-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
1/28
1
Skenario
PERUT KEMBUNG
Seorang pria 40 tahun datang ke dokter dengan keluhan perut
kembung disertai dengan muntah, nyeri
perut, tidak bisa buang angin dan tidak bisa buang air besar
sejak 3 hari yang lalu. Pada pemeriksaan
fisik terlihat distensi abdomen, pemeriksaan colok dubur
didapatkan tonus spinchter ani baik, ampulla
kolaps, serta tidak ditemukan feses, lendir dan darah. Untuk
memastikan diagnosis dilakukan
pemeriksaan radiologi foto polos abdomen dan BNO 3 posisi.
Kemudian dokter merencanakan untuk
melakukan tindakan operasi. Pasien bersedia dilakukan tindakan
operasi karena tidak bertentangan
dengan ajaran Islam.
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
2/28
2
SASARAN BELAJAR
LI.1. Memahami dan menjelaskan tentang anatomi usus
LO.1.1. Memahami dan menjelaskan tentang anatomi makroskopis
usus
LO.1.2. Memahami dan menjelaskan tentang anatomi mikroskopis
usus
LI.2. Memahami dan menjelaskan tentang fisiologi usus
LI.3. Memahami dan menjelaskan tentang Obstruksi Ileum
LO.3.1. Definisi Obstruksi Ileum
LO.3.2. Etiologi Obstruksi Ileum
LO.3.3. Klasifikasi Obstruksi Ileum
LO.3.4. Patofisiologi Obstruksi Ileum
LO.3.5. Manifestasi Klinis Obstruksi Ileum
LO.3.6. Diagnosis dan diagnosis banding Obstruksi Ileum
LO.3.7. Tatalaksana Obstruksi Ileum
LO.3.8. Komplikasi Obstruksi Ileum
LO.3.9. Prognosis Obstruksi Ileum
LI.4. Memahami dan menjelaskan tentang operasi menurut pandangan
Islam
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
3/28
3
LI.1. Memahami dan menjelaskan tentang anatomi usus
LO.1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis usus
Intestinum Tenue (usus halus)
Asal kata : intestinum = usus; Tenue = halus
Terdiri dari
Doudenum (usus duabelas jari; doudenos = doabelas kali)
Panjang duodenum 12 jari atau 25cm, melengkung seperti huruf C
sehingga dapat dibedakan
Pars superior duodeni
Pars descendens duodeni
Pars inferior duodeni, dapat dibedakan :
-
Pars horizontalis
- Pars ascendens
Pada Duodenum bermuara
- Ductus pacreaticus accessories / minor (Sartorini, tidak
selalu ada)
- Ductus pancreaticus major (Wirsungi), serta ductus
choledochus.
Didalam dinding papilla doudeni major terdapat suatu rongga
disebut ampulla yang dindingnya
terdapat suatu otot yaitu m.spinchter Oddi, yang melingkar. Bila
berkonstraksi dapat menutup
muara bersama ductus tersebut
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
4/28
4
Intestinum jejunum & Intestinum ileum
-
Intestinum jejunum : usus kosong; jejunus = kosong
- Intestinum ileum : usus berkelok-kelok; ilien = memutar
- Panjangnya sekitar 6 meter
-
Selain duodenum, 2/5 proximal usus intestinum tenue merupakan
bagian jejunum, 3/5
distal sisanya merupakan ileum
- Dalam intestinum ileum terdapat kumpulan noduli solitarii
sehingga terbentuk
laminae disebut noduli agregat atau plaques peyeri, disini tidak
ada villi dan letaknyaberhadapan dengan alat penggantung ileum.
- Kadang-kadang satu meter dari akhir ileum terdapat suatu
tonjolan sisa ductus
omphaloenterius disebut diverticulum ilie, yaitu saluran yang
menghubungkan
umbilicus dengan ileum. Bila setelah lahir masih ada disebut
fistula umbilicalis.
-
Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum
- Mesentrium jejunum cenderung lebih tebal dari pada ileum
- Arteriae : berasal dari A.mesentrica superior, cabangcabangnya
membentuk
anyaman yaitu arcade jejunalis da ilei A.ileocolica menuju
bagian bawah ileum
-
Vena : senama dengan arteri
- Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N. Vagus
dari plexus mesentricus
superior.
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
5/28
5
Intestinum Crassum (Usus Besar)
Intestinum Crassum (crasum = tebal) , dibagi dalam colon dan
intestinum rextum
Colon dapat dibagi dalam :
1.
Colon ascendens, dimulai dari caecum. Pada ujujng caecum
berbuara bagunan kecil
berupa pipa menyerupai cacing disebut appendix vermiformis
2.
Colon transversum
3.
Colon descendens
4.
Colon sigmoideuim
Caecum
Seperti kantong dengan ujung buntu menonjol kebwah
Terletak pada region ileaca dextra
Dibagian bawah terdapat juncture ileocolica tempat bermuaranya
ileum
Panjangnya sekitar 6cm
Pada sisi media bawah caecum terdapat appendix vermiformis:
Bentuk seperti cacing dengan panjang 8-13 cm
Pada orang mati dapat ditemukan beberapa tipe:
Post caecalis (65%), terletak dibelakang caecum
Diescending = pelvic type (31%), terletak dibawah ileum
Subcaecalis (2,6%), terletak dibawah caecum
Ante ilei (1,0%), terletak didepan ileum
Post ilei (0,4%) terletak di belakang ileum
Letak diregio iliaca
Pada orang hidup dapat ditemukan semua type, karena caecum
selalu berkontraksi
sehingga ujung appendix berubah-ubah, sedangkan pada orang mati
tetap
Pada orang hidup dapat ditemukan 2 type:
Mobile type, bias berubah-ubah dapat ditemukan pada semua
type
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
6/28
6
Fixed type, tetap dapat ditemukan bila ujung appendix pada
peritoneum dan type
retrocaecal
Appendix punya penutp peritoneum yang lengkap pada bagian bawah
usus halus diesbut
mesiappendix
Cara pemeriksaan appendix verniformis dengan sepertiga titick
MC. Burney
Letak taenia pada colon transversum :
Perlekatan alat penggantung dibelakang disebut taenia
mesocolica
Perletakatan omentum majus dimuka disebut taenia omentalis
Diding caudal tidak ada alat yang melekat disebut taenia
libera
Taenia ini, berkas longitudinale, karena lebih pendek dari
stratum circulare,
mengakibatkan stratum circulare melipat-lipat. Lipatan keluar
disebut haustra dan lipatan
kedalam disebut plica semilunaris.
