Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

1/19

WRAP UP SKENARIO 2

PUCAT

BLOK SISTEM DARAH DAN LIMFATIK

Kelompok B 6Ketua : Nisrina Fariha 1102010207

Sekretaris : Nadya Hasnanda K 1102010201

Anggota :

1. Nawar Najla Mastura 11020102042. Muhammad Harys Maulana 11020101733. Nanda Permata fajarani 11020102034. Nurul Alitia 11020102145. Novi Septiani 11020102106. Winda Vresiana Hariyanto 11020102887. Wulandari Pawestri H 1102008322

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

2/19

Skenario 2:

PUCAT

Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dibawa ibunya ke RS YARSI dengan keluhan pucat

sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan perut yang kelihatan membuncit,

pertumbuhan badan lambat dan nafsu makan menurun. Pasien sudah beberapa kali dibawa

berobat ke Puskesmas tapi belum ada perbaikan.

Pada pemeriksaan fisik terdapat facies Cooley, konjungtiva pucat, sclera ikterik.

Pada pemeriksaan abdomen: hepar teraba 3cm di bawah arcus costarum dan 4 cm di bawah

prosesus xiphoideus, limpa Schuffner II.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7g/dL, Ht 23 vol %, sediaan apus darah tepi

mikrositosis hipokromik, anisopoikilositosis dan adanya sel target.Pada hasil analisis Hb, anak tersebut didiagnosis menderita thalassemia , orangtua

disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah dan konsultasi genetik.

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

3/19

I. Langkah -1 :a. Menemukan Kata sulit.

i. Facies Cooley : Bentuk khas pada wajah penderita Thalassemia akibat hiperaktivitas sum-sum tulang yang menyebabkan pertumbuhan

tulang berlebih pada os. Frontal, os.parietal, os.zygomaticum, disertai

dengan rarefraksi os.mandibulae.

b. Brainstorming:i. Apakah yang dimaksud dengan Limpa Schuffner dan bagaimanakah

pembagiannya?

ii. Apa sajakah diagnosis dari eritrosit mikrositik hipokrom?iii. Apakah perbedaan khas thalassemia dengan anemia mikrositik

hipokrom lainnya?

iv. Mengapa orang tua disarankan untuk konsultasi genetik?v. Bagaimanakah terjadinya manifestasi pada penyakit Thalassemia?

vi. Bagaimanakah hasil pemeriksaan laboratorium dari thalassemia?vii. Apakah penyebab terjadinya thalassemia?

c. Jawaban sementara:i. Limfa Schuffner adalah

ii. Anemia defisiensi besi, Anemia sideroblastik, anemia penyakit kronikdan thalassemia.

iii. Pada thalassemia terdapat tear drop cell, target cell, dan elliptosit.iv. Thalassemia adalah penyakit genetic yang diturunkan. Fungsi dari

konsultasi genetik adalah untuk mencegah terjadinya thalassemia

kepada keturunan selanjutnya.

v. Manifestasi perut membuncit diakibatkan oleh hepatosplenomegali(RES) yang bekerja lebih keras untuk hemolisis eritrosit yang berumur

lebih pendek dari normal. Anemia terjadi karena umur eritrosit

berkurang.

vi. Pada thalassemia didapatkan serum iron normal, ferritin normal ataumeningkat, TIBC menurun, Hb menurun. Gambaran

anisopoikilositosis dari apusan darah tepi.

vii. Penyebab terjadinya thalassemia adalah mutasi gen yang menyebabkanterganggunya sintesis globin.

d. HipotesisPada pasien terjadi mutasi genetik menyebabkan gangguan pada sintesisglobin di eritrosit (thalassemia) yang mengakibatkan eritropoesis inefektif

yang menjadikan umur eritrosit lebih pendek dari normal, berlanjut kepada

peningkatan kerja hepar dan limpa (sisterm retikuloendotelial) dalam

hemolisis eritrosit sehingga terjadi hepatosplenomegali dengan manifestasi

perut buncit.

e. Sasaran belajar:1. Memahami dan menjelaskan tentang Thalassemia

1.1.1. Definisi dan Klasifikasi1.1.2. Epidemiologi1.1.3. Etiologi1.1.4. Patogenesis

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

4/19

1.1.5. Manifestasi klinis1.1.6. Diagnosis dan diagnosis banding1.1.7. Prognosis

1.2.Memahami dan menjelaskan tentang thalassemia 1.2.1. Definisi dan klasifikasi1.2.2. Epidemiologi1.2.3. Etiologi1.2.4. Patofisiologi1.2.5. Patogenesis1.2.6. Manifestasi klinis1.2.7. Diagnosis dan diagnosis banding1.2.8. Prognosis

1.3.Komplikasi thalassemia1.4.Penatalaksanaan dan pencegahan thalassemia

II. Langkah -2 : Belajar MandiriIII. Langkah3: Pembahasan

LO 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN THALASEMIA

A. Hemoglobin

Hemoglobin adalah protein respiratori yang telah diidentifikasi pada tahun

1862 oleh Felix Seyler. Beliau menemukan spektrum warna hemoglobin dan

membuktikan bahwa warna ini adalah yang memberikan warna pada darah.

