Page 1
Gambar 43-2. Skema untuk tindakan intubasi pada pasien kebidanan
Meminta bantuanVentilasi dengan mengunakan oksigen 100%
(1) Face mask dan cricoid pressure,atau(2) Laryngeal mask airway (LMN) dan
cricoid pressure
Gagal Intubasi
Menilai ventilasi dan oksigen
Tidak adekuat Adekuat
Mempertimbangkan alternatif jalan nafas tanpa pembedahan:
(1) LMA dengan krikoid pressure (jika tidak di tempat), atau
(2) Combitube, atau(3) Transtracheal jet ventilation
Menilai janin
Bebaskan jalan nafas dengan pembedahan:
(1) Cricothyrotomi, atau(2) Tracheotomy
Tidak adekuat
Gawat janin Tidak Gawat janin
Halothan atau sevofluran dalam 100% oksigen
Ventilasi spontan (jika memungkinkan)
Pasien sadar
LMA dengan crikoid pressure (jika tidak di tempat) pertimbangkan intubasi menggunakan LMA
Menilai ventilasi dan oksigen
Lahirkn bayi
Adekuat
Lahirkan bayi
Melakukan intubasi atau anestesi regional
Page 2
7. Setelah neonatus dan plasenta di lahirkan, 20-30 U oksitosin ditambahkan untuk
setiap liter cairan intravena. Konsentrasi oksida nitrogen kemudian dapat
meningkat menjadi 70% dan / atau agen intravena tambahan, seperti propofol
tambahan, suatu opioid atau benzodiazepin, dapat diberikan untuk memastikan
amnesia.
8. Jika rahim tidak berkontraksi dengan segera, opioid harus diberikan, dan agen
terhalogenasi harus dihentikan. Methylergonovine (Methergine), 0,2 mg
intramuskular, juga dapat diberikan tetapi dapat meningkatkan tekanan darah arteri
(lihat Bab 42). 15-Methylprostaglandin F2 (Hemabate), 0,25 mg intramuskular,
juga dapat digunakan.
9. Sebuah usaha untuk aspirasi isi lambung dapat dilakukan melalui tabung lambung
oral untuk mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi paru.
10. Pada akhir operasi, obat-obat pelumpuh otot akan berhanti masa kerjanya, jika
terpasang gastrik tube maka dilepaskan, dan pasien di bangunkan pada saat
ekstubasi untuk mengurangi resiko aspirasi.
Anestesi Kedaruratan Pada Seksio Secaria
Indikasi dilakukannya seksio sesaria pada keadaan darurat seperti adanya
perdarahan masif (plasenta previa atau akreta, lepasnya plasenta, atau ruptur uterus),
prolaps tali pusat, dan gawat janin. Tindakan pembedaan harus dilakukan untuk
mengeluarkan bayi dengan segera mungkin. Komunikasi yang erat dengan dokter
kandungan yang diperlukan untuk menentukan apakah janin, ibu, atau keduanya dalam
keadaan bahaya, yang membutuhkan anestesi umum atau tidak ada waktu untuk aman
mengelola anestesi umum . Dalam contoh pertama, bahkan jika pasien memiliki kateter
epidural di tempat, penundaan dalam membangun anestesi epidural yang memadai dapat
melarang penggunaannya. Selain itu, anestesi regional merupakan kontraindikasi pada
pasien dengan hipotensi hipovolemik atau berat. Preoxygenation yang memadai dapat
dicapai dengan cepat dengan maksimum empat oksigen pernapasan 100%, sementara
monitor diaplikasikan. Ketamin, 1 mg / kg, harus diganti untuk thiopental pada pasien
dengan hipotensi atau hipovolemik.
Tabel 43-5 daftar yang diterima secara umum tanda-tanda gawat janin, istilah ini
tidak tepat dan kurang jelas. Dalam kebanyakan kasus diagnosis terutama didasarkan pada
Page 3
detak jantung janin pemantauan (lihat di bawah). Karena mengkhawatirkan jantung janin
memiliki pola tingkat kejadian yang relatif tinggi hasil positif palsu, interpretasi hati-hati
parameter lain, seperti pH kulit kepala janin atau oksimetri pulsa janin, juga mungkin
diperlukan. Selain itu, kelanjutan dari pemantauan janin di ruang operasi dapat membantu
menghindari induksi yang tidak perlu anestesi umum untuk gawat janin ketika waktu
tambahan untuk penggunaan anestesi regional adalah mungkin. Dalam kasus tertentu di
mana pengiriman segera tidak mutlak wajib, anestesi epidural (dengan chloroprocaine 3%
atau 2% lidokain alkalinized) atau anestesi spinal mungkin tepat.
Tabel 43-5. Tanda-tanda gawat janin.
Nonreassuring pola denyut jantung janin
berulang akhir deselerasi
hilangnya janin mengalahkan variabilitas yang terkait dengan deselerasi lambat janin
atau mendalam
denyut jantung janin <80 kali / menit
pH kulit kepala janin <7,20
Mekonium bercampur dengan ketuban
Oligohidramnion
pertumbuhan janin terhambat
Anestesi Untuk Kehamilan Yang Sulit
Prolaps Tali Pusat
Prolaps tali pusat dari 0,2-0,6% mempersulit kelahiran. Kompresi tali pusat berikut
prolaps cepat dapat menyebabkan asfiksia janin. Faktor predisposisi mencakup panjang tali
pusat, malpresentasi, berat badan lahir rendah, paritas besar (lebih dari lima kehamilan),
kehamilan ganda, dan pecahnya selaput ketuban. Diagnosa dicurigai setelah bradikardia
janin tiba-tiba atau deselerasi mendalam dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik.
Tehnik Trendelenburg curam langsung atau posisi lutut-dada dan secara manual
mendorong presentasi janin ke arah panggul sampai operasi caesar dengan anestesi umum
segera. Jika janin tidak layak, pengiriman vagina ini dibiarkan berlanjut.
Distosia Janin Dan Presentasi Posisi Janin Yang Abnormal
Page 4
Distosia, atau persalinan yang sulit, mungkin karena kontraksi rahim tidak efektif;
letak yang tidak normal, posisi, atau presentasi, atau cephalopelvic disproporsi karena janin
yang terlalu besar dibandingkan dengan panggul ibu. Posisi janin abnormal dan presentasi
meningkatkan angka kematian ibu dan janin. Keadaan ini memungkinan diperlukannya
anestesi.
Janin letak memanjang, melintang, atau ke samping di dalam rahim. Presentasi
janin mengacu pada bagian tubuh yang besar dari ukuran panggul. Kelahiran pervagina
dapat terjadi jika letak janin memanjang, di mana salah satu bagian kepala (verteks) atau
pantat atau kaki (sungsang) turun pertama. Postur (sikap) dari janin biasanya fleksi tetapi
dapat juga dengan postur (sikap) ekstensi. Presentasi puncak kepala dalam keadaan fleksi
bersamaan dengan rotasi kepala ke posisi oksiput anterior memungkinkan untuk melewati
panggul.
Disfungsional Primer Dalam Persalinan
Kegagalan dalam proses persalinan normal (lihat Bab 42) mungkin karena
kontraksi uterus tidak adekuat atau tidak efektif, disebut sebagai persalinan disfungsional
primer. Kasus yang paling sering terjadi di akibatkan karena kontraktilitas uterus yang
tidak normal, kelainan anatomi juga dapat menjadi peran utama (lihat bagian tentang
presentasi yang abnormal Vertex).
Fase laten yang berkepanjangan dengan definisi melebihi 20 jam pada nulipara dan
14 jam pada pasien multipara. Serviks biasanya tetap di 4 cm atau kurang. Kemungkinan
penyebab terbesar karena kurang efektifnya kontaksi miometrium. Dilatasi serviks terjadi 2
jam pada fase aktif persalinan. Dilatasi serviks pada fase aktif lebih lambat dari normal,
didefinisikan sebagai <1,2 cm / jam pada pasien nulipara dan <1,5 cm / jam pada
multipara. Dilatasi serviks menjadi lambat setelah 8 cm. Leher rahim menjadi sangat
edema dan tampak mengalami penipisan. Tahap kedua berkepanjangan (gangguan
penurunan ) didefinisikan sebagai penurunan kurang dari 1 cm / jam dan 2 cm / jam pada
nulipara dan multipara. Kegagalan turunya kepala 1 cm dengan dorongan yang kuat angap
terjadi hambatan penurunan kepala.
Oksitosin (lihat Bab 42) umumnya obat pilihan untuk kelainan kontraksi uterus.
