HIPERTENSI GRADE II
TUBERCULOSIS PULMOOleh: dr. Meillyssa CH
Pendamping:dr. Agung Priyo Sasongko
ILUSTRASI KASUS
Identitas PasienNama: Ny. SUmur: 55 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir: SLTPAlamat: Panca Karsa Purna JayaNo. RM: 821
Anamnesa: Autoanamnesa ( 12 Oktober 2013)
Keluhan utama : Kontrol TB bulan kedua
Keluhan tambahan : Batuk kering dan sesak nafas ringan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan ini, berdahak berwarna kuning kehijauan, tak berdarah dan riwayat batuk berdarah tak dijumpai.
Batuk bersifat menetap dan tak dipengaruhi oleh cuaca ataupun aktifitas fisik.
Setelah menjalani pengobatan selama sebulan ini, pasien hanya mengeluhkan batuk kering.Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 bulan ini. Sesak nafas tak dipengaruhi oleh emosi, cuaca dan makanan. Sesak tak berhubungan dengan aktivitas dan perubahan waktu, serta tak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak nafas tak diiringi bunyi mengi dan tak disertai nyeri dada. Saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas yang hanya terjadi ketika batuk.
Riwayat demam bersifat hilang timbul, tak terlalu tinggi, riwayat berkeringat malam dijumpai 2 bulan ini.Setelah menjalani pengobatan selama sebulan, pasien tak merasakan lagi berkeringat pada malam hari.Penurunan selera makan dan berat badan sebesar 5 kg dalam 2 bulan ini sehingga pasien merasa badan lemas dan letih. Saat ini keluhan pasien sudah banyak berkurang dan nafsu makan membaik.
Pasien tak mengeluhkan gejala lain terutama yang berhubungan dengan efek samping obat.
Riwayat konsumsi OAT selama 1 bulan ini diperoleh dari Puskesmas berdasarkan pemeriksaan sputum dan gejala klinis. OAT masih diminum dengan teratur sampai saat ini.
Riwayat Penyakit Dahulu:Tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien dan lingkungan yang menderita batuk-batuk lamaRiwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga tanpa disertai tambahan kegiatan lain seperti menyadap karet maupun mengasuh anak kecil.
Pasien memiliki 2 orang anak lelaki yang telah berkeluarga dan tinggal terpisah dengan pasien.
Suami pasien bukan seorang perokok
Pasien hanya tinggal bersama suami yang bekerja sebagai penyadap karet dan petani di sebuah rumah permanen beratap genting dan berlantaikan semen. Pasien mengaku luas rumahnya 70 meter persegi dengan luas kamar 2x2 meter yang ditempati bersama suami saja
Menurut pengakuan pasien, ventilasi dan penerangan rumah cukup. setiap pagi hingga sore hari jendela rumah selalu dibuka sehingga tak ada bagian gelap dijumpai dalam rumah.
Pemeriksaan FisikStatus Present- Keadaan umum: Tampak sakit ringan- Kesadaran: Compos mentis- Tekanan darah: 110/70 mmHg- Nadi: 84 x/menit- Pernafasan: 20 x/menit- Suhu: 36, 7 C- Tinggi badan: 155 cm- Berat badan: 40 kg - IMT: 16,6 (underweight) Status GeneralisKepala: bentuk normocephali. Pada mata tidak dijumpai anemia. Telinga, hidung, dan mulut dalam batas normal
Leher : tidak dijumpai peningkatan JVP dan pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid
Toraks:Inspeksi : simetris kiri dan kananPalpasi : fremitus vocal meningkat, fremitus taktil simetrisPerkusi : redup pada kedua lapang paruAuskultasi : ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru bagian basal, vesikuler (+/+), wheezing (-/-)Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.Palpasi : Ictus cordis tidak terabaPerkusi : Batas atas sela iga III garis midclavicula sinistra. Batas jantung kanan sela iga V garis sternal dextra. Batas jantung kiri sela iga V garis midclavicula sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Inspeksi: Perut datar simetris, venektasi (-).Palpasi: Supel, turgor cukup, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), defans muscular (-). Perkusi: Timpani.Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Ekstremitas : Superior: dalam batas normalInferior: dalam batas normalRESUMEPasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan ini, berdahak berwarna kuning kehijauan, tak berdarah dan riwayat batuk berdarah tak dijumpai. Batuk bersifat menetap dan tak dipengaruhi oleh cuaca ataupun aktifitas fisik. Namun setelah menjalani pengobatan selama sebulan ini, pasien hanya mengeluhkan batuk kering. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas berat yang dialaminya 1 bulan ini. Sesak nafas tak dipengaruhi oleh emosi, cuaca dan makanan. Sesak tak berhubungan dengan aktivitas dan perubahan waktu, serta tak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak nafas tak diiringi bunyi mengi dan tak disertai nyeri dada. Saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas yang hanya terjadi ketika batuk. Riwayat demam dijumpai bersifat hilang timbul, demam tak terlalu tinggi, riwayat berkeringat malam dijumpai 2 bulan ini. Penurunan selera makan disertai penurunan berat badan dijumpai sebesar kurang-lebih 5 kg dalam 2 bulan ini sehingga pasien merasa badan lemas dan letih. Saat ini keluhan pasien sudah banyak berkurang dan nafsu makan membaik. Pasien tak mengeluhkan gejala lain terutama yang berhubungan dengan efek samping obat. Riwayat konsumsi OAT dijumpai selama 1 bulan ini diperoleh dari Puskesmas berdasarkan pemeriksaan sputum dan gejala klinis. OAT masih diminum dengan teratur sampai saat ini.Pada pemeriksaan fisik ditemukanToraks : fremitus vocal meningkat, perkusi redup dan ditemukan ronkhi basah kasar pada bagian basan di kedua lapang paru dan perkusi
PEMERIKSAAN ANJURANRoentgen Thorax PA/LateralRoentgen top lordotikPemeriksaan dahak dan biakan dahak bulananSGOT/SGPTSpirometriDIAGNOSIS BANDING Penyakit Paru Obstruktif KronikBronchitisPneumoniaAsma
DIAGNOSA KERJATB paru kategori I dalam pengobatan fase intensif
PENATALAKSANAANMedikamentosa:OAT Kategori 1 (2HRZE/ 4H3R3) diberikan Fixed Dose Combination dengan dosis RHZE (150/75/400/275) mg, 1x3 tabRamaton 1x1 tab
Non medikamentosa (KIE) :Edukasi mengenai penyakit pasien yang bersifat menular dan memerlukan pengobatan dalam jangka waktu lama, sehingga pasien harus sabar dan taat minum obat.Pasien harus minum obat secara teratur dan melanjutkan pengobatan hingga dinyatakan sembuh.Edukasi kepada pasien tentang cara dan jumlah obat yang diminum selama pengobatan dan kapan harus kembali ke puskesmasEdukasi bahwa perlu adanya anggota keluarga yang harus mengingatkan dan memotivasi pasien dalam menjalani pengobatan.Pasien diajarkan etika batuk dan dianjurkan untuk selalu diterapkanPasien makan makanan dalam jumlah porsi kecil diberikan 6 kali per hari yg mengandung tinggi kalori-protein seperti gula, minyak nabati, mentega kacang, telur, dan susu.Pasien mengkonsumsi minimal 500-750 ml per hari susu atau yogurtPasien mengkonsumsi minimal 5-6 porsi buah dan sayuran setiap hari Pasien rutin mengkonsumsi sumber makanan bervitamin B6 seperti jamur, terigu, liver sereal, polong, kentang, pisang, dan tepung haver Pasien menjaga asupan cairan yang adekuat dengan minum minimal 6-8 gelas per hari.Pasien perlu menghindari makanan gorengan dan bersantan karena dapat merangsang batuk.
PROGNOSAQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonamTINJAUAN PUSTAKA Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.
TB dapat menyerang siapa saja terutama pada usia produktif (15-50 tahun) dan anak-anak
TB dapat menyebabkan kematian apabila tak diobati, 50% pasien TB meninggal dalam 5 tahun
EPIDEMIOLOGI
TB Paru biasanya terdapat di negara berkembang.
Menurut WHO terdapat sekitar 1/3 penduduk dunia (2milyar) telah terinfeksi Mycobacterium tuberkulosis dengan angka tertinggi di Afrika,asia dan Amerika Latin.
TBC pembunuh no. 1 diantara penyakit menular.
Setiap tahun, 1/4 juta kasus baru TBC bertambah di Indonesia.
Sekitar 140.000 kematian terjadi per tahun.
Indonesia negara ke-3 terbesar dengan masalah TBC di dunia.
