XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SBPT 2011 Asma no idoso Como diferenciar da DPOC? Luiz Fernando Ferreira Pereira Pneumologista do H. das Clínicas da UFMG Chefe dos Serviços de Pneumologia: H. Biocor e Lifecenter Diretor Científico da S. Mineira de Pneumologia [email protected]
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XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
SBPT 2011
Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?
Luiz Fernando Ferreira PereiraPneumologista do H. das Clínicas da UFMG
Chefe dos Serviços de Pneumologia: H. Biocor e LifecenterDiretor Científico da S. Mineira de Pneumologia
ASMA EM IDOSOSGibson P. Lancet 2010 – Diaz-Guzman. JACI 2010
1. Prevalência aumenta com a idade e é crescente2. Sub-diagnóstico (50%)
• Má percepção sintomas por parte do paciente• Sub-valorização sintomas pelos médicos• Atribuição sintomas a idade ou outras doenças• Isolamento, depressão, auto-limitação atividades• Sub-uso e dificuldade para realizar f. pulmonar
3. Remodelamento via aáerea4. Comorbidades e tabagismo5. Tratamento inadequado6. Maior morbi-mortalidade e custo direto/indireto7. Confusão/convergência c/DPOC (sobreposição)
• em especial asma grave com remodelamento
1. Aproximadamente 20% nunca fumou2. Problemas semelhantes a asma
• sub-diagnóstico • comorbidades e tratamento inadequado• alta morbi/mortalidade e alto custo
• ≥ 40 anos - 16% • ≥ 60 anos - 26% (sub-diagnóstico é regra)
4. Confusão/convergência c/asma (sobreposição)• em especial asma grave com remodelamento
DPOC EM IDOSOS
Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?
Quando é fácil, é facílimo!
Muitas nomes e pouco acordo:Sobreposição asma/dpoc . Asma c/componente irreversível.
Bronquite asmática ou sibilante. DPOC c/componente reversível
Mas quando é difícil é dificílimo? DPOC nunca fumou. Asmático fumante. Asma obst. Fixa.
A diretrizes de asma e DPOC são omissas.Faltam critérios diagnósticos acurados.
Doenças obstrutivas crônicasDiagrama de VEEN. Múltiplos fenótipos
ATS 1995
Doenças obstrutivas crônicasDiagrama de VEEN. Grupos de fenótipos
Wardlaw AJ Clin Exp Allergy
2005
?
Diagrama de VEEN. Múltiplos fenótiposSoriano JB. Chest . 2003.
ASMA (5,1%)
ENFISEMA(5,0%)
BRONQUITECRÔNICA
(5,8%)
OBSTRUÍDOS SEMDIAGNÓSTICO PRÉVIO (9,3%)
NHANES III. USA 1988- 94. 33.994 pessoas. Viés: diagnósticos dos clínicos/questionários pacientes
OBSTRUÍDOS
≥ 50 anos
?
Sobreposição asma, bronquite e/ou enfisema 59% em ≥ 70 a
DEFINIÇÕES IMPORTANTESBronquite crônica – CLÍNICA Tosse c/expectoração na maioria dos dias, por no mínimo três meses no ano, durante dois anos consecutivos, e quando estão afastadas outras causas.
Enfisema - PATOLÓGICA (Poderia ser tomográfica!) Alargamento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia.
DEFINIÇÕES IMPORTANTES
DPOC:DPOC: ... manifestações extra-pulmonares ... limitação do fluxo aéreo que não é completamente reversível ... é usualmente progressiva e associada
com uma resposta inflamatória ... tabagismo é o maior fator ... , embora ... queima de biomassa ...
fator de risco.
ASMAASMA: ... doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por hiperresponsividade brônquica e limitação variável do fluxo aéreo,
reversível ... interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, ... .
Bellia V. Chest 2003.178 asmáticos idosos. 73 (6) a.
46% diagnóstico prévio incorreto• Sem diagnóstico doença respiratória 27%• Diagnóstico prévio de DPOC 19%
Celli BR. Eur Respir J 2003.Diag. clínico . IT < 0,7/Vef1 < 80%; IT < 88%; IT < limite inf. normal, IT < 0,70. DPOC: variação > 200%
Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?
Muitas vezes é difícil para o pneumologista. É mais difícil ainda para os clínicos (PSF), devido a falta de treino-experiência e acesso a propedêutica qualificada.
