This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
VERGELIJKING VAN ENDOCARDITIS BIJ DE
HOND, KAT EN MENS
door
Sarah ROBERTS
Promotoren: Veronique Saey Literatuurstudie in het kader
I. ANATOMIE VAN HET HART .......................................................................................................................................... 2
II. ENDOCARDITIS BIJ DE HOND .................................................................................................................................... 5
III. ENDOCARDITIS BIJ DE KAT .................................................................................................................................... 14
IV. ENDOCARDITIS BIJ DE MENS ................................................................................................................................. 19
Enterobacter spp., Pasteurella spp., Corynebacterium spp. en Proteus spp. Uitzonderlijk wordt
IE veroorzaakt door Bordetella avium-like organismen, Erysipelothrix tonsillarum en
Actinomyces turicensis (MacDonald, 2010). Recent werd ontdekt dat ook Bartonella spp.
bacteriële endocarditis kan veroorzaken (Kittleson, 1998; Wall et al., 2002; MacDonald et al.,
2004; Pesavento et al., 2005; Sykes et al., 2006). Er werden reeds verschillende Bartonella
spp. geassocieerd met endocarditis: B. henselae (Goodman en Breitschwerdt, 2005), B.
quintana (Kelly et al., 2006), B. vinsonii subsp. Berkhoffii (Breitschwerdt et al., 1995; Kordick
et al., 1996), B. washoensis (Chomel et al., 2003), B. clarridgeiae (Chomel et al., 2001) en B.
rochalimae (Henn et al., 2009). Er is bij de hond een hogere prevalentie van Bartonella spp.
gerapporteerd dan bij de mens (Brouqui en Raoult, 2006). Bartonella spp. zouden kunnen
verspreid worden door teken en vlooien die als vectoren dienen (MacDonald, 2010).
3. PATHOFYSIOLOGIE
Bacteriëmie en bacteriële adherentie aan vegetaties op het endocard leiden tot bacteriële
kolonisatie en finaal tot bacteriële endocarditis (Miller en Sisson, 1999). Dit kan enkel indien er
een niet-bacteriële thrombotische vegetatie aanwezig is. Deze vegetatie is een aggregaat van
bloedplaatjes, fibrine, erythrocyten, mononucleaire cellen (histiocyten en lymfocyten) en
polymorfonucleare leukocyten (Freedman, 1987; Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Wall
et al., 2002; Miller et al., 2004; Karchmer, 2005). Kolonisatie treedt enkel op indien er
7
bacteriëmie aanwezig is en indien de bacteriën er toe in staat zijn om te adhereren aan het
aggregaat (MacDonald, 2010). Endotheliale schade speelt een belangrijke rol in dit proces,
normaal endotheel is immers resistent tegen bacteriële adherentie en kolonisatie (Freedman,
1987; Miller et al., 2004; Karchmer, 2005), maar wordt gevoelig indien er schade optreedt
(MacDonald, 2010). Endotheliale schade t.h.v. de hartkleppen zou kunnen ontstaan door
trauma secundair aan turbulentie of bloedstroom met een hoge snelheid (Karchmer, 2005). Bij
beschadiging worden er extracellulaire matrix proteïnen blootgesteld. Vervolgens wordt de
coagulatie getriggerd door deze extracellulaire matrix proteïnen en ook door thromboplastine
en ‘tissue factor’. Aldus wordt endotheliale schade gevolgd door vorming van een aggregaat
op het beschadigd endotheel, bestaande uit bloedplaatjes, fibrinogeen en fibrine. Inflammatie
induceert endotheliale cel expressie van integrinen, die er voor zorgen dat bacteriën en
fibronectine aan het blootgesteld extracellulair matrix worden gebonden. Fibronectine faciliteert
de bacteriële adherentie aan de vegetatie (MacDonald, 2010). Dit glycoproteïne wordt
geproduceerd door endotheliale cellen, bloedplaatjes en fibroblasten als respons op
endotheliale schade. Vele van de pathogene bacteriën die endocarditis kunnen veroorzaken
dragen receptoren voor fibronectine op hun oppervlak (Miller en Sisson, 1999; Wall et al., 2002;
Karchmer, 2005). Bacteriële adherentie wordt ook gemedieerd door MSCRAMMS (=microbial
surface components recognizing adhesive matrix molecules) die tot expressie worden gebracht
op het oppervlak van sommige bacteriën. De meeste bacteriën die infectieuze endocarditis
veroorzaken, zoals Staphylococcus spp. en Streptococcus spp., beschikken over deze
MSCRAMMS receptoren, waardoor ze een groot vermogen bezitten om aan beschadigde
hartkleppen te binden (zie figuur 6). Deze virulente bacteriën kunnen de productie van ‘tissue
factor’ en de aggregatie van bloedplaatjes induceren, met als gevolg dat de vegetaties
vergroten (MacDonald, 2010). Dextraan, een polysaccharide geproduceerd aan het oppervlak
van sommige bacteriën die endocarditis kunnen veroorzaken, zoals Streptococcus spp., zou
ook de bacteriële adherentie aan aggregaten op de beschadigde hartkleppen faciliteren (Miller
en Sisson, 1999; Wall et al., 2002; Karchmer, 2005). Mechanische letsels (bv. bij
subaortastenose of cardiale catheterisatie) en inflammatoire letsels kunnen invasie van
bacteriën in het endotheel promoten. Zo ontstaan er dus vegetaties op het endotheel die
geïncorporeerd zijn door bacteriën. Deze vegetaties beschermen de bacteriën van de
bloedstroom en het immuunsysteem van de gastheer, bovendien worden deze vegetaties
slecht gepenetreerd door antibiotica, resulterend in een hoge concentratie van bacteriën die
zich kunnen accumuleren in deze vegetaties. Bacteriën kunnen ook enzymen excreteren die
destructie van het klepweefsel en ruptuur van de chordae tendinea aanrichten. Bepaalde
bacteriën hebben ook nog andere mechanismen ontwikkeld om de afweer van de gastheer te
ontwijken. Sommige bacteriën zijn bijvoorbeeld resistent tegen de bactericide proteïnen die de
bloedplaatjes vrijstellen. Andere bacteriën, zoals Staphylococcus aureus en Bartonella spp.,
kunnen geïnternaliseerd worden in de endotheliale cellen en ontsnappen hierdoor aan het
immuunsysteem. Bartonella spp. ontloopt ook het immuunsysteem door kolonisatie in de
8
erythrocyten zonder hemolyse te veroorzaken. De hartkleppen die bij honden met endocarditis
het meest aangetast worden zijn de mitralisklep en de aortaklep (MacDonald, 2010).
