7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
1/64
QUALITY IMPROVEMENT
& PATIENT SAFETY
RSUPN DR.CIPTO MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission International
Accreditation
1
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
2/64
Mutu bersifat persepsi dan dipahamiberbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat digunakan untuk
Apa itu Mutu?
menilai mutu berbagai kondisi.
2
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
3/64
Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan pendidikan berkelanjutan dan
perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
Apa itu Peningkatan Mutu?
yang berkepentingan lainnya.
3
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
4/64
1. Kepemimpinan dan Perencanaan
2. Design Proses Baru dan Modifikasi
3. Pengumpulan Data untuk Monitoring Mutu
6 Fokus Area
4. Verifikasi dan Analisis Data
5. Perbaikan Proses
6. Manajemen Risiko
4
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
5/64
Renstra terintegrasi RSCM dan FKUI
Quality Improvement and Patient Safety Plan
(House of RSCM Quality & Safety)
1. Kepemimpinan dan Perencanaan
Komite Mutu an Kese amatan RS
5
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
6/64
ALUR PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR KINERJA
Rekapitulasi Data Korporat
DIREKTUR UTAMA
KOMITE MUTU & KESELAMATAN RUMAH SAKIT
PENGEMBANGAN MUTU MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN PASIEN MONITORING EVALUASI KINERJA
PEMBAHASAN DI
RAPIM
Tembusan
.Rekapitulasi Data Unit Kerja
Akreditasi & Sertifikasi Investigasi Kejadian Sentinel Data Indikator KPI dan JCI
Coaching RCA
DIREKTUR TERKAIT
PIC PENGUMPUL DATA INDIKATOR KINERJA
Bersama dengan IPCN Link, PJ PPRA, Patient Safety,
K3RS. Unit kerja mengumpulkan data pencapaian
seluruh indikator di unit kerja
FEED BACKuntuk Unit Kerja
dengan Tembusan ke Komite
Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
7/64
2.DesignProses Baru dan Modifikasi
Metode : HFMEA (health care failure modeeffect analysis) : Stagnasi pasien di IGD
Clinical Guideline/ Clinical Pathway,dipilih 5area prioritas
.KPI
Indikator JCI:JCI Library
Area KlinisArea Manajerial
International Patient Safety Goals(IPSG)
7
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
8/64
4. Verifikasi dan Analisis Data
Analisa data di setiap unit pelayanan / Departemensetiap bulan dan dilaporkan ke Komite Mutu danKeselamatan RS
Validasi data
Bench markke RS setara
5. Proses Perbaikan
Plan Do Study Action
Ronde manajemen dan evaluasi
penerapan rekomendasi
Analisis akar masalah / RCA dan evaluasi penerapanrekomendasi
8
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
9/64
Peran Pimpinan RS dan Dewan Pengawas :
MensahkanQuality improvement and PatientSafety Plan
QPS 1 Partisipasi Pimpinan RS dalam Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Komite mutu dan Keselamatan RS
Memberikan rekomendasi untuk peningkatanmutu dankeselamatan pasien
Mengawasi program peningkatan mutu dankeselamatan pasien
9
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
10/64
Informasi tentang peningkatan mutu dankeselamatan pasien dikomunikasikan pada
seluruh staf melalui media:
1. Rapimtas
Informasi Peningkatan Mutu
2. Rapat staf
3. Ronde
4. Surat Edaran
5. Halo Cipto
10
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
11/64
11
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
12/64
1. Bangun budaya keselamatan:Survei BudayaKeselamatan Pasien
2. Pimpin & dukung staf:Ronde ManajemendipimpinDirektur Medik (Executive Walk Round),CoachingRCA
7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
.Terintegrasi RSCM-FKUI
4. Giatkan pelaporan insiden:IKI
5. Libatkan & berkomunikasi dengan pasien:SPEAK UP
6. Belajar & bagikan pelajaran keselamatan:RCA7. Implementasi solusi untuk mencegah cedera:FMEA
12
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
13/64
1. CLINICAL PATHWAY STROKE / CVD.
KELUHAN UTAMA : LUMPUH SEBELAH DAN ATAU
DENGAN PENURUAN KESADARAN.
HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITA L =
WD/ STROKE / CVD.
