OXIGENOTERAPIA
Literatura obligatoria:Capítulo 14 W. Cristancho
Caso ClínicoPaciente 70 años sufre caída a nivel y llega al servicio de urgencias, tiene aumento de trabajo respiratorio y FR de 30 pm, se toman GSA:PaO2:72 mmhgPCO2:30 mmhgBic: 22 meqSat:92%Ph: 7,50Hb: 12 gr/dl
Responda
• Que otros exámenes pediría• Objs y Plan de tratamiento• Usaría oxígeno terapia?
CASO CLÍNICOPaciente 20 años sufre accidente de tránsito y es encontrado en vía pública consciente cianótico , frio, rodillas y pies con livideces, al llegar al servicio de urgencias satura 80% se toman GSA con resultados:PaO2:72mmhgPCO2: 34mmhgPh: 7,48Bic: 24 Rcto: HB 9,0 gr/dl
Responda
• Que otros exámenes pediría• Cuál es el problema del paciente?• Cuál es el CaO2?• Objs y plan de tto• Usaría Oxígenoterapia?
Oxigenoterapia
• Uso terapéutico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria.
• Principal indicación IRA• Debe prescribirse fundamentado en una razón
válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.
OBJETIVO DE LA OXIGENOTERAPIA
• Aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina
• Lecturas complementarias: clases de transporte de Oxigeno y artículos – Neumología y cirugía de tórax, vol. 65, no. 2, 2006– Rev Med Chile 2010; 138: 233-242 )
• Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo.
ADMINISTRACION DE LA OXIGENOTERAPIA
Basada en…
•Juicio clínico cuidadoso (Score de Tall)•Medición de los gases arteriales •Saturometría de pulso.
Indicaciones de la Oxígenoterapia(tenerlo claro para evitar la sobre exposición)
1. Tratar la hipoxemia2. Disminuir el trabajo respiratorio.3. Reducir el trabajo miocárdico.
1. Tratar la hipoxemia
PULMONARESPULMONARES EXTRAPULMONARESEXTRAPULMONARES
CAUSAS DE HIPOXEMIA
• Desequilibrio V/Q• Shunt intrapulmonar• Alteración de la difusión
• Hipoventilación alveolar
• Descenso de FiO2
• Descenso de PvO2
• Descenso de GC
2. Disminuir el trabajo respiratorio
• WOB: respuesta a la hipoxemia o a la hipoxia. Se intentará mantener niveles de O2 alveolar adecuados Aumento de la VA
• O2disminución de la necesidad de ventilación total lo cual significa una disminución del trabajo respiratorio sin costo para el estado de oxigenación
3. Reducir el trabajo miocárdico
• El sistema cardiovascular es un mecanismo primario para compensar la hipoxemia o la hipoxia. La oxigenoterapia puede apoyar en forma efectiva muchos estados patológicos, disminuyendo o evitando la necesidad de un trabajo miocárdico aumentado.
Indicaciones de la Oxigenoterapia
Examen Parámetros
Gases Arteriales
PaO2= 100 mmHg
< 45 mmHg TTO urgente
< 60 mmHg Indicado
>60-70 mmHg Pcte inestable en condiciones agudas NM, IAM, embolismo pulmonar.
% Saturación Hb
SO2 Hb 97.5%
< 90 – 92 %
Norma IRA Score 9-10
1. Depresión del control central2. Vasodilatación pulmonar y desbalance VA/Q3. Hipercapnia4. Atelectasias de reabsorción5. Traqueobronquitis aguda6. Disminución del clearence mucociliar7. Daño alveolar difuso
Efectos respiratorios no deseados OXIGENOTERAPIA
Efectos respiratorios no deseados OXIGENOTERAPIA
8. SDRA9. Displasia broncopulmonar10. Toxicidad por O2. Por aumento de los radicales libres de O2
en el tejido pulmonar.11. Fibroplasia retrolental (retinopatia neonatal ). PaO2
neonatal entre 50 a 70 torr.
