5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
1/35
DOKUMEN KUALIFIKASI
SELEKSI UMUM PENYEDIA JASA KONSULTANSI
PAKET PEKERJAAN :
PENYUSUNAN KAJIAN PENETAPAN SEMPADAN SUNGAI DI
SUNGAI TALLO
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA KONSULTANSIDILINGKUNGAN BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI POMPENGAN-JENEBERANG
TAHUN ANGGARAN 2014
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
2/35
Nomor
PENYUSUNA
Kdilingku
D O K U M E N K U A L I F I
01/POKJA-KONSULT/BBWSPJ/semsutal/
Tanggal : 18 Desember 2013
untuk Pengadaan
KAJIAN PENETAPAN SEMP
SUNGAI TALLO
lompok Kerja Pengadaan Barang / Jasa Konngan Balai Besar Wilayah Sungai Pompenga
Tahun Anggaran 2014
Irwansyah Renreng, STKetua
A SI
II/2013
DAN SUNGAI DI
sultansi n-Jeneberang
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
3/35
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM ........................................................................................................................1
BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI............................................................................2
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP).........................................................................3
A. UMUM...............................................................................................................................3
1. PESERTA KUALIFIKASI ............................................................................................................................. ........... 32. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN............................................................... . 33. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ......................................................................................................... . 34. SATU DOKUMEN KUALIFIKASI TIAPPESERTA........................................................................................................ . 4
5. BERLAKUNYA KUALIFIKASI......................................................................................................... . 46. BIAYA KUALIFIKASI ............................................................................................................................. ............... 4
B. DOKUMEN KUALIFIKASI .................................................................................................57. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................................................................. ... 58. BAHASADOKUMEN KUALIFIKASI ...................................................................................................................... . 5
9. PEMBERIAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN.................................................................................................... . 510. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI .................................................................................................. .............. 8
C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI............................................................................ .8
11.PENGISIAN DOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................................... . 812.PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................................ ......... 8
13.BENTUKDOKUMEN KUALIFIKASI ....................................................................................................................... . 8
D. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ..........................................................................8
14.PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................................. . 8
E. EVALUASI KUALIFIKASI....................................................................................................9
15.PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................................................................ 916.EVALUASI KUALIFIKASI ............................................................................................................................. ......... 917.PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ............................................................................................................................. .. 10
F. HASIL KUALIFIKASI........................................................................................................ 10
18.PENETAPAN HASILKUALIFIKASI .................................................................................................................... . 10
19.PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI .................................................................................................................. . 1020.SANGGAHAN ............................................................................................................................. ..................... 1121.KUALIFIKASI ULANG ............................................................................................................................. .......... 1122.UNDANGAN KEPADA PESERTA KUALIFIKASI YANGLULUS..................................................................................... . 12
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ..................................................................... 13
BAB V. PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................... 14
BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI........................................................................... 16
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ..................................... 21
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ................................................................. 27
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
4/35
1
BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhirdiubah dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjukteknisnya.
B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dansingkatan sebagai berikut :- Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan
keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yangmengutamakan adanya olah pikir (brainware);
- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
- Kemitraan/Kerja SamaOperasi(KSO)
: kerjasama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dantanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjiantertulis.
- LDK : Lembar Data Kualifikasi;- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk
melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa.
C. Seleksi Umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaansebagaimana yang tercantum dalam LDK.
D.Seleksi Umum ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yangberbentuk badan usaha atau Kemitraan/KSO.
E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi Umum dengan prakualifikasimelalui alamat website Kementerian Pekerjaan Umum, papanpengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasionalmelalui LPSE.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
5/35
2
BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI UMUMDENGAN PRAKUALIFIKASI
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASINomor : 02/POKJA-BBWSPJ/XII/2013
Kelompok Kerja Pengadaan Barang / Jasa Konsultansi di Lingkungan Balai Besar
Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang Tahun Anggaran 2014 akan melaksanakan
Seleksi Umum dengan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan pengadaan Jasa
Konsultansi sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Lokasi Pagu Dana(Rp.)
KlasifikasiSub Bidang
Soft Component D.I Saddang 2.500.000 12002
Soft Component D.I Bajo 1.500.000 12002
Soft Component D.I Lamasi 1.500.000 12002
Soft Component D.I Tommo 500.000 12002
Penyusunan Standar Operasional dan
Prosedur Pengelolaan Bencana Banjir1.000.000 12002
Penyusunan Manual OP Irigasi 850.000 12002
Audit Teknis Waduk, Embung dan Situ 500.000 12002
Audit Teknis Sabo Dam 400.000 12002
Audit Teknis Pantai 500.000 12002
Audit Teknis Sungai 500.000 12002
Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan
Sungai di Sungai Jeneberang1.000.000 12002
Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan
Sungai di Sungai Tallo700.000 12002
Penyusunan Kajian Penetpan Sempadan
Sungai di Sungai Bila1.000.000 12002
Inventarisasi dan Penyusunan Data Base
Bangunan Sungai & OP Sungai WS.
