TIROIDE infermieri 2.3.12 - rmdesign.altervista.orgrmdesign.altervista.org/infermieristica/documenti/lezione_endo_1.pdf · • Gozzo nodulare e tumori della tiroide. ... sul cuore.

Ghiandole endocrine

Il sistema ipotalamo-ipofisario

Malattie della TIROIDE

Tiroide: localizzazione ed E.O.

ispezione

palpazione

Istologia

Ormoni tiroidei

tirosina

Trasporto dello iodio nel tireocita (NIS)

NIS

Ormoni tiroidei

Organificazione dello iodio (TPO)

Attivazione della T4 (desiodasi)

Regolazione della secrezione Regolazione della secrezione

degli ormoni tiroideidegli ormoni tiroidei

TSH

FT3-FT4

Organi bersaglioOrgani bersaglio

Effetti degli ormoni tiroidei

• Gli ormoni tiroidei agisconoubiquitariamente, controllando l’attivitàmetabolica cellulare

• In particolare: accelerano i processimetabolici aumentando il consumo di ossigeno e modificando la risposta deitessuti ad altri ormoni (e farmaci)

Meccanismo d’azione degli ormoni tiroidei

Effetti degli ormoni tiroidei

• Sviluppo neuronale e scheletrico fetale

• ↑ consumo di ossigeno e metabolismo basale

• Cuore: effetto cronotropo ed inotropo positivo

• ↑ lipolisi (e lipogenesi)

• ↑ risposta ventilatoria ad ipossia ed ipercapnia

• ↑ eritropoiesi

• ↑ turnover osseo

• ↑ velocità di contrazione e rilassamentomuscolare (iperreflessia)

Patologia tiroidea: Valutazionidiagnostiche

• E.O., palpazione, auscultazione

• Prove di funzionalità tiroidea: TSH, FT4, FT3, Ab anti-TPO, anti-TG e anti-TSHR

• Ecografia

• Scintigrafia

• Biopsia (ecoguidata)

Ruolo dell’infermiere nelladiagnostica tiroidea

• Accertare se la persona ha assuntoiodio:- mezzi di contrasto- antisettici topici- integratori alimentari- sciroppi antitosse- amiodarone- altri farmaci

Patologia tiroidea

• Ipotiroidismo

• Ipertiroidismo

• Tiroiditi

• Gozzo nodulare e tumori della tiroide

Ipotiroidismo: cause

• Congenito

• Acquisito- autoimmune (spt. donne nelleseconda metà della vita)- proc. infiammatori e degenerative- cause iatrogene o alimentari

• Centrale (deficit di TSH)

• Resistenza generalizzata agli ormonitiroidei

Ipotiroidismo: segni e sintomi

• stanchezza eccessiva e sonnolenza, rallentamento attività mentale

• rallentamento del polso e sensazione di freddo • pelle secca, perdita di capelli, debolezza delle unghie• abbassamento della voce e rallentamento

dell’eloquio• stitichezza, irregolarità delle mestruazioni• aumento di peso• Ipercolesterolemia, coronaropatia, anemia• ispessimento della cute (mixedema)• Ipersensibilità ai farmaci e rischi operatori• Ipoventilazione, riduzione attività cardiaca, riduzione

funz epatica e renale, narcolessia, coma

Ipotiroidismo

Livelli ematici degli ormoni tiroidei Livelli ematici degli ormoni tiroidei

nellnell’’ipotiroidismo primarioipotiroidismo primario

TSH

FT3-FT4

Organi bersaglioOrgani bersaglio

Terapia dell’ipotiroismo

• Lexotiroxina sodica (Eutirox): iniziograduale, aumentare progressivamentefino a normalizzazione dei livelli di TSH

• La terapia deve essere proseguita per tutta la vita

Aspetti infermieristicidell’ipotiroidismo (e sua terapia)

• Aumentata sensibilità ai farmaci(analgesici, anestetici, sedativi…)

• Attenzione ad angina ed infarto del miocardio!

• Possibile alterazione dei livelli glicemicie fabbisogno di ipoglicemizzanti.

Diagnosi ed interventi infermieristici nelpaziente ipotiroideo

• Intolleranza all’attività (astenia e riduzione deiprocessi cognitivi)→ graduale aumento dell’attività ed autonomia

• Rischio di squilibrio della temepratura corporea→ mantenimento della temperatura corporea

• Stipsi (per riduzione motilità gastro-intestinale)→ ripristino funzioni intestinali

• Insuff. conoscenza della terapia sostitutiva→ conoscenza ed accettazione della terapia

• Inefficace modello respiratorio per ridottaventilazione→ miglioramento ed assitenza alla respirazione

• Disturbi dei processi mentali (riduz. attivitàrespiratoria e cardiaca) → miglioramento

Assistenza infermieristica

• Favorire il benessere fisico (sensazionedi freddo, stanchezza)

• Sostegno psicologico (è una malattia e non una inadeguatezza)

