XXIV Congresso Nazionale A.C.O.I. – Innovare conservando - TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA FISTOLA PERIANALE Montecatini Terme, 28 Maggio 2005 Corrispondenza diagnostico- clinica nella patologia fistolosa G.A. Santoro G.A. Santoro Sezione di Fisiopatologia Anorettale ed Ecografia Dipartimento di Chirurgia I° (Direttore: Dr. Giuseppe Di Falco) Ospedale Regionale “Ca’ Foncello” - Treviso
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XXIV Congresso Nazionale A.C.O.I. – Innovare conservando - TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA FISTOLA PERIANALE Montecatini Terme, 28 Maggio 2005 Corrispondenza.
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XXIV Congresso Nazionale A.C.O.I. – Innovare conservando -
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA FISTOLA PERIANALE
Montecatini Terme, 28 Maggio 2005
Corrispondenza diagnostico-clinica nella patologia fistolosa
G.A. SantoroG.A. Santoro
Sezione di Fisiopatologia Anorettale ed EcografiaDipartimento di Chirurgia I° (Direttore: Dr. Giuseppe Di Falco)
Ospedale Regionale “Ca’ Foncello” - Treviso
Ascessi e fistole perianali
• Fistulografia
• TC
• Ecografia endoanale
• RM
Inquadramento diagnostico
Fistulografia
• Spesso mal tollerataSpesso mal tollerata• Minori informazioni Minori informazioni rispettorispetto all’esplorazione in all’esplorazione in anestesia anestesia generalegeneraleML CormanML Corman
Colon and rectal surgery 3 Colon and rectal surgery 3 rdrd ed. 1993 ed. 1993
25 pts25 pts• Inaccuratezza nel definire il tragitto primario nel 84% dei casiInaccuratezza nel definire il tragitto primario nel 84% dei casi• Identificazione dell’orifizio interno nel 24% dei casiIdentificazione dell’orifizio interno nel 24% dei casi
HJ Kuijpers et al.HJ Kuijpers et al.Dis Colon Rectum 1985; 28:103-4Dis Colon Rectum 1985; 28:103-4
Ascessi e fistole perianali
TC
• Elevata sensibilità per valutare l’estensione della sepsi a distanza Elevata sensibilità per valutare l’estensione della sepsi a distanza dall’anorettodall’anoretto• Bassa sensibilità nel differenziare i tramiti fistolosi dal tessuto fibrosoBassa sensibilità nel differenziare i tramiti fistolosi dal tessuto fibroso
• Costi elevatiCosti elevati
• Esposizione a radiazioni ionizzantiEsposizione a radiazioni ionizzanti
R TersigniR TersigniChir Ital 2000; 52:155-64Chir Ital 2000; 52:155-64
DM Yousem et al.DM Yousem et al.Radiology 1988; 167:331-4Radiology 1988; 167:331-4
Ecografia endoanale
Sonda dedicata endocavitaria, rotante, multifrequente (5-10 MHz) (tipo 1850, BK Medical)
Sonda rotante multifrequente (6.0-16 MHz) (type 2050 – BK Medical)
Ecografia tridimensionale
Software (L3Di-2000/2100) per la ricostruzione 3D
Anatomia ecografica
Terzo medio del canale anale
Sfintere interno
Sfintere esterno
Tessuti sottoepiteliali
Fosse ischioanal
i
Muscolo longitudinal
e
Sepsi perianali: diagnosi ecografica
• Definire l’anatomia dell’ascesso e del tramite fistoloso
• Localizzare l’orifizio interno
• Definire l’esistenza di diramazioni secondarie
• Definire l’esistenza di estensione circonferenziale
• Valutare il coinvolgimento muscolare
Ascesso intersfinterico
Ascesso sovraelevatore
Ascesso a ferro di cavallo
* *
ACCURATEZZA (%) NELLA DEFINIZIONE DEGLI ASCESSI PERIANALI
•Utile nelle fistole complesse secondarie al M. di Crohn, che sono spesso associate a grandi ascessi e multipli tramiti fistolosi all’esterno degli sfinteri
•Utile nelle fistole recidive nel distinguere la fibrosi dalla sepsi attiva
DA Schwartz et al.Gastroenterology 2001; 121: 1064-72
RM
S Halligan et al.Eur J Radiol 2003; 47: 98-107
RM con Endocoil
•Precisa localizzazione dell’orifizio interno e dei suoi rapporti con l’apparato sfinteriale
•Bassa definizione delle fistule lontane dagli sfinteri (stessi limiti di campo della ecografia)
J Stoker et al.AJR 1996; 166:360-362
La Fistolografia e la TC hanno limitato significato nello studio dei pazienti con ascessi o fistole perianali
La EAUS è indagine di primo livello nelle valutazione delle sepsi perianali. La ricostruzione tridimensionale ed il rendering di superficie aumentano l’accuratezza di tale metodica
La RM è indagine di seconda linea e va riservata alle fistole più complesse, alle fistole recidive ed alle fistole in M.di Crohn