Hemoglobin merupakan protein kaya zat besi yang berada di dalam sel darah merah

dan berfungsi sangat penting untuk mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh

bagian tubuh yang membutuhkannya sebagai energi dan dan membawa karbon

Gambar.1

gen pembentuk rantai

globin dan perubahan

hemoglobin berdasarkan

umur.

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

5/19

dioksida kembali ke paru. Apabila produksi hemoglobin berkurang atau tidak ada,

maka pasokan energi yang dibutuhkan untuk menjalankan fungsi tubuh tidak dapat

terpenuhi, sehingga fungsi tubuh pun terganggu dan tidak mampu lagi menjalankan

aktivitasnya secara normal.

Komponen utama hemoglobin adalah heme dan globin.

Hemoglobin yang normal pada dewasa adalah hemoglobin A yang terdiri dariempat kelompok heme dan empat rantai polipeptida (tetramer) dengan jumlah

keseluruhan 547 asam amino. Rantai polipeptida ini mempunyai dua rantai alfa dan

dua rantai beta (22). Setiap rantai ini akan mengikat satu kelompok heme. Satu

rantai alfa terbentuk dari 141 asam amino,sedangkan satu rantai beta terbentuk dari

146 asam amino .

Selain Hb A pada manusia dewasa terdapat hemoglobin pendamping (minor)

yang disebut Hb A2 (22). Pada bayi (neonatus) dan janin (embrio) terdapat bentuk

hemoglobin lain yaitu: Hb F (22) dan hemoglobin embrional : Hb Gowers1 (22),

Hb Gowers 2 (22), dan Hb Portland (22). Kadar Hb normal dewasa yaitu: Hb A :

96-98 %, Hb A2 : 1,53,2 %, Hb F : 0,50,8 % .

Pada tahap perkembangan hemoglobin manusia dimulai dengan pembentukanHbGowers 1 kemudian pembentukan Hb Gowers 2 yang bekerja sama dengan Hb

Portland dalam masa transisi menuju Hb F. Pada saatnya adanya pergantian

pembentukan rantai gamma pada Hb F oleh rantai globin alfa sehingga terbentuk

HbA. Perubahan utama dari hemoglobin fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6

bulan setelah kelahiran .Terjadi penurunan kadar Hb F mulai bayi berumur 20 minggu

post partum (setelah kelahiran). Pada manusia dewasa normal Hb F masih ditemukan

walau pun dalam jumlah yang sangat kecil (kurang dari 1%). Hemoglobin embrional

hanya bertahan sampai umur janin 10 minggu. Hemoglobin terdiri dari hemoglobin

normal dan hemoglobin patologis.

Hemoglobin normal diantaranya, yaitu:

1. Hb A (hemoglobin normal dewasa, terdiri 2 rantai alfa dan 2 rantai beta)2. Hb A2 (hemoglobin normal dewasa, terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai delta)3. Hb F (Hb normal pada janin, terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gamma)4. Hb Gowers (Hb normal pada awal khidupan embrio dan hilang sebelum lahir)5. Hb Portland (Hb normal pada janin akhir trimester pertama)Hemoglobin patologis merupakan akibat dari adanya kelainan produksi hemoglobin.

Hemoglobin tersebut yaitu:

1. Hb H : hemoglobin tetramer beta () yang memiliki afinitastinggi terhadap O2.2. Hb Barts : hemoglobin tetramer gamma () yang memilikiafinitas tinggi terhadap

O2.3. Hb A1c : hemoglobin A terglikasi, terdapat satu heksosa pada terminal N rantai ,konsentrasi meninggi pada diabetes yang tidak terkontrol dengan baik.

4. Hb anti-Lepore : hemoglobin crossover abnormal yang sama dengan HbLeporetetapi rantai non- bergabung dengan konfigurasi yang berlawanan dengan Hb

Lepore (rantai pada terminal N dan rantaipada terminal C).

5. Hb Lepore : Hb crossover abnormal dengan rantai normal dandua rantai globinyang memiliki bagian rantai pada terminal N dan rantai pada terminal C.

6. Hb C : hemoglobin abnormal dimana lisin menggantikan asam glutamate padaposisi enam rantai .

7. Hb D : hemoglobin abnormal yang ditandai oleh mobilit aselektroforetik yangsama dengan Hb S pada kertas atau selulosa asetat.