JIKA TIDAK DISERTAI PENURUNAN KESADARAN OBSERVASI DI RUANG URGENT / KUNING.
JIKA TERJADI PENURUNAN KESADARAN OBSERVASI DI RUANG EMERGENT.
PEMERIKSAAN CT-SCAN OTAK.
QPS 2 Penerapan Mutu Medik
ContohClinical Pathway
STROKE HAEMORAGIKSTROKE ISKHEMIK
JIKA TERDAPAT PERDARAHAN
INTRACEREBRAL MAKA PERLU
OPERASI BEDAH SYARAF CITOLANGSUNG DI OK IGD.
JIKA TERDAPAT
PERDARAHAN
INTRAVENTRIKULERMAKA TIDAK PERLU
OPERASI BEDAH
SYARAF, LANGSUNG
RAWAT ICU.
JIKA KESADARAN BAGUS : RAWAT
RUANG RAWAT BIASA.
JIKA KESADARAN MENURUN :
RAWAT HCU.
RAWAT ICU ATAU HCU
BEDAH SYARAF13
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
14/64
QPS 3. Pengukuran Indikator Mutu RSCM
KODE AREA INDIKATOR NAMA INDIKATOR PIC PENGUKUR
JCI LIBRARY Indikator RSCM
IK 1 Acute Myocard Infarct 3 Pemberian ACEI / ARB untuk pasien AMI dengan LVSD (Disfungsi
Sistolik Ventrikel Kiri) yang pulang dari perawatan Dept IPD & PJT
A. Clinical Library of Measure
ear a ure em er an un u pas en gaga an ung engan
(Disfungsi Sistolik Ventrikel Kiri) yang pulang dari perawatan Dept IPD & PJT
IK 3 Children Astma Care 2 Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien anak yang dirawat Dept IKA
IK 4 Perinatal care 5 Pemberian ASI Eksklusif UPK Perina
IK 5 Stroke Pemberian antitrombotik bagi pasien stroke iskemik yang pulang dari
perawatan Dept Neurologi
14
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
15/64
B. Indikator Area Klinis
CLINICAL AREA NAMA INDIKATOR
IAK 1 Patient assessments Pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam
Pengkajian awal medis dalam 24 jam UPTIAK 2 Laboratory services TAT Pemeriksaan Lab Emergensi
Dept Patklin
IAK 3 Radiology & diagnostic imaging
services
Waktu tunggu pemeriksaan radiologi
Respon time keluarnya hasil radiologi Dept Radiologi
IAK 4 Antibiotic and other medication
use
Pemberian AB profilaksis dlm waktu 1 jam
sebelum insisi bedah PPRA
IAK 5 Medication errors and near
misses;
Prescription near misses Analisis sentinel
event terkait obat Inst Farmasi
Anesthesia and sedation use Penurunan saturasi ada saat tindakan sedasiIAK 7 Use of blood and blood products; C/T Ratio Analisis reaksi
transfusi ITD
IAK 8 Surgical procedures : Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedahUPT
IAK 9 Availability, content, and use of
patient records
Tingkat ketidaklengkapan rekam medik UPT & Unit Rekam
Medik
IAK 10 Infection prevention and control,
surveillance, and reporting
Ventilator Associated Pnemonia (VAP)
PPIRS
Central line blood stream infectionsUrinary Tract Infection
Surgical Site Infection
Hospital Acquired Pneumonia
IAK 11 Clinical research Penelit ian dengan ethical clearanceBag Penelitian 15
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
16/64
C. Indikator IPSG
IPSGINDIKATOR
PIC
IPSG 1 Identifikasi pasien secara benar Kepatuhan identifikasi pasien secarabenar UPT & Dept
IPSG 2 Meningkatkan komunikasi efektif Melakukan TBAK saat memberi/
menerima instruksi verbal & telepon
UPT & Dept
IPSG 3 High Alert Medication Kepatuhan penyimpanan elektrolit
pekat di ruang rawat
IPSG 4 Safe Surgical procedures Kepatuhan penerapan Time Out
UPT & Dept
IPSG 5 Hand Hygiene Kepatuhan melakukan kebersihan
tangan pada 5 moment
UPT & Dept
IPSG 6 Falls Analisis cedera akibat jatuh
UPT + Dept
16
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
17/64
MANAGERIAL AREA
IAM 1 The procurement of routinely
required suuplies and medication
essential to meet patient needs
Ketersediaan obat
Inst Farmasi
IAM 2 Reporting of activities as required by
laws and regulations
Report of HIV patients
Bag Perencanaan
IAM 3 Risk Mana ement Needle stick in ur
D. Indikator Area Manajerial
IAM 4 Utilization management; Utilisasi peralatan kedokteran
canggih UPT & Dept
IAM 5 Patient & family expectations and
satisfaction
Tingkat kepuasan pasien
Bag Penelitian
IAM 6 Staff expectations and satisfaction Tingkat kepuasan pegawaiBag SDM
IAM 7 Patient demographics and clinical
diagnoses;
Regional distribution of high
frequency diseases Unit Rekam Medik
IAM 8 Financial management Cost Recovery Rate Bag Keuangan
IAM 9 Prevention and control of eventsthat jeopardize the safety of
patients, families, and staff.
