Oct 29, 2015
UROLITIASIS& UROPATI OBSTRUKTIFDr.Marta Hendry, SpU*Prof.DR.Dr. Doddy M.Soebadi SpB,SpU***Staf Sub.Bagian UrologiDepartemen Bedah RSMH Palembang** Kepala Departemen Urologi RSDS Surabaya
Batu Saluran Kemih (Urolitiasis)Rujukan:Smiths General Urology, Tanagho EA & Mc.Aninch JW (eds.), Lange Medical Books / McGraw-Hill, 15th ed., 2000(Campbells Urology, Walsh PC et al. (eds.), WB Saunders Co., 7th ed., 1998)*
UROLITIASIS
1. Epidemiologifaktor intrinsikfaktor ekstrinsik2. Etiologi3. Patofisiologi4. Klinis5. Evaluasi medis6. Terapi medis7. Terapi bedah/invasif minimal
*
1. EPIDEMIOLOGIIntrinsik:* heriditer* umur & genderEkstrinsik* geografi* iklim dan musim* cairan masuk* diit* pekerjaan
*
2. ETIOLOGI
Faktor risikoKristaluria: yang abnormal: kristal sistin dan struvitSosio-ekonomik: negara-negara industri Diit: perubahan diit, terutama asam lemak, protein hewani, masukan natrium >>Pekerjaan: dokter & pekerja kantoran (white-collar worker)IklimRiwayat keluargaObat-obatan*
3. PATOFISIOLOGIBatu kalsium oksalatBatu hiperkalsemikHiperoksaluriaHiperurikosuriaHipositraturiaHipomagnesuriaKelainan metabolik multipelRenal tubular acidosisBatu asam uratBatu infeksi (struvite)Batu sistinBatu lain-lain*12
4. KLINISEpisode akut: Keluhan: kolik renal/ureterterjadi krn obstruksi oleh batu di: kaliks, UPJ, pelvic brim, pelvis posterior, UVJtiba2, wkt santai, penjalaran khas (ke pinggang, genitalia, + kd2 frekuensi, urgensimual, muntah, ileus, diareDD: app.itis, kolitis, salpingitisGejala: pend.sulit mencari posisi yg.enak, gelisahT/N dpt.meningkat, kd2 demamFisik:nyeri tekan lumbal atau pd tempat batu
*
4. KLINISUrinalisis:hematuria mikroskopik/makroskopikleukosituria / piuria(kristaluria)(bakteriuria)Darah:Hb, leko, LED, faal ginjal: BUN, Skreat, As.uratRadiologis:Foto polos abdomen (BOF)IVP / IVUUSGCT scan, Renogram (radio-isotop)*
5. EVALUASI MEDISPENILAIAN RISIKOepisode pertama
Ax keluarga BSKPenyakit tulang / GIGoutISK kronisNefrokalsinosis
Tidak Ya
Evaluasi sederhana Evaluasi ekstensif*
5. EVALUASI MEDIS
Kunjungan pertama
episode pertama episode berulang
tanpa risiko dg.risiko evaluasi ekstensif
evaluasi sederhana*
5. EVALUASI MEDISEVALUASI SEDERHANAAx: Kebiasaan / diitObat2 provokator batuKehilangan cairanISKLab:Analisis batuDarah lengkap, faal ginjal, as.urat, Ca, P, K, Urinalisis & biakanRadiologis:Foto polos abdomen / USG/ IVP
*
5. EVALUASI MEDISEVALUASI EKSTENSIF
Mendeteksi kelainan metabolik, disamping pemeriksaan pada evaluasi sederhana.
Ada beberapa macam cara, kebanyakan masih eksperimental.
