEPTIVNA BOL
- stimulacija živčanih završetaka (nociceptora) u koži i tkivima
- posljedica kemijskih, mehaničkih ili upalnih oštećenja tkiva
- najčešći tip boli (traume, upale,...)- ovisno o ishodištu dijeli se na:
površinsku – dubokusomatsku – visceralnu
NEUROPATSKA BOL
- nastaje zbog oštećenja ili disfunkcijeperifernog ili središnjeg živčanog sustava
- (npr. fantomska bol, dijabetička neuropatija)
GLAVNI ELEMENTI NEUROPATSKE BOLI
poznato oštećenje tkivakarakter boli (sijevanje, žarenje, probadanje)neurološki ispadiodgovor na konvencionalni način liječenja (samo djelomičan odgovor)
PSIHOSOMATSKA BOL
bol za koju se pretpostavlja da je psihičkog podrijetladepresija, psihosomatski poremećaji praćeni s kroničnim osjećajem boli, ali bez organske podloge.
LIJEČENJE BOLI
CILJ: potpuno uklanjanje ili ublažavanje boli → poboljšanje kvalitete života
per oslokalna primjena (naljepak)iv., im., sc. → za akutnu bol
NAJPOVOLJNIJI PUT:
ANALGETICI
ublažuju, smanjuju ili uzrokuju potpuni nestanak osjeta boli, bez poremećaja stanja svijesti
prema mehanizmu djelovanja dijele se na:
neopioidne (ASK)opioidne (morfin)
liječenje boli se započinje s lijekovima slabijeg djelovanja, a zatim se postupno uvode lijekovi jačeg djelovanja
kombinacija između pojedinih grupa poželjna (npr. paracetamol+tramadol)
uporaba dvaju lijekova iz iste grupe nije poželjna zbog povećanja mogućnosti nuspojava
SZO preporuča liječenje boli u 3 koraka
1) neopioidni analgeticiparacetamolNSAR
2) blagi opioidikodeintramadol
3) jaki opioidi
1) NEOPIOIDNI ANALGETICI
PARACETAMOL (Panadon, Lekadol,...)
• učinak se temelji na inhibiciji ciklooksigenaze, nema protuupalno djelovanje
• primjenjuje se za liječenje blagih do umjereno jakih bolova
• analgetik, ne pripada skupini nesteroidnihantireumatika
• ne dovodi do oštećenja sluznice želuca• blage nuspojave• dnevna doza do 4 g (hepatotoksičnost!!!)
ASK (acetilsalicilna kiselina)
• analgetik, antipiretik, inhibitor agregacije trombocita, NSAR
• INDIKACIJE: artritis, CVI, TIA, CABP, temperatura, IM, PTCA, AP,...
• ne primjenjivati u djece do 15. godine - Reyov sindrom• inhibitor agregacije
75-100 mg• analgetik
300-500 mg 4 g/24 h• antipiretik
300-500 mg 4 g/24 h
KONTRAINDIKACIJE: reakcije preosjetljivosti na NSAR (astma)
NUSPOJAVE: angioedem, bronhospazam, GI krvarenje
NSAR• inhibiraju sintezu prostaglandina (blokiraju
enzim ciklooksigenazu u ciklusu arahidonske kiseline)
• lijekovi koji djeluju simptomatski na bol i upalu• bol i upala u reumatskim bolestima, mišićno koštani
poremećaji, bolovi različite etiologije• prostaglandini održavaju integritet gastričke mukoze,
reguliraju protok krvi kroz bubreg i reguliraju GF• derivati slabih octenih kiselina• učinkovitost NSAR podjednaka, ali postoje individualne
razlike u podnošljivosti i učinkovitosti
Lokalna primjena NSAR(masti, gelovi)
• dugo nepriznatog (nedokazanog) djelovanja!• prema posljednjim podacima u sinovijalnoj tekućini
zahvaćenih zglobova nalaze se u koncentracijama koje su čak i više nego one koje se postižu kod peroralne primjene
• u nas odobren niz pripravka koji se kombiniraju s mentolom • Npr. Voltaren gel, Luboreta, Deep Relief• upotrebljavaju se poglavito za liječenje sportskih ozljeda
NUSPOJAVE NSAR
gastrointestinalne (dispepsija → ulkus)
- rizik 5x veći- ibuprofen i diklofenak imaju manje GI nuspojava u odnosu na piroksikam i ketoprofen
