Diabetologie "Behandlung von diabetischen Spätkomplikationen" Roger Lehmann Was verursacht Komplikationen? Hoher Zucker oder Gene? Während der Mitte des 20. Jahrhunderts war es unklar, ob eine bessere Glukosekontrolle die Diabetes-Komplikationen verhindern können Insulinabgabe ins Blut Blut Kapillare Insulin produzieren- de Zellen Insulin produzierende Zellen zerstört Sekundäre Prävention (n = 715) mit Augenveränderungen Primäre Prävention (n = 726) keine Augenveränderungen Patienten mit Typ 1 Diabetes (n = 1441) behandelt zwischen 1983-1993 Konventionell 1-2 Spritzen Intensiv: Basal- Bolus/Pumpe Zufällig aufgeteilt Zufällig aufgeteilt DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86 Grösste, erste Diabetes-Studie bei Typ 1 Diabetes Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Konventionell 1-2 Spritzen Intensiv: Basal- Bolus/Pumpe N Engl J Med 1993; 329:977-86 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Glykosyliertes Hämoglobin (%) 11 10 9 8 7 6 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Studienjahr Konventionell Intensiv In N=1422 Patienten mit Typ 1 Diabetes behandelt zwischen 1983 bis 1993 (durchschnittliches Alter und Nachkontrolle: 27 und 6.5 Jahre) Durchschnittszucker: 11.8 mmol/l Durchschnittszucker: 8.6 mmol/l Δ ~ 2%
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Was verursacht Komplikationen? Diabetologie Behandlung von ... · Pathophysiologie Mikrovaskuläre Komplikationen Makrovaskuläre Komplikationen Take home message Hyperglykämie und
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Diabetologie "Behandlung von diabetischen
Spätkomplikationen"
Roger Lehmann
Was verursacht Komplikationen? Hoher Zucker oder Gene?
Während der Mitte des 20. Jahrhunderts war es unklar, ob eine bessere Glukosekontrolle die Diabetes-Komplikationen verhindern können
Insulinabgabe ins Blut
Blut Kapillare
Insulin produzieren- de Zellen
Insulin produzierende Zellen zerstört
Sekundäre Prävention (n = 715)
mit Augenveränderungen
Primäre Prävention (n = 726)
keine Augenveränderungen
Patienten mit Typ 1 Diabetes (n = 1441) behandelt zwischen 1983-1993
Konventionell 1-2 Spritzen
Intensiv: Basal-Bolus/Pumpe
Zufällig aufgeteilt
Zufällig aufgeteilt
DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86
Grösste, erste Diabetes-Studie bei Typ 1 Diabetes Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
Konventionell 1-2 Spritzen
Intensiv: Basal-Bolus/Pumpe
N Engl J Med 1993; 329:977-86
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
Gly
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es H
ämog
lobi
n (%
)
11 10 9 8 7 6 5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Studienjahr
Konventionell
Intensiv In
N=1422 Patienten mit Typ 1 Diabetes behandelt zwischen 1983 bis 1993 (durchschnittliches Alter und Nachkontrolle: 27 und 6.5 Jahre)
Durchschnittszucker: 11.8 mmol/l
Durchschnittszucker: 8.6 mmol/l
Δ ~ 2%
Verminderung von Diabetes-Schäden: 40-75 %
55.0
29.8 23.9
5.1
13.4 13.0 7.9
16.4
5.0 2.5 0
10
20
30
40
50
60
Retinopathie Fortschreiten1
Laser Therapie1
Mikroalbumin- urie2
Makro albuminurie2
Neuropathie3
Konventionell Intensiv
76%
59% 39%
54%
64%
Kum
ulat
ive
Inzi
denz
(%)
1. DCCT Research Group. Ophthalmology. 1995;102:647; 2. DCCT Research Group. Kidney Int. 1995;47:1703; 3. DCCT Research Group. Ann Intern Med. 1995;122:561
