Tratamiento actual de las Tratamiento actual de las Parasitosis Parasitosis Intestinales : Intestinales : NITAZOXANIDA : Para los viejos y los nuevos patógenos Ernesto Martínez B., MD Ernesto Martínez B., MD Internista Internista Infectólogo Infectólogo
66
Embed
Tratamiento actual de las Parasitosis Intestinalescls.org.co/uploaded_user/pdf2006/26.pdf · Tratamiento actual de las Parasitosis. ... A. lumbricoides! Taenia spp! Hymenolepis nana!
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Tratamiento actual de las Tratamiento actual de las ParasitosisParasitosis Intestinales :Intestinales :
! Noviembre 22/02 : Niños 1 – 11 años.! Julio 21/04 : 12 años y mayores.! Clase química: 3 ( nueva formulación )! P ( revisión prioritaria): Sin equivalente terapéutico.
! 5-Nitrotiazol: reemplaza anillo clásico de nitroimidazol! Disminuir toxicidad de los nitroimidazoles. ! Amplificar espectro actividad.
Tto parasitosis intestinales
NCH3NO2
N
CH2CH2OH
Metronidazol
NH
NO2
ClO
OH
ClS
CH3
N
NHOOHCH3-C-O
O
Niclosamida
Nitazoxanida
Tto parasitosis intestinales
Tto parasitosis intestinales
Efecto Antiprotozoario :
! Interfiere con la transferencia de electronesdependientes de la enzima PFOR ( PiruvatoFerredoxina Oxido-Reductasa ), esencial para el metabolismo del piruvato en los organismos anaerobios.
! Interfiere con el ciclo de replicación del DNA al inhibir síntesis de ácidos nucleicos.
NITAZOXANIDAMECANISMO DE ACCIÓN
Tto parasitosis intestinales
Tto parasitosis intestinales
Efecto Antihelmíntico :
! Alteración metabolismo de glucosa :Alteración en secreción de acetilcolinesterasa.Alteración en función del A. de GolgiDisminución de consumo de glucosa.Agotamiento de glucógeno.Induce acidosis láctica en el parásito.
! Inhibe las enzimas del transporte anaeróbico de electrones.
NITAZOXANIDAMECANISMO DE ACCIÓN
Tto parasitosis intestinales
Tto parasitosis intestinales
! Absorción G.I rápida (48%)! Biodisponibilidad aumenta con las comidas! Amplia distribución tisular! Vida media (t ½) = 1 .1 horas! Unión a proteínas = 99 %
NITAZOXANIDAFARMACOCINETICA
Tto parasitosis intestinales
Tto parasitosis intestinales
58.33.2513.8ConAlimentos
32.72.08.57Ayuno
ABCmcg/h/mL
tmax(horas)
Cmax(mcg/ml)Parámetro
NITAZOXANIDA
BIODISPONIBILIDAD Y ALIMENTOSParámetros cinéticos de tizoxanida al administrar dosis de 1gramo
! S.N.C : cefalea (0.5 %)! Pigmentación amarillenta en ojos y orina (< 1%)! Aumento de creatinina, SGPT (<1%)! Contraindicaciones: Hipersensiblidad! Precaución: Embarazo ( Categoría B )
Lactancia.
NITAZOXANIDAEFECTOS ADVERSOS
Romero Cabello: Trans R SocTropMed Hyg 1997 ; 91(6) 701
Tto parasitosis intestinales
Tto parasitosis intestinales
! No interacciona con alcohol.! Amplia ventana terapéutica
DTM = 2.700 mg / KgDL50= 10.000mg / Kg
! Mantiene actividad en cepas resistentes a metronidazol
NITAZOXANIDAVARIOS
Tto parasitosis intestinales
Tto parasitosis intestinales
NITAZOXANIDA
Tto parasitosis intestinales
Investigaciones en curso :! Clostridium difficile : vs Metronidazol y vs Vancomicina! Helicobácter pylori : Estudios de titulación de dosis.! Enfermedad de Crohn : vs placebo! Trichomonas vaginalis : Oral y tópico.! Dosis única para programas de salud pública.
