Urgencias Dermatológicas Dra. Nuria Lamas Servicio de Dermatología Sesión para Residentes de primer año
Jun 19, 2015
Urgencias Dermatológicas
Dra. Nuria Lamas
Servicio de Dermatología
Sesión para Residentes de primer año
Motivos frecuentes de consulta
a URG:
Infecciones:
Bacterianas: Celulitis,
erisipela, foliculitis,
forúnculo, impétigo
Víricas: Varicela,
Herpes simple, Herpes
zóster, Condilomas
Fúngicas: Candidiasis
oral (muguet), Balanitis
candidiásica, Tiña corporis y Tiña pedis
Urticaria aguda – Angioedema
Picadura de insecto
Eccema proteolítico
Caso 1
Mujer 50 años que refiere lesión pruriginosa en la pierna, de 24h evolución
Caso 1
Otras imágenes:
Caso 1: Picadura de insecto
Clínica:
Antecedente de exposición al aire libre, al
campo… Muchos incluso te dicen que les ha
picado un insecto.
Zonas descubiertas: brazos, piernas, cuello
Típico: lesiones siguen una línea
Tto tópico: celestoderm-gentamicina o
diprogenta 2v/día, 5 días
Si complicada con celulitis: tto. ATB vo
Caso 2 Placa caliente, dolorosa y eritematosa en tobillo
Otras imágenes:
Caso 2: Celulitis Clínica:
Infección aguda del tejido dérmico profundo y subcutáneo.
Placa eritematosa mal delimitada, Tª y dolorosa a la palpación.
Habitualmente puerta de entrada: úlcera EI, Tiña pedis o picadura de insecto.
Puede: linfangitis, adenopatías, fiebre
Etiología: + frec: S.Pyogenes (estreptococo grupo A) y S.aureus
Menos frecuentes:
• E. corrodens: mordedura humana.
• P. multocida: mordedura o rascada de gato o perro.
• Aeromonas: agua dulce y sanguijuelas.
• Erysipelothrix: manipulación pescado o carne.
Caso 2: Celulitis
Diagnóstico ≠:
TVP: Extremidad dolorosa con aumento
volumen, eritema+edema difuso, cordón venoso, FR. D-dímero, Eco-doppler
Eritema nudoso: lesiones múltiples y bilaterales
Edema cardiogénico o por insuficiencia
venosa crónica: FR, bilateral
Erisipela: infección dermis superficial Placa
eritematosa con márgenes sobreelevados y
muy bien delimitada. +Frec en cara.
Erisipela
Caso 2: Celulitis
Signos de mal pronóstico: Ampollas, anestesia cutánea, crepitación, livideces, necrosis
Fascitis necrotizante
Pruebas complementarias?
Fiebre o afectación sistémica A/S con LDH,
Ca y CK (si >10x sospecha fascitis
necrotizante). Hemocultivos.
No cura con tto. convencional o FR Cultivo
exudado
Sospecha Fascitis necrotizante Rx, TC (ver
gas), RM (valorar afectación muscular).
Celulitis y Erisipela: Tto
Elevación y reposo
Fomentos con agua de Burow
ATB tópico: Fucidine® en heridas y puerta de entrada
ATB vo:
Amoxicilina-clavulánico 500-125 mg/8h, 10 días Clindamicina 300 mg/8h, 10 días
Cloxacilina 500 mg/6-8h, 10 días
Criterios ingreso:
Signos de mal pronóstico (necrosis, ampollas…)
Enf. subyacentes (inmunosupresión…)
Caso 3 Hombre de 60 años con dolor en el costado de 4 días evolución y ahora han aparecido “granitos”
Caso 3: Herpes Zóster Reactivación VVZ en situaciones que disminuye la inmunidad
Clínica:
Vesículas de contenido seroso, umbilicadas, sobre base
eritematosa, distribución metamérica
Dolor lancinante-urente en la misma zona 1-3 días previos
Localización +frec: torácica o lumbar
Caso 3: Herpes Zóster Complicaciones:
Afectación oftálmica: Si afecta 1º o 2º ramas del Trigémino (V pc) Enviar OFT para descartar afectación corneal (úlceras)
Afectación ótica: Parálisis facial, perdida auditiva, vértigos.
Neuralgia post-herpética (> 50% de los pacientes > 50 años)
Una vez curada la erupción Dolor constante o periódico
en la zona que había estado afectada.
