Topik : Apendisitis Akut Tanggal (kasus): 05 juni 2014 Presenter: dr Rouli Kesumawardhani RM Tanggal (Presentasi) : 19 agustus 2014 Pendamping : 1. dr. Tajul keumalahayati 2. dr. Leni Afriani Tempat presentasi : Ruang Auditorium RSUD kota langsa Obyektif Presentasi KeilmuanKeterampilan Penyelenggaraan Tujuan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa neonatus Bayi Anak Remaj a Dewas a Lansia Bumil Deskripsi : Dewasa, 37 tahun, laki-laki, nyeri perut kanan bawah sejak sehari yang lalu Tujuan : Cara menegakkan diagnosis dan pengobatan awal yang tepat bagi pasien apendisitis Bahan Bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email pos Data Pasien: Nama : Tn. S, laki- laki, 30 No.reg : 53.72.24 Nama klinik : RSUD langsa Telp : - Terdaftar sejak 05 juni 2014 Data utama untuk bahan diskusi 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Apendisitis akut/ 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Topik : Apendisitis Akut
Tanggal (kasus): 05 juni 2014 Presenter: dr Rouli Kesumawardhani RM
Tanggal (Presentasi) : 19 agustus 2014 Pendamping : 1. dr. Tajul keumalahayati
2. dr. Leni Afriani
Tempat presentasi : Ruang Auditorium RSUD kota langsa
Obyektif Presentasi
KeilmuanKeterampilan Penyelenggaraan Tujuan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Dewasa, 37 tahun, laki-laki, nyeri perut kanan bawah sejak sehari yang lalu
Tujuan : Cara menegakkan diagnosis dan pengobatan awal yang tepat bagi pasien apendisitis
Bahan Bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas
Diskusi Presentasi dan diskusi
Email pos
Data Pasien: Nama : Tn. S, laki-laki, 30 No.reg : 53.72.24
Nama klinik : RSUD langsa Telp : - Terdaftar sejak 05 juni 2014
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah Apendisitis akut.
Anamnesis:
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien (laki-laki, 30 tahun) mengeluh nyeri perut
bawah kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati,
kemudian berpindah diperut kanan bawah. Disertai gejala mual, vomitus dan anoreksia.
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun
jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu
menurun.Insiden laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun,
insiden lelaki lebih tinggi.1
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri
visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah
epigastrium dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan
usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula
di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi
beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan
4
tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum
parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk
ataupun berjalan kaki.Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat
aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali
atau dua kali.2
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapat Abdomen Mc burney sign (+), Rovsing sign (+), Psoas sign
(+), obturator sign (+). Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka
kanan yang disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan
(seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney juga dirasakan pada penekanan iliaka
kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh posisi dari apendiks. Jika
apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa
di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal
nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang
dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi
apendiks (tanda psoas).3
Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga
darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda
klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan
bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi
dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator). Hiperestesia kutaneus pada
daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti
kejadian appendisitis akut. Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding
abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka
diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen.3
Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado. Sistem
skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.3
5
Diagnosa Banding
Diagnosa banding appendisitis akut yang perlu dipikirkan, antara lain: Kelainan bidang
gastroinestinal seperti divertikulitis menunjukkan gejala yang hampir sama dengan apendisitis
tetapi lokasi nyeri lebih ke medial. Karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi,
maka perbedaannya bukanlah hal penting.Kolitis ditandai dengan feses bercampur darah, nyeri
tajam pada perut bagian bawah, demam dan tenesmus.4
Kelainan bidang urologi seperti batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik
dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria
sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit
6
The Modified Alvarado Score SkorGejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke
perut kanan bawah1
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2Nyeri lepas 1
Demam diatas 37,5 ° C 1
Pemeriksaan Lab
Leukositosis 2
Hitung jenis leukosit shift to the left 1
Total 10Interpretasi dari Modified Alvarado Score: 1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut 5-7 : sangat mungkin apendisitis akut 8-10 : pasti apendisitis akut
tersebut.5
Plan
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih. Pemeriksaan kehamilan
harus di kerjakan pada pasien wanita untuk menyingkirkan kasus-kasus kebidanan3. Pada
pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-20.000/ µL). Jika
leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi. Pada pemeriksaan urinalisa dapat
ditemukan hematuria dan piuria pada 25 % pasien.5
Hasil Laboratorium 5 juni 2014:
Hemoglobin : 14.1 gr/dl
Hematokrit : 40.3 %
Leukosit : 20.200 / mm3
Trombosit : 249. 000 /mm3
Ct/Bt : 2’/5’
Ureum : 40 mg/dl
Creatinin : 1.5 mg/dl
Radiologi
Pemeriksaan USG dikerjakan jika tanda-tanda klinik tidak jelas, pemeriksaan USG
mempunyai sensitivitas 80% dan spesifitas 100%. Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis
apendisitis akut bila diagnosis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah
sakit dengan pengamatan 1-2 jam. Ultrasonografi dapat meningkatkan akurasi diagnosis.
