TRANSTORNOS ALIMENTARES - ABTAO

TRANSTORNOS ALIMENTARES

Monica Duchesne ([email protected])

Psicóloga Coordenadora do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares

Instituto de Psiquiatria - Universidade Federal do Rio de Janeiro e Instituto Estadual de Endocrinologia e Diabetes

Silvia Freitas ([email protected])

Psiquiatra Coordenadora do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares

Instituto de Psiquiatria - Universidade Federal do Rio de Janeiro e Instituto Estadual de Endocrinologia e Diabetes

INTRODUÇÃO

Os transtornos alimentares (TA) se caracterizam por grave perturbação do

comportamento alimentar, levando a prejuízos clínicos, psicológicos e sociais. São quadros

psicopatológicos de difícil tratamento em função da sua complexa etiologia, que inclui

fatores sócioculturais, genéticos, neuroquímicos, familiares e associados ao desenvolvimento

psicológico do indivíduo (NICE,2004). O aspecto multidimensional dos TA traduz a

necessidade de integrar várias estratégias de tratamento: orientação nutricional,

psicofármacos, terapia individual e terapia familiar. O presente capítulo, além de outros

aspectos, descreve as principais técnicas utilizadas pela terapia cognitivo-comportamental

(TCC) de tratamento ambulatorial dos TA e os psicofármacos atualmente empregados.

2- HISTÓRICO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Os transtornos alimentares não são patologias da modernidade. Quatrocentos anos

antes do diagnóstico clínico da anorexia nervosa (AN), já havia descrição de comportamentos

anoréxicos em contextos religiosos. Na idade média, tendo como exemplo Santa Catarina di

Siena (1347-1380), o controle do apetite era associado à purificação e a crenças religiosas,

sendo o jejum visto como uma maneira de se alcançar a santidade. A busca da “beleza

espiritual” como justificativa para o emagrecimento cedeu lugar à busca pela beleza física e

pela magreza nas sociedades ocidentais atuais (Freitas,2007).

A primeira descrição de uma doença envolvendo a recusa alimentar por causa

psíquica foi feita por Morton em 1694. A descrição clínica da anorexia nervosa, como a

conhecemos nos dias atuais, foi simultaneamente formulada por William Gull (1874), na

Inglaterra, e por Charles Lasègue (1873), na França. Ambos reconheceram a presença de

grave emagrecimento e de amenorréia. Até 1979, quando Gerald Russel descreveu a bulimia,

todos os quadros clínicos que cursavam com medo de engordar e baixo peso eram

diagnosticados como AN. Naquele ano, Russel, apresentou uma descrição minuciosa da

psicopatologia associada à bulimia, bem como das características clínicas de um grupo de 30

pacientes que apresentavam descontrole alimentar, vômitos ou outras manobras purgativas e

medo de ganhar peso (Freitas,2007).

Paralelamente, desde 1959, Stunkard vinha se dedicando ao estudo do comportamento

alimentar em pacientes obesos e identificou o “binge eating” ou episódio de compulsão

alimentar (CAP). Em 1977, ele publicou as características da CAP, baseando-se em três

critérios: (1) Ingestão descontrolada e episódica de grande quantidade de alimentos de tempo

curto, (2) Término do episódio somente depois de atingir desconforto físico e (3) Sentimentos

subsequentes de culpa e autodepreciação (Freitas,2007).

Atualmente, o DSM-IV-TR reconhece dois transtornos alimentares específicos, a AN

e a bulimia nervosa (BN) e uma categoria geral, menos específica, na qual são incluídos os

quadros que não preenchem todos os critérios diagnósticos para um TA. Essas síndromes

parciais são classificadas como TA sem outra especificação (TASOE). O DSM-IV-TR inclui

também outro tipo de TA, o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP). Essa

categoria encontra-se alocada no apêndice B do DSM-IV-TR, seção dedicada às categorias

diagnósticas que requerem estudos adicionais (DSM-IV-TR,1994).

A AN se caracteriza pela recusa do indivíduo em manter seu peso corporal em um

nível igual ou acima do mínimo adequado para sua idade e altura, devido a um temor

exacerbado de se tornar gordo, que o leva a fazer restrição alimentar voluntária e a uma busca

implacável pela magreza. O diagnóstico de AN é empregado quando o emagrecimento leva à

manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado ou quando ocorre fracasso em ter o

ganho de peso esperado durante o período de crescimento. Esse quadro apresenta-se

acompanhado por distúrbio da imagem corporal que faz com que o indivíduo perceba seu

corpo como estando gordo, o que favorece a negação da gravidade do baixo peso. Nas

mulheres pós-menarca, outro critério diagnóstico para a AN típica é a amenorréia (ausência

de, no mínimo, três ciclos menstruais consecutivos) (DSM-IV-TR,1994).

A bulimia nervosa (BN) manifesta-se por episódios recorrentes de CAP,

caracterizados pela ingestão de grandes quantidades de alimento em um período delimitado

de tempo (por exemplo, até duas horas). Durante esses episódios a paciente relata sensação de

perda de controle sobre o comportamento alimentar, com dificuldade tanto para parar de

comer, como para controlar o tipo de alimento que está sendo consumido. A CAP é seguida

pelo emprego de métodos compensatórios inadequados e recorrentes, com o objetivo de

evitar o ganho de peso (por exemplo: dietas restritivas ou jejum; vômito autoinduzido;

exercício excessivo e uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outras medicações).

Para caracterizar a BN típica, a CAP e os comportamentos compensatórios devem ocorrer,

em média, ao menos duas vezes por semana nos últimos três meses (DSM-IV-TR,1994).

Embora algumas pacientes com AN utilizem apenas restrição alimentar e exercícios

para emagrecer (subtipo restritivo), outras apresentam episódios de CAP e empregam

regularmente a autoindução de vômito ou o uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas

para evitar o ganho de peso (subtipo compulsão/purgativo). Por outro lado, algumas pacientes

com BN utilizam apenas jejuns ou exercícios excessivos como métodos compensatórios para

a CAP (subtipo não-purgativo), em contraposição ao subtipo purgativo que utiliza a

autoindução de vômito e/ou laxantes, diuréticos e enemas (DSM-IV-TR,1994).