Walanae-Cenranae
600.000 12002
Penyusunan Rencana Revitalisasi Prasarana
Sungai Wilayah Sungai Jeneberang700.000 12002
Inventarisasi, Penyusunan data base
Bangunan sungai dan OP Sungai300.000 12002
Penyusunan Rencana OP Sungai 300.000 12002
Penyusunan Rencana Revitalisasi Prasarana
Sungai600.000 12002
K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI POMPENGAN JENEBERANG
Jln. Sekolah Guru Perawat No. 3 Telp (0411) 868792-868781 Fax (0411) 868792, Makassar 90222
E-mail : [email protected] [email protected]
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
6/35
3
2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi:
Hari/Tanggal : 18 Desember 2013 s.d. 24 Desember 2013Website : http//:www.pu.go.id
3. Dokumen Kualifikasi dapat diunduh melalui Aplikasi Full e-ProcurementKementerian Pekerjaan Umum www.pu.go.id
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.
Makassar, 18 Desember 2013
Kelompok Kerja Pengadaan Barang / Jasa Konsultansi
di Lingkungan Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang
Tahun Anggaran 2014
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
7/35
4
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1. Peserta Kualifikasi 1.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikutioleh semua peserta yang berbentuk badan usaha(perusahaan/koperasi) atau Kemitraan/KSO.
1.2 Dalam hal peserta akan atau sedangmelakukan Kemitraan/KSO, baik denganperusahaan nasional maupun asing maka pesertaharus memiliki perjanjian Kemitraan/Kerja SamaOperasi yang memuat persentase Kemitraan/KSOdan perusahaan yang mewakili Kemitraan/KSOtersebut.
1.3 Peserta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubahPerjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.
2. Larangan Korupsi,
Kolusi, danNepotisme (KKN)serta Penipuan
2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan
ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaandengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP
dalam bentuk dan cara apapun, untukmemenuhi keinginan peserta yangbertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benaruntuk memenuhi persyaratan dalam DokumenKualifikasi ini.
2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakansebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atasdikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari
proses kualifikasi, atau pembatalan kelulusankualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepad pihak
berwenang.
3. LaranganPertentanganKepentingan
3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi,dan perannya, menghindari dan mencegahpertentangan kepentingan para pihak yang terkaitbaik secara langsung maupun tidak langsung.
3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksudpada angka 3.1 diatas antara lain meliputi:a. Dalam satu badan usaha, anggota Direksi
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
8/35
5
atau Dewan Komisaris sebagai anggota Direksiatau Dewan Komisaris pada Badan Usahalainnya yang menjadi peserta pada Seleksi
yang sama;b. Konsultan perencana/pengawas bertindak
sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi yang
direncanakannya/ diawasinya, kecuali dalampelaksanaan Kontrak Pengadaan PekerjaanTerintegrasi;
c. Konsultan manajemen konstruksi berperansebagai Konsultan Perencana dan/atauKonsultan Pengawas;
d. pengurus koperasi pegawai dalam suatuK/L/D/I atau anak perusahaan padaBUMN/BUMD yang mengikuti PengadaanBarang/Jasa dan bersaing dengan perusahaanlainnya, dilarang merangkap sebagai anggotaULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yang
berwenang menetapkan pemenang Seleksi.e. PPK dan/atau anggota Pokja ULP baik
langsung maupun tidak langsungmengendalikan atau menjalankan perusahaanpeserta;
f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidaklangsung oleh pihak yang sama yaitu lebihdari 50% (lima puluh perseratus) pemegangsaham dan/atau salah satu pengurusnya sama.
3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta
kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.
4. Satu DokumenKualifikasi tiapPeserta
4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupunsebagai anggota kemitraan/KSO hanyadiperbolehkan untuk menyampaikan satu DokumenKualifikasi.
4.2 Setiap peserta yang termasuk dalamkemitraan/KSO dilarang menjadi peserta baiksecara sendiri maupun anggota kemitraan/KSO
yang lain pada paket pekerjaan yang sama.
5. BerlakunyaKualifikasi
Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaanyang disebut dalam LDK.