Lekuk diantara haustra disebut incisura
Pada caecum dilengkapi valvula ileocolica (valvula ileocaecalis)
yang terdiri dari labium
superios dan labium inferior. Labium ini dibentuk oleng lipatan
stratum circular eke
ventral dan dorsal membentuk
LO.1.2. Memahami dan menjelaskan anatomi mikroskopi usus
USUS HALUS
- Usus halus halus relatif panjang rata-rata 5 m- Terdiri dari 3
segmen :
1. Duodenum
2. Jejunum
3. Ileum
- Usus halus berfungsi:
a. Mengangkut bahan makanan (chyme) dari lambung ke usus
besar
b. Menyelesaikan pencernaan dengan sekret enzim yang berasal
dari dinding dan kelenjar
pelengkapnya
c. Menyerap hasil akhir pencernaan ke dalam pembuluh darah dan
limf pada dindingnya
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
7/28
7
d. Mensekresi hormon-hormon tertentu.
Bangunanbangunan khusus pada mukosa
Plika sirkularis kerckring
- Merupakan lipatan permanen yang berjalan spiral atau melingkar
terdiri atas seluruh tebal
mukosa dengan submukosa di bagian tengahnya.
- Tiap lipatan dapat melingkari 2/3 atau lebih lumen usus,
tetapi jarang melingkari seluruhlumen usus.
- Berkembang secara maksimal pada akhir duodenum dan pada bagian
proksimal jejunum,setelah itu berkurang dan menghilang pada
setengah bagian distal ileum.
Vilus dan Kriptus
- Vilus, merupakan tonjolankecil mirip jari atau daun pada
membran mukosa
- Panjangnya 0,51,5 mm da hanya terdapat pada usus kecil
-
Kontraksi sel-sel otot polos di tengah vili menyebabkan vili
dapat mengkerut danmemendek, jadi membantu aliran limf.
- Pada umumnya vili memendek bila usus mengembang.
-
Kriptus Lieberkuhn, bangunan-bangunan berbentuk tabung bermuara
di antara dasar vili.
-
Susunan kriptus tidak serapat kelenjar-kelenjar lambung,
ruang-ruang di antaranya terisi
oleh jaringan ikat lamina propria.
- Villus intestinal
- Kriptus lieberkuhn
Mikrovili
-
Masing-masing mikrovili diliputi oleh membran plasma, yang
lapisan luarnya dilengkapi
dengan jala filamen halus yang memberi gambaran kabur.
-
Selubung filamen ini mengisi ruangruang antar mikrovili dan
ujung-ujungnya ,
membentuk suatu lapisan permukaan yang tidak terputus-putus,
mengandung
glikoprotein, dan tahan terhadap bahan proteolitik dan
mukolitik.
-
Epitel mukosa usus merupakan epitel silindris, tetapi berbeda
dengan epitel permukaanlambung, oleh karena terdapat lebih dari
satu jenis sel.
-
Sel silindris ( sel absorptif)
-
Terletak di atas lamina basal
- Intinya lonjong dan terletak di bagian basal sel
- Tiap sel mempunyai batas yang bergaris (striated border) atau
berbentuk sikat (brush
border) yang terdiri atas mikrovili berjajar dan
berhimpitan.
- Lapisan glikoprotein dibentuk oleh sel-sel silindris dan
mengandung enzim-enzi,pencernaan seperti disakarida dan dipeptidase
yang memecah gula dan peptida
- Sel silindris juga membentuk enzim fosfatase alkali dan
enterokinase yang terdapat pada
lapisan permukaan.
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
8/28
8
Sel goblet
- Tersebar di antara sel-sel silindris
- Jumlahnya bertambah dari duodenum sampai ujung ileum.
- Pada umumnya dasar sel ramping berwarna gelap dan berisi
inti.
- Puncaknya mengembung berbentuk khusus karena kumparan
butir-butir sekret mukus
- Seperti sel silindris, sel goblet bermigrasi dari kriptus ke
vilus
- Kemudian semakin banyak butir sekret yang ditimbun, bentuk
selnya makin menyerupai
piala, dan dilepaskan diujung vilus.
Sel enteroendokrin-
Mengeluarkan peptida pengatur aktif yang berhubungan dengan
sekresi lambung,motilitas intestinal, sekresi pankreas, dan
kontraksi kandung empedu.
- Tersebar diantara sel-sel absortif dan sel goblet:
o Sel gastrinintestinal : pada vili dan kriptus
o Sel penghasil somastatin (sel D) : sepanjang usus halus
o Sel penghasil cholecystokinine (sel I) : crypti duodenum dan
jejunum
o Sel penghasil enteroglucagon/glycentine (sel L) : pada mucosa
jejunum dan ileum
o Sel enterochromaffin sel EC1) : sepanjang mukosa usus halus ,
penghasil serotonin dansubstan P
o Sel K : paling sering terlihat pada crypti duodenum dan
jejunum, mengahsilkan gastric
inhibitory peptide.
Sel paneth-
Ditemukan hanya pada dasar cryptus usus halus
- Berbentuk piramid dengan dasar lebar dan puncak sempit
- Sel paneth menghasilkan lisozim suatu enzim yang mencerna
dinding sel bakteri tertentu ,
dan agaknya berkemampuan memfagositosis bakteri tertentu.
-
Walaupun fungsinya belum diketahui dengan pasti, ia mungkin
mengatur flora mikrobial
usus.
- Sel paneth dewasa mengandung banyak granula dan terletak di
dasar kriptus
- Sel yang kurang dewasa terletak agak tinggi pada kriptus
- Pergantian sel paneth lebih lambat (30-40 hari) dibanding
dengan sel silindris atau sel
goblet.
Lamina propria
- terdapat diantara kelenjar intestinal dan di tengah vilus.
- Digambarkan sebagai jaringan ikat longgar yang menjurus ke
arah limfoid.
- Di dalam jala serat retikulin terdapat sel retikular primitif
denga inti besar, lonjong, dan
pucat, limfosit, makrofag dan sel plasma.
-
Terdapat pula sejumlah besar folikel solietr atau noduli
limfatisi yang menyendiri,
jumlahnya semakin banyak pada bagian distal usus.
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
9/28
9
- Membentuk agregrat besar terdiri dari 20 atau lebih lympho
nodulus disebut plaque payeri.
Dari sudut pandang imunologik, lamina propria adalah penting
dengan sel limfosit dan
makrofag sebagai sawar antara tubuh dan antigen, mikroorganisme
dan bahan asing lainnya
yang selalu ada di dalam lumen usus. Dari sudut pandang
imunologik, lamina propria adalah
penting dengan sel limfosit dan makrofag sebagai sawar antara
tubuh dan antigen,
mikroorganisme dan bahan asing lainnya yang selalu ada di dalam
lumen usus.o Pada sekum dan kolon, lapisan muskularis longitudinal
tidak merupakan lapisan yang
utuh tetapi membentuk 3 pta memanjang, sebagai taeniae coli.
o Pada rektum lapisan longitudinal ini kembali menjadi lapisan
yang utuh.
o Tunika serosa, pada permukaan yang tidak melekat di dinding
abdomen pagian posterior,
membentuk tonjolan-tonjolan kecil terdiri atas jaringan lemak
yaitu apendiks epiploika.