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

6/19

8. Hb E : hemoglobin abnormal di mana lisin menggantikan asam glutamate padaposisi 26 rantai .

9. Hb S : hemoglobin abnormal di mana valin menggantikan asam glutamate padaposisi enam rantai . Keadaan homozigo tmengakibatkan anemia sickle cell dan

heterozigot asimptomatik disebut sickle cell trait.

Hemoglobin disintesa semasa proses maturasi eritrositik. Proses sintesa heme berlaku

dalam semua sel tubuh manusia kecuali eritrosit yang matang. Pusat penghasilan utama bagi

heme (porfirin) adalah sumsum tulang merah dan hepar. Heme yang terhasil dari prekursor

eritroid adalah identik dengan sitokrom dan mioglobin.

Aktivitas preliminer yang memulai pembentukan heme yaitu sintesa porfirin berlaku apabila

suksinil-koenzim A (CoA) berkondensasi dengan glisin. Asam adipat yaitu perantara yang

tidak stabil yang terhasil melalui proses kondensasi tersebut akan mengalami proses

dekarboksilasi menjadi asam delta-aminolevulinat (ALA). Reaksi kondensasi awalan ini

berlaku di mitokondria dan memerlukan vitamin B6. Faktor pembatas penting pada tahap ini

adalah kadar konversi kepada delta-ALA yang dikatalisir

oleh enzim ALA-sintetase. Aktivitas enzim ini pula dipengaruhi oleh eritropoietin dankofaktor piridoksal fosfat (vitamin B6).

Setelah pembentukan delta-ALA di mitokondria, reaksi sintesis terus dilanjutkan di

sitoplasma. Dua molekul ALA berkondensasi untuk membentuk monopirol porfobilinogen

(PBG). Enzim ALA dehidrase mengkatalisir enzim ini. Untuk membentuk uroporfirinogen I

atau III, empat molekul PBG dikondensasikan menjadi siklik tetrapirol. Isomer tipe III

dikonversi melalui jalur koproporfirinogen III dan protoporfirinogen menjadi protoporfirin.

Langkah terakhir yang berlangsung di mitokondria melibatkan pembentukan protoporfirin

dan penglibatan ferum untuk pembentukan heme. Empat daripada enam posisi ordinal ferro

menjadi chelating kepada protoporfirin oleh enzim heme sintetase ferrocelatase. Langkah ini

melengkapkan pembentukan heme, yaitu komponen yang mengandung empat cincin pirol

yang dihubungkan oleh jembatan methene supaya membentuk struktur tetrapirol yang lebih

besar.

Struktur dan produksi globin tergantung kepada kontrol genetik. Sekuensi spesifik asam

amino dimulai oleh tiga kode dari basis DNA yang diwariskan secara genetik. Sekurang-

kurangnya terdapat lima loki yang mengarahkan sintesa globin. Kromosom 11 (rantai non-

alfa) dan kromosom 16 (rantai alfa) menempatkan loki untuk sintesa globin.

Rantai polipeptida bagi globin diproduksi di ribosom seperti yang terjadi pada protein tubuh

yang lain. Rantai polipeptida alfa bersatu dengan salah satu daripada tiga rantai lain untuk

membentuk dimer dan tetramer. Pada dewasa normal, rantai ini terdiri dari dua rantai alfa dan

dua rantai beta.

Sintesa globin sangat berkoordinasi dengan sintesa porfirin. Apabila sintesa globinterganggu, proses sintesa porfirin akan menjadi berkurang dan sebaliknya. Walaupun begitu,

tiada kaitan antara jumlah pengambilan zat besi dengan gangguan pada protoporfirin atau

sintesa globin. Sekiranya penghasilan globin berkurang, ferum akan berakumulasi di dalam

sitoplasma sel sebagai ferritin yang beragregasi.

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

7/19

B. DEFINISI THALASEMIAThalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel

darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120

hari). Thalasemia terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang membentuk protein

yang dibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin sebagaimana mestinya.

Hemoglobinopathy ini merupakan penyakit keturunan yang merupakan akibat

dari ketidakseimbangan pembuatan salah satu dari keempat rantai asam amino yang

membentuk hemoglobin sehingga menimbulkan kelainan pembentukan sel darahmerah.

C. EPIDEMIOLOGIDi dunia 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia

Menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruhnegara didunia.

