VAI TRÒ CỦA NT-proBNP - vnha.org.vnvnha.org.vn/upload/hoinghi/hn2015/L071-trunganh.pdf · Vai trò của Dấu ấn sinh học? Chẩn đoán không chắc chắn trong đánh

VAI TRÒ CỦA NT-proBNP

TRONG CHẨN ĐOÁN và

TIÊN LƯỢNG KHÓ THỞ CẤP Ở

NGƯỜI CAO TUỔI

ThS. BS. Nguyễn Trung Anh

BV Lão khoa Trung ương, Hà Nội

2

Tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên trong tổng dân số

Năm 1979 1989 1999 2009 2012 2035

Số lượng (triệu người) 3,71 4,64 6,19 7,45 9,03 21,16

Dự báo dân số VN 2009-2019; Bộ kế hoạch và đầu tư – Tổng cục thống kê

3

Tỷ lệ người trên 80 tuổi tăng nhanh

Dự báo dân số VN 2009-2019; Bộ kế hoạch và đầu tư – Tổng cục thống kê

Vietnam Leading Causes of Death indicate that non-communicable diseases (NCDs) accounts for

the bulk of the burden from premature mortality in Vietnam.

Source : VN Health Care Statistic 2014

Cơ quan Đau ngực

Cơ quan

Khó thở cấp

Tim 45% Phổi 56%

Musculoskeletal 14% Tim 43%

Psychogenic 8% Psychogenic

Phổi 5% Upper airway obstruction

Gastrointestinal 4% Metabolic/endocrine

Nguyên nhân đau ngực và khó thở Tại Khoa Cấp cứu

Erhardt et al., (2002); Ray et al., (2006)

Thách thức chẩn đoán Triệu chứng

TC 1, vd: đau ngực

Bệnh C

vd: AMI* Bệnh B

Bệnh A

TC 2, vd: khó thở

Bệnh E Bệnh D

Vd: PE**

Diagnostic measures necessary

Mark (2008)

Cần chẩn đoán nhanh để xác định BN nào cần can thiệp ngay hay cho tiếp tục theo dõi hoặc xuất viện. Chẩn đoán phân biệt là quá trình cân nhắc, xem xét và loại trừ/xác định nguyên nhân gây bệnh.

* Acute myocardial infarction

** Pulmonary embolism

Vai trò của Dấu

ấn sinh học?

Chẩn đoán không chắc chắn trong đánh giá khó thở

Khó chẩn đoán phân biệt

Sau khi đánh giá lâm sàng đầy đủ, các BS điều trị được yêu cầu đưa ra

ước lượng khả năng từ từ 0% đến 100% suy tim là nguyên nhân gây khó

thở

Green, S. et al. (2008). Arch Int Medicine, 168, 741-748.

31% cá thể nằm trong “Vùng không

chắc chắn”

Chẩn đoán không chắc chắn ở BN khó thở Tiên lượng kém liên quan đến việc do dự quyết định

• 31% BN được đánh giá nằm trong

vùng xám/do dự bởi các BS điều trị

• Những BN nằm trong vùng không

chắc chắn (do dự quyết định) gặp

phải:

• Tiên lượng xấu đáng kể

• Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện cao hơn

• Thời gian nằm viện lâu hơn!

Green, S. et al. (2008). Arch Int Medicine, 168(7), 741-748.

Giá trị của các dấu ấn tim tại khoa Cấp cứu Nhu cầu đặc biệt đối với suy tim

1 Suy tim là nguyên nhân nhập viện phổ biến ở người > 65 tuổi, gây tốn kém

nhất1. Do vậy, có nhu cầu giảm chi phí bệnh viện liên quan đến suy tim.

2

Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất của suy tim2 và cũng là triệu chứng

phổ biến nhất dẫn đến nhập viện trong suy tim cấp3, hiện vẫn thiếu phương

pháp khách quan để đánh giá triệu chứng này4. Có nhu cầu cần một dấu ấn

sinh học để hỗ trợ chẩn đoán nhanh BN nhập viện Cấp cứu có khó thở

nghi ngờ suy tim.

3

Tỷ lệ tử vong và nhập viện trong vòng 6 tháng sau suy tim mất bù cấp là 9–

15% và 30–45%, theo thứ tự5. Vì vậy, việc theo dõi BN suy tim liên tục để

có thể phát hiện sớm tình trạng xấu đi của BN và nhận diện những BN

có nguy cơ gia tăng tử vong và tiên lượng xấu là rất cần thiết.

