Urgencias diabéticas

Urgencias Diabéticas

Ángela Beltrán Guerra

R2 MFYC

H.U. Sagrat Cor

HIPOGLUCEMIA

Síndrome clínico que se caracteriza por

presentar niveles de glucemia inferiores a

50mg/dL

Causas

PACIENTE DIABÉTICO PACIENTE NO DIABÉTICO

Dosis excesiva de insulina o sulfonilureas Hiperinsulinismo endógeno

Dieta inadecuada (baja ingesta u omisión de

tomas)

Comidas poco frecuentes

Exceso de ejercicio físico Hipoglucemia postpandrial

Aumento de la vida media de los

hipoglucemiantes por insuficiencia renal

Post-cirugía gástrica

Aproximación diagnóstica

Por síntomas y exploración física

Adrenérgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad,

temblor...

Neurológicos: agitación, trastornos de la conducta,

agresividad, focalidad neurológica, somnolencia,

estupor, coma

Aproximación diagnóstica

Por síntomas y exploración física

Los síntomas adrenérgicos se pueden enmascarar por

tratamientos con betabloqueantes o si existe

neuropatía.

Podría simular embriaguez o un ACV

Aproximación diagnóstica

Pruebas complementarias

Glicemia capilar

A/S

Bioquímica: iones, glucosa, urea

Sistemático de sangre

Tratamiento

Paciente consciente

- Administrar H.C. De absorción rápida y verificar

glucemia

Paciente inconsciente

Ampolla de glucosmón al 33-50% seguido de perfusión

de suero glucosado 10%

Control horario de glucemia

Tratamiento

Si se sospecha de alcoholismo Tiamina 100mg

i.m o i.v.

Si la hipoglucemia ha sido por A.O. Mantener

sueros hasta 24h después.

Criterios de ingreso

Paciente que no recupera totalmente el estado de

conciencia o hay secuelas neurológicas

No es posible la vigilancia en las próximas 12-24h

Coexistencia de IR, IH o ingesta crónica de

alcohol

Sospecha de enfermedad orgánica no

diagnosticada

Si es debido a sulfonilureas de vida media larga

HIPERGLUCEMIA AISLADA

Cifras de glucemia superiores a 200mg/dL en un

análisis sistemático o glicemia capilar sin otros

problemas metabólicos asociados

Aproximación diagnóstica

Diabético conocido

Descartar complicación aguda (CAD, SHH)

Buscar causa desencadenante: infecciones,

corticoides, abandono del tratamiento, evento

cardiovascular...

No diabético

Interrogar determinaciones anteriores

DM tipo 2 si se asocia a otros FRCV, >40 años y asuencia de

cetosis.

DM tipo 1 si no se presentan las anteriores y presentación

más aguda

Tratamiento en urgencias

500 cc de suero salino 0,9% + 6-8 UI d insulina

rápida a pasar en 2 horas.

Tratamiento al alta

Diabético conocido

Valoración en breve por el Endocrino y/o MAP

En tratamiento con insulina:

Se aumentará un 10-20% la dosis habitual de insulina que se

inyectaba según la intensidad del proceso desencadenante

1 UI de insulina rápida o análogos por cada 50mg/dL que la

glucemia esté por encima de 150mg/dL antes de De-Co-Ce

No insulin-dependiente:

Recomendaciones dietéticas + ADO a dosis bajas

Ajuste de ADO o inicio Insulinización (0,2-0,3 UI/Kg/día sobre

las 23:00 h)

Criterios de ingreso

Hiperglucemia con descompensación cetósica

con algún factor no solucionable en breve

(infecciones, tratamiento con corticoides...)

Inicio de una DM tipo 1 sin cetoacidosis y sin

poder ser visitado a corto plazo.