Thalassemia-negara-negara Mediterania seperti Yunani, Itali, dan Spanyol,Afrika Utara, India,

Timur Tengah, dan EropaTimur

Thalassemia-di Asia Tenggara, dan Cina Selatan

D. KLASIFIKASI THALASEMIAa. Thalassemia- (gangguan pembentukan

rantai)

Sindrom thalassemia- disebabkan oleh

delesi pada gen globin pada kromosom 16

(terdapat 2 gen globin pada tiap kromosom

16) dan non delesi seperti gangguan mRNApada penyambungan gen yang menyebabkan

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

8/19

rantai menjadi lebih panjang dari kondisi normal. Faktor delesi terhadap empat

gen globin dapat dibagi menjadi empat, yaitu:

1. Delesi pada satu rantai (Silent Carrier/-Thalassemia Trait 2)

Gangguan pada satu rantai globin sedangkan

tiga lokus globin yang ada masih bisamenjalankan fungsi normal sehingga tidak

terlihat gejala-gejala bila ia terkena

thalassemia.

2. Delesi pada dua rantai (-Thalassemia Trait1)

Pada tingkatan ini terjadi penurunan dari HbA2

dan peningkatan dari HbH dan terjadi manifestasi klinis ringan seperti anemia

kronis yang ringan dengan eritrosit hipokromik mikrositer dan MCV

(corpuscular volume) 60-75 fl.

3. Delesi pada tiga rantai(HbH disease)Delesi ini disebut juga sebagai HbH disease (4) yang disertai anemiahipokromik mikrositer, basophylic stippling, heinz bodies, dan retikulositosis.

HbH terbentuk dalam jumlah banyak karena tidak terbentuknya rantai

sehingga rantai tidak memiliki pasangan dankemudian membentuk tetramer

dari rantai sendiri (4). Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH dapat

mengalami presipitasi dalam eritrosit sehingga dengan mudah eritrosit dapat

dihancurkan. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang

(Hb 8-10 g/dl) dan MCV(mean corpuscular volume) 60-70 fl.

4. Delesi pada empat rantai(Hidrops fetalis/Thalassemia major)Delesi ini dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak

HbBarts 4 yang disebabkan juga karena tidak terbentuknya rantai sehingga

rantai membentuk tetramer sendiri menjadi 4. Manifestasi klinis

dapatberupa ikterus, hepatosplenomegali, dan janin yang sangat anemis. Kadar

Hb hanya 6 g/dl dan pada elektroforesis Hb menunjukkan 80-90% Hb Barts,

sedikit HbH, dan tidak dijumpai HbA atau HbF. Biasanya bayi

yangmengalami kelainan ini akan mati beberapa jam setelah kelahirannya.

Genotip Jumlah gen Presentasi Klinis

Hemoglobin

Elektroforesis

Saat Lahir > 6 bulan

/ 4 Normal N N

-/ 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N

--/ atau/- 2 Trait thal- 2-10% Hb Barts N--/- 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H

--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -

b. Thalassemia-(gangguan pembentukanrantai)

Thalassemia- disebabkan oleh mutasi

pada gen globin pada sisi

pendek kromosom 11.

1. Thalassemia oPada thalassemiao, tidak ada mRNA

yang mengkode rantai sehingga tidak

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

9/19

dihasilkan rantai yangberfungsi dalam pembentukan HbA.

2. Thalassemia +Pada thalassemia+, masih terdapat mRNA yang normal dan fungsional

namun hanya sedikit sehingga

rantai dapat dihasilkan dan

HbA dapat dibentuk walaupunhanya sedikit.

Silent carrier thalassemia: mutasi tidak ada gejala,

kecuali kemungkinan

indeks RBC rendah. Mutasi

thalassemia sangat

ringan (+ thalassemia),

thalassemia trait/minor :produksi rantai berkisar

dari 0 tingkat defisiensiyang bervariasi. Anemia

ringan, indeks RBC abnormal & Hb elektroforesis abnormal (HbA2 &/

HbF ). Hipochromia & microcytosis, target cells and faint basophilic

stippling. Pada sebagian besar kasus asimtomatik, dan banyak penderita

tidak menyadari kelainan ini. Deteksi biasanya dengan mengukur ukuran

RBC (MCV : mean corpuscular volume) dan memperhatikan volume rata-

rata yang agak daripada normal.

Thalassemia intermedia (heterozygous) : suatu kondisi tengah antarabentuk major dan minor. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin

memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil,tergantung pada derajad anemianya.

thalassemia associated with chain structural variants : sindromthalassemia (HbE/ thalassemia). Secara klinik : seringan thalassemia

intermediathalassemia major

Sedangkan secara klinis thalassemia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:

Thalasemia MayorThalasemia Mayor, karena sifat sifat gen dominan. Thalasemia mayor merupakan

penyakit yang ditandai dengan kurangnya kadar hemoglobin dalam darah.