Figuur 6: Pathogenese van IE. (naar MacDonald, 2010)
9
4. SYMPTOMEN
Honden met endocarditis worden meestal aangeboden met een combinatie van vage klachten
van algemeen ziek zijn, zoals depressie, zwakte, lethargie, gewichtsverlies, anorexie,
intermitterende of alternerende mankheid en/of encefalopathie (Calvert, 1982; Calvert et al.,
1985; Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Keene, 2002; Wall et al., 2002; Cook et al., 2003;
Sykes et al., 2006). Veel van deze vage klachten blijken het resultaat te zijn van een septische
embolie naar bloedvaten en organen. Het optreden van een septische embolie betekent dat er
een ziektekiemen bevattend bloedstolsel vast blijft zitten in een bloedvat, waardoor dit bloedvat
verstopt raakt (Kittleson, 1998; Miller et al., 2004; Karchmer, 2005). Septische embolieën die
voorkomen in vasculaire takken van de appendiculaire skeletspieren of in een gewricht, kunnen
leiden tot focale mankheid. Een vaak voorkomende plaats van embolie is neerwaarts in de a.
subclavia dextra, hierbij treedt er mankheid aan de rechter voorpoot op (Kittleson, 1998; Miller
en Sisson, 1999). Alternerende mankheid of gewrichtspijn zou resulteren uit artritis die
secundair is aan afzettingen van immuuncomplexen in de gewrichten als gevolg op
antigeenstimulatie bij bacteriëmie (Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Keene, 2002; Wall
et al., 2002; Miller et al., 2004; Sykes et al., 2006). Vele honden met endocarditis zullen ook
koorts en/of leukocytose (teveel witte bloedcellen in het bloed, als resultaat van de ontsteking)
vertonen (Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Keene, 2002; Wall et al., 2002; Sykes et al.,
2006). Respiratiestoornissen zoals tachypnee (verhoogde ademhalingsfrequentie), dyspnee
(bemoeilijkte ademhaling) en hoesten zouden ook kunnen vastgesteld worden, dit zou dan
wijzen op congestief linker hartfalen (Calvert, 1982; Calvert et al., 1985; Kittleson, 1998; Miller
en Sisson, 1999; Keene, 2002; Wall et al., 2002; Sykes et al., 2006). Schade aan of een
gewijzigde functie van de hartkleppen leidt meestal tot cardiale abnormaliteiten. Een voorbeeld
hiervan is dat vegetatieve letsels regurgitatie kunnen veroorzaken door het slecht aansluiten
van de klepbladen. Deze regurgitatie kan resulteren in volume overbelasting en tekenen van
congestief linker hartfalen (Calvert, 1982; Sisson en Thomas, 1984; Kittleson, 1998; Miller en
Sisson, 1999; Keene, 2002; Wall et al., 2002; Miller et al., 2004; Sykes et al., 2006).
Regurgitatie door letsels aan de mitralisklep kunnen bij het klinisch onderzoek waargenomen
worden als een systolisch bijgeruis, dat het best te horen is in het gebied van de linker apex.
Vegetatieve letsels op de aortaklep kunnen stenose tot gevolg hebben, ook resulterend in een
systolisch bijgeruis, best hoorbaar t.h.v. de linker hartbasis. Daarenboven kunnen deze
vegetaties ook leiden tot slecht aansluiten van de klepbladen, perforatie van de aortaklep en
lekkage van bloed terug tot in het ventrikel tijdens de diastole. Dit laatste komt het meeste voor
en kan waargenomen worden als een diastolisch bijgeruis, best hoorbaar t.h.v. de linker
hartbasis (Kittleson, 1998; Wall et al., 2002). Occasioneel kunnen beide abnormaliteiten
voorkomen, waardoor zowel een systolisch als een diastolisch bijgeruis hoorbaar is (Braunwald
en Perkoff, 2005). Aangezien er slechts weinig oorzaken bekend zijn die aorta insufficiëntie
kunnen veroorzaken bij honden, is een diastolisch bijgeruis zeer diagnostisch voor endocarditis
(Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999).
10
5. LETSELS
De proliferatieve letsels zijn vnl. gelokaliseerd in gebieden waar er zich hoge druk- en
snelheidsgradiënten voordoen, zoals t.h.v. de vrije uiteinden van de mitralis- en aortaklep.
Hoog virulente pathogenen veroorzaken snel necrose van de hartkleppen, waardoor er zelfs
hartklepperforatie kan ontstaan (Woodfield en Sisson, 1989). IE door laag virulente pathogenen
leidt tot minder schade aan de hartkleppen, in vergelijking met IE door hoog virulente
pathogenen, en er ontstaat een traaggroeiende vegetatie (Kittleson en Kienle, 1998).
Histologisch kan er fibrose, mineralisatie, endotheliale proliferatie en neovascularisatie met
variable inflammatie gezien worden (Chomel et al., 2009), met fibroblasten, neutrofielen en
macrofagen in de aangetaste hartklep (Chomel et al., 2001). Bij oudere letsels kan er
hyalinisatie en calcificatie in de vegetatie waargenomen worden (Kasari en Roussel, 1989;
Woodfield en Sisson, 1989) (zie figuren 7 en 8).
