20 ème congrès annuel de l’ACPP Les 11, 12 et 13 Janvier 2019, Casablanca
« La faim cachée » chez l’enfant
Dr. Rania Ben Rabeh
Assistante Hospitalo-universitaire en pédiatrie
Service de médecine infantile C
Hôpital d’enfants Béchir Hamza de Tunis
Faculté de médecine de Tunis
12/01/2019
Quatre questions
Quoi ?
Pourquoi ?
Comment ?
Quelles solutions ?
Quoi ?
« Faim cachée »
=
« Faim invisible »
=
Hidden hunger en anglais
=
Carence en micronutriments
(vitamines et sels minéraux)
Quoi ?
« Les carences en vitamines et en minéraux sont à l’origine des phénomènes les plus importants de « faim invisible » et de
malnutrition du monde actuel »
« Cette « faim invisible » due au manque de micronutriments n’entraîne pas la faim que nous connaissons généralement »
« Ce n’est pas une faim que l’on ressent au ventre, mais elle frappe en plein cœur de votre santé et de votre vitalité »
« Elle reste répandue, et a des conséquences dévastatrices sur la santé, l’éducation, la croissance économique et la dignité humaine dans les
pays en développement »
Directeur général adjoint de l’UNICEF, M. Kul C. Gautam, 24 Mars 2004
Quoi ?
Malnutrition
Overnutrition Undernutrition
Calorie deficiencies
(Chronic hunger)
Micronutriment deficiencies
(Hidden hunger)
45% de la
mortalité
infantile
Epidémiologie
• 30% de la population mondiale (>2 milliards de personnes)
UNICEF, WHO, World Bank. Levels and trends in child malnutrition (summary). 2013.
FAO: The State of food and agriculture 2013. Food systems for better nutrition. Rome,
FAO, 2013.
Prévalence du déficit en vitamine A, de l’anémie ferriprive, du déficit en iode et de la carence en Zinc dans le monde
33%
18%
29%
17% des personnes dans le monde → apport insuffisant en Zinc
Hidden Hunger Index (HHI)
• Indice de la faim cachée pour les enfants d’âge préscolaire:
La prévalence des enfants ayant un retard de croissance
La prévalence de l’anémie ferriprive
La prévalence du déficit en vitamine A (low serum retinol)
HHI = [(%) RC + (%) anémie + (%) VAD] / 3
0 - 19.9 → mild 20- 34.9 → moderate 35- 44.9 → severe 45- 100 → alarmingly high
Sumithra Muthayya , Jee Hyun Rah , Jonathan D. Sugimoto , Franz F. Roos , Klaus 1
2 3,4 5 Kraemer , Robert E. Black. The Global Hidden Hunger Indices and Maps: An
Advocacy Tool for Action . PLOS ONE. June 2013 | Volume 8 | Issue 6
Global map presenting hidden hunger index based on the prevalence estimates (HHI) in 149 countries and prevalence of low urinary iodine
concentration in 90 countries
Sumithra Muthayya , Jee Hyun Rah , Jonathan D. Sugimoto , Franz F. Roos , Klaus 1
2 3,4 5 Kraemer , Robert E. Black. The Global Hidden Hunger Indices and Maps: An
Advocacy Tool for Action . PLOS ONE. June 2013 | Volume 8 | Issue 6
Conséquences des carences en micronutriments tout au long du cycle de vie
Pourquoi ?