Edukasi kebersihan tangan bagipegawai, pasien rawat inap &
keluarganya PPIRS
17
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
18/64
Contoh Kamus Indikator
KAMUS INDIKATOR KINERJA INTERNATIONALPATIENT SAFETY GOALS (IPSG) 2
1 NamaIndikator
2 Pro gram
3 Di me ns i
Kelayakan Efisiensi Kehormatan dan Harga diri
Ketersediaan Ketepatan Waktu Lainnya, sebutkan :
Kesinambungan Manfaat
Efektifi tas Keselamatan
4 Tu ju an
berkaitan dengan :
Kemitraan Dokter Kepuasan Pelanggan Kebijakan dan Regulasi
Transformasi Budaya Keunggulan Klinis Manajemen Risiko
Peningkatan Nilai Keunggulan Operasional Keselamatan
Melakukan TBaK saat komunikasi verbal/ telepon
Keselamatan Pasien
Menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.
P engembangan Pasar Pengurangan Bi aya
5 DasarPemikiran / Literatur
6 De fi ni si
7 Kri teri a
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses danOutcome
9 Jenis Indikator
Persentase Lainnya :
10 Numerator Jumlah tenagake sehatan yang menggunakan teknik TBaK saat melakukan instruksi verb
Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah problem komunikasi.
Komunikasi y ang paling rentan mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi yang
dilakukan secara verbal dan atau melalui tel epon. karenai tu perlu dilakukan
standarisasi teknik berkomunikasi saat instruksi verbal/ telepon diberikan. Referensi:
JCI A ccreditation Standards for Hospitals 4th ed
Komunikasi ef ektif adalah proses serah terima informasi yang akurat, lengkap, tidak
meragukan dan dimengerti ole h penerima pesan.
Semua petugas kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per telepon
Rate based Sentinel event Hari
18
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
19/64
11 Denominator
12 Cara Pengukuran / Formula
13
Standard Pengukuran / Target Pengukuran
Indikatordan/atau ambang batas : 100%
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan, mohon dije laskan : ____________
Catatan Data Lainnya : Observasi
Laporan Kepuasan Pasien
15 Targetsampel dan Ukuran Sampel (n) : TargetSampel: Semua pasien baru (24jam I) rawat inap. Jumlah Sampel: 30orang
Wilayah pengamatan : Lingkungan RSCM
16 Metodologi Pengumpulan Data: (Pilih salah satu)
Jumlah semua tenaga kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per telepon
Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBaK saat melakukan instruksi
verbal per telepon/ Jumlah semuatenagakesehatan yang melakukan pasien rawat inap
yang menggunakan gelang identitas/ Jumlah semua pasien rawat inap yang dapat
menggunakan gelang x 100%
Retrospektif Concurrent
17 Pengumpul Data :
18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)
Harian Mingguan Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :
19 Periode waktu pelaporan :
Bulanan 6 bulanan Triwulan Lainnya :
21
22
Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis20
Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil dataakan disebarluaskan pada staf : Rapat mingguan unit kerja, Rapimtas korporat
Nama alat atau file audit: Formulir Hasil Pencapaian Indikator
(Sertakanalat formulir untuk audit) 19
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
20/64
1. Aktivitas Pra Pengumpulan
Membuat Kamus masing-masing indikator
2. Pengumpulan Data
Proses Pengumpulan dan Analisis Data
Pengumpu an Data
Validasi data
3. Analisis dan membuat grafik atauchartdi
setiap unit/ departemen
20
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
21/64
Pengumpul data di setiap unit dan departemen akan
mendapatkan pelatihan tentang:
Cara Pengumpulan Data
Cara Penentuan Sampel
Pengumpulan Data dan Analisis
Cara Me a u an Ana sa
Pengumpulan dan analisis data dilakukan setiap bulan di
masing-masing unit dan departemen kemudian dilaporkan ke
komite mutu dan keselamatan RS
21
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
22/64
Menggunakan alat statistik
Run charts
65%