Obat ini diberikan intravena pada 1-6 mU / menit dan meningkat secara bertahap 1-6 menit
mU / menit setiap 15-40, tergantung pada protokol. Melakukan amniotomi masih
Page 5
kontroversial. Tindakan ini biasanya di lakukan pada ibu hamil untuk mempercepat
persalinan. Ketika pemberian oksitosin gagal atau ketika malpresentation atau disproporsi
cephalopelvic juga hadir, lakukan terminasi dengan tindakan operatif secsio cesaria.
Presentasi Sungsang
Presentasi sungsang merupakan penyulit dalam persalinan meliputi 3-4% dan
secara signifikan meningkatkan morbiditas ibu dan janin dan tingkat kematian. Penyebab
paling umum adalah prematuritas. Presentasi sungsang kematian neonatal meningkat lebih
dari 5 kali lipat. Insiden Prolapsus tali hingga 10%. Bagian kepala di bagian luar (di bagian
panggul) biasanya pada usia kehamilan 36-38 minggu dan sebelum persalinan terjadi
proses upaya untuk membalikkan posisi kepala janin ke bagian panggul. Beberapa dokter
kandungan juga memberikan tokolitik pada waktu yang sama. Di beberapa pusat, anestesi
epidural digunakan; kateter epidural kemudian dapat digunakan untuk analgesia setelah
induksi persalinan. Meskipun versi eksternal berhasil pada 75% pasien dapat menyebabkan
plasenta dan kompresi tali pusat yang mengharuskan operasi caesar segera.
Karena bahu atau kepala dapat terperangkap pada persalinan pervagina, beberapa
dokter kandungan menganjurkan operasi caesar untuk semua presentasi sungsang. Kasus
seksio sesaria untuk kelahiran sungsang sebanyak 80-100%. Manual atau dengan ekstraksi
forsep persalinan sungsang presentasi bokong parsial dapat dilakukan pervaginam.
Kebutuhan untuk ekstraksi sungsang tampaknya tidak akan meningkat ketika anestesi
epidural digunakan untuk persalinan karena kerja aktivasi epidural yang tidak di ragukan
lagi untuk menguranggi rasa sakit saat persalinan. Selain itu, anestesi epidural dapat
mengurangi kemungkinan kepala terperangkap, karena epidural membuat perineum
menjadi rileks. Namun demikian, kepala janin bisa terjebak di dalam rahim bahkan selama
operasi caesar di bawah anestesi umum; induksi anestesi umum endotrakeal yang cepat dan
pemberian zat yang mudah menguap diperlukan dalam kasus seperti itu untuk membuat
rahim menjadi rileks. Yaitu ,pemberian nitrogliserin 50-100 g intravena bisa dicoba.
Presentasi Puncak Kepala Yang Tidak Normal
Ketika janin gagal untuk memutar spontan oksiput anterior, hasil dari presentasi
posterior persisten oksiput dengan tenaga kerja lebih panjang dan menyakitkan. Manual,
vakum, atau forsep rotasi biasanya diperlukan tetapi meningkatkan kemungkinan cedera
pada ibu dan janin. Anestesi regional dapat digunakan untuk menyediakan analgesia dan
Page 6
relaksasi perineum panggul, memungkinkan rotasi manual atau forsep diikuti dengan
forsep.
Sebuah presentasi wajah terjadi ketika kepala janin hyperextended dan umumnya
memerlukan operasi caesar. Wajah presentasi kelahiran vagina adalah mungkin hanya jika
dagu diarahkan anterior (anterior ligamen). Ligamentum posterior persisten membutuhkan
operasi caesar. Presentasi alis sering dikaitkan dengan tenaga kerja yang berkepanjangan
dan disfungsional. Kelahiran vagina dapat terjadi hanya jika kepala meluas ke wajah
presentasi atau fleksi yang normal vertex. Presentasi bahu terjadi dengan kebohongan
kebohongan miring atau melintang. Pengiriman vagina adalah mustahil. Hal ini biasanya
menyebabkan persalinan disfungsional dan predisposes untuk prolaps tali pusat ketika
pecah membran. Membutuhkan pengiriman operasi caesar. Sebuah presentasi senyawa
terjadi ketika ekstremitas ke panggul bersama dengan baik kepala atau bokong. Pengiriman
vagina biasanya masih mungkin sebagai ekstremitas sering ditarik keluar sebagai kemajuan
persalinan.
Impaksi dari bahu terhadap simfisis pubis, atau bahu distosia, mempersulit 0,2-2%
dari pengiriman dan merupakan salah satu penyebab utama cedera lahir. Faktor risiko yang
paling penting adalah makrosomia janin. Bahu Dystocias seringkali sulit untuk
memprediksi. Beberapa manuver kebidanan dapat digunakan untuk meringankan, tapi
keterlambatan dalam pengiriman berkepanjangan dapat menyebabkan asfiksia janin.
Induksi anestesi umum mungkin diperlukan, jika belum di tempat kateter epidural.
Kehamilan Ganda
Kehamilan multipel account untuk satu lahir pada 90 dan umumnya terkait dengan
dua komplikasi: presentasi bokong dan prematuritas. Anestesi mungkin diperlukan untuk
versi, ekstraksi, atau operasi caesar. Bayi kedua (dan setiap berikutnya) dan asfiksia sering
lebih tertekan daripada yang pertama. Anestesi regional memberikan pereda nyeri yang
efektif selama persalinan, meminimalkan kebutuhan untuk depresan sistem saraf pusat, dan
dapat memperpendek interval antara kelahiran pertama dan kedua. Beberapa studi
menunjukkan bahwa asam-basa status kembar kedua adalah lebih baik ketika anestesi
epidural digunakan. Pasien dengan kehamilan kembar, bagaimanapun, lebih rentan untuk
mengembangkan hipotensi dari kompresi aortocaval, terutama setelah anestesi regional.
Pemindahan rahim kiri lateral dan loading cairan intravena adalah wajib sebelum anestesi
Page 7
regional. Entah anestesi regional atau umum dapat digunakan untuk operasi caesar;
anestesi regional dapat dikaitkan dengan depresi kurang neonatal.
Perdarahan Antepartum
Placenta Previa
Insiden plasenta previa adalah 0,5% dari kehamilan. Plasenta previa terjadi
sering pada pasien yang operasi caesar sebelumnya atau miomektomi rahim, faktor
risiko lain termasuk multiparitas, usia ibu, dan plasenta yang besar. Plasenta
sepenuhnya dapat menutupi serviks os interna (pusat atau menyelesaikan plasenta
previa), sebagian dapat menutupi os (plasenta previa parsial), atau mungkin dekat
dengan os servikal internal tanpa meluas melampaui tepi (dataran rendah atau
marjinal plasenta) . Sebuah anterior berbaring plasenta previa meningkatkan risiko
perdarahan yang berlebihan untuk operasi caesar.
Plasenta previa biasanya muncul sebagai perdarahan vagina tanpa rasa sakit.
Meskipun pendarahan sering berhenti spontan, perdarahan berat dapat terjadi setiap
saat. Ketika usia kehamilan kurang dari 37 minggu di durasi dan ringan sampai
sedang perdarahan, pasien biasanya diobati dengan istirahat dan observasi. Setelah
37 minggu kehamilan, persalinan biasanya dilakukan melalui operasi caesar. Pasien
dengan dataran rendah plasenta dapat diijinkan, meskipun jarang, untuk melahirkan
secara normal jika perdarahan ringan.
Semua parturients dengan perdarahan vagina diasumsikan memiliki
plasenta previa sampai terbukti sebaliknya. Pemeriksaan USG abdomen dapat
melokalisasi plasenta dan membentuk diagnosis. Jika pasien stabil dan resusitasi
cairan telah terjadi, anestesi regional dapat dipertimbangkan. Aktif perdarahan atau
tidak stabil pasien yang membutuhkan operasi caesar langsung di bawah anestesi
umum. Pasien harus memiliki dua kateter intravena yang besar melahirkan di
tempat, defisit volume intravaskular harus diganti penuh semangat, dan darah harus
tersedia untuk transfusi. Sebuah garis vena sentral mungkin berguna dalam
memantau dan menyediakan akses yang sangat baik untuk transfusi cepat.
Perdarahan dapat terus setelah melahirkan karena lokasi implantasi plasenta di
segmen bawah uterus sering tidak kontrak dan melakukan sisa rahim.
Sejarah plasenta previa atau operasi caesar sebelumnya meningkatkan risiko
plasenta akreta, plasenta inkreta, dan plasenta perkreta pada kehamilan berikutnya.
