Vasculitele Sistematice Prof. Dr. Stoica

7/28/2019 Vasculitele Sistematice Prof. Dr. Stoica

http://slidepdf.com/reader/full/vasculitele-sistematice-prof-dr-stoica 1/143

Vasculitele sistemice

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”



Vasculitele sistemice

Afectiuni inflamatorii ale peretelui vascular

Pot afecta vase de orice tip, calibru, topografie

Asocieaza : semne/simptome generale de

inflamatie cu manifestari clinice generate de

îngustarea/obstrucţia lumenului vascular /

ischemie in teritoriul tributar.



Clificarea vasculitelor

( mărimea vasului afecta )

• I. Vasculite ale vaselor mici şi mijlocii

( necrotizante sistemice)

A. Grupul poliarteritei nodoase

1. Poliarterita nodoasă

2. Boala Kawasaki

3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S. Sjögren)B. Grupul vasculitelor granulomatoase :

1. Granulomatoza Wegener

2. Sindromul Churg - Strauss



II. Vasculite ale vaselor mici

(de hipersensibilizare/alergice)

1. Purpura Shönlein-Henoch

2. Vasculită asociată paraproteinemiei:

a. Crioglobulinemia mixtă esenţială

b. Criofibrinogenemii

3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S.Sj)

4. Vasculite paraneoplazice

5. Poliangeita microscopică negranulomatoasă

6. Vasculită postmedicamentoasă (10%,leucocitoclazică cutanată)



• III. Vasculita vaselor mari

1. Arterita temporală 2. Polimialgia reumatică

3. Arterita Takayasu

4. Aortita din PR, SA

• IV. Alte sindroame vasculitice

1. Sindromul Behçet

2. Trombangeita obliterantă



I. V. ale vaselor mici şi mijlocii 1. Poliarterita nodoasă

V. necrotizantă sistematică de etiologie

necunoscută caracterizată prin :

• Afectarea a. mici-mijlocii

•Determinarea viscerală multiplă

•Afectare renală caracteristică

•Absenţa/raritatea afectării pulmonare-splenice•Incidenţa : B/F = 3/1 debut la peste 40-45 ani



• Patogeneza : imună

• CIC/depozitate in peretele vascular (tip

III) + C3

• Ag HBs (35%), HIV, CMV. V. leucemiei

cu cel. păroase

• ↓ Eliberarea de v -d – NO, PGI2

• v-c → tromboză →infractizare



Anatomie patologică :

• A. Inflamaţie necrotizantă a. mici-mijlocii

– Infiltrat PMN = ruperea laminei

interne elastice→

– Necroză fibrinoidă → trmboze →

infarctizare → cicatrizare :

stenoze/rupturi/anevrisme• B. Afectare segmentară (zone sănătoase)

– Predomină la bifurcarea arterelor



Simptomatologie :

• A. Semne generale :

– T0

– ↓G peste 4 Kg ( v. debut, neexplicată

prin dietă)

– Stare generală alterată, cefalee, mialgii



B. Manifestări viscerale :

• 1. Afectarea digestivă : 50 % – Dureri abdominale, anorexie, greţuri,

vărsături

– Melenă, rectoragii = af. intestinală(ulceraţii/infractizări/perforaţie)

– af. arterelor = apendicită, colecistită,

pancreatită – Hepatomegalie : discretă (50%-60%)

= icter(20%), TFH

– Absenţa splenomegaliei



• 2. Af. Renală : 70%- 85%

– A. Mici = arteriole glomerulare aferente →

GN proliferativă segmentară-difuză

– A. mijlocii = a. interlobulare, arcuate →infarct renal unic-multiplu

– Clinic :

– GNcr = IR cr. Rapid progresivă →deces 2/3

– Hematurie, proteinurie ( rar SN) HTA

renovasculară severă

– Infarct renal



• 3. Af. Neurologică : caracteristică

• Periferică : mono-/polinevrită multiplex

– nevrite senzitivo-motorii (membre)

• SNC : AVC, crize comotiale (rar, tardiv)

– tulburări vizuale (surditate)-hemoragie

– cefalee (HTA, vasculită)



• 4. Af. Articulară :

• Artralgii-artrite asimetrice

• M. inferioare-neerozivă-rezolutivă

• Sinovită prin CI depuse

• 5. Af. Musculară :

• Neurogenă (af. vasa nevrorum)

• Mialgii difuze-astenie-atrofie musculară

precoce



• 6. Af. Cardiacă :

• 75%

• Af. coronare = I.M. ac. silenţios

• Af. pericardică = pericardită ac. fără lichid

• Af. miocardică = IC secundară HTA

renale

• 7. Af. Genitală : dureri testiculare fără relaţie cualte cauze



• 8. Af. Cutanată :

– Polimorfă, predomină m. inferioare

– Exantem polimorf

– Livedo reticularie – aspect marmorat+cianoză

persistentă (plasă de peşte) membre şi trunchi

– Purpură – elemente palpabile

– Hemoragii subcutanate severe

– Ulceraţii



– Noduli Küssmaul – 15%- 30%-

patognomonici

• Glezne, faţa externă gambe/antebraţe

torace, regiunea temporală

• Afectarea axului vascular (a. Pedioasă,

cubitală, radială, etc.)

• Dimensiuni mici (derm)/asemănător

eritemului nodos (dermo-hipodermici)



C. Laborator :

• a) S. Inflamator biologic :

– ↑ VSH peste 10mm/h (peste 90%)

– ↑ fibrinogen, CPR

– ↑ NL cu PMN (peste 10000/mmc)

– ↑ NTr., anemie, ↑ Eoz

– ↓C3 (70%), CIC (50%)

– Ag HBs+ (35%), Ac anti-HBs (10%)

– ANCap sub 10%



• b) Biopsie/histologie :

– Ţintită ( +60%) muşchi dureroşi, noduli

subcutanaţi, rinichi

– Oarbă (+30%) – muşchi nedureroşi

• c) Arteriografie : PB nerelevantă →

af. arteriolară:

- anevrisme (60%) mici (evoluţie severă

- stenoze segmentare/obliterare



Criterii de diagnostic pozitiv (1990 – ACR)

• 1. IG peste 4 kg• 2. Livedo reticularis trunchi +/- membre

• 3. Dureri testiculare

• 4. HTA (dy peste 95mmHg)

• 5. IRcr (Cr peste 1,5mg%, U peste 40mg%)

• 6. Neuropatie periferică (mono/poli) • 7. Mialgii difuze/astenie musculară m.