Demikian pula laparoskopi pada kasus meragukan. Foto barium kurang dapat dipercaya.3
Pengobatan
Sebelum dilakukan tindakan pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan
diberikan antibiotik sistemik spektrum luas untuk mengurangi insidens infeksi pada luka post
operasi. Terapi farmakologi yang diberikan pada pasien ini
IVFD RL 20 tetes/ menit
Inj cefitaxim 1gr / 12 jam iv
Inj ranitidine 1 amp / 12 jam iv
7
Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi.
Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi.
Pendidikan
Dilakukan pada pasien dan keluarga untuk menbantu meningkatkan kualitas hidup pasien
dan mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut. Edukasi yang diberikan terutama penjelasan
mengenai tindakan pembedahan dan kemungkinan – kemungkinan yang akan terjadi serta
prognosis pada pasien. Jika ditangani dengan tepat prognosis pasien dengan appendisitis akut
sangat baik tetapi jika penanganan kurang tepat dapat menimbulkan komplikasi yang dapat
memperburuk keadaan pasien.
Konsultasi
Operasi dilakukan oleh dokter spesialis bedah sehingga perkembangan selama perawatan
pra operasi dan pasca operasi dapat dikosultasikan dengan dokter spesialis bedah.
Mengetahui
Pendamping Pendamping
dr. Tajul Keumalahayati dr. Leni Afriani NIP. 19771109 200701 2 004 NIP. 197808292006042010
8
Topik : Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Tanggal (kasus): 07 Juni 2014 Presenter: dr Rouli Kesumawardhani RM
Tanggal (Presentasi) : 19 Agustus 2014 Pendamping : 1. dr. Tajul keumalahayati
2. dr. Leni Afriani
Tempat presentasi : Ruang Auditorium RSUD kota langsa
Obyektif Presentasi
KeilmuanKeterampilan Penyelenggaraan Tujuan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Dewasa, 82 tahun, laki-laki,sesak napas, batuk, berdahak, perokok
Tujuan : Cara menegakkan diagnosis dan pengobatan awal yang tepat bagi pasien Penyakit Paru
Obstruktif Akut
Bahan Bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas
Diskusi Presentasi dan diskusi
Email pos
Data Pasien: Nama : Tn. J, laki-laki, 82 th No.reg : 49.13.32
Nama klinik : RSUD langsa Telp : - Terdaftar sejak 07 juni 2014
Konsultasi ke ahli paru layak dilakukan pada keadaan :
- PPOK derajat klasifikasi berat
- Timbul pada usia muda
- Sering mengalami eksaserbasi
- Memerlukan terapi oksigen
- Memerlukan terapi bedah paru
- Sebagai persiapan terapi pembedahan.