6. Biaya Kualifikasi 6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biayauntuk mengikuti kualifikasi ini.
6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab ataskerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
9/35
6
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
7. Isi DokumenKualifikasi
7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :a. Umum;b. Pengumuman Prakualifikasi;c. Instruksi Kepada Peserta;d. Lembar Data Kualifikasi;e. Pakta Integritas;f. Formulir Isian Kualifikasi;
g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;i. Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja sama Operasi
(KSO).
7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isiDokumen Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenKualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.
8. Bahasa DokumenKualifikasi
9. PemberianPenjelasan (apabiladiperlukan)
Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensitertulis dalam proses kualifikasi menggunakan BahasaIndonesia.
9.1 Pokja ULP dapat memberikan penjelasan DokumenKualifikasi melalui rapat penjelasan (apabiladiperlukan).
9.2 Pemberian penjelasan dilakukan di tempat danpada waktu yang ditentukan, dihadiri oleh parapeserta yang diundang.
9.3 Ketidakhadiran peserta pada saat pemberianpenjelasan tidak dapat dijadikan dasar untukmenolak/menggugurkan kualifikasi.
9.4 Perwakilan peserta yang hadir pada saat pemberianpenjelasan menunjukkan tanda pengenal dan surattugas kepada Pokja ULP.
9.5 Dalam pemberian penjelasan, Pokja ULPmenjelaskan kepada peserta mengenai:a. cara penyampaian Dokumen Kualifikasi;b. kelengkapan yang harus dilampirkan
bersama Dokumen Kualifikasi;c. jadwal pemasukan Dokumen Kualifikasi;
d. metode dan tata cara evaluasi;e. hal-hal yang menggugurkan kualifikasi;f. perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
(jika diperlukan).
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
10/35
7
9.6 Pemberian penjelasan isi DokumenKualifikasi, pertanyaan dari peserta, jawabandari Pokja ULP, perubahan substansi dokumen,serta keterangan lain dituangkan dalam BeritaAcara Pemberian Penjelasan (BAPP) yangditandatangani oleh anggota pokja ULP danminimal 1 (satu) wakil dari peserta yang hadirdan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Dokumen Kualifikasi.
9.7 Apabila tidak ada satu pun peserta yanghadir atau yang bersedia menandatangani BAPPmaka BAPP cukup ditandatangani oleh anggotapokja ULP yang hadir.
9.8 Apabila dalam BAPP sebagaimana dimaksudpada angka 9.6 di atas terdapat hal- hal/
ketentuan baru atau perubahan penting yangperlu ditampung, maka Pokja ULP menuangkanke dalam Adendum Dokumen Kualifikasi yangmenjadi bagian tidak terpisahkan dari DokumenKualifikasi.
9.9 Apabila ketentuan baru atau perubahanpenting yang tercantum dalam BAPP tersebuttidak dituangkan dalam Adendum DokumenKualifikasi maka ketentuan baru atauperubahan tersebut dianggap tidak ada danketentuan yang berlaku adalah yang tercantum
dalam Dokumen Kualifikasi yang awal.
9.10 Peserta diberitahu oleh Pokja ULP untukmengambil salinan BAPP dan/atau AdendumDokumen Kualifikasi.
9.11 Peserta dapat mengambil salinan BAPP dan/atauAdendum Dokumen Kualifikasi yang disediakanoleh Pokja ULP atau mengunduhnya melaluialamatwebsiteyang tercantum dalam LDK.
10. Perubahan Dokumen
Kualifikasi
10.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian
Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubahDokumen Kualifikasi dengan menetapkanAdendum berdasarkan BAPP sebagaimanadimaksud pada angka 9.6 di atas dan/atauberdasarkan informasi baru yang mempengaruhiperubahan substansi Dokumen Kualifikasi.
10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari DokumenKualifikasi dan disampaikan kepada semuapeserta.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
11/35
8
10.3 Peserta dapat mengambil salinan AdendumDokumen Kualifikasi yang disediakan oleh PokjaULP atau mengunduhnya memalui websitesebagaimana tercantum dalam LDK (apabila ada).
10.4 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhirwaktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabilaada Adendum Dokumen Kualifikasi.
C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
11. Pengisian DokumenKualifikasi
11.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi danmelengkapi Pakta Integritas dan Formulir IsianKualifikasi serta melampirkan Surat PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila berbentukkemitraan/KSO).
11.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasiharus ditandatangani oleh :a. direktur utama/pimpinan perusahaan/
pengurus koperasi;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/ pengurus koperasi yang namapenerima kuasanya tercantum dalam aktependirian/anggaran dasar;
c. pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yangnamanya tidak tercantum dalam aktapendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak
lain tersebut adalah pengurus/ karyawanperusahaan/karyawan koperasi yang berstatussebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasaatau pendelegasian wewenang yang sah daridirektur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi berdasarkan aktapendirian/anggaran dasar.
d. kepala cabang perusahaan yang diangkatoleh kantor pusat yang dibuktikan dengandokumen otentik pada saat pembuktiankualifikasi; atau
e. pejabat yang menurut Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) berhakmewakili kemitraan/KSO.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
12/35
9
12 Pakta Integritas 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegahdan tidak melakukan kolusi, korupsi, dannepotisme (KKN), serta akan mengikuti prosespengadaan secara bersih, transparan, danprofesional.