Facteurs de risque généraux de la sous nutrition
Facteurs maternels
• L’alimentation
• L’état physique
• Le stress environnemental et psychosocial
• Intervalles courts entre les grossesses
• La multiparité
• La dépression du post-partum
• Le faible niveau d’instruction
Facteurs post-nataux
• Les diarrhées aigues virales et bactériennes
• Les parasitoses digestives
• Les infections respiratoires
Autres facteurs
• La disponibilité des aliments
• Le dénuement social
• Situation économique précaire
• Carence affective
Facteurs de risque spécifiques de la carence en micronutriments chez les nourrissons et les enfants
Allaitement maternel sous optimal : • AM non exclusif les 6 premiers mois de vie
Pratiques inappropriées de la diversification alimentaire: • Introduction précoce / tardive d’aliments complémentaires
• Faible densité en micronutriments des aliments complémentaires
• Faible consommation d’aliments d’origine animale
Régime alimentaire monotone / non varié
→ faible consommation et biodisponibilité des micronutriments
(minéraux ++)
Facteurs de risque spécifiques de la carence pour chaque micronutriment
Carence en fer Carence en vitamine A
Carence en Zinc
Carence en folates
Carence en iode
Facteurs de risque spécifiques de la carence en fer
Facteurs prénataux/ périnataux
• Anémie maternelle pdt la grossesse/ diabète mal contrôlé
• Grossesses multiples/ faible poids de naissance/ prématurité
Facteurs de risque spécifiques de la carence en fer
Facteurs alimentaires
• Allaitement sans supplément en fer
• Introduction précoce de lait de vache
• Utilisation de préparations pour nourrissons à faible teneur en fer
• Introduction différée d’aliments solides riches en fer au-delà de 6 mois
• Faible consommation de fer héminique présent dans la viande, le poisson
• Consommation insuffisante d’aliments riches en vitamine C
• Forte consommation de céréales et de légumineuses
Facteurs de risque spécifiques de la carence en vitamine A et en folates
Vitamine A Folates
Faible consommation de produits laitiers, d’œufs et de bêta-carotène à partir des fruits et légumes
Les infections en particulier intestinales
La prématurité
Alimentation pauvre en folates
Facteurs de risque spécifiques de la carence en vitamine A et en folates
Vitamine A Folates
Faible consommation de produits laitiers, d’œufs et de bêta-carotène à partir des fruits et légumes
Les infections en particulier intestinales
La prématurité
Alimentation pauvre en folates
Malabsorption congénitale du folate
Absorption cellulaire défectueuse du folate
Erreur innée du métabolisme du folate
Facteurs de risque spécifiques de la carence en zinc et en iode
Zinc Iode
Troubles de l’absorption intestinale
Infections parasitaires
Faible apport alimentaire en iode
Zones avec faibles niveaux d’iode dans le sol et dans l’eau
Régions de haute altitude, des pleines fluviales ou loin de la mer
Diarrhée persistante
Faible consommation des produits d’origine animale
Désordres génétiques
Forte consommation de phytates
Comment ? Les manifestations cliniques de la carence en fer
• Asymptomatique Carence légère
• Taux d’hémoglobine 6 à 8 g/dL
• Appétit faible, asthénie, irritabilité, tolérance à l’exercice réduite, infections fréquentes
• Pâleur , souffle systolique fonctionnel parasternal gauche
Carence moyenne
• Anémie sévère / taux d’hémoglobine à 4 g/dL
• Pâleur intense, asthénie, tachycardie
Carence sévère
Carence en fer & développement psychomoteur
• Altère le fonctionnement des enzymes impliquées dans la synthèse des neurotransmetteurs
• ↘ la myélinisation
• Modifie le métabolisme énergétique du cerveau
• Altère le fonctionnement des transporteurs de la dopamine et de la sérotonine
↘ capacités cognitives
Retard du développement psychomoteur (coordination oculomotrice/ langage/ coordination motrice fine )
↘ sociabilité / rapidité d’apprentissage
Diagnostic de la carence martiale
Ferritinémie ↘
Signe le plus précoce d’un épuisement des réserves tissulaires en fer
Précède de ++ semaines → ++ mois l’apparition d’une anémie
Dépistage des enfants à risque *
Enfants à risque de carence martiale
• Prématurés et faible poids de naissance
• Milieu socioéconomique défavorisé
• Absence de consommation / consommation insuffisante de
préparations pour nourrisson ou surtout de préparation de suite
• Utilisation prématurée de lait de vache
• Enfant ayant des pertes sanguines anormales (RGO/ APLV)
• Adolescentes (apparition des mensurations/ alimentation souvent
carencée)
Carence en vitamine A
Manifestations oculaires
• Évolution insidieuse , rares avant 2 ans
• Adaptation retardée à l’obscurité, Xérophtalmie, Tâches de Bitot
• Kératomalacie / ulcérations de la cornée / cécité
Manifestations cutanées
• Sécheresse cutanée, lésions papuleuses squameuses hyperkératosiques
Autres manifestations
• Diarrhée, vulnérabilité aux infections, anémie,
• Retard de croissance, troubles cognitifs
Carence en folates
• Diarrhée récurrente,
• Ulcérations buccales,
• Infections fréquentes,
• Retard staturo-pondéral,
• Anémie mégaloblastique,
• Détérioration neurologique
Carence en iode
• Hypothyroïdie congénitale Nouveau-né
• Hypothyroïdie infra clinique
• Intelligence faible
• Développement physique retardé
Enfants et adolescents
Quelles solutions ?