A característica principal do TCAP é a CAP que, nos casos típicos, ocorre, em média,

dois dias por semana, nos seis meses anteriores ao diagnóstico. Embora haja acentuada

angústia relativa à CAP, no TCAP não há o uso regular de comportamentos compensatórios

inadequados para o controle do peso, o que o diferencia da BN. A CAP está associada a três

ou mais dos seguintes critérios: comer muito mais rapidamente do que o normal; comer até

sentir desconforto físico; comer grandes quantidades de alimento, mesmo sem fome; comer

sozinho, em razão do embaraço pela quantidade de alimentos consumidos e sentir repulsa por

si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente (DSM-IV-TR,1994).

3- PREVALÊNCIA

A taxa média de prevalência da AN entre as mulheres jovens ocidentais é cerca de

0,3% e a incidência está em torno de 8 casos por 100.000 pessoas/ano. Hoeck e van Hoecken

(2003), utilizando dados de países da Europa, concluíram que a incidência aumentou até o

final dos anos 70, particularmente nas mulheres entre 15 e 24 anos, estabilizando-se em

seguida. Fatores como maior consciência da doença e melhor identificação pelos

profissionais de saúde parecem ter contribuído para aquele aumento.

A prevalência ao longo da vida para a BN, entre as mulheres jovens, está em torno de

1% a 2% e a incidência está em torno de 12 por 100.000 pessoas/ano. Devido à inclusão do

diagnóstico nos sistemas de classificação, a incidência aumentou substancialmente nos anos

80. Desde então as taxas vêm decrescendo (Hoeck e van Hoecken, 2003). Quanto ao TCAP,

sua prevalência em amostras clínicas de obesos em tratamento varia de 7,5% a 30%, podendo

chegar a até 50% em candidatos à cirurgia bariátrica (Wadden e cols.,2001).

Em recente estudo populacional conduzido no Rio de Janeiro, Freitas e cols. (2007)

avaliaram 1298 mulheres com 30 anos ou mais, encontrando prevalência de CAP de 20,6%,

com 11,5% apresentando CAP pelo menos duas vezes na semana e 9,1% apresentando CAP

menos de duas vezes na semana. Ainda no Brasil, Nunes e cols. (2003) avaliaram uma

amostra populacional de 513 mulheres entre 12 e 29 anos, residentes em Porto Alegre. Os

autores encontraram prevalência de 11% de comportamentos alimentares anormais e 23,8%

de comportamento alimentar de risco. Entre os métodos compensatórios para o controle do

peso, o uso de laxantes foi o mais prevalente (8,5%), seguido por dietas (7,8%), uso de

anorexígenos (5,1%), jejuns (3,1%), uso de diuréticos (2,8%) e indução de vômito (1,4%).

A AN e a BN são mais comuns entre as mulheres (90 a 95%). Essa discrepância de

gênero é uma das mais extremas entre qualquer patologia clínica ou psiquiátrica. Por outro

lado, o TCAP é um diagnóstico comum entre os homens, na frequência de 3 mulheres para

cada 2 homens. A AN e a BN surgem geralmente no início da adolescência ou da vida adulta,

enquanto o TCAP pode se iniciar na faixa entre 30 e 50 anos de vida. A maior ocorrência se

dá nos países ocidentais industrializados, especialmente nos grupos caucasianos. Nas culturas

não ocidentais à medida que aumenta o comportamento de fazer dietas, também aumenta a

prevalência dos TA. Alguns grupos profissionais como bailarinas, jóqueis, atletas e modelos

apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de um TA. A AN é mais comum em

grupos com maior status socioeconômico, enquanto a BN e o TCAP são mais uniformemente

distribuídos entre os vários grupos socioeconômicos (Attia e Walsh,2007).

4- CURSO

A AN apresenta a maior taxa de mortalidade dentre todos os transtornos psiquiátricos,

sendo de 6 a 12 vezes mais alta do que a taxa esperada para a população de mesma idade e

sexo. As causas de morte incluem suicídio, inanição, desidratação e desequilíbrio

hidroeletrolítico. Com relação à BN, as taxas de mortalidade (em torno de 0,3% a 0,7%) e de

recuperação (74,5% em seguimento de sete anos) são mais favoráveis. As causas de morte

incluem suicídio, doenças cardíacas, acidentes de trânsito e complicações decorrentes de

práticas compensatórias (Keel e Brown,2010).

O curso e o desfecho da AN podem ser bem variáveis, com as pacientes apresentando

recuperação apenas parcial, recuperação completa por pouco tempo ou remissão (50%). Para

algumas pacientes (20%), o curso pode ser crônico, incapacitante e ameaçador à vida. São

altas as taxas de co-morbidades psiquiátricas principalmente com depressão (50 a 70%);

transtornos de ansiedade, especialmente fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo (50 a

65%) e transtorno do uso de substancias (10 a 20%). São considerados pobres indicadores

prognósticos: longa duração da doença, grave perda de peso, presença de CAP, vômito e de

co-morbidade psiquiátrica (Keel e Brown,2010).

Na BN o curso também pode ser muito variável, com recuperação completa, parcial

ou desenvolvimento de quadro crônico, com 30% das pacientes ainda apresentando CAP e

vômitos depois de 10 anos de seguimento. As taxas de co-morbidades são altas,

especialmente com transtorno de humor, transtorno de ansiedade e transtornos do uso de

substâncias. A gravidade das co-morbidades psiquiátricas e a falta de motivação para o

tratamento são preditores de pior desfecho (Begh e cols., 2005).

Outro aspecto importante é a possibilidade de migração entre os diagnósticos. Eddy e

cols. (2008) conduziram um estudo no qual seguiram 216 mulheres com AN ou BN por sete

anos. Mais da metade das pacientes com AN migraram entre os dois subtipos de AN

(restritivo e purgativo) e um terço migrou para o diagnóstico de BN, eventualmente

retornando à AN. Dentre as pacientes com o diagnóstico inicial de BN a taxa de migração foi

menor (14,06%) e todas para AN tipo compulsão/purgativo. A trajetória, no caso da BN, foi

mais no sentido da recuperação parcial ou total (65,63%) durante o seguimento.

5- AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES POR INSTRUMENTOS

Os instrumentos autoaplicáveis podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico,

rastreamento e avaliação sequencial ou de desfecho do tratamento. Os mais utilizados e já

traduzidos para o português são: (1) Eating Attitudes Test: instrumento utilizado para o

rastreamento de indivíduos susceptíveis ao desenvolvimento de AN ou BN. (2) Eating

Disorder Examination (versão questionário), que avalia a psicopatologia e os

comportamentos específicos dos TA em 4 subescalas: restrição alimentar, preocupação

alimentar, preocupação com a forma corporal e preocupação com o peso corporal. (3) Binge

Eating Scale (Escala de Compulsão Alimentar Periódica), desenvolvida para avaliar a

gravidade da CAP em indivíduos obesos. (4) Bulimic Investigatory Test, Edinburgh:

desenhado para avaliar aspectos cognitivos e comportamentais relacionados à bulimia. (5)

Three-factor Eating Questionnaire, que abrange três domínios do comportamento alimentar:

restrição cognitiva, desinibição e fome percebida (Freitas, 2006).