12.2 Pakta Integritas dimasukan dalam DokumenKualifikasi.
13 Bentuk DokumenKualifikasi
Dokumen Kualifikasi disampaikan dalam bentuk SoftCopy sesuai dengan Dokumen Prakualifikasi yang diUpload oleh Pokja. Selain dalam bentuk softcopyDokumen Isian Kualifikasi juga disampaikan sebanyak 3(tiga) rangkap yang terdiri dari : dokumen asli 1 (satu)rangkap dan salinannya 2 (dua) rangkap ditandai ASLIdan Rekaman dan diserahkan pada waktu pembuktiankualifikasi.
D. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI
14. PemasukanDokumen Kualifikasi
14.1 Dokumen kualifikasi dibuat dalam bentuk soft copy,serta disampaikan kepada pokja dengan melaluiaplikasi Full e-procurement KementerianPekerjaan Umum yang telah ditentukan dalamLDK
14.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen IsianKualifikasi melalui aplikasi Full e-procurementkepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkandalam LDK.
14.3 Peserta tidak dapat diperkenankan menyampaikanDokumen Isian Kualifikasi melalui pos/jasapengiriman maupun diantar langsung.
E. EVALUASI KUALIFIKASI
15. PembukaanDokumen Kualifikasi
16. Evaluasi Kualifikasi
Pokja ULP segera membuka Dokumen Kualifikasi setelahDokumen Kualifikasi diterima.
16.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan FormulirIsian Kualifikasi, yang terdiri dari:a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi
yang dilakukan dengan Sistem Gugur; danb. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yangdilakukan dengan Sistem Nilai untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek.
16.2 Pakta Integritas telah diisi, ditandatangani dandilampirkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi.
16.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukansesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.
16.4 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi
kurang dari 5 (lima) maka prakualifikasidinyatakan gagal.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
13/35
10
17. PembuktianKualifikasi
17.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap pesertayang masuk dalam Calon Daftar Pendek.
17.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengancara melihat dokumen asli atau rekaman yang
sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenangdan meminta rekamannya.
17.3 Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalamanyang sejenis dan besaran nilai pekerjaan yangsesuai dengan nilai pekerjaan yang akandikompetisikan dilakukan dengan melihatdokumen kontrak asli dan Berita Acara SerahTerima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN daripekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya.
17.4 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atauverifikasi kepada penerbit dokumen, apabiladiperlukan.
17.5 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukanpemalsuan data, peserta digugurkan, badan usahadan/atau pengurusnya dimasukkan dalam DaftarHitam.
F. HASIL KUALIFIKASI
18. Penetapan HasilKualifikasi
18.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasidimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam
Daftar Pendek (short list), untuk Seleksi Umumpaling kurang 5 (lima) dan paling banyak 7(tujuh) peserta dari daftar peserta yang telah luluspembuktian kualifikasi berdasarkan urutanterbaik.
18.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi,untuk Seleksi Umum kurang dari 5 (lima), makaseleksi dinyatakan gagal.
19. Pemberitahuan dan
Pengumuman HasilKualifikasi
Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULPdiberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkanoleh Pokja ULP melalui alamat websiteyang tercantumdalam LDK dan papan pengumuman resmi untukmasyarakat.
20. Sanggahan Kualifikasi 20.1 Peserta seleksi yang memasukkan DokumenKualifikasi dapat menyampaikan sanggahantertulis atas penetapan hasil kualifikasi kepadaPokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelahpengumuman hasil kualifikasi, disertai buktiterjadinya penyimpangan, dengan tembusankepada PPK, PA/KPA, dan APIP sebagaimana
tercantum dalam LDK.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
14/35
11
20.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secarasendiri-sendiri maupun bersama-sama denganpeserta lain apabila terjadi penyimpanganprosedur meliputi:a. penyimpangan terhadap ketentuan dan
prosedur yang diatur dalam Peratuan PresidenPeraturan Presiden No. 54 Tahun 2010tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
yang terakhir diubah dengan PeraturanPresiden No. 70 Tahun 2012 besertapetunjuk teknisnya dan yang telah ditetapkandalam Dokumen Kualifikasi;
b. rekayasa tertentu sehingga menghalangiterjadinya persaingan usaha yang sehat;dan/atau
c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULPdan/atau pejabat yang berwenang lainnya.