Figuur 8: Vegetatieve letsels t.g.v. aortaklep IE. (uit Chomel et al., 2001)
6. DIAGNOSE
Het is een uitdaging om endocarditis bij de hond te diagnosticeren, dit gebeurt a.d.h.v. klinische
abnormaliteiten compatibel met IE, bloedculturen en echocardiografisch bewijs van de typisch
oscillerende vegetatieve letsels op een hartklep met valvulaire insufficiëntie. Definitieve
diagnose wordt gesteld op basis van identificatie van een vegetatief of erosief letsel d.m.v.
echocardiografie of postmortaal onderzoek (MacDonald, 2010).
Bloedcultuur
Het is van groot belang om deze te nemen vooraleer de behandeling met antibiotica gestart is,
anders wordt er een onbetrouwbaar resultaat verkregen. Dankzij bloedcultuur kan niet alleen
IE worden gediagnosticeerd, maar kan er ook geselecteerd worden voor de correcte antibiotica
om IE te behandelen. Er moeten 3 of 4 aseptische bloedstalen van elk 5-10 ml gecollecteerd
worden vanuit verschillende veneuze bloedvaten. Dit moet gebeuren met een interval van
tenminste 30 tot 60 minuten. Hierna moet dit voor aërobe en anaërobe cultuur opgestuurd
worden. Het is belangrijk dat er voldoende bloed wordt verzameld, aangezien de concentratie
van bacteriën in het bloed erg laag is (< 5-10 bacteriën per ml) (Peddle en Sleeper, 2007).
Bartonella spp. zijn echter kieskeurige bacteriën die slechts zelden kunnen gekweekt worden
Figuur 7: Ulceratieve valvulaire endocarditis bij de hond: defecten in de mitralisklep als gevolg van een ulceratieve inflammatie van de hartklep. (uit van Dijk,et al., 2007)
11
op een voedingsbodem, bijgevolg wordt hierbij geen routinematige bloedcultuur aangeraden,
maar moeten andere methoden worden toegepast. Diagnose van Bartonella IE zou kunnen
gesteld worden via polymerase kettingreacties (PCR) van bloed bij levende honden of van
hartklepweefsel bij postmortaal onderzoek. Dit laatste wordt als gouden standaard beschouwd.
Ook kan er van uit gegaan worden dat er Bartonella spp. de oorzaak is van endocarditis, indien
er een opmerkelijk verhoogde serologische titer tegen Bartonella spp. kan vastgesteld worden
(MacDonald, 2010). Helaas zijn vele patiënten reeds behandeld met antibiotica voorafgaand
aan bloedcultuur, waardoor de waarschijnlijkheid van een positieve bloedcultuur afneemt.
Bijgevolg is er dus een hoge incidentie van negatieve bloedculturen bij honden met IE,
variërend van 60% tot 70% (Sisson en Thomas, 1984; MacDonald et al., 2004). Indien er reeds
een antibioticum werd toegediend, wordt er best pas bloed gecollecteerd op het moment dat
de concentratie van het antibioticum sterk is afgenomen in het bloed. Bacteriën die het
frequenst geïsoleerd worden zijn Staphylococcus spp., Streptococcus spp. en Escherichia coli.
Corynebacterium spp. en Proteus spp. worden minder frequent geïsoleerd. Zelden worden
Bordetella avium-like organismen, Erysipelothrix tonsillarum en Actinomyces turicensis
geïsoleerd. (MacDonald, 2010).
Echocardiografie
Figuur 9: Echocardiogram waarop het linker ventrikel (LV) zichtbaar is. Let op de verdikte echogene verschijning van de mitralisklep (gesloten pijl) en aortaklep (open pijl). (uit Peddle en Sleeper, 2007)
De belangrijkste methode om IE te diagnosticeren is echocardiografie. Hiermee kan er
nagegaan worden of pathognomische letsels van endocarditis aanwezig zijn bij de patiënt.
Hyperechogene, oscillerende, onregelmatig-gevormde massa’s die vasthangen aan, maar toch
kunnen onderscheiden worden van het endotheliaal oppervlak van het hart, kan als
pathognomisch beschouwd worden voor endocarditis (zie figuur 9). Met de term, oscillerend,
wordt er bedoeld dat het een mobiele massa is die aan een hoge frequentie beweegt,
onafhankelijk van de onderliggende hartklep. Het zijn bijna uitsluitend de mitralisklep en de
aortaklep die worden aangetast. Vaak zijn er erosieve en kleine proliferatieve letsels aanwezig,
die echter een uitdaging kunnen vormen om gevisualiseerd te worden. Steeds is er valvulaire
insufficiëntie van de aangetaste hartklep aanwezig, deze is meestal matig of ernstig. Valvulaire
insufficiëntie kan opgemerkt worden als een turbulente jet t.g.v. regurgitatie. Dit wordt
12
vastgesteld a.d.h.v. de kleuren Doppler techniek, waarbij kenmerken van de bloedstroom gelinkt
worden aan bepaalde kleuren. Zo kan er een retrograde systolische turbulente jet vanuit het
linker ventrikel naar het linker atrium opgemerkt worden bij mitralisregurgitatie of een
diastolische turbulente jet vanuit de aortaklep die teruglekt in het linker ventrikel bij
aortaklepinsufficiëntie. De aanwezigheid van matige of erge aortaklepinsufficiëntie bij kleuren
Doppler echocardiografie is erg suggestief voor een aortaklep IE. De graad van
aortaklepinsufficiëntie kan geschat worden op basis van de lengte van de jet bij kleuren Doppler
echocardiografie, alsook kan d.m.v. Doppler echocardiografie met continue golf de snelheid van
de bloedstroom gemeten worden om suboptimale doorvloei of regurgitatie na te gaan.
Chronische erge aortaklepinsufficiëntie leidt tot ontwikkeling van excentrische hypertrofie van
het linker ventrikel, mild tot matig secundair myocardfalen en dilatatie an het linker atrium. Vaak
is ook subaortastenose aanwezig, dit kan gediagnosticeerd worden m.b.v. bewijs van een
fibrotische vernauwing van de opening waar de uitstroom van het linker ventrikel plaatsvindt. Bij
honden met een hoog vermoeden van IE, zonder karakteristieke letsels bij transthoraxale
echocardiografie, kan er gebruik gemaakt worden van transoesofagale echocardiografie om de
morfologie van de hartklep beter te kunnen evalueren. Ook zou de transthoracale
echocardiografie enkele keren kunnen herhaald worden gedurende enkele dagen om zeker te
zijn van de diagnose (MacDonald, 2010).