Inferioare

• 8. Ag HBs+, Ac anti-HBs +

• 9. Arteriografie sugestivă

• 10. Biopsie musculară (II cu PMN, necroză

fibrinoidă)D+ = minim 3/10



Evoluţie

• Fără tratament = gravă, continuă, deces prin

IRcr, complicaţii (infarct intestinal/perforaţie

HTA renală → IC, AVC)

• Cu tratament = bună (85% la 2a/50% la 5a)



Tratament

• P lmg/Kc/zi + Ciclo 2mg/Kc/zi X peste 12luni

• Eventual plus terapie = remisiune 90%

• Azatioprină v. Ciclo

• criterii de evolutivitate : T0 , stare generală,mialgiile, s. inflamator biol.

• Imunosupresive :

• af. vasculră progresivă

• Corticoterapie ineficientă doze mari • Corticodependenţă

• Plasmafereză – eşec terapie ci P + Ciclo



• Ac monoclonali anti – LTCD4+

• IFN α 2a la cei Ag HBs+

Prognostic

• Rezervat la cei cu IRcr severă

• Mortalitate peste 30% - 40%

• Tratamentul complicaţiilor



2. Boala Kawasaki

( S. Mucocutaneoganglionar/PAN a copilului)

• V. necrotizantă care afectează copii (cca. 5 ani),

cu evoluţie severă şi leziuni

cutanate/mucoase/adenopatii.

• Patogeneza : Superantigen infecţios + Ac = CI

→V. a. medii



Anatomia patologică

• af. Coronare – 10% (vasculită)

• anevrisme/tromboze = IMac, miocardită,

pericardită

• af. a. interlobulare renale



Simptomatologie:

• Debuta acut ↑ T0 peste 5 zile

• Adenopatie cervicală acută, nesupurativă

• Eritem palmo-plantar/generalizat poliform :

– Trunchi/extremităţi, cu descuamare vărful

degetelor



• Lez. Mucoase ( bucală, limbă, buze)

eritematoase conjunctivale acute

• Af. cardiacă : T ritm, miocardită, pericardită,

IMac (rar)

• Evoluţia : – fără tratament = 90% vindecare + 2%

deces IMac

– Tratament : antiagregante plachetare,

-globulină iv (400mg/Kc/zi x 4 zile)



3. Vasculite din boli autoimune

Arterita din PR • Complicaţie rară/gravă

– A) Af. vase mici şi mijlocii : vasculită

necrotizantă în PR

• cu evoluţie îndelungată/forme severe

• sero+, titru ↑ al FR • corticodependenţă

– B) Af. vase mici : infarcte periunghiale



Arterita din LES

• A) Af. vase mici :

• eritem palmar/periunghial

• Infarct periunghial

• Purpură, noduli subcutanaţi

• B) Af. vase mijlocii : S. Rynaud, livedo reticularis

• C) Af. vase mari : gangrenă



B. Vasculite granulomatoase1. Granulomatoza Wegener

• V. necrotizantă granulomatoasă/af. artere şi

vene medii şi mici triadă : manifestări ORL +

pulmonare (90%) + renale

• Anatomie patologică :

– V. necrotizantă a. mici/mijlocii (PMN), fără

micronevrisme

– Granuloame intraparietale + extravasculare : cel.(necrozate) mononicleare, histiotice, cel.

gigant cu zone centrale

necrozate



Patogeneza :

• a) R.I. De tip I :

– Hipersensibilitate la Ag exogen inhalat

= localizare lez. Preponderent la nivel

respirator

• b) Boală a CI = peste 50% au CIC



Simptomatologie :

• 1. Manifestări ORL :lez. vasculitice/granulomatoase• otită medie → paralizie facială periferică

(compresie N. facial)

• secreţii nazale purulente/sanghinolente(epistaxis)

• dureri sinuri faţă

• perforaţie de sept nazal = deformări piramidănazală

• ulceraţii ale mucoaselor nazală/bucală (palat)



• 2. Manifestări c. respiratorii inferioare : lez.

nodulare/infiltrative

- arbore bronşic :

- obstrucţii lumen bronşii/trahee

(stridor, stenoză sunglotică) -capilarită alveolară :

tuse/dispnee/hemoptizii

- RX : inflitrate pulmonare nodularemultiple, bilateral

- evoluţie : PIF + bronşiolită

obliterativă



• 3. Manifestări renale : (80%)

– GNC (20% în momentul prezentării)

– GNC focală/proliferativă

– Evoluţie la IRcr (cauză deces)

– Necroze focale, fără depozite de Ig • 4. Manifestări articulare/musculare :

- artralgii/mialgii (60%)

• 5. Manifestări oculare : – lez. Pseudotumorale retrobulbar

– Conjuctivită, episclerită, uveită



• 6. Manifestări cutanate : (40%)

– purpură palpabilă

– Noduli subcutanaţi (inflamaţiegranulomatoasă)

– Papule/vezicule

• 7. Manifestări c-v : coronarită, pericardită

• 8. Manifestări neurologice : (50%)

– vasculită cerebrală difuză (a. meningee)

– mononevrite multiplex (a. epidurale)

• Manifestări generale : To, ↓G, anorexie



• Laborator :

– Anemie, I NL, NTr, CIC, I VSH, CPR

– ANCAc (antiproteinază 3) = 90%

– 10% ANCAc-

• Dgs+ :