Hiperglucemia mayor de 300mg/dL +

deshidratación sin situación hiperosmolar

Problemas psicológicos graves que condicionen

un control metabólico deficiente

CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

Conceptos

Déficit absoluto o relativo de insulina

Exceso de hormonas contrarreguladoras

(cortisol, catecolaminas, GH y glucagón)

Mortalidad

5% CAD

15% SHH

Causas

CAD SHH

Procesos intercurrentes:

Infecciones

Pancreatitis

IAM/ACVA

Tratamiento farmacológico

Déficit insulínico:

Errores u omisión del tratamiento

insulínico

Debut

Transgresiones dietéticas

Causas que originan deshidratación:

Diarreas/vómitos

Diuréticos

Causas que aumentan osmolaridad:

Nutrición enteral o parenteral

Bebidas azucaradas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CAD Y SHH

CAD SHH

Clínica cardinal: poliuria, nicturia, polidipsia con o sin pérdida de peso

Inicio agudo y progresivo en horas

Inicio insidioso

Por acidosis metabólica:

Dolor abdominal

Náuseas, vómitos

Respiración rápida y profunda (Kussmaul)

Aliento afrutado

Por hiperosmolaridad:

Predomina la clínica neurológica, desde

obnubilación hasta coma

Si deshidratación grave: hipotensión, taquicardia, bajo nivel de conciencia, coma

Pruebas complementarias

Glucemia capilar, glucosuria y cetonuria

Bioquímica de sangre: glucosa, creatinina,

urea, iones y amilasa

Gasometría arterial

Pruebas complementarias

Hemograma

Hemoconcentración

Leucocitosis con desviación izquierda no siempre

en relación a infección (tener en cuenta temp,

PCR...)

Sistemático de orina y sedimento

Radiografía de tórax

ECG: cardiopatía isquémica aguda, arritmias

o alteraciones a nivel de ionograma

Criterios diagnósticos

Criterios diagnósticos de CAD y SHH

CAD SHH

Glucemia > 300 mg/dL Glucemia > 600 mg/dL

Cetonuria positiva Ausencia o presencia débil de cetonuria

Anión GAP >16 Osmp > 320 mOsm/K

pH< 7,3 y/o HCO3- < 15 mmol/L Deshidratación grave

Resultados analíticos esperables según gravedad del proceso

CAD SHH

Glucosa plasmática

Leve Moderada Grave >600

>250 >250 >250

Osmolaridad plasmática (mOsm/k)

Variable

Variable

Variable

>320

Natremia Normal/Baja Normal/Baja Normal/Baja Normal/Alta

pH 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30

Bicarbonato 15-18 10-15 <10 >15

Anion GAP (mEq/L)

>10 >12 >12 Variable

Cuerpos cetónicos en orina

+++ +++ +++ +/-

Tratamiento

Medidas generales

Constantes: Temperatura, TA, FC y FR

Signos de gravedad: hipotensión, Kussmaul.

Vía periférica (cardiópatas o ancianos vía central

para monitorizar PVC)

Balance hídrico estricto (sondaje urinario)

Monitorización clínica y analítica estricta

Cronograma monitorización

Monitorización analítica

Constantes y nivel de conciencia Cada hora al inicio y luego cada 4-6 horas

Balance hídrico y PVC Si compromiso hemodinámico, horaria, si no,

cada 4-6 h. PVC si riesgo de sobrecarga

ventricular

Glucemia capilar Horaria y si estable cada 2-4 h

Equilibrio ácido-base Cada 1-2 horas hasta estabilización del pH

Potasio Cada 2 horas hasta normalización

Función renal, Na, Cl y osmolaridad Cada 4-6 horas

Cetonuria/cetonemia Hasta resolución cetosis

Tratamiento

Fluidoterapia

Inicio con SSF 0,9%

Cuando glucemia sea igual o menor a 250 mg/dL iniciar

sueros glucosados al 5% junto al SSF (50:50)

Sólo usar S.Hipotónico 0,45%

si persiste hipernatremia

Na corregido en plasma > 155mEq

Tratamiento

Fluidoterapia

Ritmo de infusión dependerá de situación

hemodinámica, diuresis y cardipatía asociada.

Si shock: todo el volumen necesario y si no hay

respuesta expansores de plasma.