4

Các BS bị hạn chế về các công cụ hỗ trợ khi quyết định xử trí và hiệu chỉnh

điều trị cho BN suy tim cần 1 xét nghiệm như một thông số khách quan

để hỗ trợ trong quá trình đưa ra quyết định. 1. Mueller et al (2004). N Eng J Med 350:647–654

2. Mebazza et al (2010). Eur Heart J 31:832–841

3. Metra et al (2010). Eur Heart J 12:499–507

4. Hogg & McMurray (2010). Eur Heart J 31:771–772

5. Metra et al (2011). Expert Opin Pharmacother 12:1369–1379

6. Januzzi (2012). Arch Cardiovasc Dis 105:40–50

Suy tim

Nguyên nhân phổ biến của suy tim là bệnh mạch vành

• BMV xuất hiện và tiến triển song hành với diễn tiến của MXV trong lòng ĐM

• Mảng xơ vữa hình thành được gọi là xơ vữa động mạch và xảy ra trong nhiều năm2

• Suy tim xảy ra khi tim không còn khả năng bơm đủ máu giàu oxygen đến các bộ phận cơ thể, đặc biệt là trong thời gian vận động3

• Triệu chứng của suy tim gồm: khó thở, tức ngực, sưng mắt cá chân hoặc chân, tăng hoặc giảm cân, mệt mỏi và chán ăn3

1. Available at http://www.heartfailure.org/eng_site/hf_circulation.asp last accessed July 2012

2. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/heartattack/ last accessed July 2012

3. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001211/ last accessed July 2012

Tắc mạch máu gây ra bởi BMV

Tích tụ chất béo

Cục máu đông

Dòng chảy bị tắc

Tăng huyết áp cũng là YTNC chính đối với suy tim

Tăng huyết áp dẫn đến tái cấu trúc thất trái và RLCN

thất trái

Thời gian, hàng thập niên

Tử

vong

• Béo phì

• Đái tháo đường

• Hút thuốc

• Rối loạn mỡ máu RLCN

Tâm thu

RLCN

Tâm trương

RLCN thất trái cận lâm sàng

ST

Suy tim theo thời gian

Thời gian, tháng

Tăng huyết áp

Phì đại

thất trái

NMCT

Tái cấu trúc thất trái

Vasan & Levy (1996). Arch Intern Med 156:1789–1796.

Diễn tiến có thể quan sát

TC nhẹ và không rõ ràng Không triệu chứng

Chẩn đoán Ảnh hưởng

sinh học sớm

Những thay đổi

về phân tử

Những thay đổi cấu trúc giai đoạn sớm và trễ

Thay đổi

chức năng

Triệu chứng

Peptid bài niệu Natri (NPs)

Tổng hợp và phóng thích

pre-proBNP1-134

Meprin A BNP7-32

DPP-IV = dipeptidyl peptidase–IV

DPP-IV BNP3-32

proBNP1-108

BNP1-32

NT-proBNP1-76

proBNP1-108

Signal peptide (26 amino acids)

Căng thành cơ tim

Máu

T1/2=1-2 giờ, trơ

T1/2=20 phút,

có hoạt tính

page 13

NT-proBNP bổ sung cho quyết định trên lâm sàng

Trong biểu hiện khó thở cấp tại khoa CC

• Chỉ mình NT-proBNP đã vượt trội hơn

so với chỉ dựa vào khả năng ước

lượng chẩn đoán suy tim của BS lâm

sàng

• Độ nhạy và độ đặc hiệu được cải

thiện tốt hơn khi kết hợp thêm kết quả

NT-proBNP với chẩn đoán của BS

lâm sàng

• NT-proBNP so với phán đoán lâm

sàng, p=0.006

• Kết hợp so với NT-proBNP, p=0.04

• Kết hợp so với phán đoán lâm

sàng, p<0.001

NT-proBNP so với phán đoán lâm

sàng và kết hợp cà hai

Adapted from PRIDE1 study AUC, area under the curve

Januzzi, J.L. et al. (2005). Am J Cardiol, 95 (8), 948-954.