Augen Nieren
Nerven
DCCT: Typ 1 Diabetes mellitus: HbA1c: je tiefer umso besser
Fort
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n R
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(pro
100
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hre)
N Engl J Med 1993;329:977–86
0
2
4
6
8
10
12
0 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5
HbA1c (%)
Risiko Retinopathie
RisikoRetinopathie
DCCT: der Preis einer verbesserten Diabetes Kontrolle Typ 1 Diabetes Hypoglykämie
Diabetes mellitus Typ 1 : • MAU zu 80% spezifisch für manifeste Nephropathie
Diabetes mellitus Typ 2 : • MAU nur zu 20-30% spezifisch für Nephropathie • vielmehr Ausdruck einer generalisierten Endothel- dysfunktion bei einem vaskulär kranken Patienten („A window to vasculature“)
Diagnostik Nephropathie
MAU
Retinopathie
Ja
Diabetische Nephropathie 100%
Nein
Andere Ursache bis 60%
Andere Ursachen der Nephropathie
Andere Ursachen der Nephropathie
Patienten ohne diabetische Retinopathie
Patienten ohne Proteinurie
Diabetesdauer < 5y
akuter Beginn u/o schnelle Progression
aktives Urinsediment
Serologie: ANA, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV
suggestive Klinik, Familienanamnese
Progression Nephropathie
Normoalbuminurie Mikroalbuminurie Makroalbuminurie Abnahme GFR ESRD
Pankreastransplantation Nephropathie (Mikroalbuminurie) ist reversibel!
Fioretto et al, N Engl J Med 1998; 339:69
vor 5 Jahre 10 Jahre
Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462
Prog
ress
ion
to d
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, dia
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s
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atio
n (%
)
Captopril Placebo
Follow-up (years) 0 1 2 3 4
0
10
20
30
40
Prävention von terminaler Niereninsuffizienz bei Typ 1 Diabetes durch
ACE-Inhibitoren
* p = 0.006
Doubling of serum creatinine
Monate
% w
ith e
vent
Risk Reduction: 25 %
(p = 0.006)
751 692 583 329 52 762 689 554 295 36 P (+ CT)
L (+ CT)
0 12 24 36 48 0
10
20
30
Placebo
Losartan
Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.
RENAAL: Risikoreduktion durch Sartane Intensive Diabetes Therapie und glomeruläre Filtrationsrate DCCT/EDIC
NEJM, 2011; 365; 2366-76
Kurve impliziert Verzögerungum 6.2 Jahre bei HbA1c von 8%, bei HbA1c 7.0% wäre Verzögerung 12.4 Jahre
• Diabetes mellitus Typ 1 seit 1955 – HbA1c zwischen 7.5 -8.5%, kumulativ ca. 86 HbA1c Jahre – Mikroalbuminurie seit 1982 (GFR: 90 ml/min) – Makroproteinurie seit 1994 (GFR: 34 ml/min; Abfall 4.7 ml/min/Jahr) – 1998: GFR 15 ml/min
Log
Kre
atin
in
1982 1990 1998 Ab Makroproteinurie nur Reduktion Geschwindigkeit Abfalls - Blutdruckkontrolle (ACE-H/Sartane) - Statin
Wie weiter?
Stadien der chronischen Niereninsuffizienz
Ab Stadium 4 (eGFR < 30ml/min): sollte Nephrologe (NICE Guidelines) beigezogen werden
Stad Beschreibung GFR (ml/min/1.73 m2)
1 Nierenschaden mit normaler oder erhöhter GFR ≥ 90
2 Nierenschaden mit leicht reduzierter GFR (MAU)
60 -89
3 Mässig reduzierte GFR 30-59 4 Schwer reduzierte GFR 15-29 5 Chronisches Nierenversagen < 15 oder Dialyse
Copyright restrictions may apply. Shurraw, S. et al. Arch Intern Med 2011;171:1920-1927.
Reduziert gute Blutzuckereinstellung bei Niereninsuffizienz (CKD 3-4) die Mortalität?