Batas rektum anus
o Disini membran mukosa membentuk lipatan-liptan memanjang
disebut Kolumna
Rektalis Morgagni.
o Epitel silindris tiba-tiba berubah menjadi epitel berlapis
gepeng yang meluas sedikit ke
bawah sebagai daerah peralihan antara epitel usus dan kulit.
o Pada anus, epitelnya mengandung lapisan tanduk dan dibawahnya
terdapat kelenjar
tubulosa bercabang disebut kelenjar sirkumanal
o Pada bagian bawah rektum, dan pada saluran anus, lapisan dalam
muskularis menebal,
sebagai sfingter ani internum
o Mengelilingi saluran anus adalah berkas-berkas otot lurik,
yang membentuk sfingter ani
eksternum.
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
10/28
10
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
11/28
11
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
12/28
12
LI.2. Memahami dan menjelaskan fisiologi usus
Fisiologi Usus Halus (intestinum minor)
Usus halus mempunyai 2 fungsi utama pencernaan dan absorbsi
bahan-bahan nutrisi dan
air. Semua akitivitas lainnya mengatur atau mempermudah
berlangsungnya proses ini. Proses
pencernaan ini dimulai dari mulut dan lambung oleh kerja
ptialin, asam klorida dan pepsin
terhadap makanan yang masuk. Proses dilanjutkan didalam duodenum
terutama oleh kerja enzim-
enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak dan
protein menjadi zat-zat yang lebih
sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu
menetralkan asam dan
memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu
dan hati membantu proses
pencernaan dengan mengemulsikan permukaan yang lebih luas bagi
kerja lipase pankreas.
Kerja empedu terjadi sebagai akibat dari sifat deterjen
asam-asam empedu yang dapat melarutkan
zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat
asam empedu dan molekul-
molekul. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu
karena merupakan molekul
polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik
mengarah ke dalam dan ujunghidrofilik menghadap keluar menuju
medium cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-
vitamin larut lemak dan kolesterol. Jadi asam-asam lemak bebas,
gliserida dan vitamin-vitamin
yang larut dalam lemak dipertahankan dalam larutan sampai mereka
dapat di absorbsi oleh
permukaan sel epitel.
Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah
usus (sukus
enteriukus). Banyak di antara enzim-enzim ini terdapat pada
brush border vili dan mencernakan
zat-zat makanan sambil diabsorbsi. Enzim-enzim utama pencernaan
adalah kelenjar ludah
menghasilkan amylase (ptyalin) ludah; kelenjar ludah
menghasilkan pepsin dan lipase lambung;
mukosa duodenum menghasilkan enterokinase; kelenjar eksokrin
pankreas menghasilkan tripsin,
kemotripsin, karbosipeptidase, nuclase, lipase pankreas; amilase
pankreas; hati menghasilkanasam empedu (bukan enzim), kelenjar usus
menghasilkan aminopeptidase, dipeptidase, maltase,
lactase, sukrosa, lipase usus, nucleotidase.
Dua hormon penting dalam pengaturan usus. Lemak yang bersentuhan
dengan mukosa
duodenum menyebabkan kontraksi kantong empedu yang diperantarai
oleh kerja kolesistokinin.
Hasil-hasil pencemaan tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa
duodenum, merangsang
sekresi getah pankreas yang kaya akan enzim; hal ini
diperantarai oleh kerja pankreozimin.
Parikreozimin dan kolesistokinin sekarang diduga merupakan satu
hormon yang sama, yang
mempunyai efek berbeda, hurmon ini dinamakan CCK (beberapa buku
teks menyebut hormon ini
CCK-PZ). Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum. Asam yang
bersentuhan dengan
mukosa usus menyebabkan dikeluarkan hormon lain, sekretin dan
jumlah yang keluarkansebanding dengan asam yang mengalir melalui
duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah
yang mengandung bikarbonat dari pankreas, dan empedu dari hati.
Sekretin memperbesar kerja
CCK. Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang
dimakan dengan sekret
pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakkan
peristaltik mendorong isi dari salah satu
ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi
optimal dan suplai kontinue isi
lambung.
Absorbsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pengamatan
karbohidrat, lemak dan protein
(gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui
dindirig usus ke sirkulasi
darah dan limfe untuk digunakan oleh sel- sel tubuh. Selain itu
air, elektrolit dan vitamin juga
diabsorbsi. Absorbsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme
transpor aktif dan pasif yangsebagian besar kurang dimengerti.
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
13/28
13
Besi dan kalsium sebagian besar diabsorbsi dalam duodenum dan
abscrbsi kalsium
memerlukan vitamin D, vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E
dan K) diabsorbsi dalam
duodenum dan memerlukan garam-garam empedu. Asam folat dan
vitamin-vitamin lain yang
larut dalam air juga diabsorbsi di duodenum. Absorbsi gula,
asam-asam amino dan lemak
sebagian besar diselesaikan menjelang kimus mencapai jejunum.
Absorbsivitamin B12
berlangsung pda ileum terminal melalui mekanisme transport
khusus yang memerlukan faktorintrinsik lambung. Sebagian besar
asam-asam empedu yang dikeluarkan oleh kandung empedu ke
dalam duodenum untuk membantu pencernaan lemak, akan diabsorbsi
pada ileum terminal dan
masuk kembali ke hati. Siklus ini dinamakan sirkulasi
enterohepatik garam-garam empedu dan
sangat penting dalam mempertahankan cadangan empedu.
Dengan demikian asam-asam atau garam-garam empedu mampu bekerja
mencenakan
leniak berkali-kali sebelum dikeluarkan dalam feses.
Penyakit atau reseksi ileum terminal dapat menyebabkan
deifisiensi garam-garam empedu dan
mengganggu pencernaan lemak. Masuknya garam- garam empedu dalam
jumlah besar ke dalam
kolon menyebabkan iritasi kolon dan diare.
Usus Besar
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
14/28
14
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan
dengan proses akhir isi
usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi
air dan elektrolit, yang sudah
nampir lengkap pada kolon. bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi
sebagai reservoir yang
menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi
berlangsung. Bila jumlah ini
dilampaui, misalnya karena adanya kiriman yang berlebihan dan
ileum, maka akan terjadi diare.
Berat akhir feses yang dikeluarkan per hari sekitar 200 g, 75%
diantaranya berupa air. Sisanyaterdiri dari residu makanan yang
tidak diabsorpsi, bakteri, sel epitel yang mengelupas, dan
mineral yang tidak diabsorbsi.
Sedikitnya pencernaan yang terjadi di usus besar terutama
diakibatkan oleh bakteri dan
bukan karena kerja enzim. Usus besar mengsekresikan mucus alkali
yang tidak mengandung
enzim. Mukus ini bekerja untuk melumasi dan melindungi
mukosa.