Rangos de seguridad en la administración crónica
FiO2 > 80%
Daño considerable a las 36-38 hrs.
FiO2 60 - 80%
Daño importante en más de 48 hrs.
FiO2 < 50%
Concentración segura para tiempos prolongados.
Formas de monitorizar la administración de O2
1. Vigilancia clínica2. Gases en sangre3. Oximetría de pulso
Fuentes de Oxígeno
Balones a presión Concentradores Oxígeno líquido
Balones a presión• Los dispositivos más comunes • 9.000 litros de O2 a alta presión, con una
concentración de 100%. – pacientes que requieren bajo flujo, como sucede en los
pacientes con EPOC. En pacientes que requieren un flujo más alto, en cambio, resultan poco prácticos por el alto costo de su reposición y por su duración limitada.
• Balones más pequeños, permiten el transporte y, por lo tanto, una mayor actividad de los pacientes.
Concentradores• Equipos eléctricos hacen pasar el aire
ambiente a través de un filtro molecular, que remueve el nitrógeno y el vapor de agua. Proporcionan un gas que contiene más de 90% de O2, con flujos variables según el modelo. Su uso es restringido por exigir una alta inversión inicial, el gasto de mantención, en cambio, es relativamente bajo.
Oxígeno Líquido
• Reservorios de baja presión con oxígeno a baja temperatura, que contienen hasta 70.000 litros. Además, tienen la ventaja de permitir traspasar en el domicilio parte del O2 a reservorios portátiles livianos, que contienen oxígeno suficiente para 4-8 horas a 2 L/min, lo que permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tiene el inconveniente de su alto costo.
Balones a presión
Balones a presión
ECUACION DE DURACION DEL CILINDRO DE OXIGENO
TIEMPO : FACTOR DE CONVERSION x PRESION FLUJO (L/ min )
Factor de conversión: D, 0,16 ; E, 0,28; H, 3,14.
OXIGENOTERAPIA
Tamaño del cilindro Pie cúbico Litros D 12.5 354 E 22.0 623 H 244.0 6905
Conversión : 1 pie cúbico = 28.3 L
OXIGENOTERAPIA
La presión de llenado del oxigeno es de 2200 psigEl cilindro “E” contiene 22 pie cúbico de oxígenoEl cilindro “H” contiene 244 pie cúbico de oxigenoAmbos cilindros tienen una presión de llenado de 2200 psigEj. Para un cilindro “H” , si el manómetro de presión marca 1100
psig, solamente hay 122 pie cúbico de oxígeno. ¿ Cuanto durará el contenido del cilindro?
Tiempo = pº en el cilindro (psig) x factor del cilindro -------------------------------------------------------------------------------- Flujo (l/m)
h = 3,14 e = 0.28 l / psig.
OXIGENOTERAPIA
Calcule cuanto durara un cilindro “ H “ que esta lleno y funcionando a un flujo de 8 L / min.
2200 psig x 3,14 L/ psig 6908 863.5 min ------------------------------- = ------- = ------------------- = 14.39 horas 8 L/ min 8 60
Un cilindro “E“ contiene 1800 psig. Si funciona a 4 l/min, usando una cánula nasal, ¿Cuánto durará el contenido hasta que el cilindro llegue a 200 psig?
( 1800 psig – 200 psig ) x 0.28 L/p 448 112 ---------------------------------------------- = ---- = 112 min = ----- = 1.9 Hrs. 4 L / min 4 60
Sistemas de Administración
ALTO FLUJO BAJO FLUJO
O2
Sistema de Alto Flujo• Proporciona la totalidad del gas inspirado• Mecanismo Venturi, con base en el principio de
Bernoulli. • Altos flujos de gas con una FIO2 fija.
Ventajas
• FIO2 constante y definida.
• Se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno
Sistema de Bajo Flujo
• No proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente.