20.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atassemua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima)hari kerja setelah menerima surat sanggahan.
20.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka PokjaULP menyatakan seleksi gagal.
20.5 Sanggahan yang disampaikan kepada PA/KPA, PPKatau disampaikan diluar masa sanggah, dianggapsebagai pengaduan dan tetap harusditindaklanjuti.
20.6 Tidak ada sanggahan banding dalam prosesprakualifikasi
21. Kualifikasi Ulang 21.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasikurang dari 5 (lima) maka dilakukanpengumuman ulang prakualifikasi untuk mencaripeserta baru selain peserta yang telah luluspenilaian kualifikasi. Peserta yang sudah luluspenilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan
penilaian kembali, kecuali ada perubahanDokumen Kualifikasi.
21.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yanglulus kualifikasi berjumlah kurang dari 5 (lima)maka Pokja ULP melanjutkan proses seleksi.
22. Undangan kepadaPeserta yang LulusKualifikasi
Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak makapeserta yang masuk dalam Daftar Pendek diundanguntuk mengambil Dokumen Pemilihan untukmemasukkan penawaran.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
15/35
12
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP :Kelompok Kerja Pengadan BarangJasa Konsultansi di LingkunganBalai Besar Wilayah SungaiPompengan-Jeneberang TahunAnggaran 2014
Alamat Pokja ULP : Jl. Sekolah Guru Perawat No. 3Website : Aplikasi Full E-procurement
Kementerian Pekerjaan Umumwww.pu.go.id
Nama paket pekerjaan : Penyusunan Kajian PenetapanSempadan Sungai di Sungai Tallo
B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:
Dipa Satker Operasi dan Pemeliharaan SDA TahunAnggaran 2014
D. PersyaratanKualifikasi
1. peserta harus memiliki surat izin usaha PerencanaanBidang Pekerjaan Sipil dan surat izin Sertifikat BadanUsaha Jasa Perencana Konstruksi (SBU)Bidang/Layanan Usaha Sipil, Klasifikasi Sub
Bidang/Sub Layanan Jasa Nasehat/Pra-Disain danDisain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Keairan;
2. memiliki pengalaman pada pekerjaan Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan TeknikSipil Keairan dengan total bobot penilaian sebesar100 %, terdiri dari :a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan
bobot 45 %;b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang
pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yangakan dikompetisikan dengan bobot 40 %;
c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang samapada provinsi Sulawesi Selatan dan SulawesiBarat dengan bobot 10 %;
d. Domisili Perusahaan Induk (Provinsi SulawesiSelatan) dengan bobot 5 %;
3. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas /peralatan / perlengkapan untuk melaksanakanpekerjaan Jasa Konsultansi ini.
C. Penyampaian Hari : Rabu s.d. SeninDokumen Tanggal : 18 Desember 2013 s.d. 6 Januari 2014Kualifikasi Pukul : 24 jam
Tempat : Aplikasi Full E-procurement KementerianPekerjaan Umum www.pu.go.id
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
16/35
13
BAB V. PAKTA INTEGRITAS
[ContohPakta IntegritasBadanUsaha Dengan/ TanpaKemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________ [nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk dan atas nama : [diisi nama badanusaha]Bekerjasama denganPT/CV/Firma/Koperasi [bagi badan usahayang bermitra]dalamrangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________[isi sesuai dengan
K/L/D/I]dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesionaluntuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalamDaftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat],__[tanggal] [bulan]20 [tahun]
[NamaPenyedia]
[tanda tangan],[nama lengkap]
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
17/35
14
[ContohPakta IntegritasBadan Usaha DenganKemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : __________ [namawakilsah badan usaha]
No. Identitas : __________[[diisi nomorKTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan[pilihyang sesuaidan cantumkannama]
2. Nama : __________ [namawakilsah badan usaha]
No. Identitas : __________[[diisi nomorKTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan[pilihyang sesuaidan cantumkannama]
3. ......[dan seterusnya,diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isisesuai dengan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi]dengan inimenyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secarapidana.
