PENYAKIT ADRENAL
Adrenal Normal
Terdiri atas :• Cortex• medulla
Struktur Adrenal CortexZona Glomerulosa: mineralocorticoidsZona Fasiculata: GlucocorticoidsZona Reticularis: Androgens
Medulla
Gambaran Histologi Adrenal
Capsule
Glomerulosa
Fasiculata
Reticularis
Medulla
Hormon kortokosteroid diproduksi oleh kortek andrenal
Dua group besar:1. Glukokortikoid:
Metabolisme Respon immun Katabolisme inflamasi
2. Mineralokortikoid: - Regulasi sodium dan potasium
EFEK GLUKOKORTIKOID TERHADAP ORGAN DAN JARINGAN1. Efek metabolisme
Glikogenesis Lipogenesis
2. Efek katabolisme Osteoporosis pertumbuhan terhambat
3. Efek immunosupresive Menekan / supresi reaksi immun
4. Efek anti-inflamasi
EFEK MINERALOCORTICOID TERHADAP ORGAN DAN JARINGAN
1. Aldosterone Mengatur keseimbangan Na+ dan K+
Sekresi diatur oleh ACTH dan sistim renin-angiotensin, yang penting mengatur volume dan tekanan darah
Mekanisme kerja ≈ glukokortikoid2. Deoxycorticosteron dan
fludrocortisone
Fisiologi Adrenal 1: CortisolHPA axis
Fisiologi Adrenal 2: mineralokortikoid Renin-angiotensin system
Biosintesis SteroidACTH
Cholesterol
Progesterone
Pregnenolone
Corticosterone
DOC
18-OH-Corticosterone
Aldosterone
StAR, 20,22-desmolase
3βHSD
21-hydroxylase
11β-hydroxylase
18-hydroxylase
18-oxidase
17-OH-Pregnenolone
17-OH-Progesterone
DHEA
Androstenedione
17α-hydroxylase
17α-hydroxylase3βHSD
Testosterone
Estrone
Estradiol
aromatase
aromatase
17βHSD
17βHSD
3βHSD17,20-lyase
17,20-lyase
11-deoxycortisol
Cortisol
21-hydroxylase
11β-hydroxylase
KELAINAN ADRENAL
Insufisiensi Adrenal Hiperadrenalisme : Cushing’s
Syndromea) Primer murni kelainan adrenalb) Sekunder kelainan hipofisis (ACTH)c) Tersier kelainan hipotalamus (CRH)
Etiologi Insufisiensi Adrenal Primer
Didapat Autoimmune AIDS Tuberculosis Bilateral injury
Hemorrhage Necrosis Metastasis
Idiopathic
Kongenital Congenital adrenal
hyperplasia Wolman disease Adrenal hypoplasia
congenital Allgrove syndrome
(AAA)
Etiologi Insufisiensi Adrenal Primer
Sindrom Adrenoleukodystrophy Kearns-Sayre Autoimmune polyglandular syndrome 1 (APS1) APS2
Etiologi :Insufisiensi Adrenal Sekunder
Setelah penggunaan glukokortikoid eksogen (berlebihan : dosis dan lama penggunaan lama)
Setelah pengangkatan kelenjar adrenal Kelainan Hipotalamus dan hipofisis
Addison’s Disease :
Etiologi tidak spesifik :Biasanya autoimmune (~80%)
Addison’s Disease
Addison’s
Normal
Gejala Insufisiensi Adrenal Primer : a/l
Lelah (Fatigue) Lemas (Weakness) BB turun Nafsu makan menurun Gejala neuropsikiatri:
Apati Kebingunan
Mual, muntah Nyeri abdomen Salt craving
Insufisiensi Adrenal Primer : Pemeriksaan fisik (a/l) Hiperpigmentasi Hipotensi Nadi lemah Shock Bulu ketiak / pubis
pada wanita rontok (virilisasi)
Insufisiensi Adrenal Primer : Pemeriksaan fisik (a/l)
TESTOSTERON
HIPERPLASIA KONGENITAL ADRENAL (CAH)
Defisiensi 21-hydroxylase : Patofisiologi
CAH : Patofisiologi
Cholesterol
Progesterone
Pregnenolone
Corticosterone
DOC
18-OH-Corticosterone
Aldosterone
StAR, 20,22-desmolase
3βHSD
21-hydroxylase
11β-hydroxylase
18-hydroxylase
18-oxidase
17-OH-Pregnenolone
17-OH-Progesterone
DHEA
Androstenedione
17α-hydroxylase
17α-hydroxylase3βHSD
Testosterone
Estrone
Estradiol
3βHSD17,20-lyase
17,20-lyase
11-deoxycortisol
Cortisol
21-hydroxylase
11β-hydroxylase
CAH: PatofisiologiCholesterol
Progesterone
Pregnenolone
Corticosterone
DOC
18-OH-Corticosterone
Aldosterone
StAR, 20,22-desmolase
3βHSD
21-hydroxylase
11β-hydroxylase
18-hydroxylase
18-oxidase
17-OH-Pregnenolone
17-OH-Progesterone
DHEA
Androstenedione
17α-hydroxylase
17α-hydroxylase3βHSD
Testosterone
Estrone
Estradiol
3βHSD17,20-lyase
17,20-lyase
11-deoxycortisol
Cortisol
21-hydroxylase
11β-hydroxylase
Organ kelamin eksterna pada perempuan menyerupai laki-laki
