Hipertensión Pulmonar Diagnóstico y Tratamiento actual Dr. Jorge Osvaldo Cáneva Jefe del Servicio de Neumonología Miembro Grupo Hipertensión Pulmonar y Trasplante Intratorácico Hospital Universitario. Fundación Favaloro Buenos Aires. Argentina Simposio Reconociendo la Hipertensión Pulmonar
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Hipertensión Pulmonar
Diagnóstico y Tratamiento actual
Dr. Jorge Osvaldo CánevaJefe del Servicio de Neumonología
Miembro Grupo Hipertensión Pulmonar y Trasplante IntratorácicoHospital Universitario. Fundación Favaloro
Buenos Aires. Argentina
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
Hipertensión Pulmonar: el problema clínico
• Es una observación y no un diagnóstico
•Hipertensión pulmonar = presiones elevadas
•Hipertensión pulmonar (HP) vs H arterial pulmonar vs HAP idiopática
•Enfermedad progresiva, letal
•Expectativa de vida < 3 años hace 30 años
•Diagnóstico difícil y crítico
•Enfermedad avanzada al momento del diagnóstico
•Históricamente, terapéutica limitada a vasodilatadores no específicos
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
HAPI. Evolución natural de la enfermedadHAPI. Evolución natural de la enfermedad
D’Alonzo G. Ann Intern Med 1991; 115: 343-349
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
• Mujer 38 años
• HTP severa (PAPm 50 mmHg)
• CF III
• TVRP negativo
• Fallo de VD (3 internaciones en 2 meses
• Prueba de marcha de 6 minutos: 192 m
• Insuficiencia respiratoria tipo I
Caso clínico
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Niza 2013. Guías europeas 2015
• PAPm > 25 mmHg en reposo
• PAPm normal en reposo: 14 ± 3 mmHg (8-20 mmHg)
• PAPm 21-24 mmHg: significado clínico poco claro
• HAP:
• PAPm > 25 mmHg en reposo
• PCP: ≤ 15 mmHg
• RVP > 3 UW
Definiciones de HP
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Clasificación actual de la HP. Niza 2013. Guías europeas 2015
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Clasificación hemodinámica de la HP. Niza 2013. Guías europeas 2015
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• Se revisaron 47 publicaciones con 72 poblaciones de normales
─ PAPm normal = 14 ± 3 mmHg (límite máx. normal = 20.6 mmHg)
Límite máx. normal(PAPm)
Frecuencia cardíaca(lat/min)
Decúbito dorsal
(mmHg)
De pie(mmHg)
Leve 100-110 32 30
Submáximo 130-135 31 35
Máximo 160 37 35
Ejercicio
Definición
SimposioReconociendo la Hipertensión Pulmonar
• Se revisaron 47 publicaciones con 72 poblaciones de normales
─ PAPm normal = 14 ± 3 mmHg (límite máx. normal = 20.6 mmHg)
Límite máximonormal según edad
en ejercicio
Ejercicio
Años
< 30 30-50 > 50
Leve 29 mmHg 30 mmHg 45mmHg
Submáximo 33 mmHg 36 mmHg 47 mmHg
Definición
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• PAPm> 25 mmHg en reposo
• Elimina el criterio de PAPm para el ejercicio
• PAPm normal en reposo 8-20 mmHg
• Observar historia natural de PAPm 21-24 mmHg
Dana Point 2008
Definición
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El proceso diagnóstico
1. Nivel de sospecha: historia, examen físico, Rx Tx, ECG
2. Nivel de detección: ecoc. Doppler con burbujas, V/Q pulmonar, TACAR
3. Nivel de confirmación: CCD ± TVRP ± angiografía pulmonar
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Dana Point 2008. J Am Coll Cardiol 2009;54:S78–84
Síntomas (%) Iniciales Al diagnóstico
• Disnea progresiva 60 98
• Fatigabilidad 19 73
• Dolor torácico al esfuerzo 7 47
• Pre-síncope 5 41
• Edema de piernas 3 36
• Palpitaciones 5 33
• Tos - 30
• Mareos 10 20
• Fenómeno de Raynaud 5 10
• Hemoptisis - 10
Diagnóstico
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Dana Point 2008. J Am Coll Cardiol 2009;54:S78–84
Signos
• Latido paraesternal por HVD
• Latido sistólico en 2º EII
• Onda A prominente en pulso venoso yugular
• Componente pulmonar del 2º ruido aumentado (93%)
y desdoblado
• 4º ruido ventrículo derecho
• Click de eyección pulmonar
• Regurgitación tricuspídea (40%)
Diagnóstico
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Dana Point 2008. J Am Coll Cardiol 2009;54:S78–84
• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma
• Pruebas de función pulmonar
• Serología para colagenopatías
• Serología HIV
• Hormonas tiroideas
• Función hepática
Evaluación diagnóstica (1)
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• Biomarcadores: ácido úrico, BNP, troponina
• TACAR de tórax
• Ecocardiograma Doppler
• Centellograma Ventilación / Perfusión
• Angiotomografía / Angiorresonancia MN
• Cateterismo cardíaco derecho con TVRP
• Angiografía pulmonar
Evaluación diagnóstica (2)
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Radiografía de Tórax
� Normal en el 6% de los casos
� Arco medio prominente (90%)
� Agrandamiento hiliar bilateral
� Atenuación o afinamiento de las ramas periféricas
� Hiperclaridad difusa
� Crecimiento de cavidades derechas
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Ecocardiograma
� Dilatación de cavidades derechas (AAD)� Hipertrofia y FSVD� Rectificación y movimiento paradójico del septum IV� Presencia y grado de insuficiencia valvular� PSAPe/PDAPe� TAPSE/Tei� Puede detectar trombos centrales� Derrame pericárdico� Prueba de contraste con burbujas� Colapso VCI� Permite excluir otras causas cardíacas de hipertensión
pulmonar
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Hipertensión arterial pulmonarDilatación de cavidades derechas
Centellograma Pulmonar V/Q
Hipertensión Arterial pulmonar
EPOC HPTEC
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Tomografía Computada de Tórax
Indicaciones
� Capacidad pulmonar total inferior al 70 % del predicho
� DLCO inferior al 50 % del predicho
� Sospecha de tromboembolismo pulmonar crónico
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Pruebas de función pulmonar
� FVC, FEV1 y TLC normales
� DLCO disminuida (40%)
� Disminución DLCO no se correlaciona con magnitud HP
� Disminución DLCO correlaciona con desaturación act. física