70%
75%
80%
85%
90%
PercentCompliance
RUN CHART
Contoh Analisis Data
Control charts
Histograms
Pareto charts
60%2nd QTR 97
3rd QTR 974th QTR 97
1st QTR 982nd QTR 98
3rd QTR 984th QTR 98
1st QTR 992ND QTR 99
3RD QTR 994th QTR 99
Quarters
65%
70%
75%
80%
85%
90%
PercentCompliance
2nd QTR 973rd QTR 97
4thQTR 971st QTR 98
2nd QTR 983rd QTR 98
4thQTR 981st QTR 99
2ND QTR 993RD QTR 99
4thQTR 99
Quarters
Pilgrim Psychiatric Center
Control Chart
UCL
LCL
22
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
23/64
76,92
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
asanganventilator/1000
Edukasi/training
Ronde 3x/mg dan
supervisi setiap
hari
Clinical indicator
Blood Stream infection (BSI) ICU RSCM, 2010
27,91
24,24 25,64
22,99
33,57
25,11
10,687,19 6,86
11,11
6,67
0,00
10,00
20,00
30,00
,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumlahharipe
Bulan
23
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
24/64
Compliance of Surgical Safety Checklist
96
98
100
102
Compliance of Surgical Safety Checklist 2 11
84
86
88
90
92
94
0 1 2 3 4 5 6 7
e
c
Month
IGD/ ER
IBP/ OT
Radiotherapy
Eye Dept
ODC
24
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
25/64
a) Dilakukan oleh orang kedua yang bukan pengumpul data pertama.
b) Menggunakan data yang valid secara statistik (rekam medik dan data lainnya)
c) Membandingkan kedua data yang telah dikumpulkan
d) Menghitung ketepatan pengumpulan data dengan cara:
jumlah kesamaan data x 100 di atas 90% adalah baik
Validasi Data
e) Jika data tidak sama, cari tahu alasannya dan lakukan tindakan untuk melakukan
perbaikan.
f) Data baru dikumpulkan setelah tindakan perbaikan
25
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
26/64
QPS 6 Sentinel Event
Definisi kejadian sentinel;Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang
mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi
permanen, dimana kejadian tersebut tidak
mendasari atau penyakit penyerta.
Kejadian sentinel merupakan kejadian yang
membutuhkan investigasi komprehensif (RCA) danrespon segera.
26
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
27/64
Kejadian Sentinel
Yang termasuk kejadian sentinel adalah :
1. Kematian yang tidak diantisipasiyang tidak berhubungan
dengan kejadian yang natural atau kejadian yg berhubungan
dengan penyakitnya mis : bunuh diri
.keadaan penyakitnyaatau kondisi yang mendasarinya.
3. Salah sisi atau salah prosedur atau salah pasiensaat
dilakukan tindakan, dan
4. Penculikan atau tertukarnya bayi
27
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
28/64
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko(Risk Grading Matrix)
Proses Manajemen Risiko
.a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif(Root Cause Analysis/
RCA)
5. Manajemen risiko
28
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
29/64
29
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
30/64
30
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
31/64
2. Pelaporan Insiden
Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM
LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)
I. DATA PASIENNama :
.No RM : . Ruangan :
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun > 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun > 65 tahun
J en is Ke lami n : Laki-laki PerempuanPenanggung biaya pasien*:
Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan JAMKESMAS JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : Jam :..
I I. RI NCI AN KE JAD IA N1 . T an gg al d an Wa kt u In si de n
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN
DALAM REKAM MEDIK, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
angga : ................................................ am:.................................................2. Insiden :...........................................................................................................