Clitoromegaly, labia posterior menyatu, tidak ada pembukaan vagina
Pemeriksaan Penunjang
Gambaran Laboratorium : Insufisiensi Adrenal Primer
Hiponatremia Hiperkalemia Hipoglycemia Narrow cardiac silhouette on CXR Low voltage EKG
Pemeriksaan Penunjang: Insufisiensi Adrenal Primer
Kadar kortisolKadar ACTHKadar kortisol Random (acak) pada pasien
yang bergejala kel. Adrenal Tes stimulasi ACTH ( ACTH stimulation test)Suspek CAH
Butuh evaluasi khusus
Pemeriksaan Penunjang: Insufisiensi Adrenal Primer Kadar kortisol
kadar < 3 mcg/dL dicurigai adrenal insufisiensi kadar > 11 mcg/dL adrenal insufisiensi di
eksklusi Kadar ACTH
Meningkat pada adrenal insufisiensi ACTH cepat mengalami katabolisme jika sampel
darah tidak segera di proses
Pemeriksaan Penunjang: Insufisiensi Adrenal Primer Kadar kortisol Random (acak/sewaktu) pada
pasien dengan gejala insufisiensi adrenal >20 mcg/dL tidak dicurigai adrenal insufisiensi
Autoantibodi Adrenal ACA—adrenal cortex antibody Anti-21-OH-hydroxylase antibody
Pemeriksaan Penunjang: Insufisiensi Adrenal Primer: ACTH Stimulation Tes Dosis rendah (1 mcg)
Kadar kortisol awal dan 30 menit Lebih menggambarkan kadar/stimulasi ACTH fisiologi Bermanfaat untuk menegakkan diagnosa adrenal
insufisiensi sentral Bermanfaat untuk menilai pemulihan setelah pengobatan
dengan steroid jangka panjang Tes dosis tinggi (250 mcg)
Kadar kortisol awal , 30 dan 60 menit
Pemeriksaan Penunjang: Insufisiensi Adrenal Primer: ACTH Stimulation Kadar puncak kortisol (kontroversi)
Dikatakan nilai normal antara 16-25 mcg/dl Juga dapat digunakan untuk membedakan
insufisiensi primary dan sekunder Pada insufisiensi sekunder, berespon pada tes
dosis tinggi, tidak berespon terhadap tes dosis rendah
Pada insufisiensi Primer tidak memberikan respon pada kedua tes
Suspek CAH:Yang perlu dievaluasi :
Skreening Newborn screening Call endo before you treat Need special evaluation ACTH stimulation can be helpful in well patients with
suspected nonclassic disease
17-OH progesterone 17-OH pregnenolone 11-deoxycortisol Deoxycorticosterone Androstenedione DHEA Aldosterone Cortisol ACTH Plasma renin activity
Diagnosis with 17-OH progesterone
Baseline 20 - 1,000Stimulated 200 - 1,000
Baseline 10,000 - 90,000Stimulated 20,000 - 100,000
Baseline 500 - 1,000Stimulated 2,000-15,000
Cushing’s Syndrome
Hyperadrenalism Cushing’s syndrome Etiologi yang paling sering :
Tumor adrenal Tumor hipofisis Iatrogenik
Gejala : BB naik (overweight atau obesitas), lemas, mudah memar, depresi, insomnia, impotensi, berjerawat, “moon facies”, stria pada abdomen
Gambaran Klinik Utama pada Cushing’s Syndrome Overweight/obesitas, obesitas sentral Moon face dan plethora Otot lemas, terutama pada bagian proximal Malaise Depression and psychosis Oligomenorrhoea - amenorrhoea (perempuan) Hirsutisme (perempuan) Striae, jerawat, kulit menipis, mudah memar Poliuria, nocturia Penurunan libido dan impoten (pria) Hipertensi Hiperglikemia (Toleransi glukosa terganggu – diabetes)
Frekwensi Keluhan dan Gejala Cushing’s syndrome
Keluhan atau gejala % Keluhan atau gejala
%
obesitas sentral 94 Mudah memar (perdarahan)
60
Hipertensi 82 Osteoporosis 60
Intoleransi glukosa (Hiperglikemia)
80 Gejala psikiatri (Personality changes)
55
Hirsutisme 75 Jerawat 50
Amenorrhea atau impotency 75 Edema 50
striae Ungu pada kulit abdomen
65 Sakit Kepala 40
Wajah seperti bulan (moon face)
60 Luka sulit sembuh 40
Pre treatment Post treatment
MENENTUKAN ETIOLOGI CUSHING’S SINDROME
ETIOLOGI ACTH KORTISOLTUMOR EPIFISIS TINGGI TINGGIACTH EKTOPIK TINGGI TINGGITUMOR ADRENAL RENDAH TINGGI
KORTISOL EKSOGEN
RENDAH RENDAH
PREDNISON / DEXAMETASON EKSOGEN
RENDAH RENDAH
HIPERALDOSTERONISME
GEJALA HipertensiEdema
PHEOCHROMOCYTOMA