Diergeneeskundige criteria gebaseerd op de humane ‘Modified Duke Criteria’
Daarnaast kan er ook nog gebruik gemaakt worden van bepaalde criteria om de
waarschijnlijkheid van IE als diagnose na te gaan (zie figuur 10).
Figuur 10: Criteria om IE bij honden te diagnosticeren. Afkortingen: AI= aorta insufficiëntie, Dx= diagnose, Rx= behandeling (uit Bonagura en Twedt, 2009.)
7. BEHANDELING
Langdurige bactericide antibiotica vormen de basis van therapie van IE. Tijdens het afwachten
van het resultaat van de culturen, wordt reeds gestart met een breedspectrum antibioticum
behandeling, die wordt verdergezet indien er geen pathogeen geïdentificeerd wordt. Het is
vereist om een hoge serumconcentratie van antibiotica met goede weefsel- en intracellulaire
13
penetrerende eigenschappen te bekomen om tot in de vegetatieve letsels te kunnen
penetreren en de bacteriën te doden. De optimale antibioticum behandeling is afhankelijk van
de cultuur van het micro-organisme en van de MIC (minimum inhibitorische waarde) van het
antibioticum. Indien aminoglycosiden worden toegediend, moet de patiënt een ondersteunende
vloeistoftherapie krijgen. Furosemide zou bovendien de nefrotoxiciteit van aminoglycosiden
versterken en wordt daarom sterk afgeraden bij patiënten met congestief hartfalen die diuretica
toegediend krijgen. Het is van belang om de eerste twee weken de patiënt met intraveneuze
antibiotica te behandelen. Dit is eerder een uitdaging voor de eigenaar, aangezien er een
langdurige hospitalisatie en monitoring tijdens deze periode vereist is. Het is een optie om een
langdurige verblijfskatheter te plaatsen om zo gedurende enkele weken intraveneuze
antibiotica te kunnen toedienen. Na deze 2 weken intraveneuze antibioticum behandeling,
wordt er overgeschakeld naar een langdurige orale antibioticum therapie, gedurende 6 tot 8
weken of indien nodig nog langer. Het is moeilijk om te beslissen wanneer deze antibioticum
behandeling mag stopgezet worden, omdat de aangetaste hartklep vaak verdikkingen blijft
vertonen, zelfs indien het steriel is. Opvolgen van respons op de therapie kan gebeuren a.d.h.v.
herhaalde echocardiografie en andere parameters zoals leukocytose, hercontrole van urine- of
bloedculturen (indien voordien positief) en lichaamstemperatuur. Indien er na 1 week
behandeling te weinig verbetering merkbaar is in de oscillerende vegetatieve massa, dient er
veranderd te worden naar een ander antibioticum of een extra antibioticum toegediend te
worden. Indien er tijdens de langdurige behandeling een oscillerende massa, terugkerende
koorts, leukocytose of een positief urine- of bloedcultuur vastgesteld wordt, dient de langdurige
behandeling verdergezet te worden, waarschijnlijk met een andere antibioticumcombinatie. Het
ideaal antibioticum om Bartonella infecties te behandelen is nog niet gevonden, maar
aanvaardbare keuzes zijn o.a. doxycycline, azithromycine en fluoroquinolones (MacDonald,
2010). Hoewel, tegenstrijdig met klinische ervaring, werd er in een in vitro studie aangetoond
dat enkel gentamicine een bactericied effect zou hebben op Bartonella spp (Rolain et al., 2000).
Therapie met aminoglycosiden zou noodzakelijk zijn om levensbedreigende Bartonella IE te
behandelen. Hierbij moeten de renale waarden nauw in het oog gehouden worden en dient er
een ondersteunende intraveneuze vloeistoftherapie gegeven worden (MacDonald, 2010). Bij
Bartonella IE zou er reeds in bepaalde gevallen een klinisch herstel en negatieve post-
therapeutische titers verkregen zijn na behandeling met doxycycline, azithromycine,
enrofloxacine en een combinatie van amoxicilline met clavulaanzuur (Breitschwerdt et al.,
2004). Bij azithromycine worden er hoge intracellulaire concentraties bekomen, maar
veroorzaakt hepatotoxiciteit op lange termijn, dus dienen de hepatische enzymes goed in het
oog gehouden te worden (MacDonald, 2010).
14
8. PREVENTIE
Het is geïndiceerd om profylactische perioperatieve antibiotica, zoals ᵝ-lactam antibiotica of
cefalosporinen, toe te dienen bij honden met subaorta stenose en eventueel bij andere
congenitale hartaandoeningen, zoals pulmonalis stenose of tetralogie van Fallot. Één uur voor
chirurgie of tandheelkundige ingreep en 6 uur na de procedure, zou er antibiotica moeten
gegeven worden (MacDonald, 2010). The American Heart Association heeft in 2007 echter de
richtlijnen gewijzigd om strenger te zijn qua antibioticum gebruik bij dentale profylaxie. Enkel
patiënten met een hartklep prothese, een geschiedenis van IE, bepaalde congenitale
hartaandoeningen en valvulopathie na cardiale katheterisatie mogen antibiotica preventief
toegediend krijgen. Alsook mogen er antibiotica gegeven worden voor procedures waarbij de
gingiva of het periapicaal gebied van de tand bij betrokken zijn (Wilson et al., 2007).