__________[tempat], [tanggal] [bulan]20 [tahun]
[NamaPenyedia] [NamaPenyedia] [Nama Penyedia]
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]
[cantumkantanda tangandan nama setiap anggotaKemitraan]
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
18/35
15
BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________ [diisi nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________ [diisi denganno.KTP/SIM/paspor]
Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk dan atas nama : [diisi nama badanusaha]
Alamat : ________________
Telepon/Fax : ________________
Email : ________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggalakta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja SamaOperasi. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat PerjanjianKemitraan/KerjaSama Operasi.];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Sayamerupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggunganK/L/D/I];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingandengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalamproses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidakdalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidakmasuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
19/35
16
A. Data Administrasi
1. Nama (Badan Usaha) :_________
2. Status : Pusat CabangAlamat Kantor Pusat : __________
3. No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
4. No. Telepon : __________
No. Fax : __________E-Mail : __________
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar : __________
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Persetujuan Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT) : __________
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas
Jabatan dalam Badan
Usaha
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ______ : ________________ Tanggal __________
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
20/35
17
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
F. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak :b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir :
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :1) PPh Pasal 21 No. .
Tanggal 2) PPh Pasal 23 No. ..
Tanggal 3) PPh Pasal 25/Pasal 29 No. ..
Tanggal 4) PPN No. ..
Tanggal ...d. [Surat keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c]
G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)
No Nama Tgl/bln/thn
lahirTingkat
PendidikanKeahlian/Spesialisasi
PengalamanKerja
(tahun)
KemampuanManajerial
TahunSertifikat/
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[apabila diperlukan]
No.Jenis
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Jumlah KapasitasMerkdantipe
Tahunpembuatan
Kondisi
(%)
Lokasi
Sekarang
Bukti StatusKepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
21/35
18
I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh)Tahun Terakhir
No.NamaPaket
Pekerjaan
Bidang/Sub BidangPekerjaan*)
RingkasanLingkup
PekerjaanLokasi
PemberiTugas/Pejabat
Pembuat KomitmenKontrak
Tanggal SelesaiPekerjaan
Berdasarkan
Nama Alamat/
TeleponNo /
Tanggal Nilai Kontrak
BA
SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untukPenyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).(Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
No.NamaPaket
Pekerjaan
RingkasanLingkup
PekerjaanLokasi
PemberiTugas/Pejabat
PembuatKomitmen
Kontrak
Tanggal Selesai
PekerjaanBerdasarkan
Nama Alamat/
TeleponNo /
Tanggal Nilai Kontrak
BASerah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. NamaPekerjaan
Bidang/SubBidang
PekerjaanLokasi
Pemberi Tugas/PejabatPembuatKomitmen Kontrak Progres Terakhir
Nama Alamat/
TeleponNo/
Tanggal
Nilai Kontrak (Rencana)
(%)
PrestasiKerja(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatansecara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuaidengan ketentuan perundang-undangan.
__________[tempat], [tanggal] [bulan]20 [tahun]
Penyedia
[rekatkan materaiRp 6.000,-dan tanda tangan]
(nama lengkap)
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
22/35
19
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .
Bertindak untuk : PT/CV/FIRMA/KOPERASI
dan atas nama
Jabatan dlm perusahaan. :
Alamat Perusahaan : .
1. Dengan ini menyatakan bahwa kami badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidaksedang dihentikan kegiatan usahanya.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha ini tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
2013.
Yang Membuat Pernyataan
PT/CV
Materai Rp.6.000, Cap. Perusahaan
Nama JelasJabatan
Catatan :Surat Pernyataan dianggap sah apabila
Dibuat diatas kertas Kop Perusahaan
Bermaterai Rp. 6.000,- dan Cap Perusahaan
Ditanda tangani oleh Pemimpin Perusahaan (Direktur Utama/Direktur atau yang
mendapat Surat Kuasa dari Pemimpin Perusahaan yang namanya dalam Akte
Perusahaan)
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
23/35
20
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT
GANTI RUGI
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .
Bertindak untuk : PT/CV/FIRMA/KOPERASI
dan atas nama
Jabatan dlm perusahaan. :
Alamat Perusahaan : .
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan tidak menuntut ganti rugi dalam
bentuk apapun termasuk segala biaya yang timbul sehubungan keikutsertaan perusahaan
kami dalam mengikuti pelelangan paket pekerjaan...,
bilamana paket pekerjaan tersebut ditunda/dibatalkan. Oleh karena anggaran tersebut
menunggu persetujuan DIPA T.A. 2014.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
2014.
Yang Membuat Pernyataan
PT/CV
Materai Rp.6.000, Cap. Perusahaan
Nama JelasJabatan
Catatan :Surat Pernyataan dianggap sah apabila
Dibuat diatas kertas Kop Perusahaan
Bermaterai Rp. 6.000,- dan Cap Perusahaan
Ditanda tangani oleh Pemimpin Perusahaan (Direktur Utama/Direktur atau yang
mendapat Surat Kuasa dari Pemimpin Perusahaan yang namanya dalam Akte
Perusahaan)
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
24/35
21
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
A. Administrasi1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mailkantor
pusat yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mailkantorcabang badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatuskantor cabang.