Vale ressaltar que o diagnóstico dos TA só se faz por meio de entrevistas. Questionários

auto-aplicáreis não são instrumentos diagnósticos. A entrevista considerada o padrão-ouro

para o diagnóstico dos TA é a Eating Disorder Examination – EDE já traduzida e em

processo de validação no Brasil. Pode também ser utilizado o módulo de TA da Entrevista

Clínica Estruturada para os Transtornos do DSM-IV (SCID-I/P) e, para crianças e

adolescentes, a Sessão de Transtornos Alimentares do DAWBA (Freitas,2006).

6-TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento incluem a estabilização do estado clínico e nutricional, o

restabelecimento dos padrões saudáveis de peso e alimentação, a identificação e a resolução

dos fatores psicossociais mantenedores, a melhoras das condições psiquiátricas associadas, a

correção dos pensamentos disfuncionais e a prevenção de recaídas (NICE,2004).

A avaliação do paciente deverá ser extensa, abrangendo aspectos clínicos,

nutricionais, psiquiátricos e cognitivos que, em conjunto, determinarão a modalidade de

tratamento (internação hospitalar integral, parcial ou tratamento ambulatorial). As indicações

de internação incluem: peso < 75% do peso mínimo esperado para a idade e a altura; perda

rápida e contínua do peso; alterações metabólicas e hidroeletrolíticas graves; função cardíaca,

renal e hepática alteradas (hipotensão ortostática, bradicardia (<40bpm), taquicardia (>110

bpm); sintomas de desnutrição e desidratação graves; hematêmese e CAP e/ou vômito

descontrolados. Outros aspectos deverão ser observados: a presença de sintomas psiquiátricos

que merecem hospitalização, como risco de suicídio, comportamentos autoagressivos, abuso

ou dependência grave de álcool ou drogas, alto grau de resistência a participar dos seus

próprios cuidados e/ou rede de apoio familiar e social insuficientes (Attia & Walsh,2007).

6.1. Farmacológico

Os agentes farmacológicos (antidepressivos, ansiolíticos, antipsicóticos) testados para o

tratamento da AN têm demonstrado pouca eficácia e são indicados apenas para o tratamento

das condições co-mórbidas e, mesmo assim, deve-se sempre ter em mente que enquanto a

paciente permanecer em estado de inanição pouco ou nenhum benefício será obtido com a

medicação. Os sintomas depressivos observados em pacientes com AN decorrem, na maioria

das vezes, da reduzida ingestão calórica e, frequentemente, remitem com a restauração do

peso. A dificuldade de resposta aos ansiolíticos e aos antidepressivos inibidores seletivos de

recaptação de serotonina (ISRS), em pacientes gravemente desnutridas, pode decorrer de uma

dieta pobre em triptofano, levando a um relativo estado hiposerotoninérgico cerebral que

prejudicaria o mecanismo de ação da droga. Quando após a restauração do peso a paciente

ainda apresenta significativos sintomas depressivos, ansiosos e obsessivo-compulsivos, está

indicado o uso de ISRS como tratamento adjunto ao programa nutricional e psicoterápico

(Kaplan, 2007). Os antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina) podem ser

úteis para os sintomas obsessivos frequentemente associados, a ansiedade, a falta de insight e

os pensamentos quase delirantes relacionados à imagem corporal, proporcionando redução do

medo de engordar. Especial atenção deve ser dada ao aspecto metabólico das pacientes

desnutridas, uma vez que a desnutrição, por si só, pode ser fator de risco para a hiperglicemia

induzida pelo uso de antipsicóticos, principalmente a olanzapina (Bissada e cols., 2008).

A fluoxetina (na dose máxima de 60 mg/dia) é o único agente farmacológico aprovado

pela agência americana (Food and Drug Administration – FDA) para o tratamento da BN,

mas outros antidepressivos mostraram-se benéficos. Os antidepressivos, além de melhorarem

o humor e a ansiedade, reduzem os sintomas comportamentais da BN (CAP e vômitos).

Medicações anticonvulsivantes, também mostraram algum benefício, especialmente o

topiramato, que é eficaz na redução da CAP e dos comportamentos purgativos, melhorando

também os escores de questionários de qualidade de vida relacionada à saúde. Entretanto,

deve-se estar atento a potencial perda de peso consequente ao uso dessa medicação em

pacientes com peso normal ou abaixo do peso (Nickel e cols., 2005). A bupropiona está

contraindicada por facilitar o aparecimento de crises convulsivas (Horne e cols.,1998).

Os estudos que examinam a farmacoterapia para o TCAP se baseiam nas pesquisas

em BN e em obesidade, focando nos medicamentos que se mostraram benéficos para essas

patologias, via regulação do humor, da ansiedade, da impulsividade e do controle do apetite.

Vários ensaios clínicos foram conduzidos com antidepressivos (fluoxetina, sertralina,

citalopram, fluvoxamina), todos levando à redução ou à remissão (em menor percentual) dos

episódios de CAP, com pouco efeito sobre o peso corporal. Stefano e cols. (2008) em um

estudo de meta-análise sobre a eficácia dos antidepressivos concluíram que os dados não são

suficientes para formalmente recomendar antidepressivos como única terapia para a remissão

da CAP e a redução do peso de obesos a curto-prazo

Os agentes antiobesidade, sibutramina e orlistate levam à perda de peso e também se

mostraram eficazes no controle da CAP. Entretanto, a sibutramina foi retirada dos mercados

do Canadá, EUA e Austrália, com base em um ensaio clínico que mostrou aumento de 16%

no risco de desfechos cardiovasculares não fatais. Deve-se notar que esse estudo incluiu

pacientes que não deveriam utilizar a sibutramina, de acordo com as recomendações da bula.

A redução de peso obtida com o uso da sibutramina melhora a glicemia, as dislipidemias e

outras complicações que, em longo prazo, deterioram a saúde do indivíduo e aumentam a

mortalidade. No Brasil a sibutramina ainda está sendo comercializada, prescrita na receita

B2. Com relação aos anticonvulsivantes, o topiramato e a zonizamida demonstraram eficácia

na perda de peso e na supressão da CAP (McElroy e cols.,2008) contudo, os efeitos

colaterais, como problemas cognitivos, parestesias e sonolência impedem que a manutenção

do tratamento por muito tempo. Para minimizar esses efeitos, a dose inicial deverá ser baixa

(25mg de topiramato) e os aumentos graduais (25mg a cada semana).