Maiores dificuldades: idade avançada, início tardio, fumante s/resposta bd, graves e falta de critérios acurados.
• Na teoria (geral): distinção simples. • Na prática (individual): distinção complexa.
GERAIS Asma DPOCIdade de início usual infância usual depois > 40 aFator de risco atopia, hrb tabagismo pesadoExpectoração variável comumCurso doença estável c/crises progressivo c/crisesSintomas intermitentes persistentesExtrapulmonares infrequentes frequentesExcerbações qualquer fase infecções/piora prog.Radiografia em geral normal insuflação/ár. avasculares
1) Romagnoli M. 2002 2) Fabri L. AJRCCM 2003 3) GOLD 2010 4) GINA 2009
BIÓPSIA MUCOSA BRÔNQUICA – ASMA X DPOCBourdin A et al. Thorax 2004
50 dpoc/50 asma. 3 patologistas.
Na prática
A biópsia de mucosa brônquica não diferencia asma de dpoc. S: 36 a 48%E: 56 a 79%
FISIOLOGIA Asma DPOCResposta bd compl. reversível não reverte normal
DLCO normal ou aumentada
reduzida - melhor exame isolado para
diferenciar: S77/E 71Volumes (VR) usualmente
normalusualmente elevado, aumenta com esforço
Rec. elástico normal reduzido
Declínio Vef1 variável c/fumo, gravidade, idade
dobro ou triplo da queda usual
HRB presente > 90% presente em 68%
O. nítrico aumentado normal
DIFERENCIAÇÃO ENTRE DPOC E ASMA
1) Romagnoli M. 2002 2) Sciurba FC. Chest 2004 3) Fabri LM. AJRCCM 2003
Resposta incompleta ao bd, resposta de volumeAprisionamento aéreoEnfumosa 2003. Maior aumento VR/CPT
Hiperreatividade acentuadaPerda de retração elásticaGelb AF 2003. Obstrução persistente, aumento CPT e principalmente perda do recolhimento elástico maior relação com asma quase fatal
Maior declínio anual da função pulmonarVia aérea mais colapsável Joahnnes C 2000 – Maior risco de crise grave em pacientes com maior volume e capacidade de fechamento
RESPOSTA BD ASMA GRAVE DPOC
Sciurba FC. Chest 2004. DPOC/ASMA GRAVE Pequena via aérea
IDOSOS - OBSTRUÇÃO FIXA DO FLUXO AÉREONa pesquisa é possível diferenciar asma de DPOC.
Diferença significante ASMA-10 DPOC-11EOS escarro e lâmina própria maior
Neutófilo escarro maiorCD4- CD4/CD8 lâmina própria maior
ON exalado maiorT. cutâneo positivo maior
VR maiorDLCO e PaO2 menor
Variação Vef1 BD ou CT maiorTCAR - Escore enfisema maior
Fabri LM. AJRCCM 2003Vef1 56± 2%
SubdiagnósticoSubtratamentoComorbidades
Alta mortalidade
Sobreposiçãocom DPOC
Convergência tratamentos:LABA + CTS
Cessar tabagismoAuto-manejo
Atividade física Gibson PG. Lancet
2010; 376 (4): 803- 13.
Tabagismo
DPOC. IVE
ASMA NO IDOSO
Manejomultidimensional
É possível diferenciar asma de dpoc no idoso?
Em geral SIM!Em casos difíceis é necessário propedêutica extensa.
Atenção para sobreposição e manejo multidimensional.►Idosos/sobreposição são excluídos dos estudos.
NÃO DEIXE DE LER!1.Fabri LM et al. AJRCCM 2003; 167: 418- 24.Obstrução fixa, diferença entre asma e dpoc – inflamação e função.2.Salvi S, Barnes P. Lancet 2009; 374: 733- 42.Excelente revisão sobre DPOC em não fumantes. 3.Gibson P et al. Lancet 2010; 376: 804- 13.Revisão excepcional sobre a asma no idoso4.Guerra S. Curr Opin Pulm Med 2010; 11: 7- 13.Excelente revisão abordando a sobreposição asma e dpoc.5.Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009; 64: 728- 35.Revisão excepcional sobre a síndrome de sobreposição asma/dpoc.