............................................................................................................3 . Kr on ol og is I ns id en
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
....
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss) Kejadian Tidak Cedera/ KTC (No Harm) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)/ Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
32/64
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Saudara?*
Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit KerjaSaudara untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ............................... Penerima Laporan : ................................Paraf : ................................ Paraf : ................................
Tgl Lapor : ................................ Tgl Terima : ................................
Grading Risiko Kejadian*(Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB.*= pilih satu jawaban.
Laporan ini dikirim ke Tim Keselamatan Pasien RSCM:Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM) Gedung Administrasi lt 3 Tlp: 3145117/ siemen 3125
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
33/64
Insiden terjadi pada* : Pasien
Lain-lain
Mis : Karyawan/ Pengunjung, Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3RS
7 . I ns iden meny angkut pas ien * : Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGDLain-lain
........................................................................(sebutkan)
8. Tempat InsidenLokasi kejadian :
............................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri dan Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-
lain........................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab :
.........................................................................................................
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...........................................................................................................................................13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari :
..............................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
..............................................................................
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
34/64
ALUR PELAPORAN INSIDENInsiden KTD/ KNC
Tangani segera
Lengkapi laporan dlm 2 x 24 jam
Ka Unit Kerja
-------------------------Grading ---------------------
Investigasi Sederhana Tim KP RS
Rekomendasi RCA(R o o t C a u s e A n a l y s i s ) / AAM
Tim KP RS Rekomendasi
Regrading/ investigasi ulang/ rekap dok Direksi
KKP - PERSI
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
35/64
Jenis insiden keselamatan pasien;
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Jenis Insiden yang Harus DIlaporkan
Insiden keselamatan pasien tersebut di atas harus dilaporkan dalam
waktu maksimal 2x 24 jam pada atasan langsung menggunakan formulir
laporan insiden internalatauformulir laporan KPC
35
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
36/64
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD,Harmful
Incident, Adverse Event):
Insiden yang mengakibatkan cedera pada
Definisi Jenis-Jenis Insiden
.Contoh:
Transfusi yang salah mengakibatkan pasien
ikterik atau bilirubinuria karena reaksi
hemolisis.
36
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
37/64
Kejadian Nyaris Cedera (KNC,Near Miss): Terjadi insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
Contoh:
Definisi Jenis-Jenis Insiden
Darah transfusi sudah siap dipasang pada
pasien yang salah tetapi kesalahan
diketahui sebelum transfusi dimulai.
37
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
38/64
Kejadian Tidak Cedera (KTC,No Harm Incident):
Suatu insiden sudah terpapar ke pasien tetapi
tidak timbul cedera.
Definisi Jenis-Jenis Insiden
Conto :
Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke
pasien tetapi tidak timbul cedera.
38
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
39/64
Kondisi Potensial Cedera (KPC,Reportable
Circumstance):
Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi
Definisi Jenis-Jenis Insiden
Contoh:
ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu
kurang (understaff).
Defibrillator standbydi UGD diketahui rusak.
39
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
40/64
Staf RS yang pertamakali menemukannya atausupervisornya.
Staf RS yang terlibat dalam kejadian atausupervisornya.
asalah yang dihadapi dalam
elaporan nsiden
Siapa Yang Bertanggung Jawab Dalam Pelaporan Insiden?
asalah yang dihadapi dalam
elaporan nsiden
Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaanperawat.
Laporan seringunderreportkarena takutdisalahkan.
Laporan terlambat. Bentuk laporan miskin data.
40
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
41/64
Jangan melaporkaninsidenlebih dari 48 jam. Jangan menundalaporan insidendengan alasan
difollow upatau ditandatangani.
Jangan menambah catatan medis pasien bila
telah tercatat dalamla oran insiden.
Do and Dont
Jangan meletakkanlaporan insidensebagai
bagian dari rekam medik pasien.
Jangan membuat copilaporan insidenuntuk
alasan apapun.
Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi.
41
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
42/64
1. Administrasi Klinis
2. Proses/ Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi/ Cairan Infus
6. Darah/ Produk darah
Tipe Insiden
. z u r s8. Oxigen/ Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan14. Sumber daya/ Manajemen
15. Laboratorium
42
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
43/64
RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS (CHANCE,LIKELIHOOD)DARI SUATU KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN,DAN TINGKAT KEPARAHAN
ATAU BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.