Akibatnya, penderita kekurangan darah merah yang bisa menyebabkan anemia.

Dampak lebih lanjut, sel-sel darah merahnya jadi cepat rusak dan umurnya pun sangatpendek, hingga yang bersangkutan memerlukan transfusi darah untuk memperpanjang

hidupnya. Penderita thalasemia mayor akan tampak normal saat lahir, namun di usia

3-18 bulan akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu, juga bias muncul

gejala lain seperti jantung berdetak lebih kencang dan facies cooley. Faies cooley

adalah ciri khas thalassemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang

pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi

kekurangan hemoglobin.

Penderita thalasemia mayor akan tampak memerlukan perhatian lebih khusus. Pada

umumnya, penderita thalasemia mayor harus menjalani transfusi darah dan

pengobatan seumur hidup. Tanpa perawatan yang baik, hidup penderita thalasemia

mayor hanya dapat bertahan sekitar 1-8bulan.

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

10/19

Seberapa sering transfusi darah ini harus dilakukan lagi-lagi tergantung dari berat

ringannya penyakit. Yang pasti, semakin berat penyakitnya, kian sering pula si

penderita harus menjalani transfusi darah.

Terjadi bila kedua orang tuanya membawa gen pembawa sifat thalassemia. Gejala

penyakit muncul sejak awal masa kanak-kanak dan biasanya penderita hanya bertahan

hingga umur sekitar 2 tahun. Penderita bercirikan :o Lemaho Pucato Perkembangan fisik tidak sesuai dengan umuro Berat badan kurango Tidak dapat hidup tanpa transfusi transfusi darah seumur hidupnya.

Thalasemia minor/traitThalasemia Minor, si individu hanya membawa gen penyakit thalasemia, namun

individu hidup normal, tanda-tanda penyakit thalasemia tidak muncul. Walau

thalasemia minor tak bermasalah, namun bila ia menikah dengan thalasemia minor

juga akan terjadi masalah. Kemungkinan 25% anak mereka menderita thalasemiamayor. Pada garis keturunan pasangan ini akan muncul penyakit thalasemia mayor

dengan berbagai ragam keluhan. Seperti anak menjadi anemia, lemas, loyo dan sering

mengalami pendarahan. Thalasemia minor sudah ada sejak lahir dan akan tetap ada di

sepanjang hidup penderitanya, tapi tidak memerlukan transfusi darah di sepanjang

hidupnya.

Gejala yang muncul pada penderita Thalasemia minor bersifat ringan, biasanya hanya

sebagai pembawa sifat. Istilah Thalasemia trait digunakan untuk orang normal namun

dapat mewariskan gen thalassemia pada anak-anaknya ditandai oleh splenomegali,

anemia berat, bentuk homozigot. Pada anak yang besar sering dijumpai adanya:

o Gizi buruko Perut buncit karena pembesaran limpa dan hati yang mudah dirabao Aktivitas tidak aktif karena pembesaran limpa dan hati (Hepatomegali ), Limpa

yang besar ini mudah ruptur karena trauma ringan saja

Gejala khas adalah:

o Bentuk muka mongoloid yaitu hidung pesek, tanpa pangkal hidung, jarak antarakedua mata lebar dan tulang dahi juga lebar.

o Keadaan kuning pucat pada kulit, jika sering ditransfusi, kulitnya menjadi kelabukarena penimbunan besi

E. ETIOLOGIa. Mutasi gen -globin pada kromosom 11

b. Adanya pasutri yang membawa gen/carier thalasemiac. Adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai atau dari HB

berkurang.

d. Berkurangnya sintesis HBA dan eritropoesis yang tidak efektif disertaipenghancuran sel-sel eritrosit intramuscular

F. STADIUM THALASEMIABerdasarkan jumlah kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita. Pada

sistem ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu :Stadium I

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

11/19

Transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells (PRC). Penderita asimtomatik,

pada ECG hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel

kiri, dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.

Stadium II

Transfusi antara 100-400 unit PRC + keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan

penebalan dan dilatasi pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrialdan ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam

Stadium III

Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya fraksi

ejeksi ada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial

dan ventrikular.