6.2. PSICOLÓGICO

O modo como os TA são classificados favorece a percepção de que eles são diferentes

condições, cada uma requerendo estratégias próprias de tratamento. Entretanto, eles são

transtornos estreitamente relacionados, que compartilham fatores de desenvolvimento e

manutenção semelhantes. Adicionalmente, é comum a migração de um diagnóstico para

outro e a ocorrência de síndromes parciais, como foi anteriormente descrito neste capítulo.

Esses fatores associados levaram alguns autores a adotarem um formato de tratamento

“transdiagnóstico” que pressupõe que a seleção das técnicas a serem implementadas no

tratamento deve ser orientada pela conceitualização de cada paciente, ao invés de ser

determinada pelo diagnóstico categorial (Fairburn,2008; Murphy e cols.,2010). A

conceitualização consiste em uma análise que explicita os fatores que levaram ao

desenvolvimento e manutenção do TA e correlaciona os sintomas associados à alimentação

com as demais dificuldades presentes. Em resumo, o tratamento é delineado de acordo com

os sintomas psicopatológicos apresentados pela paciente, ao invés de estar associado a um

diagnóstico específico.

De acordo com o modelo transdiagnóstico, o tratamento dos TA pode ser dividido em 4

estágios. O estágio 1 é intensivo, com consultas marcadas duas vezes por semana, e objetiva

implementar estratégias comportamentais que facilitem a adesão a um pradrão regular de

alimentação e a eliminação dos métodos compensatórios. No estágio 2 é realizada a revisão

do progresso obtido com as estratégias utilizadas no estágio 1. Para as pacientes com peso

normal (IMC ≥ 18,5) o tratamento pode passar a ser semanal. No estágio 3, o objetivo do

tratamento é aprofundar a abordagem dos mecanismos que estão mantendo o TA e a

abordargem dos aspectos cognitivos. No estágio 4, o objetivo é desenvolver estratégias que

diminuam o risco de recaída. De modo geral, a TCC inclui técnicas para abordar fatores

cognitivos, emocionais, comportamentais e interpessoais (Fairburn,2008).

Estágio 1

Os objetivos do estágio 1 incluem envolver a paciente no processo de mudança; criar a

conceitualização; fornecer educação sobre o TA, o modelo e a estrutura da TCC; estabelecer

a avaliação semanal do peso e implementar um pradrão regular de alimentação.

Estratégias para adesão ao tratamento

Particularmente no caso da AN, envolver as pacientes no tratamento pode ser um

desafio, uma vez que há aspectos do TA que elas não desejam modificar (por exemplo: baixo

peso e sensação de “alívio” de ansiedade obtido por meio dos métodos compensatórios). O

medo acentuado de engordar, agravado pelo distúrbio de imagem corporal, que diminui o

insight sobre a doença, é um dos fatores que pode aumentar a resistência. Para aumentar a

adesão, o primeiro passo é educar a paciente sobre os efeitos psicológicos, sociais e clínicos

de manter o TA. Ela deve ser ajudada a focalizar nas vantagens de mudar seu padrão atual de

comportamento e nas desvantagens de mantê-lo, com ênfase na identificação de dados que

indiquem a piora de sua qualidade de vida após o desenvolvimento do TA. Por exemplo,

podem ser citados os níveis aumentados de tristeza, culpa e cansaço, além do grande gasto de

tempo com pensamentos sobre alimentos e aparência (Vitousek e cols., 1998).

O desenvolvimento de um TA tem grande impacto no sistema familiar, levando os

familiares a focalizarem sua atenção na paciente. Adicionalmente, pode haver a diminuição

das exigências de desempenho em diversas áreas, em função das limitações associadas ao

TA. Esses potenciais ganhos secundários devem ser abordados, uma vez que podem

funcionar como reforçadores, diminuindo a motivação para a mudança (Garner e cols.,1997).

Um dos aspectos envolvidos nos TA é a idéia de restringir a alimentação para ganhar

um sentimento de controle pessoal, em pacientes que acreditam que certos aspectos de sua

vida estão fora de seu controle. Se a paciente acreditar que o terapeuta está tentando controlá-

la ou que suas necessidades não estão sendo levadas em consideração, vai resistir à mudança.

Esse aspecto torna muito importante o estilo terapêutico de “empirismo colaborativo”, no

qual todas as estratégias de tratamento são apresentadas como fazendo parte de um processo

colaborativo no qual terapeuta e paciente atuam como um time para detectar as estratégias

que podem ser utilizadas para superar os problemas da paciente (Fairburn,2008; Beck,1997).

Desenvolvimento da conceitualização e educação sobre o trantorno alimentar

No início do tratamento, além de trabalhar na construção de uma boa relação

terapêutica, terapeuta e paciente devem desenvolver a conceitualização do problema e o

terapeuta deve fornecer informações sobre os aspectos envolvidos na manutenção do TA.

De modo geral, pacientes com TA apresentam uma tendência para raciocinar de modo

“tudo ou nada”. Se ocorre um pequeno lapso na dieta rígida autoimposta, há o abandono total

da tentativa de manter o controle sobre a alimentação. Por exemplo, a paciente pode pensar:

“Já que saí da dieta, vou comer tudo que eu puder porque amanhã começarei um regime bem

rígido”. Em geral, ao invés de identificar que o problema está na rigidez das regras dietéticas

utilizadas, a paciente interpreta o lapso como sendo resultante de uma deficiência pessoal

para controle da alimentação e aumenta o esforço para se ater à dieta rígida. Esta, por sua vez,

favorece a ocorrência da CAP, que aumenta o procupação com o ganho de peso, levando à

intensificação da restrição alimentar, formando-se um ciclo vicioso (Wilson e cols., 2002).

Para diminuir a frequência da CAP, deve ser discutida a interrelação desta com os

métodos purgativos. A indução de vômito, além de prejudicar a sensação de saciedade que

poderia ajudar no controle da ingestão inadequada de alimentos, aumenta a probabilidade de

ocorrência da CAP através do pensamento: “Já que vou vomitar, posso comer tudo que eu

quiser sem engordar”. Para incentivar a redução da indução de vômito, pode ser útil explicar

que o vômito não elimina todo o alimento ingerido durante a CAP e, portanto, não impede

completamente o ganho de peso (Fairburn,2008).