9. PROGNOSE
De prognose van honden met IE is ongunstig (Kittleson, 1998; Miller en Sisson, 1999; Wall et
al., 2002; Miller et al., 2004). Honden met aortaklep IE hebben een slechtere prognose dan die
met mitralisklep IE. In een bepaalde studie was er een mediane overleving van slechts 3 dagen
bij aortaklep IE, terwijl dit bij mitralisklep IE 476 dagen telde (MacDonald et al., 2004). Ook
honden met Bartonella IE hebben slechts een korte overlevingstijd, aangezien de aortaklep
meestal aangetast is. Tot andere risicofactoren voor een vroege cardiovasculaire dood
behoren glucocorticoïd toediening voor behandeling, aanwezigheid van thrombocytopenie,
hoge serumconcentratie van creatinine, renale complicaties en thromboembolische ziekte
(Calvert, 1982; Sykes et al., 2006). Congestief hartfalen kan ook leiden tot sterfte op korte
termijn. Andere oorzaken voor sterfte tijdens de eerste week van behandeling kunnen nierfalen,
pulmonaire hemorrhagiën en erge neurologische aandoeningen zijn (MacDonald, 2010).
III. ENDOCARDITIS BIJ DE KAT
1. EPIZOÖTIOLOGIE
1.1 VOORKOMEN
Er zijn slechts weinig gevallen van katten met endocarditis beschreven in de literatuur. Een
verklaring hiervoor is dat dit een zeldzame moeilijk te diagnosticeren aandoening is bij
katten (Kovacevic et al., 2002).
1.2 PREDISPONERENDE FACTOREN
Bij katten zijn predisponerende hartaandoeningen, zoals subaortastenose, en blijfkatheters
risicofactoren om endocarditis te ontwikkelen (Kovacevic et al., 2002).
2. ETIOLOGIE
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli en Bartonella spp. (Bartonella
henselae) zijn causale pathogenen bij endocarditis (Malik et al., 1999). Tricuspidalisklep
15
endocarditis komt zelden voor. Zeer zelden kan penetratie van een corpus alienum, zoals een
grasaar, dit veroorzaken (Doyle et al., 2011).
3. PATHOFYSIOLOGIE
Bacteriële endocarditis kan ontstaan door bacteriëmie t.g.v. een infectiebron elders in het
lichaam, bijvoorbeeld in geval van een subcutaan abces of een dentale infectie, maar het kan
zich ook voordoen bij een kat met immunosuppressie (Chandler et al., 2007). Er is bij de kat
nog niet veel geweten over de pathofysiologie, maar waarschijnlijk verloopt de pathofysiologie
vrij analoog als bij de hond en de mens.
4. SYMPTOMEN
Katten met een hartaandoening gaan vaak asymptomatisch blijven totdat ze een later stadium
van de ziekte bereikt hebben en dan plots acute symptomen vertonen. Vaak maskeren ze de
ziekte door een aanzienlijke activiteitsverandering. De subtiele ziektetekens worden vaak niet
opgemerkt door de eigenaar, totdat er zich duidelijkere symptomen van cardiovasculaire
dysfunctie ontwikkelen. Symptomen die op cardiovasculaire aandoeningen kunnen wijzen zijn:
respiratoire stoornissen (dyspnee, tachypnee en hyperpnee), lethargie, zwakheid, collaps,
mankheid, hoesten en toename van de buikomvang. De klinische symptomen van bacteriële
endocarditis lijken op de symptomen van een immuun-gemedieerde ziekte, namelijk
chronische recidiverende koorts en soms intermitterende mankheid. Doch bacteriële
endocarditis kan ook asymptomatisch verlopen. In geval van aantasting van de mitralisklep
leidt dit tot incompetentie van de klep en een systolisch bijgeruis. Ook kan de aortaklep
aangetast worden met als gevolg een incompetente aortaklep met een diastolisch bijgeruis en
aortastenose met een systolisch bijgeruis (Chandler et al., 2007). Er kan ook regurgitatie
optreden t.g.v. deficiëntie van de hartkleppen (Perez et al., 2010). Endocarditis kan bovendien
leiden tot myocardiale schade, thromboembolie en sepsis (Chandler et al., 2007).
5. LETSELS
Er ontstaan verdikte, hyperechogene vegetaties op de
hartkleppen, als gevolg van endocarditis (Chomel et al.,
2009). Deze proliferatieve massa’s bestaan uit fibrine, witte
bloedcellen en eventueel mineralisaties (zie figuren 11 en
12).
Figuur 11: Histopathologie van een vegetatieve massa: hierbij is er fibrine, witte bloedcellen en een groot gebied van mineralisatie te zien.(uit Dixon-Jimenez en Margiocco, 2011)
16
6. DIAGNOSE
Diagnose van endocarditis kan bij de kat gesteld worden op basis van het voldoen aan bepaalde
criteria: major en minor criteria.
major criteria
positieve bloedcultuur voor infectieuze endocarditis:
o typische microorganismen voor infectieuze endocarditis van 2 verschillende
Pasteurella spp. in afwezigheid van een primaire infectiehaard OFWEL
o persisterende positieve bloedcultuur door herstel van een microorganisme in
verband met IE:
bloedculturen genomen met 12 uur interval
alle 3 bloedculturen of de meerderheid van 4 of meer bloedculturen,
met tenminste 1 uur interval tussen de eerste en laatste bloedcultuur
bewijs van endocardiale betrokkenheid
o positieve echocardiografische bevindingen van IE: oscillerende intracardiale
massa
op hartklep of ondersteunende structuren
op de plaats van jets, bloedstroom aan een hoge snelheid, t.g.v.
regurgitatie
op geïmplanteerd materiaal
in de afwezigheid van een alternatieve anatomische verklaring of een
abcess
Figuur 12: Longitudinale dissectie doorheen het linker ventrikel, waarbij er een witte, ruwe, nodulaire, proliferatieve massa te zien is op twee cuspes van de aortaklep. (uit Dixon-Jimenez en Margiocco, 2011)
17
o nieuwe valvulaire regurgitatie (verergeren of wijziging van voorbestaande
Infecties met Staphylococci en Streptococi species kan aangetoond worden met positieve
bloedculturen, maar in ongeveer tien procent van de gevallen van IE kan een een negatieve
bloedcultuur voorkomen. Dit kan als oorzaak hebben dat de IE verzoorzaakt wordt door
kieskeurige micro-organismen die enkel groeien in bepaalde groeimedia onder specifieke
21
groeicondities. In dit geval kunnen deze micro-organismen geïdentificeerd worden a.d.h.v.