bubrežne (↑ ureja i kreatinin, edemi, art.hipertenzija)
kožne
KONTRAINDIKACIJE za primjenu NSAR
- aktivni ili krvareći vrijed- anamneza preosjetljivosti (na ASK ili druge
NSAR
TRUDNOĆA: ne primjenjivati u III. trimestru
NSAR se dijele na sljedeće skupine:
a) derivati octene kiseline
diklofenak (Diklofenak, Naklofen, Naklofen duo, Neodolpasse, Voltaren)
indometacin (Indometacin)
b) derivati enolne kiseline
piroksikam (Lubor, Erazon, Luboreta)tenoksikam (Artrocam)meloksikam (Movalis)
c) derivati propionske kiseline
ibuprofen (Ibuprofen, Neofen, Dalsy, Brufen, Deep Relief)
ketoprofen (Ketonal, Knavon)naproksen (Nalgesin, Naprosyn)
2) BLAGI OPIOIDI• za liječenje umjerene do srednje jake boli
kodein (Codeini phosphatis)• kodein se uglavnom koristi kao antitusik, iako je
odličan analgetik• kodein ima sinergistički učinak s paracetamolom i
NSAR• kombinacija kodeina i paracetamola → poboljšava se
klinički učinak za 40%• KONTRAINDIKACIJE – respiratorna insuficijencija,
KOBP, paralitički ileus, ozljeda glave• NUSPOJAVE – opstipacija, mučnina, povraćanje,
pospanost, glavobolja
tramadol (Tramal, Lumidol, Tramadol, Tramundin retard, Protradon)
analgetski učinak posljedica agonističkogdjelovanja na opioidne receptore i dijelom blokiranja provođenja bolnih impulsa
prednost ~ manji učinak na depresiju disanja~ manji potencijal stvaranja ovisnosti
kombinacija tramadola i paracetamola → dobar analgetskiučinak
NUSPOJAVE – mučnina, povraćanje
-Zaldiar (tramadol 37.5 mg i paracetamol 325 mg)
3) JAKI OPIOIDI• za liječenje jake boli
morfin (Morphin, MST continus, Sevredol)
• agonist opijatnih receptora u SŽS• dozu je potrebno individualno titrirati• nakon određivanja učinkovite parenteralne doze,
prelazi se na primjenu per os• doza per os 2-3x veća od parenteralne doze
OPREZ! - mogućnost razvoja tolerancije (kraće trajanje analgezije, slabija analgezija) posljedica regulacije i porasta broja receptora
- mogućnost razvoja fizičke i psihološke ovisnosti
NUSPOJAVE: mučnina, povraćanje, opstipacija, smetenost, otežano mokrenje
fentanil (Durogesic TTS)
• transdermalni pripravak• za liječenje boli uzrokovane zloćudnom bolesti i za
liječenje kronične boli• doza se određuje na osnovu doze oralnog morfina
primjenjenje kroz 24 sata
24-satna doza oralnog morfina (mg/dan)
Doza transdermalnogfentanila (µg/sat)
< 135 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
fentanil (Durogesic TTS)• maksimalni učinak nastupa tek nakon 24 h, jer je
potrebna apsorpcija određene količine lijeka u kožu i potkožno tkivo
• bolesnik u tom periodu može trpjeti bol te mu je potrebno dodati drugi analgetik
• terapijske koncentracije u plazmi i do 72 h, i tek nakon 72 h se može primjeniti novi pripravak
• NUSPOJAVE – respiratorna insuficijencija
Usporedba najčešće korištenih opioidnih analgetika
LIJEKDUŽINA DJELOVANJA sati
kodein 4-6
fentanil (Durogesic) 72
hidromorfon 4-6
metadon 6-8
morfin 3-612-24 sporo-otpuštajući
tramadol 4-6
buprenorfin (BuTrans)
• Liječenje jakih bolova• Primjenjuje se svaka 3 dana• Početna doza 5 µg/h• Idući naljepak se treba primijeniti tek nakon 3
dana
Posebna pažnja:bolesnici s konvulzijamabolesnici s ozljedom glave, teško oštećenje jetrerazvoj ovisnosti
PITANJAŠto možemo očekivati kao moguću
nuspojavu kod primjene jakih opioida?• Razvoj tolerancije• Razvoj ovisnosti• Respiratorna insuficijencija• Sve navedeno je točno• Ništa nije točno