Tuberculosis Kelp 2 Sarini Pani Hasriana Fonny Dinge Asti Yunia
Etiologi
Mycobacterium
Lebih tahan terhadap asam
Aerob
kuman batang, keadaan
“dormant” pada tubuh
hostterdiri dari
asam lemak
tahan terhadap asam
Prevalensi
• Pada tahun 2013, diperkirakan 9 juta orang di dunia terinfeksi TB dan 1,5 juta meninggal akibat TB.
• Indonesia menempati urutan kelima di dunia dalam insidensi TB, dengan jumlah insidensi sebesar 410.000– 510.000 pada tahun 2013.
Sumber : World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2013
Patogenesis
• M. tuberculosis memiliki beberapa cara untuk menginvasi atau melawan respon imun inang.
• M. tuberculosis dapat menghambat fusi dari lisosom menjadi fagosom di dalam makrofag. Kondisi ini mencegah enzim destruktif di dalam lisosom menuju basil yang terperangkap di dalam fagosom.
• Inhibisi ini memberikan waktu bagi M. tuberculosis untuk bergerak menuju sitoplasma.
Patogenesis lanjutan
• M. tuberculosis yang virulen mampu menggandakan diri dalam sitoplasma makrofag
• Akhirnya, lipoarabinomannan (LAM), struktur utama pada dinding sel mikobakteri menghambat respon imun inang
• LAM menginduksi sitokin imunosupresif sehingga memblok aktivasi makrofag
• LAM juga mengikat 02 sehingga mencegah serangan oleh anion superoksida, hidrogen peroksida, oksigen singlet dan radikal hidroksil.
Patogenesis lanjutan
• Mekanisme pertahanan ini membuat M. tuberculosis sulit dikontrol.
• Perkembangan penyakit secara klinis tergantung pada 3 hal :
a. Jumlah M. tuberculosis yang terhirupb. Virulensic. Respon imun inang
Patogenesis lanjutan
Droplet nuclei partikel 1-5 mm mengandung kuman TBC
Airbone infection
Inflamasi respiratory bronchial / alveoli
TBC
Gejala Klinis
Batuk berdahak 2-3 minggu atau lebih
Dahak bercampur darah, batuk darah
Berat badan menurun
Nyeri dada, ronkhi, sesak nafas dan
wheezing
Radiologis : lesi bercak seperti awan
BTA positif, Test
Tuberculin
• a. Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
• b. Kasus kambuh (relaps) adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA (+) atau biakan positif
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan
• Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan : - Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll). - TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis
• c. Kasus defaulted atau drop out (lalai) Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
• d. Kasus gagal Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.
• e. Kasus kronik Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.
• f. Kasus Bekas TB Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.
Kategori I, ditujukan terhadap : • Kasus baru dengan dahak positif • Kasus baru dengan bentuk TB berat
Kategori II, ditujukan terhadap : • Kasus kambuh • Kasus gagal dengan dahak BTA positif
Pembagian Tuberkulosis menurut WHO didasarkan pada terapi yang terbagi menjadi 4 kategori yaitu :
• Kategori III, ditujukan terhadap : • Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas • Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I
• Kategori IV, ditujukan terhadap : TB kronik
Pengobatan
First-li
ne
•First-line essential (rifampisin, isoniazid dan pirazinamid )•First-line supplementa (streptomisin dan etambutol Secon
d Line
• Etionamide, Sikloserin• Am
ikasin,kanamisin kapreomisin, klofazimin
Panduan OAT Yang Digunakan Di Indonesia
Kategori 2
:2HRZES/HRZE/5H3R3E3
Kasus kambuh,
Kasus gagal dengan dahak
BTA positif Kategori 3 2HRZ/4H3R3
BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas ,TB ekstra paru selain dari yang
disebut dalam kategori I
Kategori 1 2HRZE/4H3R3 Kasus baru dengan dahak positif, Kasus baru dengan bentuk TB berat,
•
Kode yang menunjukkan waktu dan frekuensi
H = IsoniazidR = RifampisinZ = PirazinamidE = EtambutolS = Streptomisin
• Angka 2 didepan seperti pada “2HRZE”, artinya digunakan selama 2 bulan, tiap 26 hari satu kombinasi tersebut, sedangkan untuk angka dibelakang huruf, sepertiPada “4H3R3” artinya dipakai 3 kali seminggu ( selama 4 bulan).
• Sebagai contoh, untuk TB kategori I dipakai 2HRZE/4H3R3, artinya :Tahap awal/intensif adalah 2HRZE : Lama pengobatan 2 bulan, masing masing OAT (HRZE) diberikan setiap hari.Tahap lanjutan adalah 4H3R3 : Lama pengobatan 4 bulan, masing masing OAT (HR) diberikan 3 kali seminggu
Tabel 2. Paduan OAT Kategori 1 dalam paket kombipak untuk penderita dengan beratbadan antara 33 – 50 kg
Rifampisin
Mekanisme kerja:
• Bersifat bakterisidal dengan cara menghambat sintesa RNA
Farmakokinetik:
• Per oral kadar puncak 2-4 jam. Metabolisme dihati dan diekskresi melalui empedu. Waktu paruh 1,5-5 jam. Didistribusi keseluruh tubuh
Efek samping obat:• Jarang menimbulkan efek yang tidak diinginkan.