G. MANIFESTASI KLINIS

a. Gejala awal pucat, mulanya tidak jelas. Biasanya menjadi lebih berat dalamtahun pertama kehidupan, dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapa

minggu setelah lahir.

b. Bila penyakit ini tidak ditangani dengan baik, tumbuh kembang anak akanterhambat. Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi

menyebabkan perawakan pendek.

c. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan dapat disertaidemam berulang kali akibat infeksi.

d. Anemia lama dan berat, biasanya menyebabkan pembesaran jantung.e. Terdapat hepatosplenomegali dan Ikterus

ringan mungkin ada.f. Terjadi perubahan pada tulang yang

menetap, yaitu terjadinya bentuk muka

mongoloid akibat sistim eritropoiesis yang

hiperaktif.

g. Adanya penipisan korteks tulang panjang,tangan dan kaki dapatmenimbulkan fraktur

patologis.

h. Kadang-kadang ditemukan epistaksis,pigmentasi kulit, koreng pada tungkai,dan

batu empedu.

i. Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama bila limpanya telahdiangkatsebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami septisemia yang

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

12/19

dapatmengakibatkan kematian. Dapat timbul pensitopenia akibat

hipersplenisme.

j. Letargi, pucat, kelemahan, anoreksia, sesak nafas akibat penumpukanFe,tebalnya tulang kranial menipisnya tulang kartilago, kulit bersisik

kehitamanakibat penumpukan Fe yang disebabkan oleh adanya transfuse

darah secara kontinu.

H. PATOFISIOLOGIPenyebab anemia pada thalasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah

berkurangnya sintesis HbA dan eritroipoeisis yang tidak efektif disertai penghancuran

sel-sel eritrosit .

Sedangkan sekunder ialah krena defisiensi asam folat, bertambahnya volume palsma

intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh sistem

retikuloendotelial dalam limpa dan hati.

Penelitian biomolekuler menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehinggaproduksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang.

Molekul globin terdiri atas sepasang rantai-a dan sepasang rantai lain yang

menentukan jenis Hb. Pada orang normal terdapat 3 jenis Hb, yaitu Hb A (merupakan

> 96% dari Hb total, tersusun dari 2 rantai-a dan 2 rantai-b = a2b2), Hb F(< 2% =

a2g2) dan HbA2 (< 3% = a2d2). Kelainan produksi dapat terjadi pada ranta-a (a-

thalassemia), rantai-b (b-thalassemia), rantai-g (g-thalassemia), rantai-d (d-

thalassemia), maupun kombinasi kelainan rantai-d dan rantai-b (bd-thalassemia).

Pada thalassemia-b, kekurangan produksi rantai beta menyebabkan kekurangan

pembentukan a2b2 (Hb A); kelebihan rantai-a akan berikatan dengan rantai-g yang

secara kompensatoir Hb F meningkat; sisanya dalam jumlah besar diendapkan pada

membran eritrosit sebagai Heinz bodies dengan akibat eritrosit mudah rusak

(ineffective erythropoesis).

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

13/19

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

14/19

I. PATOGENESIS ThalassemiaAlfa

Pada thalassemia alfa terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan tidak

terbentuknya rantai globin . Pada newborn yang masih memiliki Hb F (22),

kekurangan rantai globin menyebabkan terdapat rantai globin yang tidak

berpasangan. Rantai globin yang tidak berpasangan tersebut, kemudian akan

membentuk tetramer sebagai Hb Barts. Sedangkan pada bayi > 6 bulan (dimana kadar

HbF sama dengan orang dewasa) terdapat Hb A (22), kekurangan rantai globin

menyebabkan rantai tidak berpasangan yang kemudian membentuk tetramer sebagai

HbH.

Pembentukan tetramer ini mengakibatkan eritropoiesis yang kurang efektif. Tetramer

HbH cenderung mengendap seiring dengan penuaan sel, menghasilkan inclusion

bodies. Proses hemolitik merupakan gambaran utama kelainan ini. Hal ini semakin

berat karena HbH dan Hb Barts adalah homotetramer yang tidak mengalami

perubahan allosentrik yang diperlukan untuk transpor oksigen. Seperti mioglobin,

mereka tidak bisa melepas oksigen pada tekanan fisiologis. Sehingga tingginya kadar

HbH dan Hb Barts sebanding dengan beratnya hipoksia.

ThalassemiaBetaPada thalassemia beta terjadi mutasi pada kromosom 11 yang menyebabkan tidak

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

15/19

terbentuknya rantai globin yang mengakibatkan kelebihan rantai globin pada HbA

(22). Kelebihan rantai akan mengendap pada membran sel eritrosit dan

prekursornya. Hal ini menyebabkan pengrusakan prokursor eritrosit yang hebat

intramedular. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies yang

menyebabkan pengrusakan di lien dan oksidasi membrane sel, akibat pelepasan heme

dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Sehingga padathalassemia disebabkan oleh berkurangnya produksi dan pemendekan umur eritrosit

dan memberikan gambaran anemia hipokrom dan mikrositer. Terjadinya eritropoesis

yang berlangsusng tidak efektif mengakibatkan jumlah eritrosit normal yang

dibutuhkan menjadi berkurang. Hal ini menimbulkan peningkatan eritropoesis dalam

sumsum tulang (intramedular), dan bila masih belum mencukupi akan dibantu dengan

eritropoesis ekstramedular pada hati dan limpa.