NEGARA-NEGARA PREVALENSI TB TINGGI
GEJALA KLINIS
Gejala sistemik/umum: Batuk-batuk selama > 3 minggu (dapat disertai dengan darah) Demam tidak terlalu yang berlangsung lama, biasanya dirasakan Keringat pada malam hari. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul nafsu makan dan berat badan Perasaan tidak enak (malaise), lemah
Gejala khusus: Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, suara mengi,suara nafas melemah yang disertai sesak.
Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), keluhan sakit dada.
Bila mengenai tulang, gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya yang akan mengeluarkan cairan nanah.
Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) meningitis (radang selaput otak) demam tinggi, kesadaran dan kejang-kejang.
PATOGENESIS
CARA PENULARAN TB
PEMERIKSAANPada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.
Penegakan diagnosis ditemukan dari pemeriksaan laboratorium sputum
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)Pagi ( keesokan harinya )Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.Pemeriksaan mikroskopik:Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-NielsenMikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening)
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasiliti foto toraks, kemudianbila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positifbila 3 kali negatif BTA negatif
Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO) (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatifDitemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukanDitemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)Interpretasi hasil dapat juga dengan cara BronkhorstSkalaBronkhorst (BR) :BR I : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaanBR II : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandangBR III : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandangBR IV : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandangBR V : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandangRADIOLOGIlesi TB aktif :Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawahKaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodularBayangan bercak milierEfusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif:FibrotikKalsifikasiSchwarte atau penebalan pleura
PENGOBATANObatDosis (mg/Kg/BB/Hari)Dosis yang dianjurkanDosis Maks (mg)Dosis (mg) / berat badan (kg)Harian (mg/kgBB / hari)Intermitten(mg/Kg/BB/kali)60R8-121010600300450600H4-6510300150300450Z20-30253575010001500E15-20153075010001500S15-1815151000Sesuai BB7501000 Fase intensif Fase lanjutan 2 bulan 4 bulan Atau 6 bulanBBHarianHarian3x/mingguHarian3x/mingguHarianRHZE150/75/400/275RHZ150/75/400RHZ150/150/500RH150/75RH150/150EH400/15030-37222221,538-5433333255-70444443>71555553Kategori KasusPaduan obat yang diajurkan KeteranganI- TB paru BTA +,- BTA -, lesi luas2 RHZE / 4 RH atau2 RHZE / 6 HE atau2RHZE / 4R3H3II- Kambuh- Gagal pengobatan-2 RHZES/1RHZE / 5 RHE-2 RHZES lalu sesuai hasil uji resistensi atau-2RHZES/1RHZE / 5R3H3E3Bila streptomisin alergi,dapat diganti kanamisinII-TB paru lalai berobatSesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinik, bakteriologik & radiologik saat ini (lihat uraiannya) atau 2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3III-TB paru BTA neg. lesi minimal2 RHZ / 4 RH atau6 RHE atau 2RHZ /4 R3H3IVKronikSesuai uji resistensi (minimal 3 obat sensitive dengan H tetap diberikan) atau H seumur hidupVMDR-TBSesuai uji resistensi + kuinolon atau Hseumur hidupEfek sampingKemungkinan PenyebabTatalaksanaMinor OAT diteruskanTidak nafsu makan, mual, sakit perutRifampisinObat diminum malam sebelum tidurNyeri sendiPyrazinamidBeri aspirin /allopurinolKesemutan s/d rasa terbakar di kakiINHBeri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mgPerhariWarna kemerahan pada air seniRifampisinBeri penjelasan, tidak perlu diberi apaapaEfek samping Kemungkinan PenyebabTatalaksanaOAT DIHENTIKANGatal dan kemerahanpada kulitSemua jenis OATBeri antihistamin &dievaluasi ketatTuli Streptomisin Streptomisin dihentikanganti etambutolGangguan keseimbangan(vertigo dan nistagmus)Streptomisin Streptomisin dihentikanganti etambutolIkterik / Hepatitis ImbasObat (penyebab laindisingkirkan)Sebagian besar OAT Hentikan semua OATsampai ikterik menghilangdan boleh diberikanhepatoprotektorMuntah dan confusion(suspected drug-inducedpre-icteric hepatitis)Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT &lakukan uji fungsi hatiGangguan penglihatan Ethambutol Hentikan ethambutolKelainan sistemik,termasuk syok danpurpuraRifampisin Hentikan RifampisinEVALUASI PASIEN SETELAH SEMBUHPasien TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto toraks.Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.
Terima Kasih