Prinsip:koleksi urin 24 jam dan analisis metabolit urin yang lebih teliti dengan cara khusus (a.l. diit khusus dan analisis faktor risiko yang ada)*
6. TERAPI MEDIS
2 TUJUAN:Tx episode akut: simtomatik: analgetik (antiprostaglandin = NSAID)prevensi kekambuhan & pembentukan batu baru
Jarang sekali Tx medis berguna untuk mengobati BSK yang sudah ada; sebagian besar perlu tindakan (kecuali batu asam urat)
Angka kekambuhan: 7% dalam 1 tahun50% dalam 10 tahun
*
6. TERAPI MEDIS
1. Observasi (konservatif):syaratbatu ureter sama atau lebih kecil dari 4-5 mmtidak ada obstruksitidak ada episode bakteriemia atau urosepsiskolik tidak mengganggu penderita2. Hidrasi (& diuretika)3. Olah raga4. Obat pelarut: alkalinisasi atau asidifikasi5. Bila perlu: analgetika (serangan kolik)6. Follow-up (kontrol) teratur
*
6. PRINSIP TERAPI MEDIS
Diit jangka panjang untuk semua penderita dg. episode berulang atau episode pertama dg. risiko
1. Masukan cairan banyak2. Restriksi garam (natrium)3. Restriksi oksalat4. Diit rendah purin5. Restriksi kalsium (moderat) pada hiperkalsiuria(hanya bila densitas tulang normal)6. Follow-up / kontrol teratur*
7. TERAPI MEDIS
Antibiotika hanya diberikan pada:
1. Bila ada tanda bakteriemia atau urosepsis, tetapi harus segera direncanakan tindakan urgen2. Bila akan dilakukan tindakan / instrumentasi atau pembedahan3. Bila sudah pasti bebas batu, tetapi masih ada infeksi, karena dapat terbentuk batu infeksi (struvit)
*
7. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL
1. BEDAH TERBUKA
2. BEDAH INVASIF MINIMAL
endoskopik: sistoskopi, ureterorenoskopi (URS), renoskopi (PNL)litotripsi intrakorporeal: mekanik, ultrasonik, laser, elektrohidraulik, pneumatiklitotripsi ekstrakorkorporeal (ESWL):piezoelektrik, elektrohidraulik, elektromagnetik
*TERGANTUNG INDIKASI & RISIKO
7. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL
Indikasi tindakan segera / urgen:
1. Bila ada bakteriemia atau urosepsis2. Profesi tertentu tidak melihat besar batu, tetapi lebih bersifat preventif:pilotpekerja / insinyur konstruksidokter spesialis bedah(serangan kolik membahayakan orang lain atau diri sendiri)*
*
Batu saluran kemih (BSK)
KlinisEfek obstruksi ureter pada faal ginjalobstruksi ureter
fungsi ekskresi ginjal
redistribusi RBF dari nefron medulla ke korteks
GFR & RPF
fungsi glomerulus dan tubulus
Batu Saluran Kemih - DMS 2000
Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih< 5 mm: bila 2 minggu tetap, perlu tindakan:Batu kaliks, pielum, ureter 1/3 prox.:ESWL/URS/PNL/terbukaBatu ureter 1/3 tengah:URS/terbukaBatu ureter 1/3 distal:ESWL/URS/terbuka*
Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihESWL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSYindikasi:batu ginjal < 2 cm batu ureter (non impacted)
*
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)
Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihPNL (PCN, PCNL) PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMYindikasi luas, termasuk:batu ginjal dan ureter prox.batu staghornbatu residif
*
(PCN, PCNL) PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY
Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihURS (+ TUL)URETERORENOSCOPY (+ TRANSURETERAL LITHOTRIPSY)indikasi:batu ureter proximal, tengah dan distalstein-strasse (post ESWL)
Batu sal.kemih DMS-2001*
Batu sal.kemih DMS-2001
URETERORENOSCOPY (URS)
Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihPilihan antara ESWL, URS, PNL dan bedah terbuka:besar, letak, sistem pcs-u kemungkinan bersihstatus medikkeinginan dan kemampuan penderita (terjangkau, etika)
Batu sal.kemih DMS-2001*
Batu sal.kemih DMS-2001
UROPATI OBSTRUKSI
PendahuluanFungsi ginjal: pembentukan ultrafiltrat (urine), air, elektrolit, dan produk akhir / metabolit dan no protein => homeostasis
PendahuluanUropati obstruksi = Obstructive uropathy (urinary tract obstruction) terhambatnya aliran urine -> perubahan struktural & fungsional, bahkan menyebabkan disfungsi renal / kerusakan parenkim ginjal (nephropati obstruksi = obstructive nephropathy)
Pendahuluanhydronephrosis / hidronefrosis =hydro (Yunani hydor, air), nephros (Yunani, ginjal), dan osis (kondisi) dan secara umum : dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks akibat dari obstruksi aliran urine.