Page 8
Dalam kondisi ini, plasenta menjadi terikat ke permukaan, menyerang otot, atau
benar-benar menembus miometrium dan jaringan sekitarnya, masing-masing.
Plasenta menjadi sulit atau tidak mungkin untuk memisahkan dari rahim. Selain itu,
kondisi ini secara teratur menghasilkan perdarahan yang mengancam hidup ibu.
Histerektomi setelah melahirkan janin biasanya diperlukan untuk mengontrol
perdarahan parah setelah pemisahan plasenta. Koagulopati adalah umum dan
membutuhkan koreksi oleh komponen darah.
Lepasnya Plasenta
Prematur pemisahan plasenta normal mempersulit sekitar 1-2% dari
kehamilan, dikatakan menjadi penyebab paling umum kematian janin intrapartum.
Perdarahan ke dalam lapisan basal pemisahan menyebabkan desidua plasenta.
Ekspansi Progresif hematoma dapat memperpanjang pemisahan. Darah kadang-
kadang meluas ke miometrium (Couvelaire rahim). Kebanyakan Abruptions ringan
(kelas I), tetapi sampai 25% berat (III grade). Faktor risiko meliputi hipertensi,
trauma, sebuah tali pusar yang pendek, multiparitas, ketuban pecah dini
berkepanjangan membran, penyalahgunaan alkohol, penggunaan kokain, dan rahim
yang abnormal. Pasien biasanya mengalami pendarahan vagina yang menyakitkan
dengan kontraksi uterus dan kelembutan. Diagnosa dibuat dengan tidak termasuk
plasenta previa USG pada perut. Cairan ketuban adalah port berwarna anggur.
Ringan sampai sedang mungkin abruptions dikelola dengan pengiriman vagina jika
janin lebih dari 37 minggu kehamilan, tetapi operasi caesar harus dilakukan segera
setelah tanda-tanda gawat janin. Pilihan antara anestesi regional dan umum harus
menjadi faktor dalam urgensi untuk pengiriman, stabilitas hemodinamik ibu, dan
koagulopati apapun. Perdarahan mungkin tetap tersembunyi di dalam rahim dan
menyebabkan hilangnya meremehkan darah. Pelepasan plasenta dapat
menyebabkan koagulopati parah, terutama setelah kematian janin. Sebuah tingkat
fibrinogen sedikit berkurang (150-250 mg / dL) dengan abruptions moderat tetapi
biasanya kurang dari 150 mg / dL dengan kematian janin. Koagulopati dianggap
karena aktivasi plasminogen beredar (fibrinolisis) dan pelepasan thromboplastins
jaringan yang endapan koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Jumlah trombosit
dan faktor V dan VIII rendah, dan peningkatan fibrin split products. Abrupsi parah
adalah keadaan darurat yang mengancam jiwa yang membutuhkan kecelakaan
Page 9
darurat caesar dengan anestesi umum. Transfusi darah masif, termasuk penggantian
faktor koagulasi dan trombosit, diperlukan.
Ruptur Uterine
Pecahnya rahim relatif jarang (1:1000-3000 pengiriman) tetapi mungkin
terjadi selama melahirkan sebagai akibat dari (1) dehiscence dari bekas luka dari
bedah caesar (biasanya klasik) sebelumnya (VBAC), miomektomi ekstensif, atau
rekonstruksi rahim, (2 ) manipulasi intrauterin atau penggunaan forsep (iatrogenik),
atau (3) pecah spontan berikut persalinan lama pada pasien dengan kontraksi
hipertonik (khususnya dengan oksitosin intravena), disproporsi fetopelvic, atau
rahim sangat besar, tipis, dan melemah. Ruptur uterus dapat hadir sebagai
pendarahan ringan, gawat janin, kehilangan tonus uterus, dan / atau hipotensi
dengan perdarahan okultisme ke dalam perut. Bahkan ketika anestesi epidural
digunakan untuk tenaga kerja, ruptur uterus sering digembar-gemborkan dengan
onset mendadak sakit perut terus menerus dan hipotensi. Penggunaan konsentrasi
encer anestesi lokal untuk anestesi epidural selama persalinan dapat memfasilitasi
pengenalan awal. Pengobatan memerlukan resusitasi volume dan laparotomi
langsung di bawah anestesi umum. Ligasi arteri iliaka interna (hipogastrikus),
dengan atau tanpa histerektomi, mungkin diperlukan untuk mengendalikan
perdarahan intraoperatif.
Ketuban Pecah Dini Dan Korioamnionitis
Ketuban pecah dini (PROM) hadir ketika kebocoran cairan ketuban terjadi
sebelum onset persalinan. ID cairan ketuban menyebabkan nitrazine kertas untuk
mengubah warna dari biru menjadi kuning. PROM merumitkan 10% dari seluruh
kehamilan dan sampai 35% dari kelahiran prematur. Faktor predisposisi mencakup
leher rahim pendek, riwayat PROM atau kelahiran prematur, infeksi, kehamilan
ganda, polihidramnion, dan merokok. Persalinan spontan dimulai dalam waktu 24
jam dari pecahnya membran pada 90% pasien. Pengelolaan PROM
menyeimbangkan risiko infeksi dengan risiko prematuritas janin. Pengiriman
biasanya ditunjukkan beberapa saat setelah 34 minggu kehamilan. Pasien dengan
usia kehamilan kurang dari 34 minggu dapat dikelola penuh harap dengan
antibiotik profilaksis dan tokolitik selama 5-7 hari untuk memungkinkan beberapa
Page 10
pematangan organ janin tambahan. Semakin lama interval antara pecah dan onset
kerja, kejadian yang lebih tinggi korioamnionitis. PROM juga predisposes untuk
plasenta dan endometritis postpartum.
Korioamnionitis adalah infeksi membran korionik dan amnionic, dan
mungkin melibatkan plasenta, rahim, tali pusar, dan janin. Hal ini mempersulit
hingga 1-2% dari kehamilan dan biasanya tetapi tidak selalu berhubungan dengan
ketuban pecah. Isi rongga amniotik biasanya steril, tetapi menjadi rentan terhadap
infeksi bakteri naik dari vagina saat serviks membran diperbesar atau pecah. Infeksi
intraamniotik kurang umumnya disebabkan oleh penyebaran hematogen dari
bakteri atau nursery retrograd melalui tuba falopi. Komplikasi ibu utama
korioamnionitis adalah persalinan disfungsional, yang sering menimbulkan seksio
sesaria, infeksi intraabdominal, septikemia, dan perdarahan postpartum.
Komplikasi pada fetus mencakup persalinan prematur, asidosis, hipoksia, dan
septikemia.
Diagnosis korioamnionitis memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi.
Tanda-tanda klinis berupa demam (> 38 ° C), takikardia ibu dan janin, nyeri rahim,
dan berbau cairan ketuban atau nanah. Darah jumlah leukosit berguna hanya jika
nyata meningkat karena biasanya meningkat selama persalinan (rata-rata yang
normal 15.000 / L). C-reaktif tingkat protein biasanya meningkat (> 2 mg / dL).
Pewarnaan Gram dari cairan ketuban diperoleh dengan amniosentesis sangat
membantu dalam pengecualian infeksi.
Penggunaan anestesi regional pada pasien dengan korioamnionitis
kontroversial karena risiko teoritis mempromosikan pengembangan meningitis atau
abses epidural. Tersedia bukti menunjukkan bahwa risiko ini sangat rendah dan
bahwa kekhawatiran dibenarkan. Selain itu, terapi antibiotik antepartum muncul
untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin. Namun demikian, kekhawatiran atas
stabilitas hemodinamik simpatektomi berikut ini dibenarkan, terutama pada pasien
dengan menggigil, demam tinggi, takipnea, perubahan status mental, atau batas
hipotensi. Oleh karena itu, dengan tidak ada tanda-tanda nyata dari septikemia,
trombositopenia, atau koagulopati, dokter paling menawarkan anestesi regional
untuk pasien dengan terapi antibiotik korioamnionitis berikut. Ketika anestesi
Page 11
umum sedang dipertimbangkan, risiko relatif intubasi gagal dan aspirasi harus
ditimbang terhadap mereka dari infeksi tulang belakang berikut anestesi regional.