serologische testen, PCR van bloed of een hartklep en gespecialiseerde microbiologische
technieken. De micro-organismen die hierbij het frequenst worden aangetoond zijn Bartonella
spp., Brucella spp., Coxiella burnetii, bacteriën van de HACEK groep en Tropheryma whipplei
(Hoen en Duval, 2013). Er zijn namelijk 8 Bartonella species die vermoedelijk geassocieerd zijn
met endocarditis of cardiopathie: B. henselae, B. quintana, B. elizabethae, B. rochalimae, B.
vinsonii subsp. Berkhoffii, B. vinsonii subsp. arupensis, B. koehlerae, B. alsatica en B.
washoensis, waarvan de eerste twee het meest frequent voorkomen (Chomel et al., 2009; Perez
et al., 2010). Er wordt bovendien gesuggesteerd dat B. henselae endocarditis ook zou kunnen
ontstaan door kattenkrabziekte bij patiënten met abnormaliteiten aan de hartkleppen (Chomel
et al., 2009).
3. PATHOFYSIOLOGIE
Normaal endotheel is van nature uit resistent tegen bacteriële kolonisatie (Hoen en Duval,
2013). Endotheliale schade van het hart is predisponerend voor infectieuze endocarditis
(Rodbard, 1963). Deze schade kan veroorzaakt worden door jet laesies, elektrodes, katheters,
herhaalde intraveneuze injecties van solide moleculen bij intraveneuze toediening van
medicatie (Hoen en Duval, 2013). Er wordt t.h.v. deze endotheliale schade een netwerk van
fibrine en bloedplaatjes gevormd. Dit netwerk wordt tijdens een bacteriëmie door de bacteriën
als substraat voor adherentie gebruikt. Adhesiereceptoren op bepaalde microorganismen
kunnen binden met endotheliaal fibronectine om de ontwikkeling van IE te vergemakkelijken
(Moreillon et al., 2002). Staphylococcus aureus brengt factoren tot expressie die binden op
fibrinogeen in de thrombi en de productie van weefsel factor (TF) door endotheliale cellen
stimuleert (Moreillon et al., 2002).
Lokalisaties waar endotheliale schade voornamelijk optreedt zijn (zie figuur 14):
- de ventriculaire zijde van de aorta- en pulmonalisklep
- de atriale zijde van de mitralis- en tricuspidalisklep
- endotheel dat wordt blootgesteld aan jet laesies door een turbulente bloedstroom (Hoen
en Duval, 2013)
- de atriale wand bij mitralis regurgitatie
- de mitralis chordae bij aorta regurgitatie
- het septale blad van de tricuspidalisklep bij een ventrikel septum defect (VSD)
Figuur 14: Lokalisaties waar endotheliale schade vnl. optreedt. (uit Kiefer en Bashore, 2012)
22
Na adherentie koloniseren deze bacteriën t.h.v. de plaats van endotheliale schade. Vervolgens
hechten er neutrofielen vast aan dit complex bestaande uit fibrine, bloedplaatjes en bacteriën.
Destructie van de kleppen en invasie van het aangrenzend myocardium kan hierop volgen.
Occasioneel kan IE ontstaan t.h.v. lokalisaties zonder endocardiale abnormaliteiten (Dahl en
Vlessis, 1999). Microorganismen met adhesieve moleculen op hun oppervlak kunnen
adhereren op plaatsen zonder endotheliale schade.
De aortaklep (38%) en de mitralisklep (34%) of beiden (8%) worden het meest aangetast bij IE
(Stuesse et al., 1999). Tricuspidalisklep IE (4%) komt vooral voor bij gebruik van intraveneuze
medicatie, hemodialyse en patiënten met een pacemaker die over een hartklep wordt geleid
(Stuesse et al., 1999). IE waarbij de pulmonalisklep is betrokken komt zelden voor (Rodbard,
1963).
4. SYMPTOMEN
Cardiale symptomen:
- hartgeruis (80-85%) (een nieuw hartgeruis of het erger worden van een reeds aanwezig
hartgeruis (Hoen en Duval, 2013))
Systemische symptomen:
- koorts! (60-90%) (doch dit is minder voorkomend bij oudere patiënten)
- gewichtsverlies (25-30%)
- musculoskeletale pijn (15-40%)
- nierfalen (Hoen en Duval, 2013)
- hematurie (Hoen en Duval, 2013)
- splenomegalie (Hoen en Duval, 2013)
Neurologische symptomen:
- focale neurologische deficiëntie (30-40%)
- hoofdpijn (15-40%)
- Veranderde geestesgesteldheid (10-20%)
Cutane symptomen:
- Petechiale laesies (10-40%)
- Osler noduli (7-23%) (pijnlijke erythemateuze knobbeltjes in de huid van de extremiteiten,
vnl. op voetzool en/of handpalm, veroorzaakt door een immunologische reactie)
- Janeway laesies (6-10%) (kleine niet-pijnlijke erythemateuze onregelmatige vlekken op
voetzool en/of handpalm
- Splinter hemorrhagiën (5-15%) (lineaire bloedvlekken onder de nagels
- Roth-spots (bloedingen in de retina)
- Conjunctivale hemorrhagiën (Hoen en Duval, 2013)
(Kiefer en Bashore, 2012)
In 2/3 van de gevallen zou er een toename merkers van inflammatie kunnen waargenomen
worden, zoals het C-reactief proteïne gehalte en de sedimentatie snelheid van erythrocyten.
23
Ook zou er bij de helft van de gevallen leukocytose en anemie voorkomen (Hoen en Duval,
2013).
5. LETSELS
Bij valvulaire IE bij de mens ontstaan
er proliferatieve brokkelige vegetaties
die vasthangen aan de hartkleppen
(zie figuren 15 en 16) (Kumar et al.,
2005).