Skor risiko : Probability X Consequence
Dampak (Consequences)
3. Prioritas Risiko
en a an ampa a a sua u ns en a a a se erapa era a ayang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
Probabilitas / Frekuensi //Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnyainsiden tersebut terjadi
43
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
44/64
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
RISK MATRIX GRADING
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
45/64
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
kerugian keuangan sedang
3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
DAMPAK KLINIS /CONSEQUENCES / SEVERITY
/ regular / tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
46/64
Risk Grading Matrix
Frekuensi/Likelihood
Potencial Concequences
Insignificant
1
Minor
2
Moderate
3
Major
4
Catastropic
5
Sangat Sering Terjadi(Tiap mgg /bln)
5
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Sering terjadi(Bebrp x /thn)
4
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Mungkin terjadi(1-2 thn/x)
3
Low Moderate High Extreme Extreme
Jarang terjadi(2-5 thn/x)
2
Low Low Moderate High Extreme
Sangat jarang sekali (>5thn/x)
1
Low Low Moderate High Extreme
Can be manage
by procedure
Clinical Manager / Lead
Clinician should assess
the consequences
againts cost of treating
the risk
Detailed review &
urgent treatment
should be undertaken
by senior
management
Immediate review
& action required
at Board level.
Director must be
informed
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
47/64
Level / Bands TindakanEkstrim (sanngat
tinggi)
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan
detil & erlu tindakan se era serta membutuhkan erhatian
Tindakan sesuai Tingkat danbandsrisiko
top manajemen,
Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
48/64
TABEL ASESMEN RISIKO
No. Insiden Jenis
Insiden
Dampak
(D)
Probabilitas
(P)
Skor
Risiko
(D x P)
Bands Rangking
Risiko
Tindakan Penanggung
Jawab
Tabel Assesment Risiko
(Diisi Oleh Unit)
48
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
49/64
4. Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan
a.Investigasi SederhanaLEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untukBandsRisiko BIRU / HIJAU
bab langsung insiden :
bab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
endasi : Penanggung jawab Tanggal :
kan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
ger / Kepala Bagian / Kepala Unit
: ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________
tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________
ajemeno :
I n v es t i g as i L e n g k a p : _ __ __ __ __ Y A /T ID A K T an g g a l : _ __ __ __ __ _ __ __ __
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Gradingulang : Hijau/Kuning/Merah
49
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
50/64
Root Cause Analysis :
A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari ke adian
b. Investigasi Komprehensif (RCA)
50
Yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
51/64
1 Immediate Cause / Proximate Cause(Penyebab Langsung)
Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum terjadi
suatu dampak yg tidak diharapkan / KTD, yang secara
langsung menyebabkan kejadian tersebut , juga dikenal
Penyebab Insiden
51
2. Underlying Cause --R o o t C a u s e ( Akar Masalah) One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the
proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented
the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.
Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor
organisasi) yang berkontribusi menyebabkan penyebab
langsung dan jika dieliminasi, atau dimodifikasi akan dapatmencegah KTD
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
52/64
What does RCA do ?
Proximate
52
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
53/64
Masalah Proses (Common Cause):
Proses berjalan secara normal namun tidak
mencapai ekspektasi/ harapan.
Proses atau Kejadian?
Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause):
Kejadian yang terjadi di luar proses sehingga
menyebabkan kejadian yang tidak diinginkan.
53
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
54/64
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1.1. IdentifikasiIdentifikasi insideninsiden ygyg akanakan diinvestigasidiinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator2. Tentukan Tim Investigator
3.3. KumpulkanKumpulkan datadata(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. Petakan kronologi Kejadian4. Petakan kronologi Kejadian
I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I
, , ,
5. Identifikasi Masalah (CMP)5. Identifikasi Masalah (CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. Analisis Informasi6. Analisis Informasi(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
A
N
A
L
I
SA
I
M
P
R
O
V
E54
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
55/64
1. Tetapkan Proses / Topik
2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
Langkah-Langkah Analisis Modus Kegagalan & Dampak
(AMKD) (Health Care Failure Mode Effect and Analysis)
(HFMEA)
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
56/64
Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.