Bakteri usus besar munsintesis vitamin K. dan beberapa vitamin
B. Pembusukan oleh bakteri dari
sisa-sisa protein menjadi asam amino dan zat- zat yang lebih
sederhana seperti peptida, indol,
skatol, fenol dan asam lemak.
Pembentukan berbagai gas seperti NH3
, CO2
, H2
dan CH4
membantu pembentukan flatusdi kolon. Beberapa subtansi ini
dikeluarkan dalam feses, sedangkan zat lainnya diabsorpsi dan
diangkut ke hati di mana zat-zat ini akan diubah manjadi senyawa
yzng kurang toksik dan
diekskresikan melalui kemih. Fermentasi bakteri pada sisa
karbohidrat juga melepaskan CO2 , H2dan CH4 yang merupakan komponen
flatus. Dalam sehari secara normal dihasilkan sekitar 1.000
ml flatus. Kelebihan gas dapat terjadi pada aerofagia (menelan
udara secara berlebihan) dan pada
peningkatan gas di dalam lumenusus, yang biasanya berkaitan
dengan jenis makanan yang
dimakan. Makanan yang mudah membentuk gas seperti
kacang-kacangan mengandung
banyakkarbohidrat yang tidak dapat dicerna.
Pada umumnya, pergerakan usus besar adalah lambat. Pergerakan
usus besar yarg khas
adalah gerakan mengaduk haustra. Kantong-kantong atau haustra
teregang dan dari waktu ke
waktu otot sirkular akan berkontrasi untuk mengosongkannya.
Pergerakannya tidak progresif,
tetapi menyebabkan isi usus bergerak bolak-balik dan
meremas-remas sehingga memberi cukup
waktu untuk absorbsi. Terdapat dua jenis peristaltik
propulsif;
(1) kontraksi lamban dan tidak teratur, berasal dari segmen
proksimal dan bergerak ke depan,
menyumbat beberapa haustra, dan
(2) penstaltik massa, merupakan kontraksi yang mengbatkan segmen
kolon. Gerakan peristaltik
ini menggerakkan massa feses ke depan, akhirnya merangsang
defekasi. Kejadian ini timbul dua
sampai tiga kali sehari dan dirangsang oleh refleks gastrokolik
setelah makan, khususnya setelah
makanan pertama masuk pada hari itu.
Fisiologi Defekasi
Propulsi feses ke rektum mengakibatkan distensi dinding rektum
dan merangsang refleks
defekasi. Defekasi dikendalikan oleh stingier ani eksterna dan
interna. Sfingter interna
dikendalikan oleh sistem saraf otonom, dan sfingter eksterna
berada di bawah kontrol volunter.
Refleks defekasi terintegrasi pada segmen sakralis kedua dan
keempat dari medula spinalis.
Serabut-serabut parasimpatis mencapai rektum melalui saraf
splangnikus panggul dan
bertanggung jawab atas kontraksi rektum dan relaksasi sfingter
interna. Pada waktu
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
15/28
15
rektum yang mengalami distensi -berkontraksi, otot levator ani
berelaksasi, sehingga
menyebabkan sudut dan anulus anorektal menghilang. Otot-otot
sfingter intema dan ekstema
berelaksasi pada waktu anus tertarik atas melebihi tinggi massa
feses. Defekasi dipercepat dengan
adanya peningkatan tekanan intraabdomen yang terjadi akibat
kontraksi volunter otot-otot dada
dengan glotis ditutup, dan kontraksi secara terus- menerus dari
otol-otot abdomen (menuver ata'i
peregangan valsava). Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi
volunter otot-otot sfingtcr ekstemadan levator ani. Dinding rektum
secara bertahap akan relaks, dan keinginan untuk berdefekasi
menghilang. Kelainan dari proses defekasi adalah konstipasi dan
diare. Konstipasi terjadi karena
kegagalan pengosongan rektum saal terjadi peristaltik massa.
Bila defekasi tidak sempurna, rektum relaksasi dan hasrat untuk
defekasi hilang. Air tetap
terus diabsorpsi dari massa feses, menyebabkan feses menjadi
keras, sehingga defekasi
selaniutnya lebih sukar. Diare adalah kondisi dimana terjadi
frekuensi defekasi yang abnormal
(lebih dari 3 kali/ hari), serta perubahan dalam isi (lebih dari
200 g/hari) dan konsistensi (feses
cair) hal ini biasanya dihubungkan dengan dorongan,
ketidaknyamanan perianal, inkontinensia
atau kombinasi dari faktor-faklor ini. Adanya kondisi yang
menyebabkan perubahan pada sekresi
usus, absorbsi mukosa atau motilitas dapat menyebabkan diare.
Diare dapat disebabkan olehobat-obatan tertentu (penggantian
hormone tiroid, pelunak feses dan laksatif, antibiotik
kemoterapi dan antasida), pemberian makanan per selang, gangguan
metabolik dan endokrin
(diabetes, addisnn, tirotoksikosis) serta proses infeksi
virus/bakteri (disentri, shigelosis,
keracunan makanan). Proses penyakit lain yang dihubungkan dengan
diare adalah gangguan
nutrisi dan malabsorbsi (sindrom usus peka, kolitis ulseratif,
enteritis regional, dan penyakit
seliaka) defisit sfingter anal, sindrom, zollinger - ellison,
paralitik ileus dan obstruksi usus.
Frekuensi defekasi meningkat bsrsamaan dengan meningkatnya
kandungan cairan dalam feses.
Pasien mengeluh kram perut, distensi, gemuruh usus
(borborigimus), anoreksia dan haus.
Kontraksi spasmodik vang nyeri dan peregangan yang tidak efektif
pada anus (tenesmus), dapat
terjadi pada setiap defekasi.
Feses berair adalah karakteristik dari penyakit usus halus,
sedarigkan feses semi padat
lebih sering dihubungkan dengan gangguan kolon. Feses yang
sangat besar dan berminyak
menunjukkan malabsorbsi usus, dan adanya mukus dan pus dalam
feses menunjukkan enteritis
inflamasi atau kolitis.
LI.3. Memahami dan menjelaskan ileus obstruktif
LO.3.1. Definisi Obstruksi Ileus
Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun
penyebabnya) aliran normal isi usussepanjang saluran usus.
Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total.
Obstruksi usus
biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsino ma dan
perkembangannya lambat. Sebahagaian dasardari obstruksi justru
mengenai usus halus.Obstruksi total usus halus merupakan keadaan
gawat yangmemerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat
bila penderita ingin tetap hidup.
LO.3.2. Etiologi Obstruksi Ileus
1. Perlengketan :
Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara
lambat atau pasda jaringan parut
setelah pembedahan abdomen
2. Intusepsi :
Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang
ada dibawahnya akibat penyempitanlumen usus. Segmen usus tertarik
kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang
memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi
pada anaka-anak dimana kelenjar limfe
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
16/28
16
mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian
usus tersebut (ileocaecal) lewatcoecum kedalam usus besar (colon)
dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.