Com relação aos laxantes e diuréticos, deve ser explicado que eles são métodos

ineficazes de emagrecimento, uma vez que não impedem a absorção das calorias ingeridas

durante a CAP, causando apenas perda temporária de líquidos. Adicionalmente, é útil

enumerar as complicações clínicas decorrentes do uso abusivo de laxantes e diuréticos,

incentivando a diminuição gradativa de seu uso. Deve ser esclarecido também que o aumento

de peso que pode ocorrer durante o processo de retirada de laxantes e diuréticos deve-se à

retenção hídrica e não ao aumento da gordura corporal (Garner e cols.,1997).

Outro método compensatório a ser examinado é o excesso de atividade física. Após a

discussão do impacto do exercício físico excessivo na manutenção da CAP (por exemplo:

“Posso me permitir ter a CAP porque posso compensar com bastante exercício”) e dos efeitos

adversos associados ao excesso de exercício (por exemplo, problemas clínicos) a diminuição

da quantidade de atividade física é gradualmente incentivada. O ideal é envolver a paciente

em tarefas que concorram com a prática de exercícios, priorizando aquelas que permitem o

desenvolvimneto de relações interpessoais (Garner e cols.,1997).

Automonitoração da alimentação

A técnica de automonitoração (ou diário alimentar) é amplamente utilizada para

auxiliar no desenvolvimento de novos hábitos alimentares. Ela consiste na observação

sistemática e registro da alimentação e das circunstâncias associadas. Devem ser registrados

todos os alimentos e líquidos ingeridos ao longo do dia, descrevendo todas os fatores

potencialmente associados à alimentação inadequada, incluindo eventos desencadeadoras e

pensamentos e sentimentos associados (numa coluna chamada “contexto e comentários”). O

registro da alimentação ajuda a paciente e o terapeuta a examinarem os hábitos alimentares

inadequados e as circunstâncias em que os problemas surgem. Adicionalmente, o próprio fato

de prestar atenção ao que está sendo ingerido, no momento exato em que a alimentação está

ocorrendo, pode ajudar no controle da alimentação (Duchesne,2006).

Desenvolvimento de um padrão regular de alimentação

Para reverter o ciclo automantenedor do TA, um dos primeiros aspectos a serem

estabelecidos é um padrão regular de alimentação, que se contraponha à dieta restritiva. A

ingestão alimentar deve passar a incluir 3 refeições e 2 ou 3 lanches planejados, mesmo que

inicialmente a paciente não consiga ingerir a quantidade de alimentos ideal para cada

refeição. As refeições devem ocorrer em horários regulares preestabelecidos e de acordo com

a prescrição alimentar elaborada em conjunto com a nutricionista (Fairburn,2008).

Os TA se associam a vários tipos de pensamentos e crenças disfuncionais, que

dificultam a adesão às orientações nutricionais. Por exemplo, algumas pacientes acreditam

ser necessário manter um controle muito rígido da alimentação (“Se eu ceder à fome e

aumentar minha ingestão alimentar, isto pode me levar a perder o controle da alimentação e,

consequentemente, à obesidade”). A dieta rígida favorece a sensação continuada de fome, a

ocorrência de idéias intrusivas associadas a alimentos e, ocasionalmente, a CAP. Estes

sintomas podem levar a paciente a concluir que “é uma pessoa esfomeada” e que apresenta

uma propensão para alimentar-se exageradamente, sendo, portanto, necessário manter grande

controle da alimentação. Deve ser explicado à paciente que esses sintomas são resultantes da

restrição alimentar, não sendo um traço pessoal (Garner e cols.,1997).

Em muitos casos, há um comprometimento da noção do que consiste um padrão

normal de alimentação, estando presente a idéia de que mesmo uma porção pequena de

determinados alimentos (em geral carboidratos complexos e doces) pode resultar em um

enorme ganho de peso imediato, tornando a perspectiva de ingerir tal alimento apavorante. A

modificação dos vários tipos de pensamentos disfuncionais associados à alimentação é

determinante para a obtenção da adesão às orientações nutricionais (Garner e cols.,1997).

Em pacientes com baixo peso, particularmente no caso de adolescentes, algumas

vezes os familiares são solicitados a supervisionar as refeições e, por vezes, servir a porção

de alimentos prescrita. Com a reposição do peso corporal e a melhora do quadro clínico, o

terapeuta incentiva maior autonomia da paciente, que passa gradativamente a gerenciar sua

alimentação, escolhendo seus cardápios, a partir do estágio 3 (Treasure e cols.,2007).

Monitoração semanal do peso

A modificação do padrão alimentar e a diminuição da frequência de atividade física

aumentam na paciente o medo de engordar de modo descontrolado. A monitoração do peso é

utilizada para ajudá-la a avaliar a quantidade de alimento que pode ser ingerida sem ganho

descontrolado de peso. Entretanto, algumas pacientes apresentam grande dificuldade para

lidar com pequenos aumentos de peso. Nestes casos, o controle dos efeitos da modificação

do padrão alimentar pode ser realizado, inicialmente, através do trabalho com a imagem

corporal descrito adiante no neste capítulo (Cash e Pruzinsky,2004; Fairburn,2008)

Técnicas para controle de estímulos

As técnicas para controle de estímulos são um recurso utilizado para facilitar a adesão

de pacientes com CAP ao padrão de alimentação saudável. Elas envolvem o desenvolvimento

de um estilo de vida que minimize a exposição da paciente a situações que facilitam a

alimentação excessiva (Marcus,1997). Por exemplo, ela não deve manter em casa grande

quantidade dos alimentos que devem ser ingeridos em baixa frequência, uma vez que a visão

do alimento pode induzir seu consumo. Outra medida útil é dispor os alimentos em um prato,

evitando consumí-los diretamente de sacos ou potes. A diminuição da disponibilidade de

alimentos evita a “tentação” de comer mais do que foi planejado (Duchesne,2006).

Estágio 2

O estágio dois é um breve estágio transacional para avaliação dos progressos obtidos

com as estratégias de tratamento já implementadas, identificação de potenciais barreiras para

futuras mudanças e revisão da conceitualização. É a partir dessas análises que são

selecionadas as técnicas adicionias que serão utilizadas no estágio três. Pode ser necessário

tratar mecanismos “externos” à psicopatologia central do TA, utilizando versões ampliadas

de TCC, que focalizam o perfeccionismo, a baixa autoestima e as dificuldades interpessoais.