0

10

20

30

40

50

60

< 45 Y/O 45-54 Y/O 55-64 Y/O 65-74 Y/O 75+ Y/O

BNP

Phân tích – Giá trị tham chiếu theo tuổi của NPs Tăng theo tuổi phải được xét khi biện luận trong bối cảnh LS

Kết quả theo đơn vị pg/ml

0

50

100

150

200

250

< 45 Y/O 45-54 Y/O 55-64 Y/O 65-74 Y/O 75+ Y/O

NT-proBNP

Aggregate data from from FDA submission data in three BNP and two NT-proBNP package inserts. Advia package inserts

Centaur BNP Package Insert 2008; Biosite BNP Package Insert 2002; Abbott Axsym BNP Package Insert 2004; Roche NT-

proBNP II Package Insert 2008; Ortho NT-BNP Package Insert Version 1.0

15

Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC Nghiên cứu ICON

Phạm trù: “xác định”

(Ngưỡng xác định)

Ngưỡng tối ưu

< 50 tuổi (n = 184) 450 pg/mL

50 – 75 tuổi (n = 537) 900 pg/mL

> 75 tuổi (n = 535) 1,800 pg/mL

Phạm trù: “loại trừ”

(Ngưỡng loại trừ)

Ngưỡng tối ưu

Tất cả BN (n = 1,256) 300 pg/mL

• 1,259 BN nhập viện khoa CC với triệu chứng khó thở

– 4 nghiên cứu tiến cứu, phân tích hồi cứu chung

– 720 BN (57.3%) có chẩn đoán sau cùng là suy tim cấp

Januzzi, J. et al. (2006). Eur Heart J, 27(3), 330-337.

Chẩn đoán không chắc chắn trong đánh giá khó thở Nguyên nhân do tim so với không do tim

• Triệu chứng suy tim thường không

đặc hiệu

• Điều này làm rất khó chẩn đoán phân

biệt giữa suy tim và các nguyên nhân

khác

• Khó giải thích triệu chứng ở những

BN béo phì, lớn tuổi và BN bị bệnh

phổi mạn tính

ESC, European Society of Cardiology; NP, natriuretic peptide

1. McMurray, J.J. et al. (2012). Eur Heart J, 33, 1787-1847. 2. Thygesen, K. et al. (2012). Eur Heart J, 33, 2001–2006.

Những hạn chế khám lâm sàng1

Ekh

uyến

cáo

ES

C 2

012

đố

i vớ

i X

N N

T-p

roB

NP

2

Không khả năng suy tim

<300 pg/mL

Vùng xám

Chẩn đoán bằng hình ảnh

(>300 pg/mL và

<ngưỡng xác định)

Có khả năng suy tim

Xác nhận bằng chẩn đoán

hình ảnh

>450 pg/mL nếu <50 tuổi

>900 pg/mL nếu 50–75 tuổi

>1,800 pg/mL nếu >75 tuổi

Guidelines khuyến cáo sử dụng xét nghiệm NP

Tại khoa CC với than phiền khó thở

Guideline Khuyến cáo xét nghiệm NP ở BN nghi ngờ suy tim* *Liệt kê giới hạn đối với sử dụng lâm sàng trong bối cảnh cấp và không bao gồm tất cả các khuyến cáo cho NP

ACC/AHA1 • Nên xét nghiệm NP cho BN nhập viện khoa cấp cứu bị khó thở không rõ nguyên nhân, khi chẩn đoán

lâm sàng suy tim không chắc chắn (Class I, LOE A)

• NP và/hoặc cTroponin hữu ích trong tiên lượng hoặc mức độ nặng của bệnh trong suy tim mất bù cấp

(Class I, LOE A)

• NP hướng dẫn trong điều trị suy tim mất bù cấp (Class IIb, LOE C)

ESC2

• Nồng độ NP bình thường ở BN chưa điều trị loại trừ đáng kể bệnh tim mạch và được xem là phương

tiện để phân tầng nguy cơ chuyển bệnh đi siêu âm tim. Nhiều BN nghi ngờ suy tim được chuyển đi siêu

âm tim nhưng lại không thấy có bất thường tim mạch quan trọng nào

• Nên đo NPs để xem xét loại trừ các nguyên nhân gây khó thở khác và để có thông tin tiên lượng (Class

IIa, LOE C)

NICE3 • Khuyến cáo đo NP trước khi siêu âm tim cho BN nghi ngờ suy tim mà không bị NMCT trước đây

• NT-proBNP > 2,000 pg/mL nên chuyển ngay BN đi siêu âm tim và đánh giá bởi BS chuyên khoa