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Diisi dengan nomor, tanggal, nama Notaris penerbit akta pendirian
perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yangberbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan KementerianHukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit AktaPerubahan terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk PerseroanTerbatas, jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau
Dewan Komisaris, pada pembuktian kualifikasi peserta menunjukkanasli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selakukuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas AktaPerubahan terakhir.
C. Pengurus Badan Usaha1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan
usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.
D. Izin UsahaJenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturan
perundang-undangan.Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan denganpraktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.
Tabel Izin Usaha1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
F. Data Keuangan1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/paspor, alamat pemilik
saham/pesero, dan persentase kepemilikan saham/pesero.2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
25/35
22
b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhirberupa SPT Tahunan.
c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulanterakhir):1) PPh Pasal 21.2) PPh Pasal 23 (apabila ada transaksi).3) PPh Pasal 25/Pasal 29 (apabila Pengusaha Kena Pajak).4) PPN.
d. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir denganpenyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh pesertadengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yangdikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitanpaling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukanDokumen Kualifikasi.
3.[Persyaratanpajaksebagaimana dimaksudpada nomor 2,dikecualikanuntuk penyedia asing (khusus untuk International CompetitivieBidding)].
G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap)Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3),jabatan dalam pekerjaan yang pernahdilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai denganSurat Keterangan Ahli/Surat keterangan terampil dan tahun penerbitansertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis yang diperlukan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP)
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahunpembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini danstatus kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harusdapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10(Sepuluh) Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yangDikompetisikanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yangdipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama danalamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,
nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurutkontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masingpaket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.
J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) TahunTerakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurutkontrak dan persentase prestasi kerja terakhir, untuk Penyedia yang telahberdiri kurang dari 3 tahun atau lebih. Untuk Penyedia yang baru berdirikurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
26/35
23
K. Data Pekerjaan yang sedang DilaksanakanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan danlokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon daripemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilaikontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasikerja terakhir.
Kemitraan/KSOUntuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
27/35
24
Surat Perjanjian Kemitraan/KSO
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO)
C O N T O H
Sehubungan dengan seleksi pekerjaanyang pembukaan penawarannya akan dilakukan di
pada tanggal 20 , maka :[nama peserta1],[nama peserta2],[nama peserta3],[dan seterusnya],
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secarabersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,
1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah
b. Menunjuk [nama peserta 1]sebagaiperusahaan utama(leading firm)untuk kemitraan/KSO dan mewakiliserta bertindak untukdan atas nama kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggungjawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semuakewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing)setiap perusahaan dalam kemitraan/KSOadalah:
[nama peserta1]sebesar % ( persen),[nama peserta1]sebesar % ( persen),[nama peserta1]sebesar % ( persen),
dan seterusnya.
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagiansesuaisharingtersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,dan kerugian dari kemitraan/KSO.
4. Pembagiansharingdalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selamamasa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali denganpersetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat PembuatKomitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggotakemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspekpelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja,perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
28/35
25
.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSOdiberikan kepada [nama wakilpesertayang diberi kuasa]dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direkturutama perusahaan [nama peserta 1] berdasarkanpersetujuan tertulis dari [nama peserta 2],
[nama peserta 3] _[danseterusnya]sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalamsemua dokumen yang akan di tandatangani.
7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bilaseleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ( ) yangmasing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkantanda tangan di pada hari tanggal bulan, tahun .
Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3
( ) ( ) ( )
dan seterusnya
( )
Catatan:Surat Perjanjian Kemitraan/KerjaSama Operasiini harusdibuatdi atas kertassegel/bermaterai.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
29/35
26
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yangsaya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksipencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporansecara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
__________[tempat], [tanggal] [bulan]20 [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi__________[pilihyang sesuaidan cantumkannama]
[rekatkan materaiRp 6.000,-dan tanda tangan]
(nama lengkapwakil sah badan usaha)[jabatanpada badanusaha]
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
30/35
27
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yangterdiri dari:1. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan
Sistem Gugur; dan2. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan SistemNilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.
B. Penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi harus memenuhi persyaratansebagai berikut:1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:
a. direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi yang nama penerima kuasanya tercantum dalam aktapendirian/anggaran dasar;
c.pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya tidak disebutkan dalamakta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalahpengurus/ karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang berstatussebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasianwewenang yang sah dari direktur utama/pimpinanperusahaan/pengurus koperasi berdasarkan akta pendirian/anggarandasar.
d. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yangdibuktikan dengan dokumen otentik pada saat pembuktian kualifikasi;atau
e. pejabat yang menurut Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO)berhak mewakili kemitraan/KSO.
2. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang
bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalammenjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masukdalam daftar hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajakterakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPhPasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagiPengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahunberjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikanSurat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor PelayananPajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelumtanggal mulai emasukan Dokumen Kualifikasi.[Persyaratan perpajakan dikecualikian untuk Penyedia asing (khususuntuk International CompetitiveBidding)];
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa
Konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
31/35
28
7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil
yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yangmemuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakilikemitraan tersebut;
b. evaluasi persyaratan administrasi kualifikasi pada angka 1 sampaidengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabungdalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;
11. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain sepertiperalatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, ataupengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yangbermitra, persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yangmelaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau persyaratanlainnya tersebut;
12. Membuat surat pernyataan tidak menuntut ganti rugi sesuai dengan formyang terlampir.
C. Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilanjutkandengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.
D. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan AdministrasiKualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.
E. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian pengalamanperusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara serta
kedudukan peserta sebagai berikut:1. Pengalaman pada pekerjaan sejenis;Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yangsesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK)Huruf D angka 2 Jumlah paket pengalaman perusahaan yang palingbanyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yangdiperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusanpenghitungan sebagai berikut:
Keterangan:X = Nama perusahaan peserta kualifikasiNP = Nilai Pengalaman
JPP = Jumah Pengalaman Perusahaan
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
32/35
29
NamaPerusahaan
NPT(Rp)
Bobot(35-45%)
NKPS
1 2 3 4
PT. A 1.000.000.000 45% 45
PT. B 550.000.000 45% 45
PT. C 400.000.000 45% 36
2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikandengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan, dihitung berdasarkannilai kontrak tertinggi. Nilai kontrak kontrak tertinggi yang sama degan
atau lebih besar dari HPS diberi nilai maksimal dan tetap (dapatdikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan). Nilaikontrak yang kurang dari HPS, diberi nilai dengan cara membandingkannilai kontrak tersebut dengan nilai HPS paket pekerjaan.Rumusan perhitungan sebagai berikut:
a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS.
b) Untuk nilai kontrak kurang dari HPS.
Keterangan :NKPS = Nilai Kesesuaian Pekerjaan Sejenis
Contoh :HPS = Rp 500.000.000,-
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
33/35
30
3. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkatKabupaten/Kota;
Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan padapekerjaan yangsesuai pada tingkat Kabupaten/Kota. Jumlah paket pengalamanperusahaan yang paling banyak pada tingkat Kabupaten/Kotatersebut, dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai
yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalamLDK. Rumusan penghitungan sebagai berikut:
Keterangan:X = Nama perusahaanNPL = Nilai Pengalaman di Lokasi
JPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di Lokasi
Contoh :a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y.
b) Lokasi pekerjaan di wilayah Provinsi DKI JakartaUntuk jumlah paket pengalaman sejenis di wilayahProvinsi DKI Jakarta, tidak dibedakan wilayah administrasi di
bawahnyanya.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
34/35
31
NamaPerusahaan
NilaiPengalaman
NKPS NilaiPengalamanSejenis pada
Kabupaten/Kota
NilaiDomisili*)
Total
Bobot 40% Bobot 45% Bobot 10% Bobot 5% 100%1 2 3 4 5 6
PT. A 20 45 10 5 80PT. B 10 45 6 5 66PT. C 40 36 8 0 84
4. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, kecualiProvinsi DKI Jakarta).
Contoh:a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, Provinsi Y.
NamaPerusahaan
DomisiliPerusahaan Induk
Bobot(5%)
Nilai Domisili(Bobot x 100)
1 2 3 4
PT. A Provinsi Y 5% 5
PT. B Kabupaten X 5% 5
PT. C Provinsi DKI 5% 0
b) Lokasi pekerjaan di Kota Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta.
NamaPerusahaan
DomisiliPerusahaan Induk
Bobot(5%)
Nilai Domisili(Bobot x 100)
1 2 3 4
PT. A Provinsi Y 5% 0
PT. B Kabupaten X 5% 0
PT. C Provinsi DKI 5% 0
5. Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100%
Contoh:
*) Lihat contoh pada angka 4 huruf a)
F. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagaiCalon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.
G. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksidinyatakan gagal.
H. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara persyaratan padaDokumen Kualifikasi dan data isian peserta dalam hal:1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
5/27/2018 2. Penyusunan Kajian Penetapan Sempadan Sungai Di Sungai Tallo
35/35
32
I. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.
J. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP
dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulisdan/atau melengkapi data yang kurang, namun tidak boleh mengubahsubstansi Formulir Isian Kualifikasi