Puede persistir meses-años.
Herpes Zóster diseminado en inmunodeprimidos
1º rama V pc 2º rama V pc
Herpes Zóster: Tto Inmunocompetentes:
< 50 años y poco dolor: Tto sintomático
> 50 años, dolor moderado-grave, zóster V pc, o necrosis:
Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, 7 días v.o.
Famciclovir (Famvir®) 750 mg/8h, 7 días v.o.
Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, 7 días v.o. (útil si I.Renal)
Inmunodeprimidos y/o Zóster diseminado:
Aciclovir 10 mg/kg/8h ev, 10 días (diluido en SF a pasar lento en 1h)
Además:
Tratamiento tópico
Secantes Linimento oleocalcario
con óxido de Zn al 10%, 2v/día
Mupirocina (Plasimine® pomada)
para descostrar y evitar sobreinfec.
Tratamiento del dolor
Fase aguda AINES + Analgésicos (Enantyum® 25 mg/8h alterno Paracetamol 1g/8h)
Neuralgia post-herpética:
-Tópico: Emla o capsaicina
-v.o.: Amitriptilina, Gabapentina o
Carbamacepina
Caso 4
Caso 4
Caso 4: Herpes Simple
Tipos:
VHS-1 predominio labial
VHS-2 predominio urogenital
Clínica:
Lesiones vesiculosas llenas de líquido claro,
umbilicadas, agrupadas sobre base
eritematosas. Afecta mucosas.
VHS Persiste en ganglios sensitivos de por vida
Recidivas al disminuir la inmunidad.
Herpes Simple: Tto
1º episodio: 7-10 días ≠ Recurrencias: 3-5 días
F posibles v.o:
Aciclovir 200 mg 1comp/ 5 veces al día vo (NO si I.Renal!!!)
Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, v.o.
Famciclovir (Famvir®) 750 mg/8h, v.o.
Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, v.o. (útil si I.Renal)
Tópico (recurrencias orolabiales): Penciclovir tópico en crema
al 1% cada 2 horas, 4 días o Loción acuosa de sulfato de zinc
0’025%.
Caso 5 Hombre de 45 años con lesiones habonosas pruriginosas de aparición brusca, pocas horas de evolución. No antecedentes de interés ni otra clínica acompañante
Caso 5: Urticaria aguda
Muy frecuente, afecta 20% población en algún momento de la vida
Clínica:
Aparición brusca de lesiones habonosas pruriginosas y evanescentes
Color rosado con área blanca central rodeadas de halo eritematoso
Cambian de posición o se resuelven en <24H
Localizada o generalizada
Diagnóstico:
Hª clínica posibles desencadenantes
Clínica de las lesiones
Exploración: edema úvula? A.Respiratoria: sibilantes? Sat.O2?
Urticaria aguda:
Etiología:
Idiopática (85%)
Alimentos: pescado, marisco, frutos secos, frutos
rojos…
Fármacos
Otras: Picaduras de insectos / Inhalantes / Contactos
Tratamiento:
Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason
20-40mg im o ev.
Domicilio: Antihistaminicos
Caso 6
Caso 6: Urticaria - Angioedema
Tumefacción tejido subcutáneo y submucosa, afecta:
Tejidos laxos (párpados, labios, escroto, vulva)
Mucosas:
Lengua y laringe alteraciones deglución
Respiratoria broncoespasmo
Digestiva dolor abdominal, vómitos, diarrea
Proceso autolimitado 24-72h
Urticaria con angioedema 50 %
Urticaria sin angioedema 40%
Angioedema sin urticaria 10%
Tipos:
Diagnóstico:
= que urticaria, Hª clínica y exploración
Exploración: edema úvula-glotis? A.Respiratoria: sibilantes? Sat.O2? CRITERIOS GRAVEDAD shock anafiláctico
Urticaria aguda+- Angioedema:
Tratamiento:
Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason 20-
40mg im o ev.
Si criterios gravedad:
Adrenalina ½ amp sc. (0,5mg) repetir cada 15’ si no
respuesta
Mantener vía aérea permeable, mascarilla O2
Si HipoTA: SF o expansores del plasma (voluvent)
Domicilio: Antihistaminicos:
AntiH1-clásicos-sedantes:
Polaramine (clorfeniramina) 2mg 1comp/8h.
Atarax (hidroxicina) 25mg 1comp/8h.
AntiH2-modernos-no sedantes:
Aerius (desloratadina) 5mg 1comp/24h.