• Se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.
Sistema de Bajo Flujo
• La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no revisten mucha gravedad.
• Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado
No aseguran niveles estables de FIO2
No aportan toda la atmósfera respirada
No es posible controlar temperatura y humedad
La FIO2 cambia con:
Tamaño del reservorio de O2
Flujo de O2 (L/min)Patrón respiratorio del paciente
Resumen bajo Flujo
Dispositivo de aporte de O2
Bajo Flujo• Cánula Nasal (bigotera)• Cateter Nasal• Máscara Simple (Hudson)• Máscara c/reservorio
Alto Flujo• Máscara Venturi• Halo o Hood• Incubadora
Sistemas de Administración
BigoteraCánula
MáscaraC/reservorio
MáscaraVenturi
Relación de FiO2 y flujo de O2 en los sistemas de Oxigenoterapia
Sistemas Venturi
Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno
OXIGENO
AIRE AMBIENTE
GAS EXHALADO
Sistemas VenturiMáscaras de Flujo Controlado
Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno
FIO2 O2 (L/min)
24%
28%
32%
36%
40%
2
4
6
8
10
Calculo partes de Aire que ingresan por c/litro de O2
L/aire/O2 = 100 – X partes de aire que entran X – 20 partes de O2
Para: FiO2 > 40% =0.20
FiO2 < 40% = 0.21
OXIGENOTERAPIA
RELACION ENTRADA AIRE:OXIGENO RELACION AIRE: O2 % DE O2 (FiO2) 25 : 1 24% 10 : 1 28% 8 : 1 30% 5 : 1 35% 3 : 1 40% 1,7 : 1 50% 1 : 1 60%
Cálculo del flujo totalSi una máscara está con 02 al 40% con un flujo de 12
l/min, El flujo total entregado será?
12 l/ min de oxigeno36 l/ min de aire ( 12 x 3)-----48 l / min flujo total.
Método más rápido ( sume las partes de la relación y después multiplique por el flujo).
40% ( 3 : 1 relación aire : oxigeno) 3 + 1 = 4 4 X 12 = 48 L/ min
Flujo de O2 (L/min) FIO2
CANULA O CATETER NASAL
1
2
3
4
5
6
0.24
0.28
0.32
0.36
0.40
0.44
Dispositivos de BAJO FLUJO de oxígeno
Flujo de O2 (L/min) FIO2
MASCARA DE FLUJO LIBRE
5-6
6-7
7-8
0.40
0.50
0.60
Dispositivos de BAJO FLUJO de oxígeno
MASCARAS con BOLSA RESERVORIO
Flujo de O2 (L/min) FIO2
6
7
8
9
10
0.60
0.70
0.80
>0.80
>0.80
Dispositivos de BAJO FLUJO de oxígeno
Al instalar oxigenoterapia…
• Cual es la fisiopatología del evento?• cuál es el sistema más apropiado?• Que objetivos clínicos tengo? (objetivar)• Que FiO2 es requerida?• Que FiO2 es potencialmente tóxica?• Que PaO2 es pretendida?• Que % de saturación es pretendida?
Humidificación del O2
• El oxígeno es seco y se debe evitar la desecación de las mucosas y de las secreciones.
• Cuando el flujo de gas proporcionado es superior a 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, es de alta prioridad como sucede en los pacientes intubados.
• Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxígeno son básicamente de dos tipos:
Humidificadores• En estos sistemas, la humidificación se logra pasando
el gas a través de agua. Al formarse de esta manera múltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación.
• Los humidificadores de burbuja de uso corriente con las cánulas nasales son, sin embargo, poco eficaces en la producción de vapor y como los flujos empleados con estas cánulas son habitualmente inferiores a 5 L/min, su empleo es discutible.
Humidificadores de cascada• Calientan concomitantemente el agua,
incrementando la evaporación. Se utilizan preferentemente para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos.
En urgencias…