– Inflamaţie granulomatoasă de tract

respirator – V. sistematică a vaselor mici

– GN



Criterii de diagnostic (ACR)• 1. Inflamaţie nazală/bucală :

– Scurgere nazalăsanghinolentă/purulentă

– Ulceraţii bucale

• 2. Infiltrate nodulare pulmonare (Rx)

• 3. Ex. urină : hematurie microscopică, cilindrurie

• 4. Biopsie :

– Căi respiratorii superioare/ORL

sau – Pulmonară

sau

– Renală

D s+ = 2/4



• Evoluţie :

– Fără tratament – deces în câteva luni de

la declanşarea afectării renale

– Cu tratament – peste 90% remisiune

lungă, cu 50% recădere la 5 ani



• Tratament : obiective = inducerea şi menţinerea

remisiunii tratamentelor recidivelor

P = lmg/Kc/zi + Ciclo = 2mg/Kc/zi sau

0,5mg/m2/lună – lg/m2 /lună durata – până la

1 an după inducerea remisiunii complete

– Pulsterapie în forma agresivă ( 3-5 luni)

– Dializă/transplant renal în remisiune

cu IRcr

2 Si d l Ch S



2. Sindromul Churg-Strauss( V. Alergică şi granulomatoasă)

•

Vasculită sistematică necrotizantă granulomatoasăafectează a. şi v. mici şi mijlocii caracteristicafectare ORL + pulmonară + bronşică (AB) +eozinofilie


– Granuloame necrozate intra-/extravasculare

– Infiltrate cu Eoz intravasculare/perivasculareGranulomul = central Eoz/periferie Mcf.

cel. gigante

cel. epitelioide



Simptomatologie :

• 3 faze de dezvoltare : – a) rinită alergică, AB, polipoză nazală – 10 ani

– b) boală eozinofilică infiltrativă

pulmonară/digestivă

– c) vasculită sistematică granulomatoasă( peste 3 ani evoluţie)

– Formă clinică desprinsă din PAN; incidenţă

redusă – Debut x = 44 ani, B/f = 3-4/1

– Af. cutanată : noduli/purpură (75%) urticarie cu durată peste 24h



Criterii de diagnostic :

• 1. Afectarea sinusurilor maxilare (Rx)• 2. AB corticodependent (criză prezentă/ în

antecedente)

• 3. Infiltrat pulmonar tranzitoriu (pneumonie

Eoz. – Löffler)

• 4. Neuropatie multiplex – în mănuşe/şosetă

• 5. Eozinofilie (peste 10%) = 80% - peste

1000/mmc• 6. Biopsie : Eoz extravascular

Dgs + = 4/6



• Elemente de asemănare cu granulomatoză

Wegner :

– angeită granulomatoasă

– afectare ORL

– infiltrate pulmonare

– localizare a. şi v.



• Elemente de diferenţiere :

Churg- Strauss Gran. Wegner

Afectare ORL Rară Frecventă

Afectare renală Rară Frecventă

Eozinofilie Frecvenţă (80%) Absentă

Afectare neuro/cardiacă Frecvenţă (50% deces) Absentă

Eoz extravascular (Biop) Frecvenţă/caracteristică Mai rară

ANCA 70% ANCAp 95% ANCAc

AB Frecvent Rar



• Evoluţia :

• fără tratament 25 % supravieţuire / 5 ani

• cu tratament 60 % / 5 ani

• Tratament : P = 40-60mg/zi + Ciclo

(forme severe) – capilarită alveolară



II. Vasculita vaselor mici Aspecte generale

• Afectare capilare/arteriole/venule• Apariţia la orice vărstă

• Leziuni leucocitoclazice (resturi de Nc de PMN

intra/perivascular)• Infiltrate cu PMN – ruperea endoteliului ---

extravazare hematii = purpură

• Patogeneza : R. de hipersensibilitate prin

expunere la :

Ag infecţioase/medicamente/corpi străini/substanţe endogene (Ig, ADN, Ag tumoral)

CIC depuse în peretele vascular (IgG, IgM) + C3



• Caracteristici :

– Dezvoltare sistematică – Afectare cutanată dominant :

– m. inf. (scade Presiunea hidrostatica)

– purpură palpabilă

– ap. în valuri

– urticarie

persistentă/dureroasă/generalizată

– Evoluţie blândă



Purpura Schönlein-Henoch( purpura anafilactoidă)

• Cea mai frecventă vasculită

• Entitate clinico- patologică specifică produsă deCI prin IgA dominant


– purpură

– artralgii – af. digestivă şi renală

– preponderent la copii/adolescenţă

(5 ani), B



• Etiologia :

– Ag infecţios (S.H. = 10%-30%; BK) –

IACRS

– Medicamente

– Alimente (ou, lapte)

– Înţepături de insecte

– Vaccinuri

• Patogeneza : imună prin CI cu IgA depuse

vascular cutanat şi renal



• Simptomatologia:

• Debut brusc cu T0 (IACRS)

• Purpură (100%) palpabilă membre inf. + fese

( sindrom hemoragipar/leziuni necrotice)

• erupţie maculo- papuloasă pruriginoasă

(urticarie)• Poliartralgii (75%) – genunchi/glezne/pumn

(MCF, MTF)

• Af. Digestivă : - colici, greaţă, vărsături

- HDS, rectoragii

- perforaţii (rar)

• Af. Renală : 90% - GNAD (10%-20% cu IRcr

L b



• Laborator :

– ↑ VSH, NL, CIC, ↓ C3 ( în puseu) – I

IgA – N = NTr, coagularea

– Ex. Urină : hematuri, cilindurie

• Evoluţie : • fără tratament = vindecare spontană 2-3s

recidive/cronicizare

• Prognostic : – bun-faza acută

– Prost – faza cr. =5% af. reanală



• Tratament :

• A) faza acută =

– Uşoară – AINS

– Severă – P = lmg/Kc/zi x 2s

• B) formă cr. Cu af. Renală = agresivă

P+Aza – insucces P+Ciclo/plasmafereză



2. Crioglobulinemia mixtă esenţială

• Vasculită a vaselor mici

( arteriole/capilare/venule) prezenţa de Ig

circulante precipitabile la rece/dizolvare la cald

localizate în peretele arterial

• Etiologia : infecţii inaparente

(bacterii/virusuri/fungi)



• Simtomatologia :

• T0

• Cutanat : (90%)

– purpură m. inf.