Persalinan Preterm
Dengan definisi persalinan prematur terjadi antara 20 dan 37 kehamilan minggu
dan komplikasi yang paling umum dari trimester ketiga. Sekitar 8% dari bayi yang lahir
hidup di Amerika Serikat disampaikan sebelum jangka panjang. Kontributor penting untuk
faktor ibu, termasuk usia ekstrem, perawatan sebelum melahirkan tidak memadai, habitus
tubuh yang tidak biasa, meningkatkan aktivitas fisik, infeksi, kelahiran prematur
sebelumnya, kehamilan multipel, dan penyakit medis lainnya atau komplikasi selama
kehamilan.
Karena ukurannya yang kecil dan pembangunan tidak lengkap, bayi prematur,
terutama mereka yang di bawah 30 minggu kehamilan atau berat badan kurang dari 1500
g-mengalami komplikasi lebih dari panjang bayi. Ketuban pecah dini mempersulit
sepertiga kelahiran prematur, kombinasi dari ketuban pecah dini dan kelahiran prematur
meningkatkan kemungkinan kompresi tali pusat mengakibatkan hipoksemia janin dan
asfiksia. Bayi prematur dengan presentasi bokong sangat rentan terhadap prolaps tali pusat
selama persalinan. Selain itu, produksi surfaktan paru-paru yang tidak memadai sering
menyebabkan sindrom gangguan pernafasan idiopatik (penyakit membran hialin) setelah
melahirkan. Tingkat surfaktan umumnya cukup hanya setelah minggu ke 35 kehamilan.
Akhirnya, kranium, kalsifikasi buruk lembut predisposes neonatus untuk perdarahan
intrakranial saat melahirkan vagina.
Ketika persalinan prematur terjadi sebelum 35 minggu kehamilan, istirahat dan
terapi tokolitik biasanya dimulai. Pengobatan berhasil pada 75% pasien. Buruh dihambat
sampai paru-paru matang dan cukup surfaktan paru diproduksi, sebagaimana dinilai oleh
amniosentesis. Risiko sindrom gangguan pernapasan menurun tajam ketika cairan adalah
rasio lesitin / sfingomielin membran lebih besar dari 2. Glukokortikoid (betametason)
dapat diberikan untuk mendorong produksi surfaktan paru, yang membutuhkan minimal
24-48 h. Antibiotik profilaksis (penisilin) diberikan kepada pasien sampai budaya untuk
kelompok B streptokokus bertekad untuk menjadi negatif. Para tokolitik paling sering
digunakan adalah agonis adrenergik 2 - (ritodrin atau terbutalin) dan magnesium (6 g
intravena selama 30 menit diikuti dengan 2-4 g / jam); alkohol intravena tidak lagi
digunakan. Ritodrin (diberikan secara intravena 100-350 g / menit) dan terbutaline
Page 12
(diberikan secara oral sebagai mg 2,5-5 setiap 4-6 jam) juga memiliki beberapa aktivitas
reseptor 1-adrenergik, yang menyumbang beberapa efek samping mereka. Efek samping
ibu termasuk takikardia, aritmia, iskemia miokard, hipotensi ringan, hiperglikemia,
hipokalemia, dan, jarang, edema paru. Agen tokolitik lain termasuk calcium channel
blockers (nifedipin), inhibitor prostaglandin sintetase, antagonis oksitosin (atosiban), dan
oksida nitrat mungkin. Penyempitan duktal janin dapat terjadi setelah 32 minggu
kehamilan dengan obat antiinflamasi nonsteroid, seperti indometasin, tetapi biasanya
bersifat sementara dan sembuh setelah penghentian obat, gangguan ginjal pada janin juga
dapat menyebabkan oligohidramnion.
Ketika terapi tokolitik gagal untuk menghentikan persalinan, anestesi sering
menjadi perlu. Tujuan saat melahirkan vagina adalah pengiriman terkendali janin prematur
adalah lambat dengan sedikit mendorong oleh ibu. Sebuah episiotomi besar dan forsep
rendah sering digunakan. Anestesi spinal atau epidural memungkinkan relaksasi panggul
lengkap. Bedah caesar dilakukan untuk gawat janin, presentasi sungsang, retardasi
pertumbuhan intrauterin, atau kegagalan kerja untuk kemajuan. Anestesi regional atau
umum dapat digunakan, namun karena bayi prematur mungkin lebih sensitif terhadap
semua depresan sistem saraf pusat, anestesi regional dapat lebih baik. Efek sisa-adrenergik
agonis dapat mempersulit anestesi umum. Setengah hidup ritodrin mungkin selama 3 jam
halotan, pankuronium, ketamin, dan efedrin harus digunakan hati-hati (jika sama sekali).
Hipokalemia biasanya karena intraseluler serapan kalium dan jarang memerlukan
pengobatan, tetapi dapat meningkatkan sensitivitas terhadap relaksan otot. Terapi
magnesium mempotensiasi relaksan otot dan dapat mengganggu dengan hipotensi
(sekunder untuk vasodilatasi). Mengganggu sisa efek tokolitik kontraksi uterus setelah
melahirkan. Akhirnya, bayi prematur sering depresi saat lahir dan sering perlu resusitasi.
Persiapan untuk resusitasi harus diselesaikan sebelum pengiriman.
Hpertensi Dalam Kehamilan
Sindrom hipertensi dalam kehamilan (PIH), juga disebut preeclamsia (atau
toksemia), mengacu pada tiga serangkai hipertensi, proteinuria (> 500mg / d), dan edema
(tangan dan wajah) yang terjadi setelah 20 minggu kehamilan dan diselesaikan dalam 48
jam setelah melahirkan. PIH biasanya didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik lebih
besar dari 140 mm Hg atau tekanan diastolik lebih besar dari 90 mm Hg, atau, alternatif,
sebagai peningkatan yang konsisten dalam sistolik atau tekanan diastolik 30 mmHg dan 15
Page 13
mmHg, masing-masing, di atas pasien \ ' yang normal mulai. PIH lebih akurat
menggambarkan salah satu dari tiga sindrom: preeklamsia, eklamsia dan sindrom HELLP.
Preeklamsia (atau toksemia) mengacu pada tiga serangkai hipertensi, proteinuria (> 500
mg / d), dan edema (tangan dan wajah) yang terjadi setelah 20 minggu kehamilan dan
diselesaikan dalam waktu 48 jam setelah lahir. Ketika kejang terjadi, sindrom ini disebut
eklampsia. Sindrom HELLP berhubungan dengan hemolisis PIH menjelaskan, peningkatan
enzim hati dan jumlah trombosit rendah. In the United States, preeclampsia complicates
approximately 7–10% of pregnancies; eclampsia is much more uncommon, occurring in
one of 10,000–15,000 pregnancies. Severe PIH causes or contributes to 20–40% of
maternal deaths and 20% of perinatal deaths. Maternal deaths are usually due to stroke,
pulmonary edema, and hepatic necrosis or rupture.
Patofisiologi Dan Manifestasi hipertensi dalam Kehamilan
PIH mempengaruhi terutama primigravidas, tetapi dapat terjadi pada wanita
multipara, terutama mereka dengan gangguan pembuluh darah. Beberapa bukti
menunjukkan bahwa mungkin memiliki dasar immunogenetic. Multisistem patofisiologi
penyakit ini masih belum jelas, tetapi tampaknya terkait dengan metabolisme prostaglandin
abnormal dan disfungsi endotel vaskular yang menyebabkan hiperreaktivitas. Pasien
dengan PIH mengalami peningkatan kadar tromboksan A2 (TXA2) produksi prostasiklin
dan penurunan (PGI2) produksi. TXA2 merupakan vasokonstriktor kuat dan promotor
agregasi trombosit, sedangkan PGI2 merupakan vasodilator kuat dan inhibitor agregasi
trombosit. Disfungsi endotel dapat mengurangi produksi oksida nitrat dan meningkatkan
produksi endotelin-1. Yang terakhir juga merupakan vasokonstriktor kuat dan aktivator
trombosit. Regulasi abnormal dari oksigen radikal bebas turunan dan peroksidasi lipid juga
dapat memainkan peran penting. Reaktivitas vaskular ditandai dan cedera endotel
mengurangi perfusi plasenta dan dapat menyebabkan manifestasi sistemik yang luas.
Manifestasi utama lainnya PIH meliputi (1) vasospasme umum, (2) volume
intravaskular berkurang, (3) penurunan filtrasi glomerulus, dan (4) edema umum (Tabel
43-6). PIH parah baik secara substansial meningkatkan morbiditas ibu dan janin dan
kematian dan didefinisikan oleh tekanan darah 160/110 mmHg lebih dari, proteinuria lebih
dari 5 g / d, oliguria (<500 ml / d), edema paru, manifestasi sistem saraf pusat ( nyeri
Page 14
kepala, gangguan visual, atau kejang), kelembutan hati, atau sindrom HELLP. Hati pecah
juga dapat terjadi pada pasien dengan sindrom HELLP.