Pendahuluandilatasi dari pelvis renalis dan kaliks dapat terjadi tanpa obstruksi, -> hidronefrosis => menggambarkan adanya dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks dan tidak menyebutkan penyebab dari dilatasi itu. Istilah uropati obstruksi >< hidronefrosis sebaiknya tidak digunakan untuk saling menggantikan
ACUTE OBSTRUCTION
ETIOLOGY
StoneSloughed renal papillaeBlood clotAcute retroperitoneal pathologyAccidental ureteric ligation
ACUTE OBSTRUCTION
PATHOPHYSIOLOGY
Intrarenal pressure
Renal blood flow (RBF)
Glomerular filtration rate (GFR)
Tubular function
Obstructive atrophy
SYMPTOMS & SIGNSAsymptomatic (incidental)Symptoms:
Acute or chronicUni or bi-lateral In or ex-trinsicComplete or partial
Flank painNausea, vomiting, fever, chilling, anuria
INTRA RENAL PRESSURE
TimeColl.syst.pressureRBF
Phase I0 90 min.
Phase II90 min 4 h(remains elevated)(to below control)
Phase III4 18 h (to resting)(cont.decreased)
BIOMECHANICS OF URETERIC OBSTRUCTIONLaw of Laplacerelationship between intraluminal pressure, volume & tension in the wall of a compliant homogeneous sphere under equilibrium conditions
P..R = T.{.(R+e)-R} Simplified:P.R = T.(2.R.e.+e )
Assuming e is constant & that e
UPPER TRACT OBSTRUCTIONINVESTIGATIONIVPUSGRADIONUCLIDE (RENOGRAM)CT
UPPER TRACT OBSTRUCTION
UPPER TRACT OBSTRUCTIONINVESTIGATIONIVPUSGRADIONUCLIDE (RENOGRAM)CT
UPPER TRACT OBSTRUCTION
UPPER TRACT OBSTRUCTIONINVESTIGATIONIVPUSGRADIONUCLIDE (RENOGRAM)CT
Figure : The effect of obstruction on the renogram curve. A, mild obstruction; b, moderate obstruction;c, high-grade obstruction.
UNEQUIVOCAL CHRONIC OBSTRUCTION
Pathophysiology
Obstruction high i.r.press. fall (N range)
RBF declines pre obst.level after 3-4 h declining to the new, reduced level
GFR falls progressive
Tubular function affected hypotonic
Urinary osmolality & Na content increased
UNEQUIVOCAL CHRONIC OBSTRUCTION
Primary mega ureterRetrocaval ureterRetroperitoneal fibrosisUrothelial tumorUreteric stoneUreteric strictureCongenitalTuberculosisBilharzialIatrogenicRadiationRetroiliac ureter
Ovarian vein syndromeEndometriosisExtrinsic obstructionBowel malignancies (e.g. colon)Pelvic malignancies (e.g.cervix)PregnancyUreteroceleBladder cancerMalacoplakiaBPHProstate CaProcidentiaPelvic lipomatosisUrethral stricturePhimosis
EQUIVOCAL CHRONIC OBSTRUCTION
UPJ stenosisPrimary megaureterVUJ stenosisUrinary diversionApparent ureteric stricturePregnancyInfective dilatationDuplication
Previous surgery:ureterolithotomyre-implantationpyelopasty
Previous endourology:ureteroscopybasketry
UPPER TRACT OBSTRUCTIONIndications of emergency drainageTypes of urinary drainageConsiderations in:type of the procedure timingCase presentation
UPPER TRACT OBSTRUCTIONTypes of emergency drainageExternal: NephrostomyOpen Percutaneous (PNS)InternalDouble-J stenting
UPPER TRACT OBSTRUCTION
Considerations in:type of the procedureDegree of dilatationPatient condition --- positioningLocal or general/regional anesthesiaDrainage only or definitive treatmenttiming
UPPER TRACT OBSTRUCTION
Indications of emergency drainageObstructive anuriaUrosepsis caused by PyonephrosisInfected Hydronephrosis
CONCLUSIONUpper Tract Obstruction may be acute or chronic, uni or bilateral, unequivocal or equivocalUnequivocal diagnosed by imaging techniqueEquivocal obstruction requires functional and urodynamic assessmentEmergency drainage is indicated when there are obstructive anuria and pyonephrosisHemodialysis is needed if indicated and should be discussed appropriately*