Vasculitele Sistemice Dr Florea

VASCULITELE SISTEMICE

PLAN DE EXPUNERE1. Definitia si clasificarea vasculitelor.

2. Epidemiologie / patogenie / fiziopatologie.

3. Descrierea principalelor vasculite sistemiceParticularitati diagnosticeStrategii terapeuticeEvolutie si prognostic

VASCULITELE - definitieInflamatie perete vascular (!) + stenoze / ocluzii necroza fibrinoida granuloame

Localizarea preferentiala a vascularitelor Clasificarea Chapel Hill( JennetteJC ArthritisRheum1994)

EpidemiologieVariabilaBoli rare. dar uneori de o gravitate extremaMai multe vasculite in anumite zone sau mai bine diagnosticate?Horton: 15 35 / 100 000 loc (tarile scandinave)Takayasu: 1 - 2 /1 000 000 loc (Japonia), PAN: 33 /1 000 000 (Norvegia)Wegener: 157 / 1 000 000 (Suedia)SCS: 13/ 1 000 000 (Norvegia)MPA: 66 / 1 000 000 (Suedia)

Fiziopatologia vasculitelor sistemice Imunitatea umorala Complexe imune Autoanticorpi

Fenomene reologice lez endoteliu microanevrisme

Imunitatea celulara

Mecanismul de actiune al complexelor imunevasculite leucocitoclastice, purpura reumatoida, crioglobulinemii

Autoanticorpii ANCAcANCAanti-Pr3 in Wegener (90%)

pANCA anti-MPO in MPA (45%) si in sindromul Churg-Strauss(40%)

Mecanism de actiune ANCA

AutoanticorpiiAc anti celule endotelialeEndoteliu tapeteaza vasul

Activarea endoteliala eliberare de particule endoteliale Ac AE agresiune prin liza mediata de complement, prin citotoxicitate celulara dependenta de Ac

Raspunsul imun celularLimfocitele / GranuloameleAg (PR3) raspuns celular TN: TH1 , TH2Anomalii ale balantei TH1 / TH2 in favoarea TH 2Secretie de AcEliberare citokine chemotactice pentru monocite tranformate ulterior in macrofage / leziuni endoteliale

Factorii geneticiFactori infectiosiInfectia cu VHBCrioglobulinemia mixtaInfectia cu parvovirus B19, HIV, EBVInfectia cu S.auriuFactori de mediuSiliciuHidrocarburiFumatulInfectiiMedicamente (propiltiouracil, hidralazina, minociclina, alopurinol, penicilamina)AlergiiVaccinari si desensibilizari

Key messageGrup heterogenPatogenie variabilaEtiologie inca necunoscutaEpidemiologie ....

Periarterita nodoasa - PANvasculit ce afecteaz arterele de calibru mediu (renale, hepatice, coronare, mezenterice) si mic (intraparenchimatoase)

Particularitati PANF = B40-60 aniPoate fi primitiv sau secundar VHB (10-30%), HIV, CMV, parvovirus B19, HTLV1, VHC

PAN: manifestri cliniceSemne generale: febr, scdere ponderalNeuropatie periferic: mononevrit motorie si senzitiv, pred. la membrele inferioare.Afectarea muscular Afectarea articularSemne cutanate: purpur, livedo, noduli subcutanai pe traiectele arterelor (rar, dar caracteristic), gangrene digitaleAfectarea renal: nefropatie vascular HTA renovascular, infarcte renale, insuficien renalAfectarea digestiv: colit ischemic, hemoragii, perforaii digestiveAfectarea cardiacAltele (rare) orhit, afectare ocular, pulmonar, uterin

PAN: explorri paracliniceSdr. inflamator nespecificAg HBs EMG afectare axonal senzitivo-motorie pred. la membrele inferioareArteriografia celio-mezenteric si renal microanevrisme (1-5 cm); ocluzii arteriale (n special renale) infarcteEx. histologic singurul ce permite dg. de certitudine, dar nu este indispensabil. Biopsii: muscular, nerv crural, renal, testicular. PBR are risc hemoragic dac exist microanevrisme