Mengetahui
Pendamping Pendamping
dr. Tajul Keumalahayati dr. Leni Afriani NIP. 19771109 200701 2 004 NIP. 197808292006042010
17
Topik : Retensio plasentaTanggal (kasus) : 13 juni 2014 Presenter: dr Rouli Kesumawardhani RMTanggal (Presentasi) : 19 Agustus 2014 Pendamping : 1. dr. Tajul keumalahayati
2. dr. Leni AfrianiTempat presentasi : Ruang Auditorium RSUD kota Langsa Obyektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyelenggaraan Tujuan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Dewasa, 37 tahun, wanita, perdarahan setlah melahirkan, plasenta belum lahir 45 menit setelah bayi lahirTujuan : Cara menegakkan diagnosis dan penanganan kegawatdaruratan yang tepat bagi pasien retensio plasentaBahan Bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas
Diskusi Presentasi dan diskusi
Email pos
Data Pasien: Nama : Ny. Y, wanita ,37 tahun No.reg : 53.72.24
Nama klinik : RSUD langsa Telp : - Terdaftar sejak 13 juni 2014
Data utama untuk bahan diskusi
Diagnosis/ Gambaran Klinis : Retensio plasenta/ perdarahan post partum, plasenta belum keluar selama 45 menit setelah persalinan, pucat, lemahRiwayat kesehatan/ penyakit dahulu : Saat ini pasien melahirkan anak ke empat dan sebelumnya tidak pernah mengalami gejala yang samaRiwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang merasakan keluhan yang samaRiwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
18
Kondisi Lingkungan Sosial : tidak ada yang berhubungan Riwayat kehamilan persalinan:
Laki-laki, 9 tahun, persalinan normal dibantu bidan Perempuan, 6 tahun, persalinan normal dibantu bidan Perempuan, 4 tahun, persalinan normal dibantu bidan Laki-laki, 1 hari, persalianan normal dibantu bidan
disertai napas berbunyi saat sesak dan batuk berdahak
Riwayat pengobatan : Riw menggunakan obat semprot (-)
Riwayat kesehatan/ penyakit dahulu : Pasien sering mengalami gejala yang sama, riwayat alergi (-)Riwayat Keluarga : Ayah pasien juga pengalami keluhan yang sama
Tanggal (kasus) : 01 Agustus 2014 Presenter: dr Rouli Kesumawardhani RM
Tanggal (Presentasi) : 19 agustus 2014 Pendamping : 1. dr. Tajul keumalahayati
2. dr. Leni Afriani
Tempat presentasi : Ruang Auditorium RSUD kota langsa
Obyektif Presentasi
KeilmuanKeterampilan Penyelenggaraan Tujuan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Dewasa, 40 tahun, laki-laki, perut membesar, seluruh tubuh berwarna kuning, BAB hitam,
BAK kuning pekat
Tujuan : Cara menegakkan diagnosis dan pengobatan awal yang tepat bagi pasien apendisitis
Bahan Bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas
Diskusi Presentasi dan diskusi
Email pos
Data Pasien: Nama : Tn. J, laki-laki, 40 tahun No.reg : 53.73.56
Nama klinik : RSUD langsa Telp : - Terdaftar sejak 01 Agustus 2014
Data utama untuk bahan diskusi
Diagnosis/ Gambaran Klinis : Sirosis hepatis/ perut membesar, seluruh tubuh berwarna kuning, BAB hitam, BAK kuning pekat Riwayat pengobatan : Riw tranfusi (-)
Riwayat kesehatan/ penyakit dahulu : Pasien mengidap hepatitis 10 thn yang lalu
Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang merasakan keluhan
yang sama
Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta
Pemeriksaan fisik
34
Status Present
Kondisi Umum : Lemah
Status Vital : Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, regular
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 37.0 0C, suhu axila
Status General
Kepala : Deformitas (-)
Mata : conj palpebral inferior pucat (+/+), Sklera ikterik (+/+)
Siti Nurdjanah. Sirosis Hepatis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alvi I, Simadibrata MK, Setiati S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 5th ed. Jakarta; Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia. 2009. Page 668-673.
Riley TR, Taheri M, Schreibman IR. Does weight history affect fibrosis in the setting of chronic liver disease?. J Gastrointestin Liver Dis. 2009. 18(3):299-302.
Don C. Rockey, Scott L. Friedman. 2006. Hepatic Fibrosis And Cirrhosis. http://www.eu.elsevierhealth.com/media/us/samplechapters/9781416032588/9781416032588.pdf .Diakses pada tanggal 30 Mei 2012
Setiawan, Poernomo Budi. Sirosis hati. In: Askandar Tjokroprawiro, Poernomo Boedi Setiawan, et al. Buku Ajar Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2007. Page 129-136
David C Wolf. 2012. Cirrhosis. http://emedicine.medscape.com/article/ 185856-overview#showall .Diakses pada tanggal 30 Mei 2012.
Robert S. Rahimi, Don C. Rockey. Complications of Cirrhosis. Curr Opin Gastroenterol. 2012. 28(3):223-229
Caroline R Taylor. 2011. Cirrhosis Imaging. http://emedicine.medscape.com/article/366426-overview#showall .Diakses pada tanggal 30 Mei 2012.
Guadalupe Garcia-Tsao. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2007.102:2086–2102.