Sebagian kecil precursor eritrosit memiliki kemampuan membuat rantai

menghasilkan HbF extra uterine. Pada thalassemia sel ini sangat terseleksi dan

kelebihan rantai lebih kecil karena sebagian bergabung dengan rantai membentuk

HbF. Kombinasi anemia pada thalassemia dan eritrosit yang kaya HbF dengan

afinitas oksigen tinggi , menyebabkan hipoksia berat yang menstimulasi produksieritropoetin. Hal ini mengakibatkan peningkatan masa eritroid yang tidak efektif

dengan parubahan tulang, peningkatan absorbsi besi, metabolisme yang tinggi dan

gambaran klinis thalassemia mayor. Penimbunan lien dengan eritrosit abnormal

mengakibatkan pembesaran limpa yang diikuti dengan terperangkapnya eritrosit,

leukosit dan trombosit dalam limpa, sehngga menimbulkan gambaran hiperplenisme.

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Anamnesis (Keluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan,

gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan

hati.)

2. Pemeriksaan fisik (Pucat,Bentuk muka mongoloid (facies Cooley), Dapatditemukan ikterus, Gangguan pertumbuhan, Splenomegali dan hepatomegali yang

menyebabkan perut membesar)

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan hematologi rutin

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

16/19

1. Morfologi eritrosit (gambaran darah tepi) eritrosit hipokromik

mikrositik,sel target, normoblas (eritrosit berinti), polikromasia, bashopilic

stipling, Heinz bodies pada -thalassemia.

2. Kadar Hb pada thalasemia mayor 3-9 g/dl, thalasemia intermedia 7-10 g/dl.

Elektroforesis Hb3. HbF meningkat : 10-98%4. HbA bisa ada pada +, bisa tidak ada pada o

5. HbA2 sangat bervariasi, bisa rendah, normal, atau meningkat

Pemeriksaan sumsum tulang6. Eritropoesis inefektif menyebabkan hiperplasia eritroid yang ditandai

dengan peningkatan cadangan Fe.

Uji fragilitas osmotik (darah + larutan salin terbuffer)7. Pada darah normal 96% eritrosit akan terlisis, sedangkan pada

thalasemiaeritrosit tidak terlisis

Pengukuran beban besi8. Pengukuran feritin serum dan feritin plasma sebelum dilakukan transfuse

Pemeriksaan pedigree untuk mengetahui apakah orang tua atau saudarapasienmerupakan trait g. Pemeriksaan molekuler

9. Analisis DNA (Southern blot)

10. Deteksi direct gen mutan

11. Deteksi mutasi dengan probe oligonukleotida sintetik

12. ARMS (mengamplifikasi segmen target mutan)

13. Analisis globin chain synthesis dalam retikulosit akan dijumpai sintesis

rantai beta menurun dengan rasio / meningkat.

DIAGNOSIS BANDING

Thalassemia Anemia defisiensi besi

Splenomegali + -

Ikterus + -

Perubahan morfologi

eritrosit

Tidak sebanding dengan

derajat anemi

Sebanding dengan derajat

anemi

Sel target ++ +/-

Resistensi osmotik Meningkat N

Besi serum Meningkat Menurun

TIBC Menurun Meningkat

Cadangan besi Meningkat Kosong

Feritin serum Meningkat Menurun

HbA2/HbF Meningkat Normal

K.

KOMPLIKASI

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

17/19

Jantung danLiver DiseaseTransfusi darah adalah perawatan standar untuk penderita

thalassemia. Sebagai hasilnya, kandungan zat besi meningkat di dalam darah. Hal

ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati.

Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat besi yang berlebihan adalah penyebab

utama kematian pada orang penderita thalassemia. Penyakit jantung termasukgagal jantung, aritmis denyut jantung, dan terlebih lagi serangan jantung.

InfeksiDi antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama

penyakit dan kedua paling umum penyebab kematian. Orang-orang yang

limpanya telah diangkat berada pada risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak

lagi memiliki organ yang memerangi infeksi.

OsteoporosisBanyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk

osteoporosis. Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah,

rapuh dan mudah patah.

L. PENATALAKSANAAN DAN PENCEGAHANPada penatalaksanan pada pasien harus melakukan pertimbangan aspek

ekonomi,sosial, dan budaya pasien. Untuk memberikan terapi senantiasa meminta

persetujuan dari pasien. Pada pasien anak tersebut dapat diberikan terapi:

Usaha untuk mencegah penumpukan besi (hemochromatosis) akibat transfusi danakibat patogenesis dari thalassemia dapat dilakukan dengan pemberian iron chelator

yaitu desferoksamin (desferal R) sehingga mengingkatkan ekskresi besi dalam urine.