– urticarie

– livedo reticularis

– S. Raynaud – lez. necrotice-maloeola externă/faţă

laterală piciorului (expunere frig)



• Artralgii (70%)

• Adenopatii

• Heptaosplenomegalie

• Af. renală : (55%) GNcr membrano-

proliferativă (depunere crio capilare glom)SN - IRcr

• Polinevrită



• Crioglobulinemiile :

• tip I – IgM monoclonale MM, Wal,

LimfomB

• tip II – mixtă (M-G)

• tip III

–

policlonală (G)

• Laborator :

• Crioglobuline mixte ----? (Ac monoclonali

+ policlonali)• FR+, CIC; ↓C4, N = uşor ↓ C3

• Ac anti-VHC frecvent, Ag HBs



• D.d. : crioglobulinemii secundare (LES, SS, vasculite)

• Tratament :

• Etiologie dacă este posibil (vir/bact) • Formă uşoară = AINS

• Formă severă = P + Ciclo

(GN) IFNalfa 2a ( VHC+) plasmafereză

3. Vasculita paraneoplazică • Leucemia cu cel. Păroase

• Limfoame

• Tumori solide

4 P li i i i



4. Poliangeita microscopicănegranulomatoasă

• Rară, v. necrotizantă a vaselor mici absenţa

elementelor clinico-morfologice de inflamaţie

granulomatoasă necrotizantă

• 80% ANCAp + şi Ag HBs -



• Simptomatologie : asemănătoare Wegener

– 90% GN rapid progresivă

– 50% af. Pulmonară (cea mai frecventă cauză

de S. Renopulmonar)

– 40% af. Musculo-articulară

– 50% af. Digestivă

–

30% af. Neurologică

• Tratament : plus terapie P + Ciclo /

plasmafereză (capilarită alv)



III. Vasculita vaselor mari

1. Arterita temporală (Horton)

• Inflamaţie a tunicii medii a vaselor mari af. Ao

şi ramurilor sale, în particular carotida ext. mai

ales a. temporală superficială



• Etiologie :

• necunoscută –

frecvent fenotip HLA –

DR 4

• R.I tip IV sau III – eliberare de citokine

(Mcf-IL-1, 6 ; LT-IL-2, IFN gama)

• Factor toxic seric → af. Endoteliu → ef.

Chemotactic Mo = granulom cu tromboze +

fibroză

• Vârsta peste 50a, mai frecvent la femeile albe

(?2/3)




• Infiltrat dens cu Mononucleare gigante

(LTc) la joncţiunea medie-intimă (arterităcu cel. Gigante) a. mari/medii

• Granulom-rupeea laminei elastică

internă- proliferare/hiperlazie intimală-fibroză/tromboză

• Topografie :

• frecvent: a. temporală superficială,oftalmică, ciliare post.

• Rară carotide, a. centrală a retinei



• Simptomatologie :

– Debut insidios, la persoane vârstinice/acut

– T0 , I G, anorexie, astenie (50%)

– Cefalee recent instalată(temporală/occipitală) – frecvent la cei cu

VHS I

– Dureri în pielea capului (tâmple, faţă), rarinfract scalp/limbă

– Claudicaţii maxilară/linguală – Polinevrită/mononeuropatie, ↑ sensibilităţii

sinusului carotidian



– Cecitate precedată de amauroză/diplopie

tranzitorie/halucinaţii vizuale

– Mialgii în centuri

– Artrită

– Îndurarea a. Temporală superficială - ↓ pulatilitatea

• Laborator : ↑ VSH, alfa – 2 globuline, CPR,

fibrinogen, IL-6, amiloid A seric anemie, TFH

anormale – 50%

D +



• Dgs. + :

• T0

• vârstnic peste 50a → 75/85a • Cefalee recentă

• Cecitate recentă

• Mialgii în centuri

• A. Temporală modificată • Anemie

• Biopsie a. Temporală (arterită cu cel.

Gigante, segmentară, polifocală • ECO Doppler a.Temporală/facială/oftalmică + FO(hemoragii, exudate, edem papilă, artrofie

N. Optic)



•

Evoluţie

sub tratament : f. Bună, remisiune

completă şi stabilă

• Tratament : P = 40-60mg/zi x 2 ani ( cu ↓ la

10mg/zi) plusterapie la cei cu pierderea recentă

a vederii.

2 P li i l i i ă



2. Polimialgia reumatică ( pseudopoliartrita rizometrică)


• Dureri musculare în centura S/P sau ceafă

• Redoare matinală

• ↓ forţei musculare

• S. Biologic inflamator

• Vîrsta la debut peste 50a

• Relaţia cu boala Horton:



• a) clinic – 40%-60% din cei cu BH au PMR

• b) histologic – 16%-21% din cei cu PMR fără

semne clinice de HB au elemente histologice de

arterită cu celule gigante

• c) temporală – cei cu PMR se complică în timp

cu arterită temporală

• Etiologie : HLA-DR-B104/01 R.I. tip IV

• Di n tic l PMR :



• Diagnosticul PMR :

– a) semne generale : subfebrilitate, astenie,anorexie, I G depresie, anemie

– b)

• 1.vârsta peste 50a

• 2. dureri musculare difuze, frecvent

nocturne, accentuate de mişcări, I forţiemusculare

• 3. redoare matinală peste 1/2h în cel puţin 2din următoarele 3 zone:

– Centura scapulară – Centura pelvin = caracter simetric

– creafă



• 4. VSH peste 40mm/h, ↑ alfa – 2

globulinelor, CPR

• 5. Sinovită proximală imagistic (RMN, Eco,

scintigrafie)