6. DIAGNOSE
De diagnose van IE is voornamelijk gebaseerd op de klinische, microbiologische en
echocardiografische bevindingen (Hoen en Duval, 2013).
Kliniek
De klinische symptomen kunnen helpen om een diagnose te stellen. De symptomen die bij
endocarditis kunnen voorkomen zijn reeds hogerop vermeld.
Microbiologie
Het identificeren van het etiologisch microorganisme staat centraal in de diagnose. Dit gebeurt
a.d.h.v. bloedculturen, die moeten uitgevoerd worden vooraleer antibiotica worden toegediend.
Indien er reeds antibiotica werden toegediend is het resultaat immers onbetrouwbaar. Na 3
bloedculturen, zal er in 90% van de gevallen een pathogeen worden geïdentificeerd. Bij
negatieve bloedculturen zouden er serologische testen voor Bartonella spp., Coxiella burnettii
en Brucella spp. moeten uitgevoerd worden bij de patiënten die risicofactoren hebben voor deze
Figuur 15: Endocarditis van de mitralisklep, veroorzaakt door Streptococcus viridans. Er zijn grote, breekbare vegetaties aangeduid met de pijlen. (uit Kumar et al., 2005)
Figuur 16: Histologie van een vegetatie t.g.v. endocarditis met een groot aantal acute inflammatoire cellen en fibrine. (uit Kumar et al., 2005)
24
infecies. Indien er geen causatief pathogeen gevonden is en de patiënt nood heeft aan chirugie,
kan men PCR of immunokleuring technieken toepassen om een diagnose te stellen (Hoen en
Duval, 2013).
Echocardiografie
Echocardiografie wordt gebruikt om de
hartkleppen te beoordelen en na te
gaan of er vegetaties aanwezig zijn
(zie figuur 17). Er kunnen 2 methoden
worden toegepast om endocarditis via
echografie te diagnosticeren:
transthoracale (TTE) en
transoesofagale echocardiografie
(TOE). TTE wordt als eerste
uitgevoerd en is beter dan TOE om
abcessen in de aortaklep te detecteren
bij een patiënt met een hartklep
prothese en om de gevolgen van
klepdysfunctie te beoordelen (Hoen en Duval, 2013). TTE heeft een sensitiviteit van 46% en
een specificiteit van 95%, terwijl TOE een sensitiviteit van 93% en een specificiteit van 96%
bezit (Kiefer en Bashore, 2012). TOE is dus meer sensitief en specifiek om een vegetatie te
detecteren dan TTE en wordt daarom aangeraden wanneer de resultaten van een TTE negatief
zijn, bij een groot vermoeden van klinische endocarditis, slechte beeldkwaliteit, aanwezigheid
van hartklep prothesen of een intracardiaal apparaat. TOE wordt ook uitgevoerd in gevallen
waarbij de TTE bevindingen suggestief zijn voor IE, maar niet definitief (Hoen en Duval, 2013).
Zoals bij de hond, kan ook bij de mens gebruik gemaakt worden van een kleuren Doppler
techniek (zie figuur 18), waarbij kenmerken van de bloedstroom gelinkt worden aan bepaalde
kleuren. Hiermee kan er nagegaan worden of er regurgitatie aanwezig is t.g.v. klepletsels door
endocarditis (Kiefer en Bashore, 2012).
Figuur 18: Een vegetatie en een klepletsel, t.g.v. mitralisklep IE, zichtbaar met de Kleuren Doppler techniek (uit Kiefer en Bashore, 2012).
Figuur 17: Transoesofagale echocardiografie, waarbij er een grote vegetatie (witte pijl) in de nabijheid van de mitralisklep (zwarte pijl) zichtbaar is. (uit Hoen en Duval, 2013)
25
Duke-criteria
Om IE te diagnosticeren kan men ook gebruik maken van de Duke-criteria (Kovacevic et al.,
2002; Kiefer en Bashore, 2012; Hoen en Duval, 2013). Deze criteria hebben een sensitiviteit en
specificiteit hoger dan 80% en worden dus als referentiecriteria gebruikt bij diagnose. Doch de
Duke-criteria mogen niet de klinische beoordeling vervangen bij diagnose van een bepaald
individu (Hoen en Duval, 2013). De Duke criteria bestaan uit major criteria en minor criteria
(Kiefer en Bashore, 2012). Major criteria zijn kenmerken die als belangrijkste criteria worden
beschouwd om endocarditis te diagnosticeren en minor criteria zijn minder belangrijke criteria
voor diagnose van endocarditis.
Major criteria
groei van typische bacteriën die IE veroorzaken uit 2 aparte bloedculturen:
o Viridans streptococci
o Streptococcus bovis
o HACEK organismen
o Staphylococcus aureus
o ‘community-acquired enterococci’
Persisterende positieve bloedculturen van een bacterie in verband met IE
o 2 positieve bloedculturen > 12 uur apart
o 3 van de 3 of een meerderheid van ≥ 4 bloedculturen
Coxiella burnetti IgG titer > 1:800 of groei van een bloedcultuur
Endocardiale betrokkenheid
Echocardiografische kenmerken
o Oscillerende massa
o Abces
o Nieuw bewijs van een prothetische hartklep dehiscentie
Nieuw hartgeruis (door hartklepregurgitatie) of het erger worden van een reeds
bestaand hartgeruis (Hoen en Duval, 2013)
Minor criteria
Predisponerende situatie
o Gebruik van intraveneuze medicatie
o Hartklepaandoening
Koorts > 38°C
Immunologische fenomenen
o Osler noduli
o Glomerulonefritis
o Roth spots
o Positieve serologie van rheumatoïde factoren
Vasculaire fenomenen
o Embolie
o Janeway laesie
26
o Mycotisch aneurysme (schimmelinfectie van een vaatwand met een verwijdig
van dit bloedvat tot gevolg)
o Intracraniale hemorrhagie
IE wordt gediagnosticeerd bij aanwezigheid van pathologisch bewijs, 2 major criteria, 1 major +
3 minor criteria of 5 minor criteria. IE kan als mogelijke diagnose worden beschouwd bij
aanwezigheid van 1 major + 1 minor criterium of 3 minor criteria (Kiefer en Bashore, 2012).
