XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenter [email protected]Mesa redonda Tratamento do tabagismo Terapia combinada
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XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de.
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XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008
Luiz Fernando F. PereiraCoordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e
132 estudos randomizados. > 40.000 sujeitos. 111 RN x controle.
Sucesso foi independente de duração reposição e intensidade de suporte.
Alta dependência goma de 4mg foi melhor que 2mg
Há evidências que adesivo + RN liberação rápida aumenta sucesso X apenas um tipo de RN
REVISÕES DA COCHRANE 2007ANTIDEPRESSIVOS
Hughes JR. CD000031. update outubro 2006
1.94
2.34
0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
bupropiona nortriptilina outros
OR
31 bupropiona, 6 nortriptilina, 12 outros (6 i. re-captação serotonina, 4 fluoxetina, 1 sertralina, 1 paroxetina)
(ns)
Eficácia da nortriptilina, bupropiona e RN seria a mesma.
Dados insuficientes para justificar acrescentar RN aos
anti-depressivos.
Três estudos prolongaram seu uso sem reduzir recaídas tardias
OR
REVISÕES DA COCHRANE 2008VARENECLINA(nAChR 4β2)
Cahill K. CD006103. pub3 – update março 2008
2,33
1,52
0
0,5
1
1,5
2
2,5
vareneclina x placebo vareneclina x bupropiona
7 estudos x placebo e 3 com braço x bupropiona
RR
Custo mensal do tabagismo e de seus tratamentos
90
270
150 150
330
80
230
0
50
100
150
200
250
300
350reais
BH - novembro 2008
10 g/d
TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?
INCA 2001
No caso de falha do tratamento (Tcog + 1 med) pode-se pensar em
associar medicamentos.Comentários: cita Jorenby 1999 (bup. + adesivo)
ACCP 2002
Combinar adesivo + RN rápida ação é mais eficaz do que apenas uma
forma de RN. Encorajar uso em casos mais difíceis.
Comentários: não cita referências e grau evidência
TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?
ERS2007
Combinar adesivo com outras formas auto-administradas de RN é efetivo (B).
Combinar bupropiona com adesivo poderia ser mais efetivo em
fumantes pesados (C).
Comentários: cita as revisões da Cochrane e grauevidência.
TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?
EUA 2008 Quando o paciente tiver dificuldade
para cessar o tabagismo.
Pesar: preferência, custo e ef. adversosCombinações de 1a linha
• adesivo + goma ou spray nasal s/n (>14 s)• adesivo + inalada• adesivo + bupropiona (evidência A) * aprovado pelo FDAComentários: são citados 11 estudos de medicamentos 1a linha
TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?
SBPT2008 Ainda não está muito claro quando as combinações podem ser eficazes.
Comentários: lista combinações eficazes 1a linha (EUA 2008Cita 1 ref. original, duas revisões e o C. americano 2008
Hatsukami DK. Lancet 2008
Não há evidências fortes para justifcar o uso de combinações, entretanto,
adesivo + reposição curta ação s/n tem algum benefício
Comentários: revisão não sistematizada, cita 1 metanálise e 7 artigos originiais
Medicação 10 sem 10 sem 6 mesesBupropiona + placebo 3,4% 0%Bupropiona + adesivo 27,6%
p < 0,0513,8%
p < 0,11
George TP. Biol Psychiatry 2008. N = 58, DC
Evins AE. J Clin Psychopharmacol 2007. N = 51Medicação 12 sem 12 sem 6 meses 12 mesesBupropiona + placebo 19% 8% 8%Bupropiona + adesivo 36% 20% 12%
Maior cessação durante tratamento - ns Alta taxa recaída após parar medicação Prolongar tratamento seria alternativa?
META-ANÁLISE SOBRE O TRATAMENTO COMBINADO DO TABAGISMO.
Shah SO. J AM Pharm Assoc 2008
1,54 1,58
0
0,5
1
1,5
2
s eis mes es 12 mes es
Estudos de 1994 a 2007. Apenas 5 estudos com N ≥ 200, Todos RN mais outro medicamento de 1a linha,
DC, randomizado, duração 1 ano
p < 0,05 - RR abstinência comb x monoterapia
TERAPIA COMBINADA - CONCLUSÕES• São poucos os estudos randomizados com grande casuística comparando os diversos esquemas• Problemas dos estudos avaliados nas revisões:
• Variações na duração dos tratamentos e doses• Variação no tipo de aconselhamento• Populações muito selecionadas (fora do mundo real)
• Grande motivação• Sem co-morbidades cardiovasculares e psiquiátricas• Sem uso de medicamentos psicoativos
• Posição diretriz EUA 2008 (18 estudos de 7 combinações) • Evidência A: bupropiona + adesivo ou goma• Quando indicar? • Qual o custo/efetividade?
•Reservar para os casos de difícil cessação
Framingham Herat Study Rede 12067 pessoas
1971 a 2003)
FNF
Cessação de um influência o outro:
• Esposo 67% • Amigo 36% • Colega trabalho (< 6 no local) 34%• Irmão 25%