Welcome Ready for take off - avestrategy · Konsequenz für Singapore Airlines 1 ... (Risiko- / Fehlermanagement- / Reporting-System) Fehlermeldesystem . Strukturiertes Fehlermanagement

Welcome Ready for take off

BBT AMC Aviation Management Contor

BBT Treuhandstelle des Verbandes Berliner und

Brandenburgischer Wohnungsbauunternehmen Berlin

23. September 2015

Risikomanagement in der Aviation -

Eine Option für andere Branchen?

HUMAN FACTORS MANAGEMENT

Kann die Luftfahrt branchenfremden

Organisationen Orientierungshilfe zum Thema Risk- & Safety-Management bieten?

BBT AMC Aviation Management Contor GmbH 12. Februar 2015 Cpt. Jens Olthoff Berlin Hamburg

Lufthansa, Singapore Airlines und Quantas

gemeinsam ~ 5000 Flüge täglich gemeinsam ~ 1.800.000 Flüge im Jahr

Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten: NASA Space Shuttle

Nasa fordert einen Safety Level von: 96% Konsequenzen für Lufthansa 2100 Flüge täglich 84 Zwischenfälle jeden Tag

Industrieprodukte wie Autos, Elektronik, Maschinenbau Tolerierte Fehlerrate: 1% Konsequenz für Singapore Airlines

1.800 tägliche Flüge 18 Zwischenfälle jeden Tag

Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten: Industrieprodukte

Geschätzte Fehlerquote: 1‰

Konsequenz für Qantas

1.100 Flüge täglich ~1 Zwischenfall pro Tag

Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten: Intensivstation eines Krankenhauses

Würden Sie bei einer dieser

renommierten Airlines einsteigen?

Ziel der vorgenannten Airlines:

Möglichst nur ein Totalverlust pro 100 Millionen Flüge

1:100.000.000=10-8

>99,99999999%

Ziel der vorgenannten Airlines:

Wer ist der Branchen Primus?

Der Airline Primus mit 100% ist:

Warum ist fliegen so sicher?

heute 1910

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

Flugunfälle verursacht durch technisches Versagen und menschliche Faktoren

Welche Ursachen hat die Luftfahrt identifiziert?

Kein ausreichendes, pro-aktives Quality Management- und Safety- /

Fehlerkultur. Bis dato starke reaktive Ausrichtung

Reduziertes Teambewusstsein, mangelnde Teamfähigkeit und geringe

Teamorientierung

Unzureichendes Risikobewusstsein und keine hinreichende Awareness für

die Human Factors

Keine Berücksichtigung der Human Factors und des Resource

Management in den Prozessen

„Risikomanagement“ für menschliche Faktoren

Eine Kette von „unglücklichen Umständen“ hat dazu geführt, dass sich das Flugzeug selbständig gemacht hat. Keiner der beteiligten Mechaniker dachte daran, die Parkbremse zu setzen oder Bremsklötze anzubringen.

Hawaii 1988

Boeing B-737

95 Menschen an Bord

24000 Fuß Flughöhe

18 Fuß von der Struktur verloren

Kurz zuvor fand eine eingehende Inspektion von 1300 Nieten statt.

Im Rahmen der Inspektion wurden keine Risse gefunden.

Nach dem Unfall wurde festgestellt, dass mindestens 240 Risse vorhanden gewesen waren

Der Prüfer hatte 22 Jahre Berufserfahrung

Prüfleiter hatte 33 Jahre Berufserfahrung

Optimum Team-Performance

Was sind Human Factors?

Human Factors = Sammelbegriff für psychische, kognitive und soziale

Einflussfaktoren, die zwischen menschlichen und

technischen Systembestandteilen wirken

Wahrnehmungsfähigkeit – Stressresistenz – Dominanzverhalten Anpassungsbereitschaft - Teamfähigkeit

Einflussfaktoren

Mensch

Milieu

Maschine

Methode

Material

Qualifikation, Kenntnisse. Ausbildung, Zuverlässigkeit,

Umgebung,

Arbeitsatmosphäre. menschliche Faktoren, örtliche Faktoren,

Handhabung, Schwierigkeitsgrad, Genauigkeit der Maschine .

Arbeitsprozess, Schwierigkeitsgrad, Toleranzen.

Eigenschaften, Bearbeitung,

Schwierigkeitsgrad, Zugänglichkeit.

Wenn etwas schief gehen kann, dann wird es auch schiefgehen !

Murphys Law

Verkettung unglücklicher Umstände

Human Factors im persönlichen Umfeld

Verantwortungsbewusstsein

Stress und Arbeitsbelastung

Unterforderung

Motivation

Human Factors im sozialen Umfeld

Kommunikation

Teamwork

Führung

Druck

Unternehmenskultur

Human Factors im physischen Arbeitsumfeld

Personalkapazität

IT-Infrastruktur

Räumlichkeiten

Zeit & Geld

Lärm und Abgase

Beleuchtung

Klima und Temperatur

Bewegung und Vibration

Arbeitsumgebung

Human Factors - das „Dirty Dozen“

Wie berücksichtigen Sie die

Human Factors in Ihrer Fehlerkultur?