<4% mengalami efek toksis. Yang paling sering kulit kemerahan, demam, mual dan muntah, gangguan fungsi hati dan flu like syndrome.
Kontra indikasi :• Riwayat hipersensitif Dosis :• Dewasa < 50 Kg 450mg• >50 Kg 600 mg sehari sekali• Anak : 10-20 mg/kg/hari
Isoniazid
Mekanisme kerja:• Bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosid.
Kerja paling utama menghambat biosintesis asam mikolat.
Farmakokinetik:• Per oral kadar puncak dicapai dalam 1-2
jam. Di hepar mengalami asetilasi, terdifusi kedalam cairan dan jaringan tubuh, ekskresi melalui urin
Efek samping:• Hepatitis, periperal neuritis, neuritis optik
dan keluhan ini dapat di cegah dengan pemberian piridoksin.
Kontra indikasi:• Riwayat hipersensitif dan terjadinya
gangguan hepar serta reaksi berat lainnya.Dosis:• Dewasa : 300 mg per hari• Anak : 10 mg/kg/hari
Pirazinamid
Mekanisme Kerja:• Bersifat bakterisidal atau bakteriostatik
tergantung konsentrasi. Mekanismenya belum jelas.
Farmakokinetik:• Mudah diserap pada pemberian per oral.
Mengalami hidrolisis dan hidroksilasi menjadi asam hidropirazinoat. Ekskresi melalui filtrasi glomerolus
Efek samping :• Paling sering kelainan hati.Kontra indikasi• Riwayat hipersensitif, gangguan hepar
berat, gout aktif.Dosis:• Dewasa : <50 kg: 1.5 g per hari
50-75 kg: 2 g per hari>75 kg: 2.5 g per hari
• Anak : 15-30 mg/kg/hari
Etambutol
Mekanisme Kerja:• Bersifat bakteriostatik. Menghambat
arabinosyltransferases .Farmakokinetik:• 75-80% diserap melalui sal. Cerna, waktu
paruh 3-4 jam, terdistribusi keseluruh tubuh kecuali CSF , ekskresi melalui urin
Efek samping:
• Dosis 15 mg/kg/hari efek toksik minimal. Neuritis optika, peninggian asam urat pada 50% penderita
Kontra Indikasi
• Riwayat hipersensitif, neuritis optika.
Dosis:15-25 mg/kg/hari
Streptomisin
Mekanisme kerja:• Bersifat bakterisidal. Bekerja menghambat
sintesa protein dengan cara mengganggu fungsi ribosom
Farmakokinetik:• Per oral bioaviabilitas kurang <1%.
Absorbsi baik dan cepat secara IM. Waktu paruh 2-3 jam, ekskresi melalui urin
Efek samping:
• Ototoksik dan renal toksik
Kontra indikasi:
• Riwayat hipersensitif, gangguan ginjal
Dosis:
• Dewasa : 15 mg/kb diberikan 3-5 kali seminggu IM
• Anak : 20-30 mg/kg
Etionamid
Mekanisme kerja:
• Bersifat bakteriostatik.
Farmakokinetik:
• Kadar puncak 3 jam,kadar terapi bertahan dalam 12 jam. Diduga obat di ubah menjadi senyawa lebih aktif dalam tubuh
Efek samping:
• Gangguan gastro intestinal, reaksi neurology, hepatitis, hypothyroidism
Kontra indikasi:
• Riwayat hipersensitif, gangguan hepar.
Dosis:
• Dewasa: 250-500 mg PO dua kali sehari
• Anak : 15-20 mg/kg dua kali sehari
Asam Para Aminosalisilat (PAS)
Mekanisme kerja:
• Bersifat bakteriostatik. Bekerja dengan cara merusak sitesis folat.
Farmakokinetik:
• Cepat diabsorbsi dalam saluran cerna. Distribusi luas kecuali ke CSF. Ekskresi melalui urin
Efek samping:• Gangguan gastrointestinal, Kerusakan ginjal,
hati, kelenjar tiroid, asidosis jarang terjadiKontra indikasi:• Riwayat hipersensitifDosis:• Dewasa : 4-6 g dua kali sehari• Anak : 75 mg/kg dua kali sehari
Kanamisin
Mekanisme kerja:
• Bersifat bakterisidal dengan cara menghambat sintesis protein mikroba.
Farmakokinetik:
• Pemberian IM diserap dengan baik dan cepat. Sukar masuk ke CSF. Waktu paruh 2 jam. Ekskresi melalui ginjal
Efek samping:
• Gangguan pendengaran, nefrotoksik dan neuro toksik
Kontra Indikasi:
• Riwayat hipersensitif, dianjurkan tidak diberikan pada wanita hamil trimester pertama
Dosis:10 to 15 mg/kg 3-5 kali seminggu
Sikloserin
Mekanisme kerja:• Menghambat pertumbuhan mikroba dengan
cara menghambat sintesis dinding sel.Farmakokinetik:• Per oral diabsorpsi baik, kadar puncak 3-4
jam., dapat menembus sawar otak, ekskresi melalui urin
Efek samping:• Gangguan terhadap SSP, serangan
menyerupai epilepsyKontra indikasi:• Riwayat hipersensitf, psikosis, epilepsy,
depresi, gangguan renal, alcoholismDosis :• Dewasa : 250-500 mg dua kali sehari• Anak : 10-20 mg/kg dua kali sehari