•

6. Durata prelungită a simptomelor (peste 1lună)

• 7. Absenţa unor boli

reumatismale/neoplazice

• 8. Răspunsul rapid la tratament cu P = 10-

20mg/zi



• Frecvent dgs. + la peste 3 luni de la debut

50+% au afectare asimetrică

• Tratament : P =10-20mg/zi atac – efect în 24 h

– durată peste 2 ani doză de întreţinere mai

mică până la finele tratamentului



3. Arterita Takayasu(B. fără plus; S. de crosă Ao)

• Arterită cu cel. gigant localizată pe arterele mari

afectează Ao (crosa) şi ramurile crosei Ao

• Patogeneză : panarterită stenoyantă – proces

infiltrativ cu cel. Mononucleare şi gigante

afectate : subclavia, arcul Ao, ascendenta,carotidele, femurală

• Preponderenţă feminină, vîrsta 20-30a




– a) semne genmerale = faza preoclizivă –

astenie, mialgii, To, I G, artralgii, rash cutanat

– b) faza ocluzivă – dgs, de regulă tardiv

- prezenţa lez. cicatriceale artriale

- absenţa semnelor generale

• 1 Sincopă = ischemie cerebrală AIT vertij



1. Sincopă = ischemie cerebrală, AIT, vertij,amauroză

• 2. IMac = ischemie coroniană

• 3. Tulburări de vedere = ischemie a. centrale aretinei

• 4. HTA = ischemie renală (stenoză)

• 5. Claudicaţie m. Superioare = Ao-anevrism,disecţie, ruptură. IAo

• 6. Absenţa pulsului radial

• 7. Angiografia : Aortografia = perete îngroşat,neregulat – stenoze/dilatări anevrisme

• 8. ICC + HTA + IAo/CMD

• Diagnostic + :



• Diagnostic + :

• Femeie tânără

• Absenţa pulsului periferic (brahială) • Diferenţă TA la braţe peste 10mmHg

• Sulfuri arteriale prin stenoză(subclavie/carotidă/femurală) dd cu sulfurile

aterosclerotice vârstnic• Claudicaţie la extremităţi

• PET (TC cu emisiede pozitroni)

• Angiografie + :

– tip I = arc Ao şi ramurile

– tip II = coarctaţie de ao ( descendentăabdominal

– tip III = variantă I/II

• Evoluţie ondulantă = remisiune



• Evoluţie ondulantă = remisiune

spontană/progresivă cu deces în ani

• Tratament :

• a) medical = P = 40-60mg/zi sau Ciclo

2mg/Kc/zi sau Azatioprină (forme

rezistente la P ) în perioada

preocluzivă/de acutizare Aspirină doză

cardiovasculară

• b) chirurgical = chirurgie reparatorie

arterială (by pass) pt. sechele

4 B l B h



4. Boala Behçet :

• Vasculită sistemică caracterizată prin : • Stomatită aftoasă recurentă

• Ulceraţii aftoide genitale

• Uveită cu cecitate

• Leziuni cutanate

– Leziuni auto-limitate, excepţie uveită

– Afectarea predilectă a vaselor mici,

preponderent venulele



• Patogeneza :

– vasculită cu hipercoagulabilitate prin

activarea cel. endoteli ale şi a Tr

– Hiperfuncţie a PMN ( în absenţa infecţiei)

– Expansiune clonală a LT autoreactive

CD4+CD8+

– Proces inflamator autoimun

Si l i




– A. Behçet iniţial:

• aftoză bucală/genitală/irită

• Aftoză bucală fără cicatrice poate precede

cu 10 ani x 10 zile – B. Ulterior tablou clinic complet:

• 1. Manifestări cutaneo-mucoase –

specificitate = aftoză pluriorificialăfrecvent bipolară (bucală + genitală) rar

periorală/faringiană/laringiană)



• A) Pseudofoliculita necrotică :

– NU este centrată de firul de păr caracteristică,

cea mai frecventă, B

– Hipersensibilitate cutanată nespecifică – apare

lez. pustulotică la locul de inj.i.v. = test

patergic pozitiv la 24h-48h



• b) Eritem nodos : F, faţă ant. gambe noduli

dureroşi-depigmentare/ulceraţii

• c) Noduli acneiformi : B, spate/faţă

• 2. Manifestări articulare : 50% /

mono/poliartrită sero-

• 3. Manif. oculare : 10% ca primă manifestare



3. Manif. oculare : 10% ca primă manifestare

• uveită anterioară – HLA-B51+ (cecitate,

glaucom, hipopion)• irită

• af. Retiniană frecvent bilaterală

(flebită/tromboză • atrofie papilară – nevrită optică

• 4. Manif. digestive :

• dureri, diaree, melenă (BII) • af. zonă ileo-cecală, colon ascendent,

transvers, esofag



• 5. Manif. SNC :

• 10-20%, B

• Meningită, meningoencefalită ac. Aseptică

• AVC, 30% demenţă în final

• dgs. + RMN, IgD în LCR

• 6. Manif. vasculare :

• vasculită de vase mici (93%)

• tromboflebite superficiale/profunde

• rar anevrisme – săngerare, infractizare

Di i



• Diagnostic :

– Criterii majore :

• ulceraţii aftoide recurente

• lez. oculare

(hipopion/irită/iridociclită/corioretinită

• lez. ulcerative genitale

• lez. cutanate eritem

nodos/pseudofoliculită/test patergic+

• tromboflebită superficială



– Criterii minore :

• artrită

• afectare G-I

• epididimită

• af. vasculară (anevrisme/tromboflebită

profundă)

• af. neurologică

• Dgs +: 4 M sau M/2M + 2m = probabil



• Laborator :

– ↑ VSH, CPR (depinde de gr. af. vasculare

NU oculară)

– HLA – B51+, ↑ IgN, test patergic +

• Evoluţie : ondulată/deces prin complicaţii

neurologice

• Tratament :



• Tratament :

– a) forme uşoare :