Cuenta geométrica de huevosNo. niños excretores de huevos
(1) Abaza H, et al. Curr Ther Res 1998; 59: 116-121(2) Romero Cabello R, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91, 701-703(3) Ortiz JJ, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96, 193-196
Tto parasitosis intestinales
! Helmintos" Nemátodos
# Estrongiloidiasis ( Strongyloides stercoralis )
! Larva currens! Inf. asintomática por décadas! I. delgado, invasiva! Eosinofilia! Diarrea acuosa, con sangre! Diarrea crónica, dolor abdominal! Hiperinfección ( Neumonitis, sepsis,
meningitis )
! Albendazol - 400 mg OD x 3 días! Tiabendazol - 25 mg/kg (max 1.5 g) BID x 3 days! Levamisol - 150 mg dosis única! Ivermectina - 0,2 mg/Kg dosis única
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en estrongiloidiasis ? . . .
Egipto (1): n = 36, curación: 94 %Perú (2) : n = 6, curación: 83 %
(1) Abaza H, et al. Curr Ther Res 1998; 59: 116-121(2) Ortiz JJ, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96, 193-196
Tto parasitosis intestinales
! Helmintos" Nemátodos
# Uncinariasis ( Ancylostoma dudodenale y Necator americanus )
! Prurito en piel ! I. delgado, invasiva! Náuseas, vómito, dolor abdominal ! Diarrea con sangre oculta, crónica! Anemia crónica, desnutrición! Eosinofilia
! Mebendazol - 100 mg BID x 3 d.! Albendazol - 400 mg OD x 3 d.! Levamisol - 150 mg dosis única
( baja efectividad en N americanus )! Pirantel pamoato - 10 mg/kg dosis única
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en uncinariasis? . . .
Egipto (1): n = 45, curación: 96 %
(1) Abaza H, et al. Curr Ther Res 1998; 59: 116-121
Cuenta geométrica de huevosNo. niños excretores de huevos
(1) Abaza H, et al. Curr Ther Res 1998; 59: 116-121(2) Romero Cabello R, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91, 701-703(3) Ortiz JJ, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96, 193-196
Tto parasitosis intestinales
! Helmintos" Nemátodos
# Oxiuriasis ( Oxiuris o Enterobius vermicularis )
! Colon y ano, no invasiva! Prurito intenso e irritación anal! Compromiso genital en niñas! Sobreinfección con bacterias y hongos! Migración! Apendicitis
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en oxiuriasis? . . .
Egipto (1): n = 112, curación: 95 %
(1) Abaza H, et al. Curr Ther Res 1998; 59: 116-121
Tto parasitosis intestinales
! Helmintos" Céstodos
# Teniasis e Himenolepiasis ( T. solium, T. saginata, H. nana )
! Usualmente asintomática! Proglótidos en ano o heces! Dolor abdominal, náusea, ! Anorexia! Eosinofilia ausente o leve! No anemia.
! Si severa: Retardo crecimiento
! Albendazol - 400 mg/d x 3 d! Praziquantel - 10 mg/Kg dosis única! Ivermectina? - 0.2 mg/Kg dosis única
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en teniasis / himenolepiasis? . . .
99,9 %21259684 %850Moderada
Egipto (1): n = 62, curación: 85 %
Reducción%DespuésAntesCuración
%DespuésAntes
Perú (3)----100 %05T. saginata
99,9 %00109597 %4130Leve
Reducción%Día 14Día 7AntesCuración
%DespuésAntes
99,8 %153082 %739Nitazoxanida
México (2)
99,9 %150996 %249Albendazol
Cuenta geométrica de huevosNo. niños excretores de huevos
(1) Abaza H, et al. Curr Ther Res 1998; 59: 116-121(2) Romero Cabello R, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91, 701-703(3) Ortiz JJ, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96, 193-196
Tto parasitosis intestinales
! Protozoarios" Amebiasis
# Entamoeba histolytica! Colon, invasiva! Colitis ulcerativa! Disentería! Excretores asintomáticos de quistes! Todo pacte requiere tratamiento
! Metronidazol - 750 mg TID x 10 días ó! Tinidazol - 2 g/día x 2 – 3 días ó 500 mg/d x 5 días ó! Secnidazol - 2 g dosis única
+! Etofamida - 500 mg BID x 3 d. ó! Teclozán - 500 mg BID x 3 d.
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en amebiasis ? . . .