3. Volvulus :
Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri
dengan demikian menimbulkanpenyumbatan dengan menutupnya gelungan
usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga
terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya.
Tindakan bedah, infeksi dan bahkanendometriosis sering menyebabkan
peradangan peritoneum loka atau generalisata (peritonitis).
Padapenyembuhan dapat terjadi perlekatan antara segmen usus atau
dinding abdomen dan tempat operasi.
4. Hernia :
Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding
dan otot abdomen atau defek didinding rongga peritoneum yang
memungkinkan terbentukkan tonjolan peritoneum mirip kantongyang
dilapisi serosa
5. Tumor :
Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor
diluar usus menyebabkantekanan pada dinding usus.
6. Inkarserasi (terperangkap)
Massa visera yang meningkat di dalam hernia sehingga massa
tersebut terperangkap akibat adanyastasis dan edema secara
permanen.
7. Strangulasi
Gangguan lebih lanjut dimana pasokan darah dan drainase
menyebabkan infark segmen yangterperangkap
Faktor Predisposisi
Penyakit ini merupakan penyakit bawaan yang disebabakan
disfungsi umum kelenjareksokrin pancreas. Keadaan ini menyebabakan
berkurangnya enzim pancreas yang mengalir ke lumenusus halus
sehingga issi usus halus menjadi kental dan menyumbat lumen usus.
Gambaran radiologistyang ditemukan ialah pelebaran usus dan tampak
bayangan udra yang granular diantara mekoniumyang kental
tersebut.
Obstruksi mekanik, menurut lokalisasinya dibagi menjadi :1.
Obstruksi mekanik rendah
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
17/28
17
Obstruksi mulai dari caecum sampai anorektal. Obstruksi ini
paling banyak disebabkan oleh tumorganas, penyebab lainnya adalah
:
- Volvulus
- Scibala
- Paralise colon distal (pseudoparalise)
2. Obstruksi mekanik tinggi
Menurut letaknya dapat dibedakan menjadi :
a. Obstruksi diatas pylorus, dapat disebabkan :
- Stenosis pylorus
- Strictur
- Obstruksi oleh karena keganasan
- Bezoar
Pada obstruksi ini gejalanya yang menonjol adalah :
muntah-muntah dimana muntahannya dapatdirasakan seperti asam
lambung, serangan rasa nyeri lebih sering, distensi abdomen agak
kurang.
b. Obstruksi dibawah pylorus. Obstruksi terjadi mulai dari
pylorus sampai ileocaecal junction,
obstruksi ini sering ditemukan pada :- Adhesion
(perlengketan)
- Hernia interna
- Volvulus
- Gumpalan Ascaris
Pada obstruksi ini muntahannya faeculent (feces) warna kuning
seperti tinja. Serangan nyeri perutagak jarang, tetapi perut lebih
distensi.
LO.3.3. Klasifikasi Obstruksi Ileus
Ada dua tipe obstruksi yaitu :1. Mekanis (Ileus Obstruktif)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh
peristaltik. Ileus obstruktif inidapat akut seperti pada hernia
stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari.
Misalnyaintusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi
batu empedu, striktura, perlengketan,hernia dan abses.
2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)
Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami
paralisis dan peristaltik usus terhenti
sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya
amiloidosis, distropi otot, gangguanendokrin seperti diabetes
mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.
Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga
kelompok (Bailey,2002):a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit,
benda asing, bezoar, batu empedu.
b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.
c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau
intususepsi.
Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar
(Sjamsuhidajat & Jong, 2005; Sabiston,1995) :
1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai
dengan terjepitnya pembuluh darah.
2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai
adanya penjepitan pembuluh darahsehingga terjadi iskemia yang akan
berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengangejala
umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.
3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila
jalan masuk dan keluar suatu gelung usustersumbat, dimana paling
sedikit terdapat dua tempat obstruksi.
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
18/28
18
Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua (Stone,
2004):
1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum
2. Ileus obstruktif usus besar
LO.3.4. Patofisiologi Obstruksi Ileus
LO.3.5. Manifestasi klinis Obstruksi Ileus
1. Obstruksi sederhana
Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi,
artinya disertai denganpengeluaran banyak cairan dan elektrolit
baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupunoleh
muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut,
disertai kembung. Padaobstruksi usus halus proksimal akan timbul
gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah
fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan
menetap. Nyeri abdomen seringdirasakan sebagai perasaan tidak enak
di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
19/28
19
yang dihasilkan semakin fekulen. Tanda vital normal pada tahap
awal, namun akan berlanjut dengandehidrasi akibat kehilangan cairan
dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam.Distensiabdomen
dapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan
semakin jelas padasumbatan di daerah distal. Bising usus yang
meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuaidengan timbulnya
nyeri pada obstruksi di daerah distal.
2. Obstruksi disertai proses strangulasi
Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan
disertai dengan nyeri hebat. Hal yangperlu diperhatikan adalah
adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda
strangulasiberupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat,
menetap dan tidak menyurut, maka dilakukantindakan operasi segera
untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.
3. Obstruksi mekanis di kolon
Timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya
terasa di epigastrium. Nyeri yanghebat dan terus menerus
menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat
keras dantimbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi
adalah gambaran umum obstruksi komplit.
Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah
timbul kemudian dan tidak terjadibila katup ileosekal mampu
mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam
usushalus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan
terjadi kemudian. Pada keadaan
valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering
mengakibatkan perforasi sekum karenatekanannya paling tinggi dan
dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan
menunjukkandistensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak
pada pasien yang kurus, dan akan terdengarmetallic sound pada
auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan
adanyastrangulasi. Menurut Winslet (Winslet, 2002; Sabiston, 1995),
terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus
obstruktif :
1. Nyeri abdomen2. Muntah3. Distensi
4.
Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).
Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada
(Winslet, 2002; Sabiston, 1995):
1. Lokasi obstruksi2. Lamanya obstruksi3. Penyebabnya4. Ada atau
tidaknya iskemia usus
Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi,
oliguria, syok hypovolemik, pireksia,septikemia, penurunan
respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai
ileusobstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa (Winslet,
2002). Nyeri abdomen biasanya agaktetap pada mulanya dan kemudian
menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi
peristaltikkuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi
episode tergantung atas tingkat obstruksi, yangmuncul setiap 4
sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai
20 menit padaileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus
obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi
supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus
obstruktif usus besar biasanya tampildengan nyeri intaumbilikus.
Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun,
sehinggagelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya
berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dandiganti oleh pegal
generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen
menjaditerlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka
ileus obstruksi strangulata harus dicurigai(Sabiston, 1995). Muntah
refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi
yangmemuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang
juga diikuti oleh cairan duodenum,
yang kebanyakan cairan empedu (Harrisons, 2001). Setelah ia
mereda, maka muntah tergantung atastingkat ileus obstruktif. Jika
ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam
perjalanandan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus
didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
20/28
20
terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah
timbul lambat dan setelah munculdistensi. Muntahannya kental dan
berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteriberlebihan
sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan
isi demikian, makamuntah tidak mendekompresi total usus di atas
obstruksi (Sabiston, 1995).
Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada
lokasi obsruksi dan makin membesarbila semakin ke distal lokasinya.
Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat. Gejala ini
terlambatpada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau
absen pada keadaan oklusi pembuluh darahmesenterikus (Sabiston,
1995).
Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut
( dimana feses dan gas tidakbisa keluar) dan relatif (dimana hanya
gas yang bisa keluar) (Winslet, 2002). Kegagalanmengerluarkan gas
dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif.
Tetapi setelahtimbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini
harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi.Sehingga dalam
ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan
tanpa terancamdi usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus
besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin
tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika
ileus obstruktif usus besar, maka obstipasiakan terlihat lebih
dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang
ditampilkanpengganti obstipasi (Sabiston, 1995).
Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang
disebabkan muntah yangberulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal
ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisianaliran vena
yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan
hematokrit meningkatmemberikan gambaran polisitemia sekunder
(Winslet, 2002).
Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus
obstruktif sederhana. Peningkatannilai potasium, amilase atau
laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda
strangulasi,
begitu juga leukositosis atau leukopenia (Winslet, 2002).
Pireksia di dalam ileus obstruktif dapatdigunaklan sebagai petanda
(Winslet, 2002) :
1. Mulainya terjadi iskemia2. Perforasi usus
3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi
Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan
abdomen yang terlokalisir
menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi.
Perkembangan peritonitis menandakaninfark atau perforasi (Winslet,
2002). Sangat penting untuk membedakan antara ileus
obstruktifdengan strangulasi dengan tanpa strangulasi, karena
termasuk operasi emergensi. Penegakan diagnosahanya tergantung
gejala kilnis. Sebagai catatan perlu diperhatikan (Winslet,
2002):
1. Kehadiran syok menandakan iskemia yang sedang
berlansung2.
Pada strangulasi yang mengancam, nyeri tidak pernah hilang
total3. Gejala-gejala biasanya muncul secara mendadak dan selalu
berulang4. Kemunculan dan adanya gejala nyeri tekan lokal merupakan
tanda yang sangat penting,
tetapi, nyeri tekan yang tidak jelas memerlukan penilaian rutin.
Pada ileus obstruktif tanpa
strangulasi kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan
lokal pada tempat yangmengalami obstruksi; pada srangulasi selalu
ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengankekakuan abdomen..
5. Nyeri tekan umum dan kehadiran kekakuan abdomen/rebound
tenderness menandakanperlunya laparotomy segera
6. Pada kasus ileus obstruktif dimana nyeri tetap asa walaupun
telah diterapi konservatif,walaupun tanpa gejala-gejala di atas,
strangulasi tetap harus didiagnosa.
7.
Ketika srangulasi muncul pada hernia eksternal dimana benjolan
tegang, lunak, ireponibel,tidak hanya membesar karena reflek batuk
dan benjolan semakin membesar.
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
21/28
21
Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik
abdomen yang sama kualitasnyadengan sakit ileus obstruktif usus
halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa sakit
kadang-kadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai
menahan nafsu. Muntah-muntah terjadilambat, khususnya bila katup
ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradoks sangat
jarang.Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam
feses yang baru terjadi sering terjadikarena karsinoma dan
divertikulitis adalah penyebab yang paling sering. Konstipasi
menjadiprogresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan
gas terjadi. Gejala-gejala akut dapattimbul setelah satu minggu
(Harrisons, 2001).
LO.3.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Obstruksi Ileus
Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat
ditemukan penyebabnya,misalnya berupa adhesi dalam perut karena
pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia(Sjamsuhudajat
& Jong, 2004; Sabara, 2007). Pada ileus obstruksi usus halus
kolik dirasakan di
sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar
kolik dirasakan di sekitar suprapubik.
Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan
pada ileus obstruktif usus besar onsetmuntah lama (Anonym,
2007)
Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang
mencakup kehilangan turgor kulit maupunmulut dan lidah kering. Pada
abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan
massaabdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus
(Gambar 2.4) yang bisa bekorelasi dengan
mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita
tampak gelisah dan menggeliatsewaktu serangan kolik (Sabiston,
1995; Sabara, 2007)
2.
PalpasiPada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi
peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang
mencakup defance musculair involunter atau rebound dan
pembengkakan atau massa yangabnormal (Sabiston, 1995; Sabara,
2007).
3. Auskultasi
Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran
episodik gemerincing logam bernada tinggidan gelora (rush) diantara
masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit
danusus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik
(sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau
menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam
ileus paralitikus atau ileusobstruksi strangulata (Sabiston,
1995).
Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan
rektum dan pelvis. Ia bisamembangkitkan penemuan massa atau tumor
serta tidak adanya feses di dalam kubah rektummenggambarkan ileus
obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif
banyakditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus
obstruktif didasarkan atas lesiintrinsik di dalam usus (Sabiston,
1995). Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung(Anonym,
2007).
4. Radiologi
Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi
diagnosis ileus obstruktif sertafoto abdomen tegak dan berbaring
harus yang pertama dibuat. Adanya gelung usus terdistensi
dengan
batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat
menggambarkan ileus obstruksi sebagaidiagnosis. Dalam ileus
obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis kompeten, maka
distensi gas
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
22/28
22
dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting (Sabiston,
1995). Penggunaan kontrasdikontraindikasikan adanya
perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi,
danendoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus (Anoym, 2007).
5. Laboratorium
Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila
terdapat strangulasi, tetapi hitung darahputih yang normal tidak
menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum
kadang-kadangditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif,
khususnyajenis strangulasi (Harrisons, 2001)
6. Pemeriksaan colok dubur
Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease
Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma
Feses yang mengeras : skibala
Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi
Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi
Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
Diagnosis Banding
Ileus dapat disebabkan oleh adanya proses dalam intraabdominal
dan retroperitoneal, termasukiskemik usus, kolik ureter, fraktur
pelvis dan setelah operasi abdomen. Jika terjadi ileus
paralitik,nyeri biasanya tidak terlalu berat dan lebih konstan.
Obstipasi dan distensi abdomen menunjukkanadanya obstruksi usus
besar. Muntah jarang terjadi dan nyeri tidak bersifat kolik.
Diagnosa dapatditegakkan berdasarkan adanya hasil foto roentgen
yang menunjukkan adanya obstruksi dilatasi kolon
bagian proksimal. Obstruksi usus halus dapat dikacaukan dengan
gastroenteritis akut, apendisitis akutdan pankreatitis akut.