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; Class, class of recommendations; ECS, European Society of Cardiology; ED, emergency department; HF, Heart Failure; level of evidence, LOE; MI, myocardial infarction; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence; NP,

natriuretic peptide

1. Yancy, C. et al. (2013). J Am Coll Cardiol, 128, e240-e327.

2. McMurray, J.J. et al. (2012). Eur Heart J, 33, 1787-1847.

3. NICE clinical guideline 108. Issue date: August 2010. Available at: www.nice.org.uk/guidance/CG108.

Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC Nghiên cứu PRIDE

Xử trí các kết quả nằm trong vùng xám

• Các giá trị vùng xám được xác định là những trị số nằm giữa ngưỡng

‘loại trừ’ (300 pg/mL) và ngưỡng ‘xác định’ điều chỉnh theo tuổi của NT-

proBNP

• Phân tầng theo tuổi giúp giảm các kết quả vùng xám so với ngưỡng chẩn

đoán đơn

• Vùng xám vẫn còn ~20% BN

• Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân làm cho kết quả NT-proBNP ở vùng

xám rất quan trọng

• Kết quả vùng xám có tầm quan trọng để tiên lượng vì vậy không thể xem

nhẹ như không đem lại lợi ích gì

Van Kimmenade, R.L. et al. (2006). Am J Cardiol, 98(3), 386-390.

Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC Nghiên cứu PRIDE

Van Kimmenade, R.L. et al. (2008). Am J Cardiol, 101(3), S39-S42.

Giá trị vùng xám và sống còn cộng dồn • NT-proBNP là dấu hiệu dự báo xuất

sắc tử vong trong vòng 60 ngày bất kể

BN được chẩn đoán có suy tim cấp hay

không

• Phần lớn BN không suy tim bao có giá

trị nằm trong vùng xám gồm các bệnh

rối loạn nhịp tim (rung nhĩ) và những

bệnh lý phổi gây giãn thất phải (thuyên

tắc phổi, tăng áp phổi, COPD, hoặc

suyễn)

NT-proBNP có thể so sánh với chức năng phân loại NYHA

Ở những BN suy tim cấp

IQR, interquartile range

Januzzi, J.L. et al. (2006). Eur Heart J, 27(3), 330-337.

Boxes represent IQRs; Whiskers represent the 5th and 95th percentiles

Nhận thấy nồng độ NT-proBNP gia tăng

theo tiến triển độ nặng suy tim

NYHA class Median (pg/mL) IQR (pg/mL)

II 3,512 1,395 - 8,588

III 5,610 2,260 - 11,001

IV 6,196 2,757 - 13,295

Dự báo nguy cơ tử vong trong suy tim cấp Kết hợp NT-proBNP và phân loại NYHA

NYHA, New York Heart Association

Baggish, A.L. et al. (2010). Biomarkers, 15(4), 307-314.

Nồng độ NT-proBNP tăng > 5,180 pg/mL khi kết hợp với phân loại NYHA đã cải

thiện dự báo nguy cơ tử vong

Biện luận kết quả NT-proBNP Tăng nồng độ NP: phải chẩn đoán phân biệt

• Bệnh cơ tim

– Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim,

viêm (viêm cơ tim và hóa trị)

• Bệnh van tim

– Hẹp hoặc trào ngược van động

mạch chủ và van hai lá

• Loạn nhịp tim

– Rung nhĩ

• Suy thận

• Thiếu máu

• Bệnh nặng

– Nhiễm trùng hệ thống, hội chứng

hô hấp ở người lớn, phỏng, NMCT

• Đột quỵ

• Bệnh tim phổi

– Khó thở lúc ngủ, thuyên tắc phổi,

tăng áp phổi, bệnh tim bẩm sinh

NPs, natriuretic peptides

NT-proBNP và tiên lượng trong khó thở cấp

• Nồng độ NT-proBNP có liên quan đến độ nặng suy tim và mức độ bất

thường chính của tim mạch

• Quan trọng là NT-proBNP có thể tiên lượng các tình trạng tim khác ngoài

suy tim nhưng có biểu hiện khó thở cấp

• Nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên lượng rất lớn và độc lập các kết cục

trong suy tim

Tỷ lệ tử vong dài hạn và sống còn điều chỉnh theo tuổi

Nghiên cứu PRIDE

Không suy tim Suy tim

Januzzi, J.L. et al. (2006). Arch Intern Med, 166(3), 315-320.

