Veines et sports Dr J-P BELLIARD Clinique Geoffroy Saint-Hilaire Paris
SENSIBILISER PREVENIR TRAITER LES SITUATIONS PATHOLOGIQUES AIGUES ET
CHRONIQUES
• 85% des sportifs ont des veines apparentes• 10% à 15% ont un réel état variqueux ce qui
est identique à la population générale• la pratique régulière d ’un sport peut-elle
accentuer une pathologie préexistante ?• Quels sont les accidents particuliers et leur
diagnostics différentiels ?
LE SYSTEME VEINEUX EST CAPACITIF
• La compliance veineuse est 24 fois supérieure à celle de l’artère correspondante
• Réservoir veineux de 3,2 l à 3,5 l pour une volémie de 5 l
• Veines musculaires et perforantes : 2 l à vitesses lentes
• Veines superficielles 0,5 l• Gros troncs 1 l à vitesses rapides
PHYSIOPATHOLOGIE A L ’EFFORT
• Au repos : 90% du débit veineux est profond 10% du débit veineux est superficiel• A l ’effort :le débit global augmente de 20 à 40 la répartition entre superficiel et profond n ’est
pas démontrée mais elles augmentent toutes. Le rôle des perforantes et des fascias
aponévrotiques est fondamental
INSUFFISANCE VEINEUSE
• Représente une spoliation du retour veineux et par conséquent du débit cardiaque
• incontinences profondes, des perforantes, superficielles des saphénes au niveau ostial ou tronculaire
• syndrome post-phlébitique
CARACTERISTIQUES DES VEINES DES SPORTIFS
AUGMENTATION DE LA CAPACITANCE
• dilatation des gros troncs: fémorale commune• dilatation des veines jumelles• poplitée :incontinence à minima plus fréquente• compression très fréquente de la poplitée en position pointe
sur les pieds• dilatation du réseau superficiel • dilatation de la saphéne externe avec incontinence à minima
plus fréquente• dilatation moins fréquente de la saphéne interne et
incontinence plus rare• reflux plus fréquent dans les perforantes jambières
CARACTERISTIQUES DES VEINES DES SPORTIFS
VARIATIONS HEMODYNAMIQUES
• Diminution plus importante des pressions à l ’effort: 12-18 mm hg couché, 80-90 mm hg debout, 45 mm
hg à l ’effort chez le sédentaire et 30 mm hg chez le sportif
• meilleure vitesse de vidange veineuse • augmentation du tonus pariétal• Moindre fibrose musculaire et veineuse et meilleure
compliance
CARACTERISTIQUES DES VEINES DES SPORTIFS
VARIATIONS RHEOLOGIQUES
• Augmentation de la viscosité sanguine• Augmentation de l ’hématocrite• si la lactémie devient supérieure à 4mmol/l
toxicité pour les érythrocites, mauvaise oxygénation tissulaire,altération veineuse favorisée
PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT
• Contraintes défavorables :
Pesanteur Poussée abdominale Forces atmosphériques et hydrostatiques Sport statique avec immobilisation des jambes
PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT L’hyperpression veineuse: Facteur délétère de l’insuffisance veineuse Corrélèe à l’augmentation des CPK
ammoniémie Surtout présente dans les courses de longue
distances Mesure des pressions brassard AMPVE
PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT
• Facteurs favorables insuffisants: Elasticité veineuse Vis à tergo Vis à fronte chasse veineuse plantaire jeu valvulaire thermorégulation
PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT
• Rôle de l ’élasticité veineuse: veinoconstriction active des myocytes de la
paroi veineuse veinoconstriction passive : recul élastique
par baisse de pression capillaire et veineuse due à la vasoconstriction artériolaire qui différe selon la durèe et le type de l ’effort
L ’incontinence veineuse perturbe le cœur veineux périphérique
PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT
• La vis à tergo: rôle de la contraction musculaire pied, mollet, cuisse la contraction vide le sang des masses
musculaires les veines se collabent pressions de 200 à 300 mm hg veines musculaires pressions de 100 à 200 mm hg veines axiales la relaxation la pression négative aspire le sang
superficiel importance de la compliance veineuse et de la contre pression veineuse et aponévrotique
PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT
• La vis a fronte : rôle de la pompe cardiaque et de
l ’opposition entre sport statiques et dynamiques avec leurs multiples nuances
PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT
• Différencier les sports statiques et dynamiques: Statiques : augmentation modérée du rythme et du débit
cardiaques, moindre augmentation des volumes télésystoliques et télédiastoliques, moindre consommation d ’oxygène, faible élévation des pressions diastoliques, élévation plus franche des pressions systoliques.
Dynamiques: : augmentation importante du rythme et du débit cardiaques, diminution du volume télésystolique et augmentation du volume télédiastolique, consommation importante d ’oxygène, relative diminution des pressions diastoliques, élévation plus franche des pressions systoliques.
PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT
• La chasse veineuse plantaire: le réseau de Lejars a un rôle dynamique
essentiel dans tous les sports de marche et de course
certaines situations statiques et de compression permanentes de la voute plantaire contrarient la physiologie veineuse à l ’effort
PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT• Le jeu valvulaire: une bonne fermeture valvulaire veineuse
profonde est essentielle dans les situations sportives car l ’activité hémodynamique des muscles squelettiques ne peut être centripète
que si les valvules jouent leur rôle. Si la circulation profonde est saturée elle est
moins apte à aspirer le sang superficiel, les perforantes peuvent être comprimées par une musculature trop développée
PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT• La thermorégulation:
la circulation veineuse superficielle a un rôle de thermorégulation et permet d ’évacuer la chaleur produite par l ’exercice musculaire
Les ¾ de l’énergie fournie sont convertis en chaleur
La température rectale peut atteindre 40° et la température musculaire 41° en ambiance thermique neutre et redevient normale en 45 mn
La chaleur est nocive pour les fibres musculaires et les sportifs variqueux ne peuvent tolérer que les contentions légères
ROLE FAVORABLE DE LA CONTENTION VEINEUSE
• Contention pendant l’effort• Contention après l’effort : durée de
2heures• Type de contention: Dégressif type bas à varices de 30mm hg au
pied à 10 au jarret Variable type BVSport 10 mm hg au pied 20
mm hg au mollet et 10 mm hg au jarret
HYPERPRESSION VEINEUSE DES SPORTIFS
• Facteur délétère de l’insuffisance veineuse
• Corrélée à l’augmentation des taux sériques de CPK
• Surtout fréquente chez les coureurs à pied demi-fond et fond et chez les footballeurs
SITUATIONS AGRAVEES
• INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE• SYNDROME POST-PHLEBITIQUE• COMPRESSIONS VEINEUSES: syndrome du soléaire et veine poplitée piégée course à pied, moto, équitation défilé thoraco-brachial :natation, agrés, haltérophilie• LYMPHOEDEME: rôle des infections et
traumatismes du pied
TRAITEMENT DE L ’INCONTINENCE VEINEUSE
• Traitement des varices à adapter à chaque cas : CONSERVATEUR CHIVA DE PREFERENCE SCLEROSE RARE STRIPPING SELON LES RECOMMANDATIONS: uniquement si veines non utilisables , incontinence
franche, calibre supérieur à 6 mms HYGIENE LOCALE ESSENTIELLE
COMPRESSIONS VEINEUSES• Défilé thoraco-brachial : artériel,
veineux,neurologique. Veineux: Abaissement du moignon :muscle sous clavier-
première cote Abduction 100°: muscle sous clavier bord
inférieur œdème turgescence cyanose engourdissement
paresthésies
COMPLICATIONS AIGUES• THROMBOSE VEINEUSE D ’EFFORT: favorisée par un traumatisme externe, un effort
violent, effort prolongé statique, syndrome compressif:arcade du soléaire: athlétisme
membre supérieur:natation,agrés, gymnastique en salle.
• RUPTURE VEINEUSE PROFONDE rupture d ’une perforante• PLAIES VEINEUSES traumatismes de sports de combat , moto, ski
PHLEBITES DES SPORTIFS
• Accident majeur, diagnostic en écho-doppler• même symptomatologie clinique: souvent
trompeuse• doit être évoquée systématiquement• traumatisme externe, effort musculaire violent,
prolongé statique• fréquentes en gymnastique en salle, rôle des
compressions par agrès ou anatomique: syndrome du soléaire
Thromboses veineuses récentes• La veine thrombosée est : ronde, dilatée totalement ou partiellement incompressible
• Le thrombus est :en général hypodense• Thrombose complète : il ne peut être décollé
lors des manoeuvres– absence de flux au Doppler• Thrombose partielle : tête de serpent mobile– mouvement de piston rythmé par la respiration– faible flux au Doppler
Thromboses surales et jambières
• Veines jumelles,soléaires,tibiales et péronières• Patient assis jambes pendantes• Rechercher l’extension poplitèe• Pratiquement toujours réalisable sauf si oedèmes
majeurs, obésité, troubles trophiques
Phlébite poplitèe• extension profonde possible d’une phlébite
superficielle saphène externe• extension possible d’une phlébite jumelle• favorisèe par un kyste poplité• fréquentes après chirurgie du genou
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
• PROBLEME IDENTIQUE A LA POPULATION GENERALE
• SIMPLEMENT PRUDENCE POUR LES ANTICOAGULANTS: HEPARINE ET AVK
• REPRISE APRES GUERISON OU STABILISATION• LES SEQUELLES D ’UNE PHLEBITE ETENDUE
NE CONTRE-INDIQUENT PAS LE SPORT
Maladie post-phébitique: aspects échographiques
Etablir le diagnostic En faire le bilan veine quasi normale : veine compressible paroi épaissie , hyperéchogène ,calcifications petite veine non compressible fibreuse lumière résiduelle
grêle cordon fibreux réseau collatéral : superficiel :saphénien,pubien,pariétal profond : iliaque, hypogastrique,ovarien,ilio-lombaire
Maladie post-phébitique: aspects hémodynamiques
Objectiver l’incontinence valvulaire Efficacité de la collatéralité
En échographie Duplex: intérêt de la couleur
Le bilan à distance 3 à 6 mois est essentiel pour référence en cas de récidive
» pouvoir distinguer les lésions anciennes des nouvelles
DIAGNOSTIC RAPIDE VOIRE URGENTD ’UNE PATHOLOGIE DE LA JAMBE
• VASCULAIRE• MUSCULAIRE• TENDONS ET APONEVROSES• OS ET PERIOSTE• CAS PARTICULIERS: masques sportifs des
tumeurs, myopathies,neuropathies. Conséquences de pathologies à distance:kyste poplité, plâtre.
