Adrenal Disorders

PENYAKIT ADRENAL

Adrenal Normal

Terdiri atas :• Cortex• medulla

Struktur Adrenal CortexZona Glomerulosa: mineralocorticoidsZona Fasiculata: GlucocorticoidsZona Reticularis: Androgens

Medulla

Gambaran Histologi Adrenal

Capsule

Glomerulosa

Fasiculata

Reticularis

Medulla

Hormon kortokosteroid diproduksi oleh kortek andrenal

Dua group besar:1. Glukokortikoid:

Metabolisme Respon immun Katabolisme inflamasi

2. Mineralokortikoid: - Regulasi sodium dan potasium

EFEK GLUKOKORTIKOID TERHADAP ORGAN DAN JARINGAN1. Efek metabolisme

Glikogenesis Lipogenesis

2. Efek katabolisme Osteoporosis pertumbuhan terhambat

3. Efek immunosupresive Menekan / supresi reaksi immun

4. Efek anti-inflamasi

EFEK MINERALOCORTICOID TERHADAP ORGAN DAN JARINGAN

1. Aldosterone Mengatur keseimbangan Na+ dan K+

Sekresi diatur oleh ACTH dan sistim renin-angiotensin, yang penting mengatur volume dan tekanan darah

Mekanisme kerja ≈ glukokortikoid2. Deoxycorticosteron dan

fludrocortisone

Fisiologi Adrenal 1: CortisolHPA axis

Fisiologi Adrenal 2: mineralokortikoid Renin-angiotensin system

Biosintesis SteroidACTH

Cholesterol

Progesterone

Pregnenolone

Corticosterone

DOC

18-OH-Corticosterone

Aldosterone

StAR, 20,22-desmolase

3βHSD

21-hydroxylase

11β-hydroxylase

18-hydroxylase

18-oxidase

17-OH-Pregnenolone

17-OH-Progesterone

DHEA

Androstenedione

17α-hydroxylase

17α-hydroxylase3βHSD

Testosterone

Estrone

Estradiol

aromatase

aromatase

17βHSD

17βHSD

3βHSD17,20-lyase

17,20-lyase

11-deoxycortisol

Cortisol

21-hydroxylase

11β-hydroxylase

KELAINAN ADRENAL

Insufisiensi Adrenal Hiperadrenalisme : Cushing’s

Syndromea) Primer murni kelainan adrenalb) Sekunder kelainan hipofisis (ACTH)c) Tersier kelainan hipotalamus (CRH)

Etiologi Insufisiensi Adrenal Primer

Didapat Autoimmune AIDS Tuberculosis Bilateral injury

Hemorrhage Necrosis Metastasis

Idiopathic

Kongenital Congenital adrenal

hyperplasia Wolman disease Adrenal hypoplasia

congenital Allgrove syndrome

(AAA)

Etiologi Insufisiensi Adrenal Primer

Sindrom Adrenoleukodystrophy Kearns-Sayre Autoimmune polyglandular syndrome 1 (APS1) APS2

Etiologi :Insufisiensi Adrenal Sekunder

Setelah penggunaan glukokortikoid eksogen (berlebihan : dosis dan lama penggunaan lama)

Setelah pengangkatan kelenjar adrenal Kelainan Hipotalamus dan hipofisis

Addison’s Disease :

Etiologi tidak spesifik :Biasanya autoimmune (~80%)

Addison’s Disease

Addison’s

Normal

Gejala Insufisiensi Adrenal Primer : a/l

Lelah (Fatigue) Lemas (Weakness) BB turun Nafsu makan menurun Gejala neuropsikiatri:

Apati Kebingunan

Mual, muntah Nyeri abdomen Salt craving

Insufisiensi Adrenal Primer : Pemeriksaan fisik (a/l) Hiperpigmentasi Hipotensi Nadi lemah Shock Bulu ketiak / pubis

pada wanita rontok (virilisasi)

Insufisiensi Adrenal Primer : Pemeriksaan fisik (a/l)

TESTOSTERON

HIPERPLASIA KONGENITAL ADRENAL (CAH)

Defisiensi 21-hydroxylase : Patofisiologi

CAH : Patofisiologi

Cholesterol

Progesterone

Pregnenolone

Corticosterone

DOC

18-OH-Corticosterone

Aldosterone

StAR, 20,22-desmolase

3βHSD

21-hydroxylase

11β-hydroxylase

18-hydroxylase

18-oxidase

17-OH-Pregnenolone

17-OH-Progesterone

DHEA

Androstenedione

17α-hydroxylase

17α-hydroxylase3βHSD

Testosterone

Estrone

Estradiol

3βHSD17,20-lyase

17,20-lyase

11-deoxycortisol

Cortisol

21-hydroxylase

11β-hydroxylase

CAH: PatofisiologiCholesterol

Progesterone

Pregnenolone

Corticosterone

DOC

18-OH-Corticosterone

Aldosterone

StAR, 20,22-desmolase

3βHSD

21-hydroxylase

11β-hydroxylase

18-hydroxylase

18-oxidase

17-OH-Pregnenolone

17-OH-Progesterone

DHEA

Androstenedione

17α-hydroxylase

17α-hydroxylase3βHSD

Testosterone

Estrone

Estradiol

3βHSD17,20-lyase

17,20-lyase

11-deoxycortisol

Cortisol

21-hydroxylase

11β-hydroxylase

Organ kelamin eksterna pada perempuan menyerupai laki-laki

Clitoromegaly, labia posterior menyatu, tidak ada pembukaan vagina

Pemeriksaan Penunjang

Gambaran Laboratorium : Insufisiensi Adrenal Primer

Hiponatremia Hiperkalemia Hipoglycemia Narrow cardiac silhouette on CXR Low voltage EKG