PAN: criterii de diagnosticScdere ponderal 4 kg (de la debutul bolii)Livedo reticularisDureri testiculare, spontane sau la palpare, n absena unei cauze infecioase sau traumaticeMialgii difuze (exceptnd centurile), astenie muscular, dureri ale mb. inf.Mono- sau polineuropatieHTA, cu TAD > 90 mm HgRetentie azotatVHB AgHBs sau AcHBs n serAnomalii arteriografice (anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale)Biopsia arterial a unei artere de calibru mediu/mic infiltrat inflamator cu polinucleare/mononucleare

Dg de PAN: 3 criterii (sensibilitate si specificitate > 80%)

Diagnostic diferential PAN vs PAM

PAN: PrognosticCriterii de gravitate (FFS)Proteinurie > 1 g/24 hCreatinina > 1,5 mg/dlCardiomiopatieAfectare digestiv severAfectarea SNC

0 criterii - mortalitate la 5 ani - 12%1 26% 2 46%

PAN:TratamentPAN fr AgHBsFFS = 0: Corticoterapia: bolus de metilprednisolon 1 g/zi, 3 zile consecutiv, urmat de prednison 1 mg/kg/zi, 3-4 sptmni, apoi reducerea progresiv a dozei si oprire dup 9-12 luni, n absenta recaderiiFFS 1: Ciclofosfamida bolusuri 0,6 g/m2, lunar, 1 an (AZA dupa 6 luni de CF sau in recaderi n formele cu prognostic initial bun)Ig polivalente ? 1 g/zi, 2 zile consecutive, 6 cure lunarePAN asociat VHB sau altui virusinterferon + lamivudin plasmaferezCorticoizii se pot administra doar initial pentru controlul vasculitei.

Poliangeita microscopica -PAMvasculita de vase mici glomerulonefrita extracapilara si/sau hemoragia alveolaraP ANCA (anti MPO) 75 80%

PAM: Manifestari cliniceSemne generaleAtingere renala (GNRP)Atingere pulmonara (HP)Manifestari cutanate (purpura)

Alte manifestari: neuropatie periferica, atingere digestiva, etc

PAM: Manifestari paracliniceSindrom inflamatorAnemieAlterarea functiei renaleANCAp ANCA 75 80 %c p ANCA sau c ANCA 5%Biopsia renala si cutanata

PAM: Evolutie si prognostic

Remisiune completa

Resute

Deces

PAM: TratamentPAM fara semne de gravitate (FFS = 0) corticoterapieResuta sau agravarea maladiei (FFS 1), forme rezistente la corticoterapie se adauga imunosupresoarePAM cu atingere viscerala severa (FFS 1) trat ca in Wegener (CF + CT atac, AZT)HD / plasmaferezaPrevenire resute cotrimoxazol?Ac monoclonali? (anti TNF alfa, anti CD 20)

Granulomatoza WegenerDefinitie:Triada:Granuloame de cai aeriene superioare si / sau inferioareVascularita necrozanta sau granulomatoasa artere calibru mic si veneGN necrozanta segmentara si focala + proliferare extracapilara

Granulomatoza WegenerPULMORLRENALE

Granulomatoza WegenerParticularitati

orice vrst, n medie 40-45 aniB/F = 1,5/1Debut : afectare ORL sau pulmonar . rezistent la antibiotice .

Manifestari in WegenerAfectarea ORLAfectarea pulmonaraAfectarea oftalmologicaAfectarea cutanatAfectarea neurologicAfectarea articularAfectarea cardiac

Altele: stenoze ureterale, orhit, prostatit, epididimit, ulceraii rectale, colice sau intestinale, hemoragii si perforaii digestive, miozit

Granulomatoza Wegener Explorri paracliniceSdr. inflamatorANCA - c-ANCAProteinurie, hematurieRetentie azotataEx. histologic: dg. de certitudinePBR: GNEC

Granulomatoza WegenerManifestari renale

Granulomatoza Wegener Criterii de diagnostic (ARA, 1990)Inflamaie oral sau nazalAnomalii radiologice pulmonare Anomalii sediment urinarInflamaie granulomatoas la biopsie