Tabel 43-6. komplikasi dari hipertensi dalam kehamilan
Neorologi
sakit kepala
gangguan visual
hyperexcitability
seizures
perdarahan intrakranial
edema cerebral
Paru
edema saluran napas atas
edema paru
Jantung
Volume intravaskuler menurun
peningkatan resistensi arteriol
hipertensi
gagal jantung
Hati
gangguan fungsi
peningkatan enzim
hematom
ruptur
Ginjal
proteinuria
retensi sodium
penurunan filtrasi glomerulus
gagal ginjal
Hematologi
coagulopati
trombositopenia
disfungsi trombosit
lama waktu thromboplastin parsial
mikroangiopati hemolisis
Page 15
Perawatan Pada Hipertensi Dalam Kehamilan
Pengobatan terdiri dari istirahat di tempat tidur, obat penenang, obat antihipertensi
(biasanya 5-10 mg intravena dari labetalol, hydralazine 5 mg intravena, atau oral metildopa
250-500 mg) dan magnesium sulfat (4 g intravena pemuatan, diikuti oleh 1-3 g / jam )
untuk mengobati dan mencegah hyperreflexia kejang. Terapi tingkat magnesium 4-6 mEq /
L. Berbeda labetalol, esmolol dapat memiliki signifikan, efek berpotensi merugikan janin.
Kalsium channel blockers umumnya tidak digunakan sebagai tindakan tokolitik dan
potensiasi dari magnesium-induced depresi sirkulasi.
Invasif arteri, vena sentral, dan pemantauan arteri paru-paru mungkin dapat
diindikasikan pada pasien dengan hipertensi berat, edema paru, atau oliguria refraktori,
sebuah vasodilator intravena (nitrogliserin atau nitroprusside) sering diperlukan.
Nitroprusside dalam dosis besar (> 10 g / kg / menit) atau untuk waktu yang lama
meningkatkan risiko toksisitas sianida pada janin. Pengobatan definitif dari PIH adalah
pengiriman janin dan plasenta.
Manajemen Anestesi Pada Pasien Hipertensi Dalam Kehamilan
Pasien dengan PIH ringan umumnya hanya memerlukan ekstra hati-hati selama
anestesi, standar praktek anestesi dapat digunakan. Anestesi spinal dan epidural
berhubungan dengan penurunan serupa dalam tekanan darah arteri pada pasien ini. Pasien
dengan penyakit parah, bagaimanapun, kritis dan memerlukan stabilisasi sebelum
pemberian obat. Hipertensi harus dikontrol dan hipovolemia dikoreksi sebelum anestesi.
Dengan tidak adanya koagulopati, anestesi epidural terus menerus adalah pilihan pertama
untuk kebanyakan pasien dengan PIH selama persalinan, persalinan vagina, dan operasi
caesar. Selain itu, anestesi epidural terus menerus menghindari peningkatan risiko intubasi
gagal karena edema parah dari saluran napas atas.
Jumlah trombosit dan profil koagulasi harus diperiksa sebelum lembaga anestesi
regional pada pasien dengan PIH parah. Telah direkomendasikan bahwa anestesi regional
dihindari jika jumlah trombosit kurang dari 100.000 / L, tetapi jumlah platelet serendah
70.000 / L adalah diterima. Meskipun beberapa pasien memiliki cacat trombosit kualitatif,
mempertanyakan kegunaan dari waktu perdarahan. Anestesi epidural terus menerus telah
terbukti menurunkan sekresi katekolamin dan meningkatkan perfusi uteroplasenta hingga
Page 16
75% pada pasien, hipotensi disediakan dihindari. Bijaksana bolus cairan koloid (250-500
ml) sebelum aktivasi epidural mungkin lebih efektif daripada kristaloid dalam
memperbaiki hipovolemia dan hipotensi mencegah mendalam. Sebuah garis vena sentral
dapat digunakan untuk memandu penggantian volume, bagaimanapun, kateter arteri paru-
paru harus digunakan pada kasus yang berat (seperti hipertensi ditandai, oliguria tahan api,
hipoksemia, atau edema paru jujur). Penggunaan epinefrin mengandung dosis uji untuk
anestesi epidural adalah kontroversial karena pertanyaan tentang keandalan (lihat bagian di
atas tentang Pencegahan injeksi intravaskular dan intratekal disengaja) dan risiko
memburuknya hipertensi. Hipotensi harus diobati dengan dosis kecil vasopressor (efedrin,
5 mg) karena pasien cenderung sangat sensitif terhadap agen ini.
Pemantauan tekanan darah Intraarterial diindikasikan pada pasien dengan hipertensi
berat selama kedua anestesi umum dan regional. Intravena nitroprusside, trimethaphan,
atau nitrogliserin biasanya diperlukan untuk mengontrol tekanan darah selama anestesi
umum. Intravena labetalol (penambahan 5-10 mg) juga efektif dalam mengendalikan
respon hipertensi untuk intubasi dan tampaknya tidak mengubah aliran darah plasenta.
Karena magnesium potentiates relaksan otot, otot nondepolarizing relaksan dosis harus
dikurangi pada pasien yang menerima terapi magnesium dan dipandu oleh stimulator saraf
perifer.
Kelainan Jantung
Perubahan kardiovaskular ditandai terkait dengan kehamilan, persalinan, dan
pengiriman sering mengakibatkan pasien hamil dengan penyakit jantung (2% dari
parturients) untuk decompensate selama periode ini. Meskipun kebanyakan pasien
memiliki penyakit jantung rematik, peningkatan jumlah parturients sedang melakukan
presentasi dengan lesi jantung bawaan. Anestesi manajemen diarahkan untuk
menggunakan teknik yang meminimalkan stres tambahan tenaga kerja dan pengiriman.
Manajemen khusus lesi berbagai dibahas di tempat lain. Kebanyakan pasien dapat dibagi
menjadi dua kelompok. Pasien dalam kelompok pertama termasuk orang dengan penyakit
katup mitral, insufisiensi aorta, atau lesi kongenital dengan kiri-ke-kanan shunting. Pasien-
pasien manfaat dari teknik, anestesi epidural terus menerus khususnya. Para simpatektomi
Page 17
diinduksi mengurangi preload dan afterload baik, mengurangi kongesti paru, dan dalam
beberapa kasus meningkat maju aliran (cardiac output).
Pasien pada kedua kelompok ini termasuk dengan stenosis aorta, lesi kongenital
dengan kanan-ke-kiri atau bidirectional shunting, atau hipertensi paru primer. Anestesi
regional umumnya merugikan dalam kelompok ini. Penurunan aliran balik vena (preload)
atau afterload biasanya buruk ditoleransi. Pasien-pasien ini lebih baik dikelola dengan
opioid intraspinal saja, obat sistemik, blok saraf pudenda, dan, jika perlu, anestesi umum.
Emboli Cairan Ketuban
Emboli cairan ketuban adalah komplikasi yang jarang terjadi (1:20.000 pengiriman)
tetapi berpotensi mematikan (86% kematian pada beberapa seri) yang dapat terjadi selama
persalinan, melahirkan, operasi caesar, atau setelah melahirkan. Angka kematian melebihi
50% pada jam pertama. Masuknya cairan ketuban ke dalam sirkulasi maternal dapat terjadi
melalui istirahat di membran uteroplasenta. Istirahat dapat terjadi selama persalinan normal
atau operasi caesar atau setelah pecahnya plasenta, plasenta previa, atau rahim. Selain
puing-puing desquamated janin, cairan ketuban mengandung berbagai prostaglandin dan
leukotrien, yang tampaknya memainkan peran penting dalam asal-usul sindrom ini.
Alternatif Istilah \ "sindrom anaphylactoid kehamilan \" telah disarankan untuk
menekankan peran mediator kimia dalam sindrom ini.
Pasien biasanya datang dengan tiba-tiba takipnea, sianosis, syok, dan pendarahan
publik. Tiga utama manifestasi dari patofisiologi yang bertanggung jawab untuk: (1)
emboli paru akut, (2) LPS, dan (3) atonia uteri. Kejang dan edema paru dapat
mengembangkan, kedua memiliki kedua komponen kardiogenik dan noncardiogenic.