Pemeriksaan Penunjang: Insufisiensi Adrenal Primer

Kadar kortisolKadar ACTHKadar kortisol Random (acak) pada pasien

yang bergejala kel. Adrenal Tes stimulasi ACTH ( ACTH stimulation test)Suspek CAH

Butuh evaluasi khusus

Pemeriksaan Penunjang: Insufisiensi Adrenal Primer Kadar kortisol

kadar < 3 mcg/dL dicurigai adrenal insufisiensi kadar > 11 mcg/dL adrenal insufisiensi di

eksklusi Kadar ACTH

Meningkat pada adrenal insufisiensi ACTH cepat mengalami katabolisme jika sampel

darah tidak segera di proses

Pemeriksaan Penunjang: Insufisiensi Adrenal Primer Kadar kortisol Random (acak/sewaktu) pada

pasien dengan gejala insufisiensi adrenal >20 mcg/dL tidak dicurigai adrenal insufisiensi

Autoantibodi Adrenal ACA—adrenal cortex antibody Anti-21-OH-hydroxylase antibody

Pemeriksaan Penunjang: Insufisiensi Adrenal Primer: ACTH Stimulation Tes Dosis rendah (1 mcg)

Kadar kortisol awal dan 30 menit Lebih menggambarkan kadar/stimulasi ACTH fisiologi Bermanfaat untuk menegakkan diagnosa adrenal

insufisiensi sentral Bermanfaat untuk menilai pemulihan setelah pengobatan

dengan steroid jangka panjang Tes dosis tinggi (250 mcg)

Kadar kortisol awal , 30 dan 60 menit

Pemeriksaan Penunjang: Insufisiensi Adrenal Primer: ACTH Stimulation Kadar puncak kortisol (kontroversi)

Dikatakan nilai normal antara 16-25 mcg/dl Juga dapat digunakan untuk membedakan

insufisiensi primary dan sekunder Pada insufisiensi sekunder, berespon pada tes

dosis tinggi, tidak berespon terhadap tes dosis rendah

Pada insufisiensi Primer tidak memberikan respon pada kedua tes

Suspek CAH:Yang perlu dievaluasi :

Skreening Newborn screening Call endo before you treat Need special evaluation ACTH stimulation can be helpful in well patients with

suspected nonclassic disease

17-OH progesterone 17-OH pregnenolone 11-deoxycortisol Deoxycorticosterone Androstenedione DHEA Aldosterone Cortisol ACTH Plasma renin activity

Diagnosis with 17-OH progesterone

Baseline 20 - 1,000Stimulated 200 - 1,000

Baseline 10,000 - 90,000Stimulated 20,000 - 100,000

Baseline 500 - 1,000Stimulated 2,000-15,000

Cushing’s Syndrome

Hyperadrenalism Cushing’s syndrome Etiologi yang paling sering :

Tumor adrenal Tumor hipofisis Iatrogenik

Gejala : BB naik (overweight atau obesitas), lemas, mudah memar, depresi, insomnia, impotensi, berjerawat, “moon facies”, stria pada abdomen

Gambaran Klinik Utama pada Cushing’s Syndrome Overweight/obesitas, obesitas sentral Moon face dan plethora Otot lemas, terutama pada bagian proximal Malaise Depression and psychosis Oligomenorrhoea - amenorrhoea (perempuan) Hirsutisme (perempuan) Striae, jerawat, kulit menipis, mudah memar Poliuria, nocturia Penurunan libido dan impoten (pria) Hipertensi Hiperglikemia (Toleransi glukosa terganggu – diabetes)

Frekwensi Keluhan dan Gejala Cushing’s syndrome

Keluhan atau gejala % Keluhan atau gejala

%

obesitas sentral 94 Mudah memar (perdarahan)

60

Hipertensi 82 Osteoporosis 60

Intoleransi glukosa (Hiperglikemia)

80 Gejala psikiatri (Personality changes)

55

Hirsutisme 75 Jerawat 50

Amenorrhea atau impotency 75 Edema 50

striae Ungu pada kulit abdomen

65 Sakit Kepala 40

Wajah seperti bulan (moon face)

60 Luka sulit sembuh 40

Pre treatment Post treatment

MENENTUKAN ETIOLOGI CUSHING’S SINDROME

ETIOLOGI ACTH KORTISOLTUMOR EPIFISIS TINGGI TINGGIACTH EKTOPIK TINGGI TINGGITUMOR ADRENAL RENDAH TINGGI

KORTISOL EKSOGEN

RENDAH RENDAH

PREDNISON / DEXAMETASON EKSOGEN

RENDAH RENDAH

HIPERALDOSTERONISME

GEJALA HipertensiEdema

PHEOCHROMOCYTOMA