Judul Proses :__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
LANGKAH 2 : BENTUK TIM
Ketua : ____________________________________________________________
Langkah 1: Pilih Proses yang Berisiko Tinggi
Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________
2. _______________ 5. ________________________________________
3. _______________ 6. ________________________________________
Notulen? _________________________________________
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
57/64
Alur Proses IGD
a. Merah b. Kuning c. Hijau d. Hitam
1 P etugas mengambil brankar 1 Keluar gamendaftar 1
Doktertriase melakukan anamnesis
singkat danpe nilaian awal untuk
menentukand erajatke gawatan
pasien
1
Dokterjagaresus
melakukan primary survey
danmelakukan
pertolongan life saving
awal dibantuperawat
ruangresus
Dokterjagaruangkuning
melakukanserahterima
pasiendengandokter
triase
Dokterjagaruanghijau
melakukan serah terima
pasiendengandokter
triase
DokterTriase
mencurigai kriteria
DOA di triase
2
Petugas memindahkan
pasiendan membawake
Triase
2
Petugas pendaftaran
mendatai dentitas pasien
danmembuatkanstatusIGD
2
Bagi pasiene mergent (ruang
merah), doktertriase mengaktifkan
'Alert System'dan membawa pasien
ke ruangmerah,dibantu oleh
petugas triase dankeluarga atau
pengantaryang mengetahui
kejadian
2
Dokterjagaresus
melakukan konsultasi
berdasarkankondisi pasien
Dokterjagaruangkuning
melakukan pemeriksaan
awal (primary survey)
Dokterjagaruanghijau
melakukan
pemeriksaan awal
DokterTriase
berkonsultasi dengan
dokterjaga resus
untukme nentkan
kriteria DAO
l
Setelah Status Emergent
l l
ALURPROSES
A
L
U
R
S
U
B
P
3. TRIASE1. PASIEN TIBA DIIGD
4. TATALAKSANA MEDISAWAL
2. PENDAFTARAN PASIEN
3 3
Petugas pendaftaran
menjelaskan mengenai
proses pembayaran dan
jaminan
3
DokterTriase melakukan anamnesis
lanjutandan pemeriksaantanda
vital, bagi pasienruangkuningdan
hijau
3
l , l
tatalaksanalanjutanolehdokterjagayang
bertanggungjawab diruang
resusitasi(biasanya PPDS
junior)
menentukan DD/ danmemilihpemeriksaan
penunjangy ang
dibutuhkan
menentukan DD/ danmemilih pemeriksaan
penunjang yang
dibutuhkan
Jenazah dibawa
keruangje nazah
4 4
Petugas pendaftaran
memberikan status pasien
kepada petugas triase
4 DokterTriase mengisi status Triase 4
Pasiendi transferke
perawatan intensif
lanjutan
Dokterjagaruangkuning
menulis status IGDdan
memberikan instruksi
penatalaksanaan
Dokterjagaruanghijau
menulis status IGDdan
memberikan instruksi
penatalaksanaan
DokterTriase
melakukan serah
terima jenazah
denganpe tugaskamar
jenazah
5 5
Petugas pendaftaran
memasanggelangpasiendi
tangan ..
5
DokterTriase melakukan serah
terimapasiendengan dokterjagadi
ruangkuning danhijau dan
Kebidanan
5
Dokterjagaruangkuning
mengobservasi dan
mengawasi pelaksanaan
terapi dan/atau tindakan
Dokterjagaruanghijau
mengobservasi dan
mengawasi pelaksanaan
terapi dan/atau
tindakan
DokterTriase
membuatsurat
kematian
6 6
DokterJagaruangkuning
menentukan kriteria
selesai penatalaksanaan
awal dan pemindahan
pasien ke perawatan
selanjutnya
DokterJagaruanghijau
menentukan kriteria
selesai penatalaksanaan
awal dan pemindahan
pasien ke perawatan
selanjutnya atau
pemulangan pasien
R
O
S
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
58/64
1. Brancard habis Petugas tidak memperkenalkan diri
2. Pemandu belum
Petugas memindahkan pasien dan
membawa ke TriasePetugas mengambil brankar
FAILURE MODE PROSES 1
meng u rans ormasbudaya Tenaga kurang
3. Pemandu jumlahnya
terbatas
Trauma bertambah berat karena
petugas tidak mengetahui cara
memindahkan pasien
4. Pemanduoutsourcing 1. Pasien jatuh
5. Pemandu tidak kompeten 2. Kelengkapan pasien tidak
terpenuhi
3. Brancard tidak berfungsi
dengan baik
4. Kemampuan komunikasi &
pengetahuan petugas kurang
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
59/64
MODUS POTENSI
Kegagalan : PENYEBAB
Evaluasi aw al modus
kegagalan sebelum
K
e
g
a
wa
t
a
n
P
r
o
b
ab
i
l
i
t
a
s
N
i
l
a
i
H
a
z
a
rd
P
o
i
n
T
u
n
g
ga
l
K
e
l
e
ma
h
a
n
?