Disfungsi ventrikel kiri akut tampaknya menjadi fitur umum. Meskipun diagnosis dapat
tegas didirikan hanya dengan menunjukkan elemen janin dalam sirkulasi ibu (biasanya
pada otopsi atau kurang umum oleh aspirating cairan ketuban dari kateter vena sentral),
emboli cairan ketuban harus selalu disarankan oleh pernapasan mendadak dan sirkulasi
darah . Presentasi awal bisa meniru tromboemboli paru akut, emboli udara vena,
septikemia pecah, atau perdarahan yang berlebihan hati atau otak pada pasien dengan
toksemia.
Pengobatan terdiri dari resusitasi cardiopulmonary agresif, stabilisasi, dan
perawatan suportif. Ketika serangan jantung terjadi sebelum pengiriman janin, efektivitas
Page 18
kompresi dada tertutup tampaknya marjinal di terbaik. Kompresi Aortocaval kerusakan
resusitasi dalam posisi telentang, sedangkan kompresi dada kurang efektif dalam posisi
miring lateral. Selain itu, pengiriman cepat muncul untuk meningkatkan hasil ibu dan
janin; langsung (sesar) pengiriman karenanya harus dilaksanakan. Setelah pasien merasa
dihidupkan kembali, stabilisasi dengan ventilasi mekanik, cairan, dan inotropik yang
terbaik adalah dilakukan dengan pemantauan hemodinamik invasif penuh. Atonia uteri
diobati dengan oksitosin, methylergonovine, dan F2 prostaglandin, sementara koagulopati
signifikan diobati dengan platelet dan faktor koagulasi berdasarkan temuan laboratorium.
Perdarahan Postpartum
Komplikasi ini biasanya dianggap hadir ketika kehilangan darah melebihi 500 ml
setelah melahirkan. Sampai dengan 4% dari parturients mungkin mengalami perdarahan
postpartum, sering dikaitkan dengan tahap ketiga berkepanjangan kerja, preeklamsia,
kehamilan ganda, tang, dan episiotomi mediolateral. Penyebab umum termasuk atonia
uteri, plasenta dipertahankan, laserasi obstetrik, inversi uterus, dan penggunaan agen
tokolitik sebelum pengiriman. Atonia sering dikaitkan dengan overdistention rahim
(kehamilan ganda dan polihidramnion). Kurang umum, cacat pembekuan mungkin
bertanggung jawab.
Dokter anestesi dapat berkonsultasi untuk membantu dalam akses vena atau cairan
(dan darah) resusitasi, dan untuk memberikan anestesi untuk pemeriksaan menyeluruh
pada vagina, leher rahim, dan rahim. Laserasi perineum biasanya dapat diperbaiki dengan
infiltrasi anestesi lokal atau blok saraf pudenda. Anestesi sisa institusi sebelum anestesi
epidural atau tulang belakang untuk memudahkan pemeriksaan pasien, bagaimanapun,
suplementasi dengan oksida, oksida opioid, atau keduanya mungkin diperlukan. Induksi
anestesi spinal atau epidural dengan adanya hipovolemia merupakan kontraindikasi.
Anestesi umum biasanya diperlukan untuk pijat rahim bimanual, ekstraksi manual plasenta
dipertahankan, kembalinya rahim terbalik, atau perbaikan dari robekan besar. Atonia
uterus harus ditangani dengan oksitosin (20-30 U / L cairan intravena), methylergonovine
(0,2 mg intramuskuler), dan carboprost (0,25 mg intramuskuler). Darurat laparotomi dan
histerektomi mungkin diperlukan dalam kasus yang jarang. Ligasi arteri iliaka Awal
internal (hipogastrikus) dapat membantu menghindari histerektomi atau mengurangi
kehilangan darah.
Page 19
Resusitasi Janin Dan Neonatal
Resusitasi Janin
Resusitasi neonatal dimulai saat melahirkan. Setiap kompromi dari sirkulasi
uteroplasenta mudah mengakibatkan asfiksia janin. Asfiksia intrauterin selama
persalinan merupakan penyebab paling umum dari depresi neonatal. Pemantauan
janin selama persalinan sangat membantu dalam mengidentifikasi bayi yang
mungkin beresiko, mendeteksi gawat janin, dan mengevaluasi dampak intervensi
akut. Ini termasuk mengoreksi hipotensi dengan cairan atau vasopressor, oksigen
tambahan, dan mengurangi kontraksi uterus (menghentikan oksitosin atau
tokolitik). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa janin normal dapat
mengkompensasi hingga 45 menit hipoksia janin, yang disebut \ "stres janin \";
yang terakhir dikaitkan dengan redistribusi ditandai aliran darah terutama ke
jantung, otak, dan kelenjar adrenal . Dengan waktu, bagaimanapun, asidosis laktat
progresif dan gawat janin asfiksia menghasilkan peningkatan yang membutuhkan
pengiriman segera.
1. Tingkat pemantauan jantung janin
jantung janin pemantauan tingkat, pengambilan sampel darah dilengkapi
dengan kulit kepala janin, saat ini technique.Correct penafsiran yang paling
berguna dari pola denyut jantung sangat penting. Tiga parameter dievaluasi:
denyut jantung dasar, variabilitas dasar, dan hubungan dengan kontraksi uterus
(pola deselerasi). Pemantauan denyut jantung yang paling akurat ketika
elektroda kulit kepala janin digunakan, tetapi ini mungkin memerlukan
pecahnya membran dan tidak tanpa komplikasi (misalnya, cedera amnionitis
atau janin).
Denyut Jantung
Janin dewasa biasanya memiliki tingkat dasar denyut jantung 110-160 /
min. Tingkat dasar mungkin disebabkan prematuritas jantung meningkat,
hipoksia janin ringan, korioamnionitis, demam pada ibu, obat-obatan diberikan
ibu (antikolinergik atau-agonis), atau, jarang, hipertiroidisme. Tingkat dasar
Page 20
mungkin karena jantung menurun melalui bulan kehamilan, blok jantung janin,
atau asfiksia janin.
Variabilitas Dasar
Janin dewasa sehat biasanya menampilkan mengalahkan awal untuk
mengalahkan (gelombang R dengan gelombang R) variabilitas 3-6 kali / menit.
baseline, variabilitas jangka pendek, yang terbaik dinilai dengan elektroda kulit
kepala, telah menjadi menyanyi penting juga janin / akan mewakili sistem
otonom berfungsi normal. Dasar penurunan berkelanjutan variabilitas adalah
tanda menonjol dari asfiksia janin. Nevous depresan pusat sistem (opioid,
barbiturat, benzodiazepin, atau magnesium sulfat) dan parasympatholytics
(atropin) juga menurunkan variabilitas dasar, seperti prematuritas, janin
disritmia, dan anencephaly. Sebuah pola sinusoidal yang menyerupai gelombang
sinus halus dikaitkan dengan depresi janin (hipoksia, obat-obatan, dan anemia
sekunder untuk isoimmunization Rh).
Variabilitas jangka panjang percepatan periodik biasanya terkait dengan
gerakan janin dan respon tekanan rahim. Percepatan umumnya dianggap
meyakinkan. Dengan 32 minggu, janin menampilkan peningkatan progresif di
tingkat dasar hati assosiated dengan gerakan fetak. Janin normal memiliki
akselerasi 15-40 per jam. Mekanisme ini dianggap untuk meningkatkan
secration katekolamin dengan nada vagal menurun. Akselerasi menurun dengan
tidur janin, beberapa obat (opioid, magnesium dan, atropin), dan hipoksia janin.
Percepatan kulit kepala janin atau stimulasi vibroacoustic dianggap sebagai
tanda janin baik terjamin. Tidak adanya kedua baseline dan variabilitas jangka
panjang dapat menjadi penting untuk bernyanyi gawat janin.
Gambaran decelerasi
a. Deselerasi Dini (tipe I)
Jenis deselerasi (biasanya 10-40 denyut / menit) dianggap respon
vagal untuk kompresi kepala janin atau peregangan leher selama kontraksi
rahim. Detak jantung membentuk bayangan cermin dari kontraksi halus.
Deselerasi dini umumnya tidak berhubungan dengan gawat janin.
Page 21
b. Deselerasi Akhir (tipe II)
Akhir deselerasi janin yang terkait dengan kompromi dan ditandai
oleh penurunan denyut jantung pada atau setelah puncak kontraksi uterus.
Deselerasi dapat sesedikit 5 denyut / menit dan dianggap sebagai efek dari
tekanan oksigen arteri menurun pada kemoreseptor atau node sinoarterial.