Estágio 3

No estágio 3, as técnicas implementadas nos estágios anteriores devem ser

continuadamente paraticadas, uma vez que o tratamento é cumulativo, com novas estratégias

sendo acrescidas às anteriores. A normalização do padrão alimentar passa a incluir o

incentivo ao desenvolvimento de um padrão flexível de alimentação, com o aumento da

ingestão dos alimentos usualmente evitados (por serem mais calóricos) e, no caso da AN, há

o aumento da quantidade total de alimentos que devem ser consumidos. A modificação do

sistema de crenças associadas ao TA é mais enfatizada nesse estágio (Fairburn,2008).

Modificação do sistema disfuncional de crenças associadas ao peso e formato corporal

Os TA compartilham uma psicopatologia central de natureza cognitiva. Enquanto a

maioria das pessoas se autoavalia com base no desempenho autopercebido em uma variedade

de domínios da vida, indivíduos com TA se julgam excessivamente, ou mesmo

exclusivamente, em termos de seu formato e da sua capacidade para se manterem magros.

Portanto, as crenças centrais do TA envolvem a hipervalorizaçao da forma e do peso

corporal, estando esses aspectos intrinsecamente associados à autoestima e sendo utilizados

como indicadores de sucesso, competência, superioridade e valor pessoal. Em alguns casos,

há também a hipervalorização da capacidade para controlar o comportamento alimentar per

si, que passa a ser utilizado como um indicador de autocontrole de modo geral. Os métodos

compensatórios e demais comportamentos associados ao TA são secundários a essas idéias

hipervaloradas (Fairburn,2008; Garner e cols.1997).

Para ajudar a paciente a modificar seu sistema de crenças, a TCC utiliza as diversas

estratégias cognitivas descritas na parte 4 deste livro. Por exemplo, a paciente pode ser

incentivada a criar um gráfico no “formato de pizza”, com o tamanho de cada fatia

representando o grau de importância atribuído a cada aspecto da sua vida e o grau de

investimento que, na prática, ela faz em cada um dos diferentes fatores identificados. Ao final

da tarefa, aspectos associado ao peso, formato corporal, alimentação e capacidade para

controlá-los representarão as maiores fatias do gráfico (Fairburn,2008).

Em seguida, a paciente deve ser ajudada a analisar as efeitos de seu padrão de

investimento atual na sua qualidade de vida. Na prática, quais foram os ganhos efetivamente

obtidos após o desenvolvimento do TA? A paciente atingiu alguma meta de vida? Por outro

lado, há desvantagens em manter a atual preocupação com a perda de peso e os padrões

associados de comportamento? O modo como a paciente divide o investimento nos diferentes

aspectos de vida trouxe algum tipo de consequência negativa? Além de avaliar os resultados

obtidos até o momento, a paciente deve avaliar quais seriam as conseqüências de longo prazo

de manter os atuais padrões de comportamento. Por exemplo, dentro de dez anos, como será

seu padrão de vida se ela persistir com os hábitos atuais? (Garner e cols.,1997).

Essas linhas de análise objetivam identificar as principais consequências adversas da

supervalorização do peso e de seu controle. Uma avaliação aprofundada conduz a paciente a

concluir que, com exceção de uma sensação de vitória por ter obtido perda de peso (no caso

das pacientes com AN), os demais aspectos da sua vida estão bastante comprometidos:

isolamento social, sofrimento associado à utilização dos métodos compensatórios,

pensamentos obsessivos sobre alimentação, sentir-se gorda e continuar insatisfeita com a

imagem corporal (apesar da redução do peso), etc. Uma importante limitação de associar a

autoestima ao peso é que essa associação sempre resulta em frustração e sentimento de

fracasso. O peso e a forma corporal estão sob forte domínio biológico e, portanto, só

conseguimos mantê-los sob controle parcialmente, ainda assim sendo necessário esforço

considerável. Similarmente, o formato físico está apenas parcialmente sob a influência do

peso (por exemplo, não é possível reduzir quadris com ossos largos). Uma vez que a paciente

tenha avaliado as implicações negativas de manter os padrões de pensamento e

comportamento associados ao TA, é importante ajudá-la a reduzir o tamanho da fatia da pizza

relacionada à forma e ao peso corporal, aumentando a importância de outros domínios para a

autoavaliação e o grau de investimento em outros aspectos da sua vida (Fairburn,2008).

É importante considerar que a supervalorizacão do peso e do formato corporal resulta

em marginalização de outras áreas da vida que poderiam ser relevantes para a autoavaliação

positiva. Pacientes com longa história de doença podem ter adotado um estilo de vida focado

no TA, não tendo desenvolvido outros interesses. Essas pacientes devem ser ajudadas a

identificar atividades em que possam se tornar envolvidas e, como tarefa para casa, tentar o

desenvolvimento de uma delas. As dificuldades potencialmente associadas devem ser

identificadas e as soluções delineadas. Adicionalmente, nas sessões subsequentes, as

pacientes devem ser ajudadas a avaliar os resultados obtidos com o investimento nas novas

formas de proceder. O tamanho das diferentes fatias de pizza deve ser continuamente

monitorado, de acordo com as atitudes do dia-a-dia, e as pacientes devem ser conduzidas para

uma divisão mais funcional das fatias. A meta é que ela utilize uma avaliação multifacetada

do valor pessoal, desenvolvendo outros objetivos além do controle do peso e apoiando sua

autoestima em outros atributos além da aparência (Fairburn,2008).

Abordagem da imagem corporal

Para tratar a distorção da imagem corporal, o primeiro passo é demonstrar para a

paciente que ela se percebe de forma distorcida. Para esse fim, podem ser utilizados desenhos

do formato corporal da paciente. Em um quadro grande fixado na parede, a paciente desenha

o modo como percebe o próprio corpo, enquanto se olha em um espelho. Em seguida, no

mesmo quadro, o terapeuta desenha o contorno da silhueta da paciente, para que esta possa

verificar o tamanho real do seu corpo, além da discrepância entre o modo como se precebe e

o tamanho efetivo. Outro recurso utilizado é a comparação de fotografias anteriores ao início

da doença com fotos atuais (Cash e Pruzinsky,2004).