Regeln, Vorschriften und Appelle reichen nicht aus!

Proaktives Safety Management fördern!

Wachsamkeit für die Human Factors stärken!

Human Factor Aspekte in die Prozesse integrieren!

„Risikomanagement“ für menschliche Faktoren

Human Factors Ziele

Verständnis von menschlichen Fehlern (Human Errors)

Betriebliche Fähigkeit, Fehler offen anzusprechen und zu thematisieren

Safety Management System / Organisation

Von postaktivem zu proaktivem Fehlermanagement

Risiko Management für Human Factors

Professionelle Qualifikation durch Training

Schritte zur kontinuierlichen Safety Verbesserung

1. Bereitschaft zur ensthaften Auseinandersetzung mit Fehlern

=> (Company / Leadership Commitment)

2. Definition von Safety-Zielen

=> (Eindeutige Definition von Zielwerten)

3. Entwicklung einer Safety-Strategie

=> (Safety Management System)

4. Aufbau einer erweiterten Qualifizierungsinitiative

=> (Professional Team Training, etc.)

5. Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen

=> (Risiko- / Fehlermanagement- / Reporting-System)

Fehlermeldesystem

Strukturiertes Fehlermanagement

Reduktion von menschlichem Versagen

Welche Erfolge haben sich eingestellt?

Eindeutige Reduktion von Fehlern

Fehlerkostenreduktion

Erweiterte professionelle Qualifikation / Performance

Steigerung der Wachsamkeit / Awareness

Safety ist ein integrativer Part aller Produktionsprozesse

Proaktives HF Safety Management ist State of Art

Reporting System ermöglicht vorbeugende Maßnahmen

Mitarbeiter übernehmen Verantwortung für Safety

Errichtung einer Non-punitiven Fehlerkultur

Stärkung der Company Reputation

And much more ………

Landing an Airbus A 320 on the Hudson River

US Air 1549, 15. Januar 2009

Zum Abschluss ein Case Study zu Human Factors

Cleared to land

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

You are now „Cleared to land“

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Viel Erfolg bei ihrem Risiko- und Safety-Management!

Cleared to land

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Backup

Dirty Dozen - Stress

Lücke zwischen situativer Anforderung und eigenem Wissen und Können

Abhängig von persönlichen Wahrnehmung der Stressfaktoren ab.

Stress löst Tunnelblick aus

abnehmenden Arbeitsqualität Gefahr für Human Errors steigt

Aber: ein gewisser Grundstress ist sinnvoll

Dirty Dozen - Mangel an Teamwork

Teamwork ist gleichbedeutend mit Kooperation und Gruppenverantwortung

Kooperation = gegenseitige Unterstützung.

Gruppenverantwortung = Bewusstsein jedes Einzelnen für die Erfüllung der Gesamtaufgabe

Teamerfolg durch Zielorientierung, Reflektionsfähigkeit und Teamharmonie

Dirty Dozen - Mangel an Kommunikation

Austausch von Informationen Sachbotschaft - Motivation - Appell - Beziehungsebene

Einerseits: mangelhafte Kommunikation eine Hauptursache für Fehlverhalten

3 K's als Hauptprinzipien für jede Kommunikation: Klar, Korrekt, Komplett

Andererseits: Kommunikation als Voraussetzung für optimale Leistungserbringung.

Dirty Dozen - Druck

Druck kann positiv, aber auch negativ sein

Druck entsteht durch Vorgesetzten, Team oder einen selbst

Druck nachgeben oder sich dem Druck widersetzen?

Druck ist unser täglicher Begleiter

Übermäßiger Druck ist ein erheblicher Risikofaktor

Dirty Dozen - Selbstgefälligkeit und Apathie

Apathie als Folge von Monotonie oder Ablenkung

Selbstgefälligkeit ein Indiz für übersteigertes Selbstbewusstsein oder zu große Risikobereitschaft

Fehler drohen i. V. m. Ablenkung, fehlender Aufmerksamkeit oder marginale Änderungen am standardisierten Verhalten.

Dirty Dozen - Soziale Normen

Normen = akzeptierte, i.d.R. nicht schriftlich fixierte Regeln

Normen wichtiger Bestandteil der Unternehmenskultur

Normen können fehlerverursachend sein z.B. kein Widerspruch gegenüber Ranghöheren

Normen machen Miteinander wird berechenbarer & einfacher

Grenzen der menschlichen Leistungsfähigkeit

• hilft dem Betrieb nicht

• sondern trägt zur Wiederholung von Fehlern bei!