• Favorire l’assistenza domiciliare(modalità di assunzione del farmaco, continuità della terapia, indicazionidietetiche)

• Importanza dei controlli periodici

Ipotiroidismo: effetti della terapia

Prima della terapiaPrima della terapia Dopo la terapiaDopo la terapia

Ipertiroidismo

Tipi di ipertiroidismo ed epidemiologiaTipi di ipertiroidismo ed epidemiologia

0.1-0.2 % dellapopolazione generale

Il 60-80% dei pz ipertiroidei ha il Morbo di Basedow

Incidenza/anno (donne): 0.5/1000

Picco di età: 40-60 anni

3-4 % della

popolazione generale

Rapporto F/M = 10

Ipertiroidismo

subclinico

(↓TSH, FT3 ed FT4 nn)

Ipertiroidismo conclamato

(↑FT3 ed ↑FT4, ↓TSH)

Cause piCause piùù comuni di ipertiroidismocomuni di ipertiroidismo

• M. di Basedow-Graves (autoanticorpistimolanti la tiroide)

• Gozzo multinodulare o uninodularetossico (eccessiva esposizione allo iodio, mutazioni somatiche)

• Tiroidite (fase tossica) (infiammazionelocale)

• Eccesso di iodio

• Apporto esogeno di ormoni tiroidei

Clinica dell’

ipertiroi-dismo

IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMOSINTOMI GUIDA DI SOSPETTO CLINICOSINTOMI GUIDA DI SOSPETTO CLINICO

Frequenza (%)

Nervosismo 60-99

Cardiopalmo 63-89

Dispnea 66-81

Dimagrimento 52-85

Astenia e adinamia 44-88

Intolleranza al caldo 41-89

Aumento dell’appetito 11-65

Sintomi oculari 55

Aumento della frequenza dell’alvo 8-33

Fragilità capelli e unghie 20-40

LA CARDIOMIOPATIA TIREOTOSSICAALTERAZIONI EMODINAMICHE CARDIOVASCOLARI

(Modificata da: Klein I et al., N Engl J Med 2001)

↑↑↑↑ Triiodiotironina (T3)

↓↓↓↓ volume riempimento

arterioso effettivo

↑↑↑↑ riassorbimentorenale di sodio

↑↑↑↑ volumecircolante

↑↑↑↑ portatacardiaca

↑↑↑↑ termogenesitissutale

↓↓↓↓ resistenzevascolari

periferiche

↑↑↑↑ inotropismo e cronotropismocardiaci

Patogenesi del m. di Basedow

M. di Basedow vs. gozzo tossico: facies

M. Di Basedow: mixedema pretibiale

TSH

FT3-FT4

Organi bersaglioOrgani bersaglio

Livelli ematici degli ormoni tiroidei Livelli ematici degli ormoni tiroidei

nellnell’’ipertiroidismo primarioipertiroidismo primario

M. di Basedow vs. gozzo tossico: scintigrafia tiroidea

Terapia medica dell’ipertiroidismo

Ipertiroidismo da iodio

Crisi tireotossica

Tiroidite subacuta

Inibisce trasporto iodio

Inib. sintesi e rilascio T4-T3

Efficacia immunosoppressiva

Miscellanea:

KClO4

Litio carbonato

Glucocorticoidi

Preparazione intervento

Crisi tireotossica

No indicazione routine

No indicazione routine

Inibisce rilascio T3 e T4

“ “ “ “

Inibisce rilascio T3 e T4 e

desiodazione periferica T4 →T3

Composti contenenti I:

Potassio ioduro

Soluz.Lugol

Sodio ipodate

Acido iopanoico

Terapia aggiuntiva

sintomaticaMigliorano effetto iodotironine nei

tessuti (contrastando ipertono

adrenergico)

Beta bloccanti

Propranololo

Metoprololo, Atenololo

Farmaci di 1°scelta nella

terapia del Basedow e per

breve tempo in vista della

chirurgia e dello I-131

Inibizione sintesi iodotironine

(PTU: inibisce prod. extratiroidea T3)

Azione immunosoppressiva (?)

Farmaci antitiroidei:

Metimazolo

Propiltiouracile

Carbimazolo

IndicazioniAzioniAgenti

Schema terapia con Schema terapia con metimazolometimazolo

0 2 4 6 8 180 2 4 6 8 18

1010

2020

303030 mg30 mg

2.52.5--10 mg10 mg

Fase di controllo Fase di controllo

delldell’’ipertiroidismoipertiroidismo

Fase di mantenimentoFase di mantenimento

Verifica periodica di possibili recidiveVerifica periodica di possibili recidive

Exeresi del tessuto iperfunzionanteTiroidectomia

Distruzione delle cellule follicolari tiroidee mediante radiazioni ionizzanti

131-iodio

Forme di trattamento ablativo del tessuto tiroideoForme di trattamento ablativo del tessuto tiroideo