As pacientes com TA podem apresentar diferentes padrões de comportamento em

relação à exposição de seu corpo. Algumas evitam olhá-lo e outras o examinam

compulsivamente. A checagem compulsiva aumenta a insatisfação com o formato corporal

através da atenção seletiva para as partes do corpo insatisfatórias sob a ótica da paciente, o

que reforça o pensamento de que ela é gorda e imperfeita, mantendo a instatisfação e

preocupação execessiva com a aparência. Assim, a checagem compulsiva deve ser

dencorajada. Entretanto, algumas sessões de exposição corporal, guiadas pelo terapeuta,

podem ajudar a paciente a se sentir mais confortável com o próprio corpo. Com o auxílio de

um espelho, o terapeuta ajuda a paciente a identificar aspectos positivos da sua aparência,

com o objetivo de aumentar a autoaceitação. Além das sessões de exposição guiada no

espelho, deve ser desenvolvida uma hierarquia de exposição corporal em situações do dia-a-

dia, por exemplo, usar biquine e roupas justas ou curtas (Delinsky e Wilson, 2006).

Outro aspecto importante do trabalho com a imagem corporal é ensinar a paciente a

lidar melhor com eventuais “imperfeições” e, para tal, seu ideal de imagem corporal deve ser

modificado. Pacientes com TA costumam ser muito críticas e perfeccionistas e este padrão de

exigência aparece também na aparência que esperam ter. É importante ajudá-las a examinar

os diferentes biotipos e formatos corporais existentes e confrontá-las com os veiculados pela

mídia. Em seguida, como tarefa para casa, elas podem “pesquisar” indivíduos com corpos

“imperfeitos” considerados atraentes e bemsucedidos. Por último, devem ser ajudadas a

analisar outras características pessoais, além do peso, que podem ser responsáveis pela

atração e pelo bom desempenho social e pessoal (Cash e Pruzinsky,2004).

Estratégias para reduzir e regular estados de humor intensos

A CAP e/ou os métodos compensatórios podem se tornar estratégias generalizadas de

redução de humor negativo, atuando como distração temporária de problemas correntes e

tornando-se mecanismos de manutenção externos à psicopatologia central do TA. Nesse caso,

duas linhas complementares de intervenção podem ser utilizadas: o Treinamento em

Resolução de Problemas (TRP) e o desenvolvimento de estratégias para regulação do humor

O objetivo do TRP é desenvolver a capacidade da paciente para lidar com problemas de

modo geral, diminuindo as fontes de estresse que atuam como gatilho para a ocorrência da

CAP. A paciente deve aprender a identificar os problemas assim que eles surgem e ser

treinada para considerar diversas possíveis soluções, avaliar a melhor solução, implementar a

solução escolhida e avaliar os resultados obtidos (Fairburn, 2008; Safer e cols.,2009).

Algumas pacientes com TA são extremamente sensíveis a estados de humor negativos

e/ou têm dificuldade para modular estados de humor intensos. Nesses casos, uma estratégia

útil para aumentar o autocontrole é ensinar a paciente a “desacelerar”, observar e analisar a

sequência de eventos associados à CAP. Ela deve ser incentivada a analisar em tempo real (1)

o evento que desencadeou a CAP; (2) seus pensamentos, crenças, sentimentos e

comportamentos na situação e (3) sua avaliação sobre sua própria capacidade para tolerar o

que está sentindo (por exemplo: “Não sou capaz de tolerar esse desconforto”). Um dos

objetivos dessa estratégia é levar a paciente a entender que a CAP envolve uma sequência de

passos que se desenrolam rapidamente, mas que pode ser controlada se a paciente aprender a

atuar nos vários pontos do processo, utilizando formas adaptadas de regulação do humor, sem

recorrer à alimentação inadequada e aos métodos compensatórios (Safer e cols.,2009).

A análise dos processos envolvidos na CAP ajuda a paciente a contra-atacar o

sentimento de desmoralização decorrente de episódios de CAP continuados. Ao invés disso, a

CAP passa a ser um comportamento a ser estudado objetivamente. Essa estratégia também é

importante para treinar a paciente para tolerar estados de humor desagradáveis, ao invés de

obter alívio inadequado por meio do uso dos métodos compensatórios. Para esse fim, é

importante explicar que os estados de humor fazem parte da experiência humana normal e

que é necessário aceitar eventuais sentimentos de raiva ou tristeza, mas que se a paciente

aprender a tolerá-los, os humores negativos raramente persistem por longo tempo (a não ser

que haja outro transtorno psiquiátrico associado - por exemplo, um transtorno de humor). A

paciente pode também ser treinada para acompanhar as oscilações de humor (aumentos e

diminuições), o que pode ajudá-la a modificar o pensamento de que os estados de humor irão

piorar ou persistir interminavelmente se ela não utilizar os métodos compensatórios. Por

último, pode ser útil criar uma escala de grau de controle, para que a paciente observe a

melhora do seu autocontrole como resultado das habilidades aprendidas (Safer e cols.,2009).

Aumento da autoestima e redução do perfeccionismo

Pacientes com TA tendem a estabelecer padrões muitos elevados de desempenho e a

interpretar qualquer falha em atingir seus padrões como sendo decorrente de deficiências

pessoais, ao invés de concluírem que o problema se encontra no fato de que os padrões

adotados são irreais. Um agravante do quadro é a atenção seletiva para fracassos, ignorando

ou minimizando sucessos. O alto nível de exigência, somado à tendência a desqualificar

sucessos, fortalece a insatisfação com o desempenho pessoal em quase todas as áreas da vida,

além de estabelecer padrão incondicional e pervasivo de autoavaliação negativa de si mesma

e consequente diminuição da autoestima. Estes fatores contribuem para o agravamento do

TA, uma vez que reforçam a necessidade de empenhar-se mais arduamente para atingir

„sucesso‟ de modo geral, sendo enfatizado, em particular, o aspecto considerado mais

relevante: o controle da alimentação e da aparência. Por meio desses fatores, o

emagrecimento se torna um objetivo primário de vida (Bardone-Cone e cols.,2007).

Para haver melhora da autoestima a paciente deve ser ajudada a desenvolver

expectativas realistas de desempenho e focalizar sua atenção em seus sucessos e qualidades.

Ela deve ser ajudada a analisar a viabilidade prática de manter padrões muito altos de

desempenho, os custos envolvidos e os resultados obtidos com a adoção de seu padrão de

valores. Um importante aspecto a ser ressaltado é que tentar ser perfeita em todos as áreas

envolve trabalho excessivo em diversos fatores, ao invéz de alocar o esforço apenas nos

aspectos com maior resultado, o que tornaria o desempenho global mais eficaz.