>23‘000 Patienten mit GFR < 60 Median HbA1c 6.9%, 12% HbA1c > 9.0%
Shurraw, S. et al. Arch Intern Med 2011;171:1920-1927.
Association between hemoglobin A1c (HbA1c) and risk of end-stage renal disease (ESRD)
GFR 30-60 ml/min, HbA1c <7.0% (=Refernez) HbA1c 7.0-9.0%: Risiko ESRD 22%, and 152% with HbAc >9.0%
Point of no return: GFR zwischen 20 and 25 ml/min
Nierenersatzverfahren
Hämodialyse CAPD Nieren-Pankreas oder Nieren-Insel-Transplantation
Diabetische Neuropathie
Lauria G and Devigili G (2007) Nat Clin Pract Neurol 3: 546–557
Dying back Neuropathy: Skin biopsy diabetic small-fiber neuropathy
Oberschenkel
Distales Bein
Masuhr K.F. und Neumann M.: Neurologie, Hippokrates-Verlag, Stuttgart 1998
Verteilungsmuster sensomotorischer Ausfälle bei Polyneuropathie Multiplex-Typ: vaskulär und entzündliche bedingte Polyneuropathien Distal symmetrischer Typ: häufigste Form bei Diabetes und toxischen Neuropathien Proximale Amyotrophie: Vorkommen Diabetes
90% Reduktion Visus Verlust durch effektive Behandlung DR
Diabetes am Auge Katarakt Diabetische Retinopathie
Nicht proliferative diabetische Retinopathie
proliferative diabetische Retinopathie
PATRIK KLOOS, 29.11.13
Diabetisches Makulaödem
Neovaskuläres Glaukom
Glaskörperblutung Mortalität hoch:
22% der Patienten sterben innert 3 Jahren
Patient bemerkt diabetischen Retinopathie
erst, wenn Makulaödem auftritt
Katarakt-OP erst, wenn diabetisches Makulaödem
behandelt
z.T. symptomfrei z.T. symptomfrei
Augenärztliche Erstuntersuchung
Diabetes mellitus Typ 1 Alter Kontrolle
Kinder Ab 8.-11. Lebensjahr
Erwachsene 5 Jahre nach Diagnosestellung
Diabetes mellitus Typ 2 Alter Kontrolle
Unabhängig Bei Diagnosestellung
Kontrollintervalle Diabetes mellitus Typ 1 und 2
Stadium Kontrolle
Keine DRP 12-monatlich
Moderate NPDR 12-monatlich
6-monatlich bei instabiler Stoffwechsellage
Schwere NPDR 3-monatlich
Proliferative DR Je nach Therapiestadium, mind. 3-monatlich
Risiko für Progression der diabetischen Retinopathie ohne Therapie Stadium Nach 1 Jahr Nach 5 Jahren Mässige NPDR 14.6 56.0 Schwere NPDR 45.0 71.3 Proliferative DR 45.5 74.7
- Individualisierte Ziele ist der Schlüssel Tiefe HbA1c Ziele: 6.0 - 6.5% – junge, gesund Hohe Ziele: 7.5 - 8.0 - 8.5% - alte, kurze Lebens- erwartung, Niereninsuffizienz Keine Hypoglykämie
Vermeide lang wirksame Sulfonyl- harnstoffe bei Alten und Niereninsuffizienz
Bevorzugt: DPP-4 Hemmer/GLP-1 RA
Neu: SGLT2-Inhibitoren
HbA1c Ziele bei Diabetes
Lipide bei Diabetes mellitus
• Statin für jeden Patienten mit Typ 2 Diabetes – Mindestens mittlere Dosis, meist hohe Dosis – Ausser bei sehr alten und fortgeschrittener Gefässkrank-
heit (Dialyse, hoher koronarer Kalziumscore) • Typ 1 Diabetes: Statin, falls > 40 Jahre alt,
Mikroalbuminurie und/oder HbA1c >9.0%
Hohe Dosis Mittlere Dosis Rosuvastatin 20 Rosuvastatin 10