Ritmo infusión de fluidoterapia

Tiempo de infusión Cantidad de suero Ritmo de infusión

Primeras 2 horas 1000 cc 500cc/h

Siguientes 4 horas 1000 cc 500cc/2h

Siguientes 6 horas 1000 cc 500cc/3h

Siguientes 8 horas 1000 cc 500cc/4h

Siguientes 24 horas 3000 cc 500cc/4h

Tratamiento

Insulinoterapia i.v.

Insulina rápida regular:

Bolo inicial: 0,15 UI/kg (aprox. 10 UI i.v.)

Continuar con 0,1 UI/kg/h en sueros a caída libre o bomba.

Tratamiento

Insulinoterapia i.v.

Descenderá un ritmo máximo de 100 mg/dL/h y mínimo

de 50 mg/dL/h.

Si <50 se duplicará el ritmo de infusión

Si >150 disminuir 1/3 el ritmo

Cuando glucemia llegue a 250 mg/dL se baja el ritmo

de infusión a la mitad (y usamos la mitad de los sueros

glucosados al 5%)

Tratamiento

Objetivo inicial mantener glicemias

CAD 150-200 mg/dL

SHH 200-205 mg/dL

Pauta de insulinoterapia en bomba

1- Bolo de 0.15 UI/K de insulina rapida i.v. continuando después con insulina en bomba según

cifras de glucemia.

2- Poner 100 UI de insulina regular en 100 cc de SSF 0.9% (1ml=1UI)

Glucemia Ritmo de infusión de la bomba

> 250 mg/dl 6 ml/h (6 UI/H)

250-221 4 ml/h (4 UI/H)

220-191 3 ml/h (3 UI/H)

190-161 2 ml/h (2 UI/H)

160-131 1,5 ml/h (1,5 UI/H)

130-101 1 ml/h (1 UI/H)

100-71 0,5 ml/h (0,5 UI/H)

<70 Parar bomba, dejando SG 5%. Repetir

glucemia capilar en 15-30 minutos y se reinicia

bajando 0,5-1ml/h.

Tratamiento

Potasio

Habitualmente se inicia con 20 mEq/h

Comprobar diuresis y según resultados de laboratorio.

No administrar si oligoanuria o signos ECG de

hiperpotasemia.

Tras estabilizarse monitorizar a las 6 horas y después

cada 8 horas.

Pauta de administración de potasio

Cifra de potasio (mEq/L) Dosis para administrar (mEq/h)

<3 40-60 y control en una hora

3-4 30-40 y control en una hora

4-5 10-20 y control en dos horas

> 5 u oligoanuria No administrar, control en una hora

Tratamiento

Bicarbonato

Dosis recomendada 1mEq/kg en 45-60min, con

extracción de gases a los 30-60 min de su admon.

No ha demostrado cambiar la evolución de la CAD

Indicado pH< 7

HCO3- < 5 mEq/L

Signos ECG de hiperpotasemia grave

Depresión respiratoria

Fallo cardiaco

Pauta de administración de bicarbonato

pH >7 No se administra

pH 7 a 6,9 40 mEq (250 cc de bicarbonato 1/6 M + 10

mEq de K)

pH> a 6.9 80 mEq (5cc de bicarbonato 1/6 M + 20

mEq de K)

Transición a insulinoterapia s.c.

1. Corregida la acidosis y alteraciones

electrolíticas.

2. Bien hidratado

3. Inicio de tolerancia dieta oral (mantener

sueros hasta asegurarse unas horas)

Transición a insulinoterapia s.c.

Mantener insulina intravenosa

Hasta 1-2 horas después de insulina s.c de acción

rápida

Hasta 2-4 horas después de insulina NPH, determir

o glargina (lantus ®)

Pauta de insulinización hospitalaria

Pauta de insulinización hospitalaria

Calcular unidades administradas en las

últimas 8 h

Dividir entre 8 (para saber la media de UI/h)

Multiplica por 24 (para saber UI/día)

50% por la noche

50% previo a las comidas + Insulina de

corrección.

Pauta de insulinización hospitalaria

Pauta correctora:

– 1 UI extra por cada 50mg/dL que supere los

150mg/dL de glucemia capilar.