Desenvolvimento de habilidades interpessoais

Os TA podem estar associados a diversos déficits interpessoais. Na AN e na BN são

comuns déficits de assertividade, conflitos nas relações interpessoais e dificuldades de

adaptação social (Steiger e cols.,1999). O sistema de crenças das pacientes contribui para o

desenvolvimento e manutenção dessas dificuldades, uma vez que são comuns crenças

associadas à baixa competência para se comportar de forma socialmente hábil e à alta

probabilidade de rejeição em situações interpessoais. Em função dessas crenças, as situações

interpessoais são evitadas e pode haver aumento da valorização dos deveres (por exemplo:

estudo e trabalho), que podem ser utilizados como justificava para a redução do investimento

em relacionamentos interpessoais. Em conjunto, essas dificuldades dificultam o

desenvolvimento de relações afetivas satisfatórias (Duchesne,2010)

Obesas com TCAP tendem a ter maior facilidade nas relações interpessoais, mas

também apresentam menor assertividade, maior dificuldade para expressão de sentimentos

positivos, menor capacidade para autoexposição a interações com estranhos, menor

habilidade para entender a perspectiva de outras pessoas e maiores níveis de mal-estar

pessoal em situações interpessoais, quando comparadas a obesas sem TCAP e indivíduos

com peso normal. Adicionalmente déficits de empatia estão correlacionados com maiores

níveis de ansiedade, depressão e gravidade da CAP (Duchesne,2010).

Os déficits de habilidades interpessoais devem ser focalizados ao longo do tratamento,

com o treinamento inicial das habilidades sendo realizado na sessão e, posteriormente,

aplicado em diversos contextos interpessoais. O desenvolvimento das habilidades sociais

favorece a modificação da qualidade das relações interpessoais, o aumento da autoestima e o

desenvolvimento de crenças de autoeficácia, ou seja, de que a paciente pode atuar de forma

eficaz nos diversos contextos interpessoais. Isso amplia o leque de experiências e interesses,

facilitando que vários fatores comecem a ocupar maior papel no sistema de autoavaliação, o

que reduz a importância atribuída à alimentação e ao formato corporal (Fairburn, 2008).

Adaptações para pacientes obesas com compulsão alimentar

Obesas com TCAP podem apresentar alimentação excessiva (“comportamento de

beliscar”), que a paciente não se preocupa em controlar, coexistindo com a CAP, o que

favorece o desenvolvimento e a manutenção da obesidade (Guss e cols.,1994). Uma vez que

a CAP tenha sido abordada, por meio das técnicas anteriormente descritas, um dos

importantes diferenciais no tratamento dessas pacientes é a inclusão de estratégias para

redução do peso corporal. Elas envolvem o incentivo para a adoção de restrição alimentar

moderada e flexível, sendo particularmente importante a orientação para ater-se aos alimentos

prescritos para as refeições, evitando comer fora delas (Duchesne,2006).

Ao contrário das pacientes com AN e BN, as obesas com TCAP tendem a exercitar-se

pouco e o aumento da atividade física é uma importante meta do tratamento. Para aumentar a

adesão ao exercício, algumas estratégias podem ser utilizadas: esclarecer que a atividade

física se associa à redução da frequência da CAP; estabelecer modalidades de exercício que a

paciente considere agradáveis; examinar as circunstâncias que poderiam dificultar a execução

do exercício e planejar antecipadamente possíveis soluções; elaborar um plano de exercício

que seja flexível, podendo incluir uma combinação de exercícios diferentes e o aumento

gradual da intensidade. A associação de amigos ou familiares que acompanhem a paciente na

fase inicial de implementação da atividade física pode facilitar a adesão (Marcus,1997).

Aspectos-chave do tratamento envolvem a alteração de expectativas não realistas de

perda de peso e o estabelecimento de um equilíbrio entre autoaceitação e mudança, uma vez

que pode ser necessário conviver com algum grau de sobrepeso, em funcão dos determinantes

biológicos potencialmente envolvidos na obesidade. Obesas com TCAP são particularmente

suscetíveis aos estereótipos sociais negativos associados à obesidade, que caracterizam os

indivíduos obesos como descontrolados e indisciplinados. A ocorrência da CAP pode

confirmar crenças consoantes com esses estereótipos, que devem ser analisadas e

reestruturada no estágio 3. Adicionalmente, o treinamento em habilidades sociais deve incluir

estratégias para lidar com críticas associadas à aparência (Duchesne, 2006; Marcus,1997).

Estágio 4

No estágio 4 as sessões são marcadas em intervalos de duas semanas e são abordadas

as estratégias para a prevenção de recaídas. As pacientes são orientadas a identificar as

situações de alto risco que poderiam dificultar o controle da alimentação no futuro e, com o

auxílio do terapeuta, são elaboradas estratégias para lidar com essas situações. Deve ser

organizado um plano de manutenção por escrito. Este deve conter a lista das estratégias que

foram úteis ao longo do tratamento, das situações que oferecem maior risco para recaídas e as

possíveis soluções para lidar com elas. O plano de manutenção ajuda a manter um foco no

que foi aprendida ao longo da TCC e deve ser revisado periodicamente. Adicionalmente, a

diferença entre lapso e recaída deve ser discutida (Duchesne,2006).

7- CONSIDERAÇÕES FINAIS

O National Institute for Clinical Excellence (NICE,2004) conduziu uma análise dos

modelos utilizados no tratamento dos TA e concluiu que a TCC deve ser a primeira escolha

de tratamento para BN, em decorrência da quantidade de estudos controlados que evidenciam

os bons resultados obtidos com este modelo de terapia. Adicionalmente, uma meta-análise

sobre a eficácia do tratamento psicológico e farmacológico para o TCAP concluiu que a TCC

deve ser recomendada como tratamento de primeira linha para a redução da CAP (Vocks e

cols,2010). A eficácia da TCC na AN foi menos estudada do que na BN, tendo sido relatada

melhora do padrão alimentar e redução dos pensamentos disfuncionais associados ao peso e à

alimentação, além de melhora do funcionamento social (Duchesne,2006; NICE,2004).

A TCC tem sido extensamente utilizada no tratamento dos TA, podendo ser

implementada no formato indiviual ou em grupo. O tratamento é realizado em equipe

multidisciplinar, sendo necessária a associação de psicólogos a outros profissionais, tais

como: nutricionistas e médicos (clínico geral ou endocrinologista e psiquiatra). Após a

adequada conceituação do caso, o grau ideal de envolvimento da família no tratamento deve

ser avaliado, uma vez que modificações no sistema familiar podem criar uma estrutura de

colaboração e facilitar a melhora do TA (Duchesne,2006;NICE,2004).

8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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