Radioterapia e terapia chirurgica dell’ipertiroidismo

Effetti collaterali dei farmaci antitiroidei

IMPORTANTI: Rari: agranulocitosi

Molto rari: epatite (PTU)

ittero colestatico (MMZ)

trombocitopenia

anemia aplastica

sindrome LES simile

MINORI: Comuni: prurito

rash orticarioide

artralgie

febbre

Infrequenti: alterazioni gastrointestinali

ipoglicemia dovuta a Ab anti-insula

alterazioni del senso gustativo

Aspetti infermieristicidell’ipertiroidismo: accertamenti

• Irritabilità e reattività emozionale

• Stato nutrizionale ed alvo

• Disturbi oculari

• Stato cardiaco, polso, pressionearteriosa, ECG

• Temperatura corporea

• Disturbi del sonno

Diagnosi ed interventi infermieristici nelpaziente ipertiroideo

• Nutrizione inferiore al fabbisogno correlataall’iperreattività metabolica, all’appetitoeccessivo e alla diarrea→migliorare lo stato nutrizionale, monitorare ilpeso corporeo

• Coping inefficace (irritabilità, ipereccitabilità)→ potenziare le misure di adattamento, preparare all’eventuale intervento o radioterapia, ambienti tranquilli, restare a riposo, compliance con la terapia

• Scarsa autostima→ aspetto fisico reversibile, cura degli occhi

• Squilibrio della temperatura corporea→ assicuare ambiente fresco ed attivitàrilassanti

Ipertiroidismo nell’anziano

• Ipertiroidismo APATETICO

• No sintomi da iperattività

• Sintomi cardiopolmonari (tachicardia, FA, dispnea, edema),anoressia, perdita di peso, stipsi, disturbi dell’umore, ecc.

LL’’ipertiroidismo ipertiroidismo

subclinicosubclinico

Ipertiroidismo subclinico

• Combinazione di livelli soppressi di TSH (<0.1 mU/L) e normali di FT4 ed FT3

• Sintomatologia assente o minima

IpertirodismoIpertirodismo subclinico: causesubclinico: cause

•• Esogeno: Esogeno:

-- terapia con tiroxina (terapia soppressiva del terapia con tiroxina (terapia soppressiva del gozzo, gozzo, followfollow up k tiroideo)up k tiroideo)

-- interferenze (iodio)interferenze (iodio)

•• EndogenoEndogeno: :

-- adenoma adenoma pretossicopretossico, gozzo multinodulare , gozzo multinodulare pretossicopretossico

-- tiroidite autoimmunetiroidite autoimmune

-- iperemesi gravidicaiperemesi gravidica

-- terapia con tireostatici in corso di terapia con tireostatici in corso di BasedowBasedow

Ipertiroidismo subclinico: clinica

• Elevato rischio di fibrillazione atriale, specialmente nelle persone anziane

• Può favorire una riduzione della densitàminerale ossea (osteopenia ed osteoporosi)

• Facilmente identificabile (TSH soppresso, FT3 FT4 normali)

• Sintomi, se presenti, soprattutto cardiologici (palpitazioni, ecc.)

- > frequenza, > frequenza di battiti atriali prematuri

- Possibile induzione di tachicardia nodale atrioventricolare da rientro

- > contrattilità cardiaca

- Ipertrofia cardiaca sn

- Disfunzione diastolica

- Peggioramento dell’angina o dell’insufficienza cardiaca congestizia

- Ridotta tolleranza all’esercizio

Effetto dell’ipertiroidismo subclinico sul cuore

Noduli e tumori della tiroide

CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA TIROIDEO IN FUNZIONE DELL’ISTOTIPO

TUMORI TIROIDEIpercorso diagnostico-terapeutico

FNA positivo o sospetto

comunicazione al paziente ed inserimento in lista chirurgica

TIROIDECTOMIA Consulenza endocrinologica

esito istologico definitivo

colloquio e comunicazione al paziente coinvolgimento nel successivo percorso terapeutico

percorso medico(es. periodici e visite di controllo)

percorso di RT(es. pre-terapia ���� 131I ���� rivalutazione)

altri trattamenti follow up

� Tiroidectomia totale o “quasi totale”

� Somministrazione di I131 a scopo ablativo

� Terapia con L-tiroxina

� Follow-up con TG, ecografia del collo, WBS

Terapia dei tumori differenziati della tiroide

� Tireoglobulina (basale o dopo rTSH)

� Ecografia del collo

� Scintigrafia totale corporea

� TAC

� RM

� PET

Follow-up dei carcinomi tiroidei

Assistenza infermieristicanel tumore della tiroide

• In fase diagnostica: assistenzainfermieristica all’agoaspirato

• Assistenza standard pre- e postoperatoria• Monitoraggio delle complicanze

postopartorie (nervo laringeo ricorrente, Calcemia)

• Istruzioni dietetiche e comportamentali in caso di terapia radioablativa con I131

• In fase di follow-up: stimolo con TSH ricombinante per dosaggio di tireoglobulina

• Istruzioni sulla terapia con tiroxina