Andere diagnostische methoden
In de toekomst zullen ook andere merkers gebruikt worden om IE te diagnosticeren, zoals het
C-reactief proteïne gehalte, het procalcitonine gehalte en moleculaire diagnostische methoden
zoals ProteinChip arrays (Kiefer en Bashore, 2012).
7. BEHANDELING
Een succesvolle behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak. Om dit te bekomen
is er een langdurige antibioticum behandeling vereist. Chirurgie kan ook een bijdrage leveren
aan de behandeling door het geïnfecteerd materiaal te verwijderen en de abcessen te
draineren (Hoen en Duval, 2013).
Medicatie
Vanaf IE als mogelijke diagnose wordt gesteld, moet er gestart worden met empirische
antibiotica behandeling. Antibiotica mogen pas toegediend worden nadat de vereiste
bloedculturen bekomen zijn. De keuze van antibiotica is afhankelijk van het etiologisch
microorganisme (Kiefer en Bashore, 2012). Bij natieve hartklep IE varieert de tijdsduur van
antibioticumtherapie van 2 tot 6 weken. Niet-gecompliceerde IE door penicilline-gevoelige
streptococcen moet gedurende 2 weken behandeld worden met een beta-lactam antibioticum
gecombineerd met een aminoglycoside. De therapie van IE door enterococcen moet
gedurende 6 weken worden aangehouden. IE van een hartklep prothese wordt meestal 6
weken behandeld, waarbij de wijze van behandeling in principe hetzelfde is als bij natieve
hartklep IE, uitgezonderd hartklep prothese IE door staphylococcen, waarbij rifampicine en
gentamicine tot de therapie behoren. Indien de hartklep vervangen wordt door een prothese
tijdens de antibioticumbehandeling tegen een natieve hartklep IE, dan moet de tijdsduur van
de toediening hetzelfde blijven als de tijdsduur die was aangeraden om de natieve hartklep IE
te behandelen en niet gewijzigd worden naar de tijdsduur die is aangeraden om een hartklep
prothese IE te behandelen. De tijdsduur van behandeling moet steeds uitgerekend worden
vanaf de eerste dag van een gepast antibioticumtherapie en niet vanaf de dag van chirurgie.
IE veroorzaakt door gram-positieve coccen kan behandeld worden door het aminoglycoside
gentamicine. Er werd aangetoond dat toediening van gentamicine 1x per dag gedurende 14
dagen in combinatie met ceftriaxone effectief is tegen ongecompliceerde gevallen van natieve
hartklep IE door streptococcen. Combinatietherapie van een beta-lactam antibioticum met een
aminoglycoside zou gebruikt worden bij een hartklep prothese IE. In geval van IE door
enterococcen kan men, indien de enterococcen geen hoge resistentie tegen gentamicine
vertonen, gebruik maken van gentamicine in combinatie met een antibioticum dat actief is
27
tegen de bacteriële celwand. Gentamicine zou gedurende 6 weken moeten worden
toegediend. In een studie werd echter aangetoond dat de slaagpercentage van genezing van
IE door enterococcen door aminoglycosiden 81% bedraagt, met een mediaan van 15 dagen
toediening. Dus een kortere toediening (2-3 weken) zou kunnen effectief zijn, met als voordeel
dat de renale toxiciteit afneemt, aminoglycosiden zijn immers nefrotoxisch. Gentamicine wordt
niet langer aangeraden om IE door staphylococcen te behandelen, aangezien er geen
gedocumenteerd klinisch voordeel bestaat en het een risico geeft op nefrotoxiciteit. Bij een
hartklep prothese IE wordt gentamicine daarentegen wel aangeraden gedurende de eerste 2
weken van therapie, vooral in geval van een methicilline-resistante Staphylococcus aureus
(MRSA) infectie. Gentamicine wordt namelijk gebruikt om zo het risico op selectie van rifampin-
resistente escape mutanten te verminderen. Daptomycine zou als alternatief van vancomycine
kunnen worden toegediend bij volwassenen met IE veroorzaakt door MRSA. De combinatie
van ampicilline met ceftriaxone zou effectief zijn bij IE door Enterococcus faecalis (Hoen en
Duval, 2013).
Chirurgie
Het uitvoeren van een vroege hartklep vervanging of herstel is de laatste tijd toegenomen.
Indicaties voor vroege hartklep chirurgie zijn hartfalen, een ongecontroleerde infectie en
preventie van embolie (Hoen en Duval, 2013).
8. PREVENTIE
Vroeger was preventieve antibiotica tegen IE enkel geïndiceerd bij patiënten met:
een hartklep prothese
een voorgeschiedenis van IE
een cyanotische congenitale hartaandoening (Hoen en Duval, 2013)
Doch in het Verenigd Koninkrijk wordt preventieve antibiotica niet langer aangeraden in om het
even welke omstandigheden (Hoen en Duval, 2013).
Het risico op IE kan verlaagd worden door:
goede orale hygiëne
goede dentale hygiëne
goede huidhygiëne
(Hoen en Duval, 2013)
9. PROGNOSE
Ondanks de huidige antimicrobiële therapie en hartklepchirurgie blijft de mortaliteit hoog (Kiefer
en Bashore, 2012). Enkele mogelijke risicofactoren voor mortaliteit zijn: hoge leeftijd, S. aureus
infectie, hartfalen, cerebrovasculaire en embolische fenomenen en gezondheidszorg-
geassocieerde IE (Hoen en Duval, 2013). Endocarditis van het rechterhart heeft een betere
prognose dan endocarditis van het linkerhart (Kiefer en Bashore, 2012).
28
V. VERGELIJKING VAN ENDOCARDITIS BIJ HOND, KAT EN MENS