Ebastel (ebastina) 10mg 1comp/24h, forte 20mg 1comp/24h
Urticaria aguda+- Angioedema:
Asociaciones Corticoides + AntiH1
Dexa-Tavegil (dexametasona + clemastina)
En pauta descendente: 3 días 1-1-1
3 días 1-0-1
3 días 1-0-0
Otros:
Evitar factores desencadenantes
Corticoides tópicos: Lexxema, Adventan…
Si Toxicodermia: Retirar Fármaco causante
Caso 7 Hombre de 35 años de edad que recibe tto. amoxicilina
para cuadro de vías altas y presenta exantema maculo-
papuloso generalizado muy pruriginoso
Reacciones cutáneas de origen
farmacológico (Toxicodermias)
+ frecuentes en edad avanzada por:
> edad > consumo F
Factores farmacocinéticos
Errores dosificación
Diferentes tipos de reacciones. No correlación clínica ni AP
entre el Fármaco y el tipo de reacción.
Fármaco + frec en ancianos
DIURÉTICOS!
> 60 años Gravedad
y frec.
50%
afectados
> 50 años
Tipos de toxicodermias:
Exantema máculo-papuloso: +frec.
Eritema multiforme (lesiones en diana)
Urticaria y angioedema
Eritrodermia
Toxicodermias vesículo-ampollosas y otras.
Diagnóstico:
Hª clínica: buscar F nuevos administrados en últimas 2-3
semanas.
Tardan 7-10 días en desarrollarse después de la
administración del F
Pueden seguir apareciendo lesiones pese a la retirada del
F causante
Marcadores de gravedad:
Eritema confuyente rápido
Signo Nikolsky +
Purpura palpable
Dolor cutáneo
Necrosis cutánea
Urticaria con edema facial
Mucositis
Fiebre, taquipnea, hipoTA
A/S: eosinofilia, alteración fx hepática, linfocitos atípicos
Tratamiento:
Retirar F causal y homeopatía
Leve: AntiH1 v.o + cortis tópicos +- cortis vo
Grave (marcadores gravedad): ingreso
Caso 8
Paciente de 28 años de edad que consulta por pápulas y
placas rosadas ovaladas con descamación en “collarete
central”. Se inició con una placa grande en el tronco y
luego se extendió.
Caso 8: Diagnóstico diferencial
Exantema farmacológico
Sífilis 2ª:
Serología luética +
Se acompaña de lesiones mucosas, suele afectar p-p.
No placa heraldo.
Psoriasis en gotas
Lesiones más hiperqueratósicas y descamación uniforme, no en collarete.
Eritema multiforme: lesiones acrales en diana (rel. VHS)
Tiña Corporis:
Descamación periférica con borde activo eritematoso y curación central. Menos lesiones.
Pitiriasis Rosada de Gibert
Pitiriasis Rosada de Gibert:
VHH-7
Clínica:
Placa heraldo lesión inicial ovalada +frec en tórax. 2-5
cm, color eritematoso con collarete descamativo en la periferia.
A los 7-14 días aparecen otras placas más pequeña,
rosadas-marronáceas, se distribuyen siguiendo las líneas
de tensión.
+frec en primavera y otoño.
Tratamiento:
Autolimitado en 6 semanas No precisa tto.
(sólo cremas emolientes)
Caso 9 Hombre de 70 años con lesiones en glande que le
producen escozor, 72h evolución.
Balanitis candidiásica:
Diagnóstico diferencial: Herpes genital
Tratamiento:
Evitar humedad
Tópico: Betamicoter® (betametasona+clotrimazol) 2/día, 7 días
o Clotrimazol crema
Si muy extensa: Itraconazol vo (Hongoseril® 100 mg 1/día, 6
días) y tto. pareja!
Candidiasis vaginal: Tratamiento:
Tópico:
Miconazol (Dactarin®) 1/día, 7 días
Clotrimazol compr. vaginales 100 mg (Gine-Canesten®), 6 días
Clotrimazol crema (Canesten®) 1/día, 7 días
Si recidivante o FR: Fluconazol 150 mg vo monodosis
Caso 10
Aftas orales Tto:
- Kenalog orabase (TA 0,1%):
1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.
- Aftex o Aloclair plus (ácid hialurónico, aloe vera):
1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.
Caso 11
Eccema proteolítico
¡¡¡Muchas gracias!!!