• corticoterapie topic, thalidomidă • Colchicină – CTS sistemic la cei cu rezistenţă

– b) forme severe :

• Oculare : CTS topic+sistemicP+Ciclo/Ciclosporină

IFN alfa – 2a

• SNC : P în doză mare, pulsterapie • G-I : P, SZN

• Articulară : AINS, colchicină

SZN

P li i it D t i it



Polimiozita - Dermatomiozita

Boală inflamatorie nesupurativă amuşchiului striat implică modificări inflamatorii şidegenerative (muşchi + piele) rezultă în final atrofiişi contracturi musculare

- Polimiozita = afectare numai musculară

-

Dermatoizita = af. musculară + cutanatăcaracteristică

Incidenţă : orice vârstă, max. :- copii 5-15a (miozită as. Boli colagen) - 40-60a (F/B = 2/1)

- peste 60a = paraneoplazie

E i l i ă l if i lă



• Etiologia : necunoscută, multifavorială

– F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8(copil) sau B14 (adult)

– F. imună : R autoimună = Auto-Ac specifici

miozitei + asocierea de alte boli autoimune

(LES, SD) + crioglobuline

– F. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamente

– F. ischemie : la copil

• Patogeneza : imună – mediată celular



(PM)/umoral (DM)

– a) PM : celular – LTcCD8+ între miocitele

care exprimă HLA -cls. I- absenţa afectării vasculare

- auto- Ac v. ARNt sintetatză(Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism

molecular) – b) DM : umoral

- ↑LB perivascular + C3, LTh =

între cel./fibre musculare- afectare microvasculară-necroză, distrucţia capilarelor,fibrelor musculare - inflamaţie




p g

– af. fibrei musculare striate, rar miocardice

– degenerescenţă vasculară, necrozămiofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibrămusculară (PM) sau vascular (DM)

– angeită severă (DM) : piele, ? subcutanat, G-

I (tromboze, microinfracte)

– tardiv : fibroză, atrofie perifasciculară,

calcificări musculare

– NU : musculatură netedă, m. Extremităţilor(mâini, picior, faţă)




Simptomatologie :

– Manif. generale : tip infecţios/debut febril, ↓G,

inapetenţă, S. Raynaud (lent)

– Af. musculară : disfuncţie/astemnie musculară,

I F musculare lent (s, 1) af. simetrică, proximală= c. pelvină/c. scapulară

– C. pelvină : dificultate în flexia

coapsei/abdomen

urcat/coborât scara

C scapulară : dificultate în ridicarea



– C. scapulară : dificultate în ridicarea

braţelor/pieptănat – îmbrăcat

– M. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe

pernă nu poate menţine vertical capul

– M. faringiană/esofag superior : disfagie,regurgitaţie pe nas alimente

– M. laringiană : disfonie, disartrie

– M. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee,

pn. de aspiraţie



• Ex. Obiectiv :

– Iniţial = tumefacţia maselor musculare

– Tardiv = atrofie/contractură musculară,

calcificări

– Cutanat :



– rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar –

edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) în“V” pe gât

– erupţii eritemato-masculo-papuloase

MCF, IFP = semnul Gottron

– dermatită exfoliativă pe palme/degete

– hiperemeia patului

ungheal/telangiectazii periungheale

– calcificări s.c.

– S. Raynaud (10%)

• Cardiac :



Cardiac :

– rar, miozită + miocardită (T ritm/conducere)

– IC ( miocardită/HTP) – Ac anti-SRP ( particulă semnal de

recunoaştere) • Pulmonar :

– Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori) – Br. Pn, de aspiraţie

– PIF = ac anti – Jo. 1

• Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţii • Articulaţii : rar (25%-50%)

• Forme clinice :



• Forme clinice :

– 1. PM idiopatică primară a adultului :

• debut insidios, clasic

• NU manif. cutanate

• Ac anti-

SRP = boală severă + cord

• Forme acute :

rabdomioliză/pseudotrikinozică,

subacută/nodulară

– 2. DM idiopatică primară a adultului :

• af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)

– 3 PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei



3. PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei

necroze cutanate, G-I, calcificări s.c.

– 4. PM sau DM asociată neoplaziei:

• peste 55 ani, B, precede/concomitent/succede

• neo : pulmon, genital (sân, ovar, uter), colom,

b. mieloproliferative

– 5. Miozita asociată cu alte boli ale ţ- conjunctiv

(overlap sindrom):

LES, SD, BMTC, S. Sjögren, vasculite



• 6. Miozita cu corpi de incluziune :

– peste 50 ani, debut insidios - Dgs. Histologic:

– af. musculară membre prox/dist - asemănăor PM

– frecvent asimetrică - vascuole în fibrele

– neuropatie periferică musc.înconjurate de

– ↑ CPK, EMG granulaţii de amiloid

• Laborator :



Laborator :

– Biologie : ↑ VSH, alfa -2 globuline, CPR –

frecvent N (↑ în NEO/b. imune) (↑ VSH nuse corelează cu severitatea bolii în DM),CIC+, FR+

– Enzime musculare :

• CPK-MM peste 10x (N = inhibitor

circ../tardiv/neo)

• LDH, aldolaza

– ↑ mioglobină, ac. carboxiglutamic (DM)

Imuno : Auto anti ARNt sintetază



– Imuno : Auto anti- ARNt sintetază.

• Jo.1 – PIF ( PM, S. Raynaud)

• P1-7, PL-12

• Ac anti-SRP (citoplasmă)

• Mi-2 – DM (nucleu)

– EMG : miopatie inflamatorie

– Biopsie musculară : degenerare/necrozămiofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre

musc./cutanată (DM)

• Diagnostic +:



g

1. Astenie musculară somatică (centuri/flexori

anteriori gât simetrică/progresivă disfagie/af. m.respiratori)

2. Dureri şi sensibilitate în m. Afectaţi

3. ↑ CPK -MM

4. EMG = miopatie inflamatorie

5. Biopsie + = necroză f. musc. /II/atrofie

perifascicalară

6. Auto Ac-specifici

7. Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s.