Obstruksi strangulasi mempunyai keluhan yang mirip dengan
pankreatitis akut,
enteritis iskemik atau penyumbatan vaskular mesenterika yang
berhubungan dengan trombosis vena.Ileus obstruksi harus dibedakan
dengan ileus paralitik.
LO.3.7. Penatalaksanaan Obstruksi Ileus
a) Pre-operatif Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi :
1. Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen
usus sampai pencapaian tingkatnormal hidrasi dan konsentrasi
elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaran urin
(melalui
kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan
laboratoriumberurutan.
2. Dekompressi tractus gastrointestinal dengan sonde yang
ditempatkan intralumen dengan tujuan
untuk dekompressi lambung sehingga memperkecil kesempatan
aspirasi isi usus, dan membatasi
masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan,sehingga
mengurangi distensi usus yangbisa menyebabkan peningkatan tekanan
intalumen.
3. Pemberian antibiotika untuk pencegahan pertumbuhan bakteri
berlebihan bersama dengan produk
endotoksin dan eksotoksin.
b) Operatif Tergantung dari etiologi masing-masing :
- Adhesi Pada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong
agar pasase usus pulihkembali.
- Hernia inkarserata Dapat dilakukan Herniotomi untuk
membebaskan usus dari jepitan.- Neoplasma Operasi berupa
pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus
dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin
dilakukan reseksi radikal.
-
Askariasis Jika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan
konservatif tidak berhasildapat dilakukan operasi dengan jalan
enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
23/28
23
usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi
bagian usus yangbersangkutan.
- Carsinoma Colon Operasi dengan jalan reseksi luas pada lesi
dan limfatik regionalnya.Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi,
maka diperlukan persiapan Colostomi atauSekostomi.
- Divertikel Reseksi bagian colon yang mengandung divertikel
dapat dikerjakan secara elektifsetelah divertikulitis menyembuh.
Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendahmungkin, lebih
disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum.
Untukmemungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah
peradangan lebih lanjut padatempat abses. Reseksi sigmoid biasanya
dilakukan dengan cara Hartman dengan colostomysementara. Cara ini,
dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhan
lukaanastomosis yang dibuat primer dilingkungan radang. Prosedur
Hartman jauh lebih amankarena anastomosis baru dikerjakan setelah
rongga perut dan lapangan bedah bebaskontaminasi dan radang.
- Volvulus Pada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu
melepaskan volvulus yangterpelintir dengan melakukan dekompresi
dengan sekostomi temporer, yang juga berefekfiksasi terhadap sekum
dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak
terdistensi
tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisa
dicapai. Pada volvulus sigmoidjika tidak terdapat strangulasi,
dapat dilakukan reposisi sigmoidoskopi. Cara ini sering
meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnya flatus.
Reposisi sigmoidodkopi yangberhasil pada volvulus dapat dicapai
sekitar 80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saatlaparatomi, maka
reseksi gelung sigmoideum yang gangrenous yang disertai
dengancolostomi double barrel atau coloctomi ujung bersama penutup
tunggal rectum (kantongHartman) harus dilakukan.
- Intusussepsi Sebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan
terlebih dahulu dengan reduksibarium enema, jika tidak ada tanda
obstruksi lanjut atau perforasi usus halus. Bila reduksidengan
enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa
eksplorai abdomenmelalui suatu insisi transversal pada quadran
kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudiandireduksi dengan
kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi
usus
diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus
tersebut ganggren.
Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah.
Penentuan waktu kritis serta tergantung
atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan
secepat yang layak dilakukan denganmemperhatikan keadaan
keseluruhan pasien (Sabiston, 1995).
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang
mengalami obstruksi untuk mencegahperforasi. Tindakan operasi
biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus
obstruksiadalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan
sembuh dengan sendirinya tanpapengobatan, terutama jika disebabkan
oleh perlengketan (Sabiston, 1995; Sabara, 2007) Dekompresipipa
bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk duaalasan
(Sabiston, 1995; Sabara, 2007):
1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan
aspirasi isi usus.
2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran
pencernaan,sehingga mengurangidistensi usus yang bisa menyebabkan
peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman
vaskular.
Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua
kelompok (Sabiston, 1995) :
1. Pendek, hanya untuk lambung.
2. Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus.
Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan
elektrolit untuk perbaikan keadaanumum. Setelah keadaan optimum
tercapai barulah dilakukan laparatom (Sabara, 2007). Pemberian
antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena
obstruksi strangulasi terbuktimeningkatkan kelangsungan hidup.
Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan antara ileusobstruksi
strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada
semua pasien ileus
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
24/28
24
obstruksi (Sabiston,1995) Operasi dapat dilakukan bila sudah
tercapai rehidrasi dan organ-organ vitalberfungsi secara memuaskan.
Tetapi yang paling sering dilakukan adalah
pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila
(Sabara, 2007) :
1. Strangulasi
2. Obstruksi lengkap
3. Hernia inkarserata
4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan
pemasangan NGT, infus, oksigen dankateter)
Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam
beberapa kategori mencakup (Sabiston,1995)
1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia
2. Pintas usus
3. Reseksi dengan anastomosis
4. Diversi stoma dengan atau tanap resksi.
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan
dan elektrolit. Kita harus mencegahterjadinya gagal ginjal dan
harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca
bedahusus pasien masih dalam keadaan paralitik (Sabara, 2007)
Terapiumum
1.Istirahat
2.Diet
flatus
3.Medikamentosa Obat pertama :
Pemberian obat-obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan
sebagai profilaksis. Antiemetik dapatdiberikan untuk mengurangi
gejala mual muntah. Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan
adalahmengawasi tandatanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang
mengalami ileus obstruksi mengalamidehidrasi dan gangguan
keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena
seperti ringerlaktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan
memonitor tanda-tanda vital dan jumlah urin yangkeluar. Selain
pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric
tube (NGT). NGTdigunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah
aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangidistensi abdomen.