Deselerasi lambat dengan variabilitas normal dapat diamati berikut
penghinaan akut (hipotensi ibu atau hipoksemia) dan biasanya reversibel
dengan pengobatan. Deselerasi lambat dengan penurunan variabilitas yang
assosiated dengan asfiksia berkepanjangan dan indikasi untuk pengambilan
sampel kulit kepala janin (lihat di bawah dalam sampling bood janin).
Penghapusan lengkap dari variabilitas dalam pengaturan ini menyenangkan
untuk menyanyikan menandakan dekompensasi parah dan kebutuhan untuk
pengiriman segera.
c. Deselerasi Variabel (tipe III)
Perlambatan ini adalah variabel dalam onset, durasi dan besarnya
(sering> 30 denyut / menit). Mereka mendadak dalam oncet dan diduga
terkait dengan aliran pusar darah. Deselerasi variabel biasanya berhubungan
dengan asfiksia janin ketika mereka lebih besar dari 70 denyut / menit, yang
berlangsung lebih dari 60 detik, atau terjadi dalam pola yang bertahan lebih
dari 30 menit.
2. Pengambilan Sampel Darah Janin
Darah janin dapat diperoleh dan dianalisis melalui tusukan kulit kepala
kecil sekali membran yang pecah. Sebuah pH lebih tinggi dari 7,20 biasanya
assosiated dengan kuat neonatus, sementara pH kurang dari 7,20 sering tapi
tidak selalu terkait dengan depresi neonatal. Karena tumpang tindih yang luas,
pengambilan sampel darah janin dapat ditafsirkan dengan tepat hanya dalam
hubungannya dengan pemantauan denyut jantung. Pengalaman dengan oksimetri
pulsa janin terbatas namun menjanjikan.
3. Pengobatan Janin
Page 22
Pengobatan agresif asfiksia janin intrauterin diperlukan untuk mencegah
kematian janin atau kerusakan neurologis permanen. Semua intervensi yang
bertujuan untuk mengembalikan sebuah sirkulasi uteroplasenta memadai.
Kompresi Aortocaval, hipoksemia ibu atau hipotensi, atau aktivitas uterus yang
berlebihan (selama infus oksitosin) harus diperbaiki. Perubahan posisi ibu,
oksigen tambahan, cairan intravena dan efedrin, atau penyesuaian dalam infus
oksitosin sering memperbaiki masalah. Kegagalan untuk meredakan stres janin
serta asidosis yang progresif dan asfiksia membutuhkan pengiriman segera.
Resusitasi Neonatus
1. Perawatan Umum Neonatus
Satu orang adalah tanggung jawab untuk merawat neonatus dan mampu
memberikan resusitasi harus menghadiri setiap pengiriman. Sebagai kepala
disampaikan, hidung, mulut, dan faring yang disedot dengan jarum suntik bohlam.
Setelah menyampaikan seluruh tubuh, kulit kering dengan handuk steril. Setelah
tali pusat berhenti berdenyut atau pernapasan dimulai, kabel ini kemudian dijepit
dan neonatus ditempatkan dalam cahaya yang hangat untuk tidur di sisi mereka
dalam posisi Trendelenburg sedikit. Evaluasi dan pengobatan dilakukan secara
bersamaan (Gambar 43-6). Jika neonatus jelas depresi, kabel dijepit awal dan mulai
resusitasi segera. Pernapasan biasanya dimulai dalam waktu 30 detik dan
berkelanjutan dalam waktu 90 s. Respirasi harus 30-60 napas / menit dan denyut
jantung 120-160 kali / menit. Respirasi dinilai oleh auskultasi di dada, sedangkan
detak jantung ditentukan dengan meraba denyut nadi di dasar tali pusar atau
auskultasi prekordium tersebut. Hal ini penting untuk menjaga bayi yang baru lahir
hangat.
Selain pernapasan dan denyut jantung, warna, nada, dan lekas marah refleks
harus dievaluasi. Apgar skor (Tabel 43-7), mencatat 1 menit dan lagi pada 5 menit
setelah kelahiran, tetap penilaian yang paling berharga dari neonatus. Skor 1-mnt
berkorelasi dengan kelangsungan hidup, sedangkan skor 5-min adalah berhubungan
dengan hasil neurologis.
Neonatus dengan nilai Apgar 8-10 adalah kuat dan mungkin hanya
membutuhkan stimulasi lembut (menjentikkan kaki, gosok punggungnya, dan
pengeringan tambahan). Sebuah kateter pertama harus lembut melalui lubang
Page 23
hidung masing-masing untuk menyingkirkan atresia choanal, dan kemudian melalui
mulut untuk hisap perut dan menyingkirkan atresia esofagus.
2. Meconium Stained Neonates
Kehadiran atau tidak adanya mekonium dalam cairan ketuban (sekitar 10-
12% dari pengiriman) untuk menentukan manajemen langsung dari neonatus pada
saat kelahiran. Gawat janin, terutama setelah 42 minggu kehamilan, sering
dikaitkan dengan pelepasan mekonium kental dalam cairan. Janin terengah-engah
selama hasil stress dalam masuknya sejumlah besar cairan ketuban yang
terkontaminasi mekonium ke dalam paru-paru. Ketika para inisiat respirasi
neonatus saat lahir, bergerak mekonium dari saluran udara trakea dan besar ke
pinggiran paru-paru. Tebal atau partikulat mekonium menghalangi saluran udara
kecil dan menyebabkan masalah pernapasan yang berat pada 15% dari mekonium
bernoda neonatus. Selain itu, bayi dapat mengembangkan sirkulasi janin persisten
(lihat Bab 42). Amnioinfusion sebelum pengiriman dapat mengurangi keparahan
sindrom aspirasi mekonium.
Tebal atau partikulat mekonium menghalangi saluran udara kecil dan
menyebabkan masalah pernapasan yang berat pada 15% dari mekonium bernoda
neonatus. Selain itu, bayi dapat mengembangkan sirkulasi janin persisten (lihat Bab
42). Amnioinfusion sebelum pengiriman dapat mengurangi keparahan sindrom
aspirasi mekonium. Penyedotan trakea dari mekonium kental dicapai dengan alat
penghisap khusus yang melekat ke tabung endotrakeal sebagai tabung ditarik. Jika
mekonium disedot dari trakea, prosedur harus diulang sampai ada mekonium
diperoleh-tapi tidak lebih dari tiga kali, setelah itu biasanya tidak ada manfaat lebih
lanjut. Bayi kemudian harus diberikan tambahan oksigen melalui masker wajah dan
diperhatikan dengan seksama. Perut juga harus disedot untuk mencegah regurgitasi
pasif mekonium apapun. Bayi yang baru lahir dengan aspirasi mekonium memiliki
resiko peningkatan insiden pneumotoraks (10% dibandingkan dengan 1% untuk
semua persalinan pervagina).
Page 24
Tabel 43-7. Apgar score
Tanda Nilai
0 1 2
Laju
jantung(kali/menit
)
Tidak ada <100 >100
Usaha bernafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi
sedikit
Gerakan aktif
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna kulit Seluruh tubuh Biru
atau pucat
Tubuh kemerahan,
ekstremitas biru
Seluruh tubuh
kemerahan
Page 25
Lahir
Iya
Bernafas
HR > 100 dan
kulit warna merah muda
apnu atau HR <100 ventilasi
HR>100 dan
Kulit warna merah muda
HR <60 HR>60
Bersihkan meconium ?Bernafas atau menangis?Tonus otot baik?Kulit berwarna merah muda?Terminasi kehamilan?
Perawatan rutin- Berikan penghangat- Bebaskan jalan nafas- keringkan
Berikan penghangatPosisi, bersihkan jalan nafas* (jika dibutuhkan)Keringkan, berirangsangan, reposisiBerikan o2 (jika dibutuhkan)
Berikan ventilasi yang adekuat*
Evaluasi pernafasan, denyut jantung, dan warna kulit
Berikan ventilasi yang adekuat*Lakukan kompresi dada
Perawatan penunjang
Perawatan lebih lanjut
Page 26
HR <60
*Penggunaan intubasi endotrakeal dapat di pertimbangkan
Gambar 43-4. Algoritma untuk resusitasi pada bayi baru lahir (disadur dengan
izin dari american heart association)
3. Perawatan Depresi Pada Neonatus
Sekitar 6% bayi baru lahir, yang paling berat kurang dari 1500 g,
memerlukan beberapa bentuk mendukung kehidupan maju. Resusitasi neonatal
depresi membutuhkan dua atau lebih orang untuk mengelola jalan napas dan
ventilasi dan yang lainnya untuk melakukan penekanan dada, jika perlu. Orang
ketiga sangat memudahkan penempatan kateter intravaskular dan infus cairan atau
obat-obatan. Anestesi merawat ibu dapat membuat hanya bantuan singkat dan
hanya jika itu tidak merugikan ibu, personil lainnya, oleh karena itu, umumnya
bertanggung jawab untuk resusitasi neonatal.