Gottron

• Tratament :



– a) Corticoterapie :

• P= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) până laameliorarea clinică/biologică/EMG apoi dozăde întreţinere 2-3 ani

• plusterapie în forme severe

• Ineficienţă : doză insuficientă, ↓ rapidă, eroarediagnostică, neo

• Astenie musculară =

– recidivă-accentuare la I P – miopatie CST- predomină m.iInf. CPK =N

– ameliorare la, ↓ P

– b) Imunosupresoare : (+/- P)



) p ( / )

• MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luni

• AZA 2mg/Kc/zi

• Ciclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie

– NU la copil

– c) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculită

– d) Kinetoterapie – recuperare

– e) NEO- cura tumorii



Sclerodermia sistemică

• Boală cronică multisistemică, etiologie

necunoscută asociază îndurarea+îngroşarea

tegumentelor cu modificări

fibrotice/inflamatorii/vasculare ale unor organe

interne însoţite de anomalii imunologice celulare

şi umorale

• Incidenţa : frecvent decadele 3-5; F/B = 3/1

• Etiologia : necunoscută



a) F. ereditar =

• agregarea familială a bolii asocierea altor b.de colagen la rudele celor cu SS

• SS asociată cu HLA -Bw 35 sau DR1

b) F. de mediu =• mineri (Au, cărbune)

• clorură de vinil/răşini/hidrocarburi

aromatice• ulei comestibil falsificat

• implant silicon (?)



• Patogeneza :

• ↑ aberanţă a sintezei de colagen şi alte

component ale ţ. conjunctiv

• Activarea fibroblaştilor → I colagen I, III,

IX, proteoglicani, fibronectină

• c) F. Imuni :



• Ac antinucleari + (95%)

• Hipergamaglobulinemie

• ↓activităţii LTcCD8+, NK

• ↑activităţii LThCD4+ → IL-1 cu stimulare

fibroblaşti

• Mo şi Mastocite de derm → IL-1 cu

stimulare fibroblaşti

• ↑ agregarea celulară → eliberarea demediatori şi inflamaţie

• d) F vascular : lez Emndoteliu arteriolar (?)→



• d) F. vascular : lez. Emndoteliu arteriolar (?)→

îngroşare intimală:

– Obliterare dop fibrină → an. Macroangiopatică

– Fibroză adventiceală + păerivasculară

– Lez. Vasculare preced fibroza (debutată

perivascular)

• e) 90% au anomalii cromozomiale



Anatomie patologică :

• Predomină fibre colagen

• ↓ fibre elastice

1 Lez cutanate : caracteristice



1. Lez. cutanate : caracteristice

– Stadiul precoce :

• lez. Inflamatorii :

• II perivascular (LPmP1, Mo) în

derm/hipoderm

• Proliferare endoteliu vascular – stadiul avansat :

• Fixarea tegumentului (prolif. colagen/ ↓

ţ. elastic)

• Foliculi piloşi/gl. Sebacee dispărute

• Atrofie dermică

• Papile dermice şterse

2 L i l



2. Lez. viscerale :

A. Af. digestivă :

• Cea mai frecventă:

– Mucoasă subţiată

– Atrofia m. Netede

– Proliferare colagenică i. murală



1. Esopfagul : 90% din af. digestivă localizare : 2/3

inferioare (m. netedă)

• Ulceraţii = esofagită de reflux

• Atrofia m. netede/proliferare colagen

2. Stomacul : DD II, III: ulceraţii, diverticuli

3. Intestin : pseudodiverticuli colonici

• B. af. pulmonară :



• fibroză interstiţială difuză/prebronşică

• chisturi pulmonare• lez. vasculitice =HTP

• C. af. renală : vasculită- infarctizări corticale, Gscleroză

• D. af. cardiacă :

• degenerescenţă fibre miocardice

• fibroză interstiţială miocardică

• fibroză ţesut de conducere

• leziuni coronriene

• pericardită fibroasă




– Debut : insidios = S. Raynaud (90% - 95%) – 1/

ani ant.

• astenie

•

↓ G

• subfebrilitate

• poliartralgii

– St. Avansat = senzaţie de constricţiegeneralizată (carapace)

A. Tegumente : - cea mai frecventă afectare



A. Tegumente : cea mai frecventă afectare

1.

Iniţial = edemaţiate (durată de luni) – piele

întinsă, fără godeu

2. Tardiv = scleroase + induraţie, rigiditate (fildeş)

3. Atrofic : absenţa/ştergerea pliurior cutanate

– aderenţa la planuriloe profunde

– absenţa părului/gl. sudopripare/sebacee

– tegumente uscate

• Cele mai afectate zone :



a) Mâna :

– tegumentele degetelor aderente de dorsul

falangelor

– necroze/ulceraţii/cicatrici în pulpa

degetelor

b) Faţa : icoană bizantină/imobilă

• pliuri şterse

• nas/buze subţiri

• microstomie, pliuri radiale

Al l li ă i b / hi/ bd /



• Alte localizări : braţe/trunchi/abdomen/m.

inferioare (rar)

– Hiperpigmentare difuză (30%), vitiligo

depigmentare perifoliculară (sare şi piper)

–

Calcificări s.c.-

(vârful degetelor/antebraţe)

– Telangiectazii : buze/limbă – mâini/faţă

B. Ap. locomotor :



p

– poliartralgii/artrite (rar) IFprox, RCC, TT

– semiflexia degetelor (teg. aderent falangă)

– S. canal carpian

– Rx = sp. articular N acroosteoliză ultimă

falangă

– miozită – atrofie musculară

C. Ap. digestiv :



a) Esofag :

– loc II după tegument

– simtomatologie de BRGE

– esofagită de reflux – stenoză E/rar achalazie

b) Stomac, DD : plenitudine/greutate prin :

– atrofie musc./dilatare/I peristaltică (75%)