OBAT ANTIEMETIK
Antagonis reseptor H1
Antagonis reseptor muskarinik Antagonis reseptor dopamin
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
25/28
25
Antagonis reseptor serotonin
Cannabinoid
Steroid
1. Antagonis reseptor H1
Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine
Tidak dapat digunakan utk mual-muntah krn rangsangan pada
CTZ
Efektif utk mabuk kendaraan dan mual-muntah krn rangsangan pada
lambung
Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah
Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24jam
KI : wanita hamil trimester I (kec. Promethazine)
2. Antagonis reseptor muskarinik
Hyoscine
Untuk mual-muntah krn gangguan labirin dan rangsangan lokal di
lambung
Tidak dapat digunakan utk mual muntah krn rangsangan pada
CTZ
Puncak antiemetik : 1-2 jam
ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi
urin
3. Antagonis reseptor dopamin
Metoklopramid
Domperidone Phenothiazine
4. Metoklopramid
Bekerja di CTZ
P.o., T1/2 4 jam, ekskresi via urine
ES : krn blokade reseptor dopamin di SSP gangguan pergerakan
pada anak2 dan dewasa muda,
mengantuk, fatigue/lemah
Stimulasi release prolaktin galaktore dan gangguan
menstruasi
Efek pada motilitas usus diare
5. Domperidone
Antagonis reseptor D2
Antiemetik untuk vomitting postoperatif dan akibat kemoterapi
kanker
ES : diare
6. Phenothiazine
Neuroleptik : chlorpromazine, prochlorperazine, trifluoperazine
dpt sebagai antiemetik
Triethylperazine hny sbg antiemetik
Dapat digunakan utk vomitting krn rangsangan pada CTZ
Tidak efektif utk muntah krn rangsangan di lambung
Cara kerja antagonis reseptor D2 di CTZ, menghambat reseptor
histamin dan muskarinik
Pemberian p.o., rektal, atau parenteral
7. Antagonis serotonin
Serotonin (5-hidroksitriptamin) a direlease oleh CNS atau
lambung a transmitter emesis
Antagonis serotonin : ondansetron, granisetron
Sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat sitotoksik
Pemberian p.o, injeksi IV pelan, infus
T1/2 5 jam
ES : sakit kepala, gangguan GIT
8. Cannabinoid
Nabilone derivat cannabinol sintetik menurunkan muntah krn
rangsangan pada CTZ
Pemberian : p.o, absorpsi baik
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
26/28
26
T1/2 120 menit, ekskresi via urine dan feses
ES : jarang, a. l. drowsiness, dizziness, mulut kering,
perubahanmood, hipotensi postural, halusinasi,dan reaksi
psikotik
9. Steroid
Dosis tinggi, dpt digunakan sendiri atau kombinasi dgn obat
lain
Glukokortikoid deksametason dan metilprednisolon
Mekanisme kerja blm diketahui
Sinergisme dg ondansetron
LO.3.8. Komplikasi Obstruksi Ileus
Peritonitis septikemia
Syok hipovolemia
Perforasi usus
ganguan elektrolit
pnemonia aspirasi dari proses muntah
sepsis
nekrosis usus
perfusi usus
LO.3.9. Prognosis Obstruksi Ileus
Prognosis yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka
kematian sekitar 5%. Kebanyakanyang meninggal adalah pasien yang
sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertai dengan strangulasi
mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam
jangka waktu 36 jam sesudah
timbulnya gejala yang bersangkutan.
LI.3. Memahami dan menjelaskan ajaran Islam mengenai tindakan
bedah dan operasi
Dalil-dalil dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya
operasi medis dengan
syarat-syaratnya, dan bahwa tidak ada dosa atas seorang muslim
melakukannya untuk meraihkesembuhan dari penyakit yang Allah ujikan
kepadanya dengan izin Allah. Adapun dalil-dalil tersebutmaka ia
sebagai berikut:
Firman Allah, Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang
manusia, maka seolah-olah diatelah memelihara kehidupan manusia
semuanya. (Al-Maidah: 32). Dalam ayat ini Allah memuji
orang yang berusaha menghidupkan dan menyelamatkan jiwa dari
kematian dan sudah dimaklumibahwa dalam banyak kasus operasi medis
menjadi sebab terselamatkannya jiwa dari kematian yanghampir
dipastikan.
Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah
Allah kepada operasimedis, tanpa operasi penyakit penderita akan
memburuk dan membahayakannya, jika tim medismelakukannya dan
penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah
menyelamatkannya.Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji oleh
ayat di atas. Adapun dari sunnah maka adabeberapa hadits yang bisa
dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis,
diantaranya:
1. Hadits hijamah (berbekam)
Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR.
Al-Bukhari). Dari Jabirbahwa dia menjenguk orang sakit. Dia
berkata, Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
27/28
27
kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda,
Padanya terdapatkesembuhan. (HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut
menetapkannya disyariatkannya hijamahdan sudah dimaklumi bahwa
hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempattertentu pada
tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi
disyariatkannyahijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh
untuk membuang penyakit ataupenyebab penyakit.
2. Hadits Jabir bin AbdullahJabir bin Abdullah berkata,
Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaabmaka
tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan
besi panas.(HR. Muslim). Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa
yang dilakukan oleh tabibtersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa
yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salahsatu bentuk operasi
medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari
sisipertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidak
lepas dari dua kemungkinanyaitu menyelamatkan hidup dan menjaga
kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisitertentu bisa mencapai
tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak
operasimedis.
Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan
tidak membolehkan secaramutlak, syariat meletakkan larangan pada
tempatnya dan pembolehan pada tempatnya, masing-masing diberi hak
dan kadarnya. Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang
diletakkan syariat
maka dibolehkan karena dalam kondisi ini target yang diharapkan
yaitu kesembuhan dengan izinAllah bisa diwujudkan, sebaliknya jika
tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat,
tidak mewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan
penderita maka dalam kondisi inisyariat melarangnya. Inilah
syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh
fuqahaIslam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari
dasar-dasar kaidah syariat.
1) Hendaknya operasi medis disyariatkan.
2) Hendaknya penderita membutuhkannya.
3) Hendaknya penderita mengizinkan.
4) Hendaknya tim medis menguasai.
5) Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar.
6) Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim
mudharatnya.
7) Hendaknya operasi medis berakibat baik.
8) Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada
penyakit penderita.
-
5/19/2018 Wrap Up Sk3 Git
28/28
28
DAFTAR PUSTAKA
http://ilmubedah.info/ileus-obstruksi-definisi-etiologi-gambaran-klinik-diagnosis-terapi-prognosis
http://www.suara-islam.com/index.php
Anonym. Mechanical Intestinal Obstruction. http://www.Merck.com
.(Diakses 21 Mei 2011)
Faradilla, Nova (2009). Obstruksi Ileus.Fakultas Kedokteran
Universitas Riau.Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi vol.2 . Ed. 7.
Jakarta : EGC. 648-649
Price, SA ., Wilson, LM . 2006. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Vol 1. Ed.
6. Jakarta : EGC.
Fisiologi :
1. Guyton & Hall, (1996), Textbook of medical physiology.
9th Ed. Pennsylvania. W.B. Saunders
Company.
2. Sherwood. L, (2004), Human Physiology: From Cells to System.
5th ed. Singapore. West.
International Thomson Publishing
3. Ganong.W.F, (2001), Review of Medical Physiology. 20th Ed The
McGraw-Hill Companies.
Histologi :
1. Junquiera L.C., Carneiro J, (2007), Histologi Dasar, Text dan
Atlas, edisi 10, Penerbit buku
kedokteran EGC
Patologi Klinik :1. Siti Boedina Kresno,(2005), Imunologi,
Diagnosis dan Prosedur Laboratorim ed FKUI
2. Sjamsuhidajat r, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta : EGC,2003.
Anatomi :
1. Snell, R S. (1997), Clinical Anatomi for Medical Student, 3th
edition Indonesia, EGC, Jakarta.