Interventions visant à prévenir les carences
nutritionnelles chez les nouveau-nés
Interventions nutritionnelles chez les
nourrissons et les enfants
Autres interventions nutritionnelles
Interventions visant à prévenir les carences nutritionnelles chez les nouveau-nés (1)
Clampage différé du cordon ombilical
• OMS: au minimum 1 minute après la naissance
• NN à terme: ↗ taux d’Hb, concentration plus élevée en
ferritinémie à l’âge de 6 mois
• NN prématuré: ↘ besoins de transfusion sanguine de 39%
Administration de vitamine K
• OMS: 1 mg à 5 mg par voie IM à la 1ère heure de vie
• Prévention de la maladie hémorragique du NN (J1 à J7)
Interventions visant à prévenir les carences nutritionnelles chez les nouveau-nés (2)
Supplémentation néonatale en vitamine A
• ↘ mortalité infantile à l’âge de 6 mois
• OMS: pas de recommandations
La méthode des soins de la mère Kangourou
• Contact précoce peau à peau entre le NN et la mère à la Nce
• AM précoce et continu
• Sortie précoce de l’hôpital
Interventions nutritionnelles chez les nourrissons et les enfants (1)
Promotion de l’allaitement maternel ++
• Initiation de l’AM dans les 24 premières heures après la Nce
→ ↘ de 45% mortalité NN toutes causes confondues
Promotion de la diversification alimentaire +++
• Bonnes pratiques
Supplémentation en fer chez les nourrissons < 2 ans
• ↘ risque de carence en fer de 76% ↘ risque d’anémie de 49%
Interventions nutritionnelles chez les nourrissons et les enfants (2)
Supplémentation en vitamine A
Enfants de 6 à 59 mois :
• ↘ de 24 % la mortalité toutes causes confondues
• ↘ de 28 % la mortalité liée à la diarrhée
Supplémentation préventive en Zinc
• ↘ incidence de la DA et des infections respiratoires basses
• ↗croissance linéaire et le gain pondéral chez les NRS
Déparasitage périodique de tous les enfants > 12 mois vivant dans les zones endémiques (OMS)
Autres interventions nutritionnelles
• Supplémentation prénatale en AG Oméga 3, vitamine D et Zinc
• NRS et enfants: supplémentation en vitamine D, utilisation du manioc jaune bio fortifié …
• La fortification des aliments de large consommation
en micronutriments ++
Micronutriments multiples en poudre (MNP)
OMS: Enrichissement à domicile des aliments complémentaires
Pour les nourrissons de 6 à 23 mois
Avec des MNP comprenant au moins du fer, de la vitamine A et du zinc
Dans les populations où la prévalence de l’anémie chez les enfants < 2 ans ou < 5 ans est de 20% ou plus
Micronutriments multiples en poudre (MNP)
Composition /
sachet
12,5 mg de fer élément
300 µg de vitamine A
5 mg de zinc élément (gluconate de zinc)
Fréquence 1 sachet / jour
Durée et
intervalle
Tous les 6 mois : 2 mois de supplémentation
suivis de 4 mois sans MNP
Public cible NRS de 6 à 23 mois
À débuter au moment de l’introduction des
aliments complémentaires
La supplémentation en vitamine A
OMS: Supplémentation en vitamine A chez les enfants de 6 à 59 mois
Prévalence de la cécité nocturne ≥ 1%
chez les enfants de 24 à 59 mois
Prévalence de la carence en vitamine A ≥ 20%
(rétinol sérique ≤0,70 µmol/L)
chez les enfants de 24 à 59 mois
La supplémentation en vitamine A
Âge 6 à 11 mois 12 à 59 mois
Dose 100 000 UI de vit A 200 000 UI de vit A
Fréquence Dose unique Tous les 6 mois
Forme / voie
d’administration
Sous forme liquide
Par voie orale
À base d’huile de palmitate de rétinol ou
d’acétate de rétinol
La supplémentation en fer
OMS (2016)
Age Condition Supplémentation Fréquence Durée
6 – 23 mois Prévalence de
l’anémie ferriprive chez les enfants et nourrissons
≥40%
10 à 12,5 mg de fer élément
Une fois / jour
3 mois successifs
en une année
Âge pré scolaire 24 – 59 mois
30 mg de fer élément
Âge scolaire 5 – 12 ans
30 à 60 mg de fer élément
La supplémentation en Zinc en cas de diarrhée
Recommandations de l’OMS dans les pays en voie de développement
Âge Dose / fréquence
Nourrissons < 6 mois 10 mg de Zinc / jour pendant
10 à 14 jours
Nourrissons de 6 à 23
mois
20 mg de Zinc / jour pendant
10 à 14 jours
Conclusion • 1000 premiers jours
• Alimentation adéquate de la femme enceinte/ Supp folate + fer + Vit A et D
• Promotion de l’allaitement maternel
• Bonne pratique de la diversification alimentaire
• Alimentation riche, variée, équilibrée