8547Dávila-Gutiérrez, México (5)
9627Díaz, México (4)
83428Total
7836Rossignol, Egipto (3)
81164Romero C, México (2)
81 154Abaza, Egipto (1)
% CuraciónnEstudio
(1) Abaza H, et al. Curr Ther Res 1998; 59: 116-121(2) Romero Cabello R, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91, 701-703(3) Rossignol JF, et al. J Infect Dis 2001; 184: 381-4(4) Díaz E., et al. Am J Trop Med Hyg 2003; 68: 384-385(5) Dávila-Gutiérrez CE, et al. Am J Trop Med Hyg 2002; 66: 251-254
(1) Abaza H, Fourteenth International Congress on Tropical Medicine and Malaria, Osaka, Japón - 2000.
Tto parasitosis intestinales
! Protozoarios" Giardiasis
# Giardia lamblia ( = intestinalis o duodenalis )
! I. delgado alto, no invasiva.! Adherencia a la mucosa! Diarrea del viajero.! Diarrea crónica, malabsorción, cólico! Esteatorrea, deficiencia de VitB12
! Metronidazol - 750 mg TID x 5 días! Tinidazol - 2 gr dosis única! Secnidazol - 2 gr dosis única! Albendazol - 400 mg/d x 3 días! Furazolidona - 100 mg c/ 6 h x 7 - 10 d
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en giardiasis ? . . .
6455Dávila-Gutiérrez, México (5)
85110Ortiz, Perú (5)
8149Díaz, México (4)
8217Rossignol, Egipto (3)
7187Romero C, México (2)
94 139Abaza, Egipto (1)
% CuraciónnEstudio
(1) Abaza H, et al. Curr Ther Res 1998; 59: 116-121(2) Romero Cabello R, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91, 701-703(3) Rossignol JF, et al. J Infect Dis 2001; 184: 381-4(4) Díaz E., et al. Am J Trop Med Hyg 2003; 68: 384-385(5) Dávila-Gutiérrez CE, et al. Am J Trop Med Hyg 2002; 66: 251-254(6) Ortiz JJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1409-1415
Tto parasitosis intestinales
! Protozoarios" Balantidiosis
# Balantidium coli
! Metronidazol - 750 mg TID x 5 d.! Tetraciclinas - 500 mg VO QID x 10 d.
! El más grande, el más raro! Generalmente asintomático! Diarrea intermitente y cólico,! Colitis ulcerativa invasiva .
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en balantidiosis ? . . .
Egipto (1): n = 13, curación: 77 %
(1) Abaza H, et al. Curr Ther Res 1998; 59: 116-121
Tto parasitosis intestinales
! Protozoarios" Blastocistosis
# Blastocystis hominis
! Alta prevalencia.! Rol como patógeno aún controversial! Soportado por un estudio prospectivo
y en modelos animales.! Algunas cepas virulentas, otras no.! No tratar casos asintomáticos.
! Metronidazol - 750 mg TID x 10 días! Furazolidona? - 100 mg c/ 6 h x 7 - 10 d! Cotrimoxasol?
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en blastocystosis ? . . .
Egipto (1) : n = 13, curación: 77 %México (2): n = 10, curación: 100 %
(1) Abaza H, et al. Curr Ther Res 1998; 59: 116-121(2) Romero Cabello R, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91, 701-703(3) Rossignol JF, et al. Manuscrito en preparación, Washington, ICAAC-2004.
86
38
86
38
0
20
40
60
80
100
Adultos Niños
NitazoxanidaPlacebo
Tto parasitosis intestinales
! Protozoarios" Cryptosporidiasis
# Cryptosporidium parvum
! Usualmente no necesario en inmunocompetentesEn SIDA :! Paromomicina - 1 g BID +! Azitromicina - 500 mg BID ! HAART ! ! !
! I. delgado no invasiva, secretoria! Asintomática, autolimitada o
persistente! Diarrea, fiebre, cólicos, vómito! Alta mortalidad en niños pequeños! Asintomática, crónica o fulminante
en SIDA.
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en Cryptosporidiasis ? . . .