• TRAUMATISMES EXTERNES-INTERNES: hématomes, fractures,plaies.
Déchirure musculaire• Accélération• Douleur variable// lésion anatomique variable• Contracture: plutôt endurance,sonnette d ’alarme
sur quelques jours• Déchirure: plutôt résistance, juger de
l ’importance en échographie après huit jours. Problème du volume hémorragique: cicatrisation mais compression, cicatrisation avec tissu fibreux: pas de chirurgie réparatrice.
Rupture de l ’aponévrose du jumeau interne: tennis leg
• Accélération• Impotence absolue• Œdème et hémorragie + contractures• Echographie rapide, pas d ’INS ni aspirine• Contention, décharge partielle, myorésolution• +/- ponction-évacuation
RUPTURES TENDINEUSES• Tendon d ’Achille: – circonstances déclenchantes parfois anodines– tous sports– douleur variable– palpation pouvant être gênée par l ’œdème– signe de Thomson– choix thérapeutique• Jambier antérieur et jambier postérieur:– exceptionnels
KYSTE SOUS-ADVENTITIELCLINIQUE
• Dépend du degré de compression de l ’artère.• Début souvent brutal, parfois déclenché par l ’effort:
interprété comme une communication du liquide synovial du genou ou avec un kyste synovial.
• Masse perçue au creux poplité: en fait plus souvent kyste synovial comprimant une artère poplitée saine.
• Signe d ’Ishikawa: disparition au Doppler des pouls périphériques en flexion maximale de la jambe sur la cuisse.
ECHOGRAPHIE
• Image iso ou hypo-échogéne,sans renforcement postérieur.• Absence de membrane intimale: différencie de la dissection.• Retentissement hémodynamique au Doppler et manœuvre
de flexion.• Difficulté diagnostique en cas d ’occlusion de l ’artère
SYNDROME DES LOGES
• OPPOSITION ENTRE SYNDROME AIGU ET CHRONIQUE AIGU :évolution redoutable à court terme , impotence majeure avec
loge hyperalgique spontanément et à la pression, tendue, mobilisation passive hyperdouloureuse, indication de chirurgie de décompression en urgence absolue.
CHRONIQUE: trop souvent méconnue, plus fréquente à la jambe qu ’à l ’avant-bras, précédée quelque fois par des manifestations de type chronique.
symptomatologie clinique souvent invalidante à distinguer de la poplité piégée, douleur dans la loge concernèe, crampe, lourdeur, pesanteur, brûlure. Apparaît pendant l effort, impose l ’arrêt, disparaît rapidement et se reproduit à sa reprise.Peut durer plusieurs heures à plusieurs jours.
SYNDROME DES LOGES• Prise des pressions par aiguille intra-musculaire de
21 • systéme STIC à usage unique• pression normale au repos: 10-15 mm hg • pression normale maximale après effort: 30-40 mm hg et récupération en moins de -5 mns• topographie: loge antérieure>postérieure
profonde>externe>postérieure superficielle• traitement: aponévrectomie • ne jamais fermer les hernies musculaires• intervenir le moins possible sur les membres
PREVENTION• Information, sensibilisation adaptée• Etirements ,massages , et bonne hygiène alimentaire avec
apports hydriques suffisants• équipement : pieds bonne voûte plantaire avec chaussures
adaptées au sport et bon amortissement, vêtements assurant une bonne ventilation et évacuation thermique ainsi que de la transpiration , ne pas négliger la qualité des chaussettes et leur propreté.
• Hygiène des pieds : attention au pied d athlète• Hygiène du corps : douche après l ’effort• chaussettes de contention grade I ou II adaptées moindre
contention du pied que du mollet BVSport