Prezenta a 2 criterii din 4 Sensibilitate 88,2% Specificitate 92%

Granulomatoza WegenerTratament

Granulomatoza WegenerTratamentRemisiune Resute reluarea tratamentului imunosupresor, intretinere cu un IS diferit de cel sub care s-a produs resuta

IG?Plasmafereza atingere renala severa si / sau hemoragie pulmonaraInfliximab / rituximab

Sindromul Churg-StraussVascularita sistemica de vase miciAstmHipereozinofilie sangvina si tisulara.Vascularita P ANCA

30 50 anibarbatiAntigene inhalate? Vaccinari, desensibilizari ?

Sindromul Churg-StraussManifestari cliniceManifestari pleuro-pulmonare Astm Hemoragii alveolareAtingere pleuralaAnomalii radiologice pulmonareManifetari neurologiceManifestari cutanateManifestari digestive, cardiace, reumatologice, renale, ORL

Sindromul Churg-StraussManifestari paracliniceHipereozinofilie sangvin Ig E serice Sindrom inflamator (80%);ANCA (35 65%) p-ANCA (anti-MPO);Radiografia toracic poate evidenia infiltrate bilaterale, migratorii;Lavajul bronho-alveolar evideniaz un lichid bogat n eozinofile.

Sindromul Churg-StraussCriterii de diagnostic (ACC 1990)AstmEozinofilie sangvin > 10%Mono- sau polineuropatieInfiltrate pulmonare labileSinuzit (dureri sau opaciti radiologice sinusale)Histologic: eozinofile extravasculare.

Diagnostic = 4 din 6 criterii sensibilitate de 85% si specificitate de 99,7%

Sindromul Churg-StraussTratamentFFS BVAS (Scor de activitate)http://www.medalreg.com/irh/medal/ch22/ch22.20/ch22.20.01.phphttp://www.clevelandclinic.org/arthritis/vasculitis/instructions.htm

Scorul de activitate BVASSemne generale: mialgii, artralgii/artrit, febr > 38, scdere ponderal > 2 kg; Semne cutanate: infercte, purpur, ulcer, gangrena, alte semne de vasculit cutanat; Semne mucoase i oculare: ulcere/granuloame orale, ulcere genitale, inflamaia anexelor, proptosis, episclerit, conjunctivit/blefarit/keratit, tulburri vizuale, pierderea brusc a vederii, uveit, vasculit/tromboze/exsudate retiniene, hemoragii retiniene ; Semne ORL : secreie nazal sangvinolent / cruste / ulcere / granuloame nazale, afectarea sinusurilor paranazale, stenoz subglotic, surditate de conducie, surditate senso-rineural;Semne pulmonare: wheezing, noduli/caverne, revrsate pleurale, infiltrate, afectare endobronic, hemoptizii masive/hemoragii alveolare, insuficien respiratorie; Semne cardiovasculare: absena unor pulsuri periferice, valvulopatie, pericardit, angin pectoral, cardiomiopatie, insuficien cardiac;Semne abdominale: peritonit, diaree sangvinolent, dureri abdominale ischemice; Semne renale: HTA, proteinurie > 1 + , hematurie > 10 H/HPF, creatininemie > 125-250 - 500 p.mol/1, creterea creatininemiei cu > 30%, scderea Cer cu > 25% ; Semne neurologice: cefalee, meningit, sindrom confuzional organic, convulsii, AVC, leziuni cordonale, pareze craniene, neuropatie senzorial periferic, mononeuritis multiplex.

Sindromul Churg-StraussFFS = 0 corticoterapie (Solumedrol 15 mg/kc/zi 3 zile consecutiv urmat de PDN 1 mg/kc/zi), 3 saptamani, descrestere treptata la 12 luni 5 mg/zi.FFS 1 tratament imunosupresor BF asociat corticoterapiei (Aza, MMF, MTX dupa remisiune)PlasmaferezaIG ivRituximab / Infliximab/ IFN alfa