114950n
100 %-Díaz, México (3)
80 % (vs 41 % en placebo)49Rossignol, Egipto (2)
56 % (vs 23 % en placebo) 46Amadi, Zambia (1)
Respuesta terapéuticaPlaceboEstudioSin infección por VIH asociada
(1) Amadi B., et al. Lancet 2002; 360: 1375-1380(2) Rossignol JF, et al. J Infect Dis 2001; 184: 103-6(3) Díaz E., et al. Am J Trop Med Hyg 2003; 68: 384-385
Tratamiento de Cryptosporydium parvumen 50 adultos y 50 niños con Nitazoxanida en Egipto
n = 98
Proporción de pactes con diarrea después de iniciar Nitazoxanida ( p = 0,0003 )
Rossignol JF, et al. J Infect Dis 2001; 184: 103-6
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en Cryptosporidiasis ? . . .
Tto x 7 días – 500 mg BIDReducción de ooquistes en MF
> 95 % en 7/12 (58 %)Resolución de diarrea = 4/7
12Doumbo, Mali (1)
Vs placebo – Tto x 14 días12/19 (63 %) - dosis 500 mg BID10/15 (67 %) - dosis 1 g BID
66Rossignol, México (2)
Respuesta terapéuticanEstudioEn SIDA ( Sin HAART )
(1) Doumbo O., et al. Am J Trop Med Hyg 1997; 56 (6):637-639 (2) Rossignol JF, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998; 92(6): 663-6
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en Cryptosporidiasis ? . . .
96
36 35
10
0
20
40
60
80
100
CD4+>50 CD4+<50
NitazoxanidaPlacebo
Tx –14 días Tx –8 sem.
p< 0.0002
p <0,05
%
(1) Rossignol JF, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998; 92(6): 663-6 (2) Supputamongkol et al. Manuscrito en preparación. Washington, ICAAC, 2004.
Tto parasitosis intestinales
! Protozoarios" Isosporiasis
# Isospora belli
! I. delgado, no invasiva.! Diarrea secretoria, espumosa y
mal oliente.! Diarrea crónica.! Dolor abdominal, malabsorción.! Ocasionalmente fiebre.
! Cotrimoxasol ( TMS ) - 1 tabl F BID x 7 díasAsociada a SIDA - 1 tabl F QID x 10 d, luego BID x 10 – 14 d.
! Ciprofloxacina - 500 mg BID x 7 días
Tto parasitosis intestinales
! Protozoarios" Microsporidiosis
# Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis, y otros -
! I. delgado, invasiva.! Diarrea autolimitada en inmunocompetentes.! E bieneusi el más frecuente en SIDA.! Medellín: 4.9 % ( causa de diarrea en SIDA )! Albendazol efectiva contra E intestinalis! Enfermedad sistémica en SIDA.
! Albendazol - 400 mg BID x 3 sem
Tto parasitosis intestinales
! Protozoarios" Cyclosporiasis
# Cyclospora cayetanensis
! I. delgado, no invasiva! Diarrea autolimitada normalmente! Puede durar de 1 – 8 semanas.! Náusea, vómito y dolor abdominal
! Cotrimoxasol ( TMS ) - 1 tabl F BID x 7 díasSIDA - 1 tabl F QID x 10 d, luego BID x 10-14 d.
! Ciprofloxacina - 500 mg BID x 7 días
Tto parasitosis intestinales
Nitazoxanida en Isosporiasis, microsporidiosis y cyclosporiasis ? . . .
878Cyclospora (3)1003Isospora (1) (2)
% Curaciónn
! Pcte VIH+/SIDA con diarrea crónica por Enterocytozoon bieneusitratado exitosamente con Nitazoxanida.(4)
! Activo in vitro contra otras microsporidiosis ( E. intestinalis, etc. ).
(1) Romero Cabello R, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91, 701-703(2) Doumbo O., et al. Am J Trop Med Hyg 1997; 56 (6):637-639(3) Díaz E., et al. Am J Trop Med Hyg 2003; 68: 384-385(4) Bicart-See A., et al. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44(1): 167-168
Tto parasitosis intestinales
142 adultos con SIDA y SDC en Zambia
Zulu I., et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 757–763.
Tto parasitosis intestinales
Respuesta clínica global ( ITT ) = 75 % vs 58 % ( p = 0.03 )
Todos
CD4+ < 50 Cél/ mm3p
( p = 0,007, NNT = 5.9 )
Coloración orina y escleras :33 % vs 20 %
Zulu I., et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 757–763.