Desferal diberikan dengan infusion bag atau secara subkutan.

Pemberian asam folat 5 mg/hari secara oral untuk mencegah krisis megaloblastik. Usaha untuk mengurangi proses hemolisis dengan splenektomi jika splenomegali

cukup besar dan terbukti adanya hipersplenisme sehingga membatasi gerak pasien,

menimbulkan tekanan intraabdominal yang mengganggu napas dan berisiko

mengalami ruptur. Hipersplenisme dini ditandai dengan jumlah transfusi melebihi 250

mL/kgBB dalam 1 tahun terakhir dan adanya penurunan Hb yang drastis.

Hipersplenisme lanjut ditandai oleh adanya pansitopenia. Splenektomi sebaiknya

dilakukan pada umur 5 tahun ke atas saat fungsi limpa dalam sistem imun tubuh telah

dapat diambil alih oleh organ limfoid lain.

Imunisasi terhadap virus hepatitis B dan C perlu dilakukan untuk mencegah infeksivirus tersebut melalui transfusi darah.

Terapi definitif dengan transplantasi sumsum tulang perlu dipertimbangkan pada setiapkasus baru dengan talasemia mayor. Transplantasi yang berhasil akan memberikankesembuhan permanen.

Secara berkala dilakukan pemantauan fungsi organ, seperti jantung, paru, hati,endokrin termasuk kadar glukosa darah, gigi, telinga, mata, dan tulang.

Transfusi : untuk mempertahankan kadar hb di atas 10 g/dl. Sebelum melakukannyaperlu dilakukan pemeriksaan genotif pasien untuk mencegah terjadi antibody eritrosit.

Transfusi PRC (packed red cell)dengan dosis 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1

g/dl.

Antibiotik : untuk melawan mikroorganisme pada infeksi. Untuk menentukan jenisantibiotic yang digunakan perlu dilakukan anamnesis lebih lanjut pada pasien.

Khelasi Besi: untuk mengurangi penimbunan besi berlebihan akibat transfusi. Khelasibesi dapat berupa: desferoksamin diberikan injeksi subcutan, desferipone(oral),desferrithiochin (oral), Pyridoxal isonicotinoyl hydrazone (PIH), dll.

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

18/19

Vitamin B12 dan asam folat : untuk meningkatkan efektivitas fungsional eritropoesis. Vitamin C : untuk meningkatkan ekskresi besi. Dosis 100-250 mg/hari selama

pemberian kelasi besi

Vitamin E : untuk memperpanjang masa hidup eritrosit.Dosis 200-400 IU setiaphari.

Imunisasi : untuk mencegah infeksi oleh mikroorganisme. Splenektomi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak

penderita,menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya

ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5

tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.

Pencegahan thalassemia atau kasus pada pasien ini dapat dilakukan dengan konsultasi

pra nikah untuk mengetahui apakah diantara pasutri ada pembawa gen thalassemia

(trait), amniosentris melihat komposisi kromosom atau analisis DNA untuk melihat

abnormalitas pada rantai globin.

M.PROGNOSISTidak ada pengobatan untuk Hb Barts. Pada umumnya kasus penyakit Hb H

mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfuse darah atau splenektomi dan

dapat hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang

normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan

pengobatan khusus.

Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi

hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di

antara berbagai penyelidik secara global.

Thalassemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai

usia decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan

pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga

umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju

dengan fasilitas transfuse yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang

baik, usia dapat mencapai decade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

Cortan, Ramzy S., Stanly L. Robbins dan Vinay Kumar.2007.Buku Ajar Patologi

Volume 1. Jakarta.EGC

7/22/2019 Wrap Up Skenario 2 Blok Hemato

19/19

Doenges, Marillyn E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., and Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi.

Edisi 4. Jakarta. EGC

Newman,W.A Dorland. (ed.) Albertus Agung Mahode. Kamus Kedokteran

Dorland.Edisi 31. 2010. Jakarta. EGC

Ngastiyah.1997.Perawatan Anak Sakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta

Sodeman.1995.Patofisiologi.Edisi 7.Jilid 2.Hipokrates.Jakarta

Suryo. 2005. Genetika Manusia. Cetakan kedelapan. Yogyakarta: Gadjah Mada

University Pres.

Suyono, Slamet. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. BalaiPenerbit FKUI. Jakarta

http://www.labtestsonline.org/understanding/conditions/thalassemia-2.html

http://emedicine.medscape.com/article/958850-diagnosis

http://emedicine.medscape.com/article/958850-treatment