Hasil Pembelajaran
Serosis Hepatis
Kasus pasien dengan Serosis Hepatis
36
Menegakkan diagnosa Serosis Hepatis
Tatalaksana Serosis Hepatis
RANGKUMAN
Subjektif
Pasien datang dengan keluhan perut membesar secara perlahan yang dirasakan sejak 3
bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan mata dan seluruh tubuh
tampak kuning dan kedua kaki bengkak. BAB berwarna hitam seperti aspal dan BAK
coklat pekat seperti teh. Riwayat sesak napas, hipertensi dan tranfusi darah disangkal.
Riwayat hepatitis 10 tahun yang lalu.
Objektif
Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat mendukung diagnosa Sirosis hepatis. Pada
kasus ini ditegakkan berdasarkan:
Gejala klinis : perut membesar, mata dan seluruh tubuh berwarna kuning,
kedua kaki bengkak, BAB hitam seperti aspal, BAK coklat pekat.
Hasil lab yang menunjang : Anemia, trombositopenia, peningkatan SGOT, SGPT,
Alk phosphatase dan bilirubin direct.
Assasment (Penalaran klinis)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah Serosis Hepatis.
Anamnesis:
Pasien (laki-laki, 40 tahun) datang dengan keluhan perut membesar secara perlahan yang
dirasakan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan mata dan seluruh
37
tubuh tampak kuning dan kedua kaki bengkak. BAB berwarna hitam seperti aspal dan BAK
coklat pekat seperti teh. Riwayat sesak napas, hipertensi dan tranfusi darah disangkal. Riwayat
hepatitis 10 tahun yang lalu.
Berdasarkan identitas pasien seorang laki-laki berusia 40 tahun. Penderita sirosis hati lebih
banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkandengan kaum wanita sekita 1,6 : 1 dengan
umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 –49
tahun.1
Pasien datang ke RS dengan keluhan perut membesar dan kedua kaki bangkak yang
dirasakan sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Salah satu gejala pasien serosis hepatis
adalah asites. Ketika liver kehilangan kemampuannya membuat protein albumin, air menumpuk
pada kaki (edema) dan abdomen (ascites). Faktor utama asites adalah peningkatan tekanan
hidrostatik pada kapiler usus . Edema umumnya timbul setelah timbulnya asites sebagai akibat
dari hipoalbuminemia dan resistensi garam dan air.1
Pasien juga mengeluhkan seluruh tubuh berwarna kuning. Timbulnya ikterus
(penguningan ) pada seseorang merupakan tanda bahwa ia sedang menderita penyakit hati.
Penguningan pada kulit dan mata terjadi ketika liver sakit dan tidak bisa menyerap
bilirubin.Ikterus dapat menjadi penunjuk beratnya kerusakan sel hati. Ikterus terjadi sedikitnya
pada 60 % penderita selama perjalanan penyakit.2
Urin pasien berwarna coklat pekat, hal ini disebabkan dalam urine terdapat urobilnogen juga
terdapat bilirubin. Pada penderita dengan asites , maka ekskresi Na dalam urine berkurang ( urine
kurang dari 4 meq/l) menunjukkan kemungkinan telah terjadi syndrome hepatorenal. Sedangkan
feses berwarna hitam disebabkan kenaikan kadar sterkobilinogen. Pada penderita dengan ikterus,
ekskresi pigmen empedu rendah. Sterkobilinogen yang tidak terserap oleh darah, di dalam usus
akan diubah menjadi sterkobilin yaitu suatu pigmen yang menyebabkan tinja berwarna cokelat
atau kehitaman.3
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan genikomastia, spider nevi dan palmar eritem
hal ini terjadi karena kegagalan hepatoseluler dalam menginaktifkan dan mensekresikan steroid
adrenal dan gonad sehingga menyebabkan terjadinya hiperestroge pada kapiler. Sedangkan Caput
medusae disebabkan karena adanya sirkulasi kolateral yang melibatkan vena superfisial dinding
38
abdomen sehingga mengakibatkan dilatasi vena – vena sekitar umbilicus.4
Tabel 1. Sistem Klasifikasi Child-Turcotte-Pugh5
Sistem klasifikasi Child-Turcotte-Pugh, kelas A (5-6 poin) mengindikasikan penyakit hati least severe, kelas B (7-9 poin) mengindikasikan penyakit hati moderately severe dan kelas C (10-15 poin) mengindikasikan most severe. Untuk mengubah nilai bilirubin ke mikromol per liter, kalikan dengan 17,1.
Hanya salah satu. Pemanjangan waktu protrombin atau INR yangdigunakan.
Diagnosa Banding
Diagnosa banding sirosis hepatis dekompensata adalah