– hipersecreţie gastrică (80%)



c) Jejun. Ileon :

– ileus dinamic

– S. De ansă oarbă (malasorbţie)/diaree

– hemoragie digestivă

d) Colon : pseudodiverticuli

D. Ap. respirator :



– loc III

– dispanee, tuse seacă, hemoptizii, cianoză

– restricţie : af. Muşchi respiratori

– I difuziunea gazelor : bloc alveolo – capilar

– fibroză interstiţială – Neo

– vasculită pulmonară

– HTP

Rar afectare pleurală

E. Af. cardiacă :



– rar T ritm/conducere

– HTA renovasculară

– IC (HTA + HTP)

– CIC

– pericardită

F. Af. renală : rară = graviditate



• HTA malignă = criză renală

sclerodermică :

– Cefalee

– Tulb. Oculare – Oligurie – IRac

– Convulsii

– IVS+/- CIC

• IRcr = cauză majoră deces



• Laborator :

• VSH = N, uşor ↑, hipergama, ↑ IgG

• anemie (inflamaţie cr./sângerare dig./ an.

macrocitară – floră

exces/microangiopatică/IRcr.)

• Ac specifici



– anti - SC1 70 – 20-30% (antitopoizomerază I)

formă difuză cu af. ulmonară

– anti - centromer – 70% (mai ales în CREST)

– anti - Ro – SD + S. Sjögren

• FR+ - 25%

• Biopsie cutanată :

– depunere excesivă de colagen

– proliferare endoteliu intimal

• Rx: - Esofag :

b d i lă



– tub de sticlă

– hipoton – dispariţia peristalticii

• EDS : esofagită de reflux + manometrie esofagiană: – Pulmon :

– Fibroză interstiţială (fagure) – Disfuncţie restrictivă – tulburări de

difuziune

– Lavaj alveololar ?

– TC, biopsie pulmonară

• Ex. urină

Forme clinice



I. Sd. limitată :

a) în plăci (morfeea) – plăci indurative cutanate

b) în picătură –

c) în bandă/lineară – “en coup de sabre”/bandă a

trunchiului

II. SD sistemică progresivă :



1. SS forma cutanată difuză :

– debut recent S. Raynaud ( sub 12 1 v. manif.

cutanate)

– af. cutanată membre/faţă/trunchi

– af. pluriviscerală

– dilatare/distrucţie anse capilare

– Ac anti-Scl 70+ şi anti - centromer

2. SS forma cutanată limitată :



– S. Raynaud vechi (peste 10-15 ani)

– Af. cutanată limitată la

mâini/faţă/antebraţ/picior

– tardiv HTP +/- af. pulmonară/nevralgie

trigemen/calcificări s.c. telangiectazii

– Anse capilare dilatate

– Ac anti-nucleari cu incidenţă ↑

• CREST : formă particulară



• SD circumscrisă :

– episodică/tinereţe – involuţie spontană

– morfee

(plăci/picături/nodulară/buloasă/circulară)

• Sindroame de suprapunere – BMTC, DM

• Evoluţie :

– durată lungă

– extindere în S2 şi profunzimea tegumentului

• Complicaţii :



p ţ

– malasorbţia – Iresp./renală/cardiacă

– AK esofag/pulmon

• Prognostic :

– f avorabil în localizări cutanate

– defavorabil în visceralizare/difuze B,

vârstnic, HLA/DR3, anti/Scl 70+

• Tratament :



• Rezultate medii

• Ob-ameliorare

– Prevenirea sclerozie ireversibile

a) Igienic : NU frig/fumat – băi calde

b) V-dilatatoare : antagonişti Ca++ (Nifedipin

20mg x 3/zi)

• IEC – criza renală sclerodermică

• Nitroglicerină ungv. 2%

• PG i.v.p.

c) antiplachetare : aspirină/ticlid



d) antifibrozante :

• tratament de fond:

– D- penicilină

– AZA – SD rapid progresivă

– IFNgama

– Colchicina 1mg/zi x 5 z x 6 -12 l

e) CST : rol controversat

I di ii



– Indicaţii :

• Forma edemetoasă (P=10mg/z) • Fibroza pulmonară + Ciclo

• Pericardită, miozită (40mg/z)

– C.i. = af. Reanală (pp criză renalăsclerodermică)

f) Tratamentul comlicaţiilor :

• Esofagita

• Malasorbţie (Tetra, Ampi)

Fasciita eozinofilică



• Formă clinică de boală a SD sistemice caracterizată :• indurare tegumentară

• af. concomitentă fascii + muşchi

• NU af. concomitent zonele distale

(mâini/picior)

• eozinofilie + infiltrat cutaneo-mucos cu E

• hipergamaglobulinemie

• Rară, af. preponderent tinerii

• Anatomie patologică : – Biopsie dgs. Certitudine:



– II cu L, P1, H, E (iniţial)

– Fibroză prin exces colagenic


a) iniţial :

– dureri/tumefacţi/redoare – mâini, antebraţe,gambe

b) tardiv : induraţie fibroasă tegument + ţesut s.c.

– tegument aderent/limitare mişcări – NU af. articulară/viscerală/S.Raznaud

– tardiv af. braţe/coapăse/trunchi

• Laborator :



Laborator :

• eozinofilie (30%) mai ales iniţial

• ↑ VSH, hipergamaglobulinemie, I IgG

• CIC ↑ (50 %)

•

biopsie : inflamaţie + fibroza fasciei profunde E+II cu L, P1

• Dgs. + :

tegument indurat + ţ S c La extremităţi NU



– tegument indurat + ţ. S.c. La extremităţi NUsclerodactilie

– eozinofilie, hipergama, biopsie

• Complicaţii :

– ↓NTr, anemie aplastică, s. mieloproliferative

• Tratament :

– P= 0,5mg/Kc/zi x 4-6s, apoi I la 10-15mg/zi x

câteva luni

– Cimetidină 400mg x 2/zi











Vasculitele Sistematice Prof. Dr. Stoica

Documents