A
d
a
k
ah
K
o
n
t
ro
l
/
P
e
n
g
e
n
d
al
i
a
n
?
A
p
a
k
ah
m
u
d
a
h
d
i
d
e
t
e
ks
i
?
P
r
o
s
es
?
1. Brancard
habis4 4 16 N N Y
Pasien stagnan4 4 16 N N Y Kontrol UHP
Pasien stagnan Bid.Y
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langka h 5 - Identifikasi Tindaka n & Outcome
SKORI NG Ana lisis P oh on Ke putu sa n
Tipe
Tindaka
n
(Kontrol,
terima,
Eliminas
i)
Tindakan / Alasan
untuk mengakhiri
U
k
u
r
a
n
O
u
t
c
o
m
e
Y
a
n
g
B
e
r
t
a
n
gg
u
n
g
J
a
w
a
b
D
u
k
u
n
g
an
M
a
n
a
j
e
me
n
2. Pemandu
belum
mengikuti
transformasi
budaya
2 2 4 N N Y
Kontrol Pemandu
mengikuti
Transformasi
Budaya
UGD y
3. Pemandu
jumlahnya
terbatas
2 4 8 N N Y
4. Pemandu
outsourcing2 3 6 n N
y Ada pemanduorganik
SDM Y
5. Pemandu
tidak kompeten4 3 12 N N
Y K Pemandu
Kompeten
Diklat Y
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
60/64
Petugas
tidak
memperken
alkan diri
1 4 4
-
tidak tidak Ya
K
pemanduikut
pelatihan
transformasi
budayaRSCM
Pemandusudah
ikut pelatihan DiklatIGD Ya
Tenaga kurang 4 4 6 - tidak tidak Ya TPenambahan
tenaga pemandu di
IGD
Terdapat
tambahan tenaga
8 orang
SDM Ya
Trauma
bertambah
berat
Petugas tidak tah 3 4 16 N N Y K
SUBPROSES PEMANDUMEMINDAHKAN PASIEN DAN MEMBAWAKE TRIASE
melatih tenaga
Tenaga
pemandusudah
Pasien Jatuh N Y K
Kelengkapan
pasien tidak
terpenuhi
4 4 16 N
N Y K
Menyediakan
sarana untuk
imobilisasi dan
transportpasien di
ruangpenerimaan Saranatersedia
Sarana
penunjang Ya
Brancard tidak
berfungsi
dengan baik
4 2 8 n
n y k pe me riksaan fungsibrankarberfungs Sarana dan Ya
4. Kemampuan
komunikasi &
pengetahuan
petugas kurang
tidak pernah ada
pelatihan khusus
bagi petugas
3 3 9 N
N Y K
pemandu terlatih Diklat IGD Ya
melatih tenaga
pemandu
Tenaga
pemandusudah
te rlatih Diklat I GD Ya
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
61/64
PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA
Proaktif
Proses spesifik
Diagram alur proses
RCA
Reaktif
Kejadian spesifik
Diagram kronologis
Apa yang bisa terjadi?
Fokus pada potensi kegagalanproses suatu sistem
MencegahMencegah kegagalankegagalan sebelumsebelumterjaditerjadi
Apa yang telah terjadi?
Fokus pada kegagalan sistem
MencegahMencegah kegagalankegagalan munculmunculkembalikembali
61
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
62/64
Quality Hospital
62
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
63/64
63
7/24/2019 Alur pelaporan dan pengumpulan data.pdf
64/64
64