Karena penyebab paling umum dari depresi neonatal adalah asfiksia
intrauterin, penekanan dalam resusitasi pada respirasi. Hipovolemia juga
merupakan faktor dalam jumlah besar neonatus. Faktor yang terkait dengan
hipovolemia termasuk awal penjepitan dari tali pusar, memegang diatas introitus
sebelum penjepitan neonatus, prematuritas, perdarahan ibu, lintang dari plasenta
selama operasi caesar, sepsis, dan transfusi kembar kembar.
Kegagalan untuk cepat merespon pernapasan neonatus akses upaya
resusitasi mandat untuk pembuluh darah dan analisis gas darah; pneumotoraks (1%
insiden) dan anomali kongenital saluran napas, termasuk fistula trakeo (1:3000-
5000 kelahiran hidup), dan hernia diafragma kongenital () 1 : 2000-4000 juga harus
dipertimbangkan.
Pengelompokan dengan 1-mnt skor Apgar sangat memudahkan resusitasi:
(1) sesak napas sedikit neonatus (Apgar skor 5-7) biasanya membutuhkan stimulasi
hanya ketika oksigen 100% ditiupkan di wajah, (2) neonatus cukup sesak napas
(Apgar skor 3 - 4) membutuhkan sementara dibantu ventilasi tekanan positif
Berikan epineprin*
Page 27
dengan masker dan tas, dan (3) neonatus mengalami depresi berat (skor apgar 0-2)
harus segera diintubasi, dan kompresi dada mungkin diperlukan.
Pedoman untuk Ventilasi
Indikasi untuk ventilasi tekanan positif meliputi (1) apnea, (2) respirasi terengah-
engah, (3) sianosis sentral terus-menerus dengan oksigen 100%, dan (4) denyut jantung
kurang dari 100 detak / menit. Fleksi atau ekstensi yang berlebihan dari leher dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas. Sebuah 1-di-handuk di bawah ketinggian bahu dapat
membantu dalam mempertahankan posisi kepala yang tepat. Ventilasi dibantu oleh
kantong dan masker harus di 30-60 napas / menit dengan oksigen 100%. Napas awal
mungkin memerlukan tekanan puncak hingga 40 cm H2O, tetapi tekanan tersebut tidak
boleh melebihi 30 cm H2O berikutnya. Kecukupan ventilasi harus diperiksa dengan
mengunjungi dan dada auskultasi. Dekompresi lambung dengan selang 8F sering
memfasilitasi ventilasi. Jika setelah 30 detik denyut jantung lebih dari 100 denyut / menit
ventilasi spontan dan memadai, ventilasi dibantu tidak lagi diperlukan. Jika denyut jantung
kurang dari 60 denyut / menit atau 60-80 denyut / menit dan tidak naik, neonatus diintubasi
dan penekanan dada dimulai. Jika denyut jantung 60-80 kali / menit dan meningkat,
ventilasi dibantu dilanjutkan dan neonatus diamati. Kegagalan denyut jantung meningkat
di atas 80 denyut / menit merupakan indikasi untuk penekanan dada. Indikasi untuk
intubasi endotrakeal termasuk ventilasi tidak efektif, ventilasi masker berkepanjangan, dan
kebutuhan untuk memberikan obat.
Intubasi (Gambar 43-7) dilakukan dengan, Miller 00 0, atau 1 pisau laringoskop,
menggunakan 2,5 -, 3 -, atau 3,5 mm tabung endotrakeal (untuk neonatus <1 kg, 1-2 kg,
dan> 2 kg, masing-masing ). Ukuran tabung endotrakeal yang benar ditunjukkan oleh
kebocoran kecil dengan tekanan 20 cm H2O. Intubasi endobronchial kanan harus
dikecualikan oleh auskultasi dada. Kedalaman sejati tabung endotrakeal (\ "ujung ke ujung
bibir \") biasanya 6 cm ditambah berat badan dalam kilogram. Saturasi oksigen biasanya
dapat diukur dengan probe oksimeter pulsa diterapkan pada telapak tangan. Kapnografi
juga sangat berguna dalam mengkonfirmasi intubasi endotrakeal. Sensor oksigen
transkutan berguna untuk mengukur oksigenasi jaringan tapi sayangnya butuh waktu untuk
ekuilibrium awal. Penggunaan masker laring saluran udara (LMA # 1) telah dilaporkan
Page 28
pada neonatus> 2,5 kg dan dapat berguna jika intubasi endotrakeal sulit (misalnya, Pierre
Robin syndrome).
Pedoman Untuk Penekanan Dada
Indikasi untuk penekanan dada adalah denyut jantung kurang dari 60 denyut / menit
atau 60-80 denyut / menit dan tidak meningkat setelah 30 detik ventilasi yang memadai
dengan oksigen 100%.
Kompresi jantung harus disediakan pada tingkat 120/min. Dua jempol tangan-
melingkari (Gambar 43-8) teknik umumnya lebih disukai karena tampaknya untuk
menghasilkan puncak yang lebih tinggi sistolik dan tekanan perfusi koroner. Atau, dua-jari
teknik dapat digunakan (Gambar 43-9). Kedalaman kompresi harus kira-kira sepertiga dari
diameter anterior-posterior dada dan cukup untuk menghasilkan pulsa teraba.
Kompresi harus dimasukkan dengan ventilasi dengan rasio 3:1, sehingga kompresi
90 dan ventilasi disediakan 30 per menit. Denyut jantung harus diperiksa secara berkala.
Penekanan dada harus berhenti ketika denyut jantung spontan melebihi 80 denyut / menit.
Akses Vaskular
Kanulasi dari vena umbilikalis dengan kateter umbilikalis 3.5F atau 5F adalah
teknik sederhana dan disukai. Ujung kateter harus tepat di bawah tingkat kulit dan
memungkinkan aliran darah di belakang meja; kemajuan lebih lanjut dapat menyebabkan
infus larutan hipertonik langsung ke hati.
Kanulasi salah satu dari dua arteri umbilikalis memungkinkan pengukuran tekanan
darah dan pengukuran darah memfasilitasi gas tetapi mungkin lebih sulit. Kateter arteri
umbilikalis dirancang khusus memungkinkan PaO2 terus menerus atau pemantauan
saturasi oksigen dan tekanan darah. Perawatan harus diambil untuk tidak memperkenalkan
udara apapun menjadi baik arteri atau vena.
Volume Resusitasi
Beberapa neonatus panjang dan hampir dua-pertiga dari bayi prematur yang
membutuhkan resusitasi di hipovolemik lahir. Diagnosa didasarkan pada pemeriksaan fisik
Page 29
(tekanan darah rendah dan pucat) dan respon miskin untuk resusitasi. Tekanan darah
neonatal umumnya berkorelasi dengan volume intravaskular, dan karenanya harus rutin
diukur. Tekanan darah normal tergantung pada berat lahir dan bervariasi dari 50/25 mmHg
untuk neonatus dengan berat 1-2 kg sampai 70/40 mm Hg untuk orang dengan berat lebih
dari 3 kg. Sebuah tekanan darah rendah menunjukkan hipovolemia. Ekspansi volume dapat
dicapai dengan 10 ml / kg injeksi baik RL \ 's, salin normal, atau golongan darah O-negatif
darah lintas-cocok dengan ibu. Penyebab kurang umum dari hipotensi termasuk
hipokalsemia, hypermagnesemia, dan hipoglikemia.
Terapi Obat - Obatan
a. Epineprin
Epinephrine, 0.01–0.03 mg/kg (0.1–0.3 mL/kg of a 1:10,000 solution),
should be given for asystole or a spontaneous heart rate of less than 60 beats/min in
spite of adequate ventilation and chest compressions. It may be repeated every 3–5
min. Epinephrine may be given in 1 mL of saline down the endotracheal tube if
venous access is not available.
b. Nalakson
Nalokson, 0,1 mg / kg intravena atau 0,2 mg / kg secara intramuskuler,
diberikan untuk membalikkan efek depresan pernafasan opioid diberikan kepada
ibu dalam 4 jam terakhir kerja. Gejala penarikan dapat diendapkan pada bayi
pecandu opioid.