NT-proBNP tại khoa CC: nghiên cứu PROMPT Dự báo tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân

Luchner, A. et al. (2012). Eur J Heart Fail, 14(3), 259-267.

Tử vong trong vòng 6 tháng Tử vong nội viện

Tiên lượng trong suy tim mất bù cấp Xét nghiệm liên tiếp NT-proBNP cải thiện dự báo nguy cơ

Tỷ lệ biến cố tích tụ cao hơn ở BN có phần trăm giảm NT-proBNP ≤30% so với >30%

Salah, K. et al. (2014). Heart, 100(2): 115-25.

Chỉ số xuất viện bao gồm NT-proBNP dự báo biến cố tim mạch

ÉLAN-HF Score kết hợp NT-proBNP với các YTNC khác

Predictor Score for 180-day mortality*

NT-proBNP reduction ≤30% 1

NT-proBNP discharge value 1,500–5,000 pg/mL

NT-proBNP discharge value 5,000–15,000 pg/mL

NT-proBNP discharge value >15,000 pg/mL

1

3

4

Aged ≥75 years at admission 1

Peripheral oedema at admission 1

Systolic blood pressure ≤115 mmHg on admission 1

Hyponatremia on admission (sodium <135 mmol/L) 1

Serum urea ≥15 mmol/L at discharge 1

New York Heart Association class III/IV at discharge 1

*Maximum penalty point in the ÉLAN-HF risk score is 11;

CV, cardiovascular; ÉLAN-HF, European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure

Salah, K., et al. (2013). Heart Epub 2013, Oct 31

NT-proBNP gia tăng cung cấp chỉ số nguy cơ cao nhất

Chỉ số ÉLAN-HF Score bao gồm NT-proBNP Chỉ số nguy cơ biến cố xấu rất có giá trị

ÉLAN-HF Score được công nhận trong

nghiên cứu đoàn hệ BOT-Acute HF

– Bao gồm giá trị biến đổi nồng độ

NT-proBNP (nhập viện đến xuất

viện)

• Cung cấp thông tin tin cậy dự báo

suy tim mất bù cấp trong tương lai

sau khi xuất viện

• Cải thiện dự báo tử vong

(phân loại lại đến 62%, p<0.001)

BOT-Acute HF, NT-proBNP in the Optimisation of Treatment after recent Acute Heart Failure; ÉLAN-HF, European coLlaboration on Acute decompeNsated

Heart Failure

Salah, K. et al. (2014). Heart, 100(2): 115-25.

Xét nghiệm NT-proBNP tại khoa CC Kết luận

Chẩn đoán • Xét nghiệm NT-proBNP:

• Vượt trội hơn so với phán đoán lâm sàng để đánh giá BN khó thở cấp

• Độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán và loại trừ suy tim cấp ở BN khó

thở

• Để loại trừ suy tim cấp, nồng độ NT-proBNP 300 pg/mL có giá trị dự đoán âm

(negative predictive value-NPV) là 99%

• Tuy không tuyệt đối cần thiết nhưng ngưỡng phân tầng theo tuổi của NT-proBNP

là 450/900/1,800 pg/mL tương ứng với lứa tuổi <50/50-75/>75 sẽ cải thiện độ

chính xác

• Vì vậy khuyến khích dùng ngưỡng phân tầng theo tuổi

• Các giá trị nằm trong vùng xám cần phải đánh giá lâm sàng, nhưng dù sao cũng

liên quan đến kết cục xấu

Xét nghiệm NT-proBNP tại khoa CC Kết luận

Tiên lượng

• Ở BN khó thở cấp do bất kể nguyên nhân nào thì tăng nồng độ NT-proBNP

đều có giá trị tiên lượng mạnh mẽ

• Đo NT-proBNP cho BN lúc nhập viện bị khó thở cấp được khuyến cáo

• Ở BN suy tim mạn mất bù cấp:

• Ngưỡng NT-proBNP khoảng 5,000 pg/mL1 rất có giá trị tiên lượng để dự

báo nguy cơ ngắn hạn

• Đối với phân tầng nguy cơ 1 năm thì giá trị NT-proBNP khoảng 1,000

pg/mL là tối ưu

Baggish, A.L. et al. (2008). Am J Cardiol, 101, S49-S55.

Xin cảm ơn