Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol in
Thyroid Surgery: 4th Consensus Conference of the Italian
Association of Endocrine Surgery Units (U.E.C. CLUB)
AbstractAimIl Protocollo Gestionale
Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale dellAssociazione delle Unit
di Endocrinochirurgia Italiane (CLUB delle UEC) ha lobiettivo di
aiutare a curare il paziente in modo adeguato, razionale e
clinicamente condivisibile. Methods Questa 4th Consensus Conference
stata realizzata, nella fase istruttoria, da un gruppo selezionato
di esperti; nella fase elaborativa, via e-mail fra tutti i Soci e,
nella fase conclusiva, nellambito del XI Congresso Nazionale del
CLUB delle U.E.C. di Napoli. Sono stati esaminati: percorso
diagnostico e inquadramento clinico; modalit e tempi di ricovero;
percorso terapeutico (preparazione del paziente allintervento,
trattamento chirurgico, gestione post-operatoria, gestione delle
complicanze maggiori); dimissione e documentazione informativa;
ambulatorio e follow-up.ConclusionsNella presentazione del testo si
mantenuta una forma discorsiva, ancorch sintetica, per esporre
anche la motivazione e le ragioni scientifiche che stanno dietro ai
comportamenti e fornire agli operatori una guida il pi possibile
completa su chi, quando, come e perch fare. Il Protocollo vuole
essere di ausilio al chirurgo nel curare il paziente in modo
attuale, razionale e clinicamente condivisibile; senza, per,
condizionare in alcun modo il rapporto medico-paziente che si basa
sulla fiducia e sul giudizio clinico espresso su ogni singolo caso.
The Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocol in
thyroid surgery approved by the 4th Consensus Conference (June
2015) is the official PDTA of the Italian Association of Endocrine
Surgery Units (U.E.C. CLUB)
Premessa
La Consensus Conference ha aggiornato il Protocollo Gestionale
Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale in Chirurgia Tiroidea
dellAssociazione delle Unit di Endocrinochirurgia Italiane (CLUB
delle U.E.C.), giunto alla sua 4a edizione.
I Soci dellAssociazione delle Unit di Endocrinochirurgia
Italiane (CLUB delle U.E.C.) hanno costituito il gruppo di esperti,
confrontando la loro esperienza con la revisione della pi recente
letteratura scientifica. La Consensus Conference stata realizzata,
nella fase istruttoria, da un gruppo selezionato di esperti; nella
fase elaborativa, via e-mail fra tutti i Soci e, nella fase
conclusiva, nellambito dellXI Congresso Nazionale del CLUB delle
U.E.C. di Napoli (June 2015).
Lobiettivo che i Protocolli siano di ausilio al chirurgo nel
curare il paziente in modo attuale, razionale e clinicamente
condivisibile, tenuto conto sia degli importanti aspetti clinici,
assistenziali e terapeutici, sia delle possibili sequele e
complicanze. Si mantenuta una presentazione discorsiva, ancorch
sintetica, per esporre anche la motivazione e le ragioni
scientifiche che stanno dietro ai comportamenti e fornire, cos,
agli operatori una guida il pi possibile completa sul chi, quando,
come e perch fare. However, it is not within the scope of the
authors nor of the U.E.C. CLUB to influence in any way the
physician-patient relationship, which is based on trust and
clinical judgement in each individual case. The following were
examined: Diagnostic pathway and clinical evaluation;
Mode of admission and waiting time;
Therapeutic pathway:
patient preparation for surgery,
surgical treatment,
postoperative management,
prevention and management of major complications;
Hospital discharge and patient information;
Outpatient care and follow-up.
Percorso diagnostico e inquadramento terapeuticoIl corretto iter
diagnostico della patologia tiroidea di pertinenza chirurgica
prevede, in prima istanza, unaccurata valutazione clinica (anamnesi
ed esame obiettivo) che, a seconda dellipotesi diagnostica, guider
nella scelta successiva delle indagini laboratoristiche e
diagnostiche pi appropriate. Gli elementi anamnestici pi rilevanti
comprendono: irradiazione cervicale o total body per trapianto di
midollo (1) o di esposizione a radiazioni ionizzanti durante
linfanzia o ladolescenza (2), parenti di I grado affetti da
sindromi che includano il carcinoma della tiroide (sindrome di
Cowden, poliposi familiare, complesso di Carney, MEN 2, sindrome di
Werner, ecc.), noduli tiroidei in rapida crescita, reperto clinico
di disfonia. Lesame obiettivo dovr prevedere una valutazione
accurata della tiroide e delle stazioni linfonodali
latero-cervicali.
La diagnostica deve essere essenziale e mirata non solo alla
definizione nosografica dellaffezione tiroidea (diagnostica di
laboratorio), ma anche alla definizione dellindicazione terapeutica
e dellestensione delleventuale intervento chirurgico (diagnostica
strumentale).
Il corretto iter diagnostico per le patologie tiroidee prevede
esami di I livello necessari per una prima valutazione ed esami di
II livello finalizzati allapprofondimento diagnostico e
allindicazione terapeutica.DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
Esami di I livello TSH reflex o screening. In caso di TSH
alterato, il laboratorio di analisi eseguir anche il dosaggio di
fT3 e fT4 (3). Esami di II livello Calcitonina. Il dosaggio
routinario della calcitonina nei pazienti affetti da noduli
tiroidei, ha il vantaggio di favorire la diagnosi precoce del
carcinoma midollare della tiroide e, di conseguenza, di associarsi
a migliorata sopravvivenza a 10 anni dei pazienti affetti da questa
neoplasia (4). Anche in considerazione di questi risultati, in
alcune Consensus Europee si raccomanda limpiego routinario della
calcitonina come screening per il carcinoma midollare della tiroide
(5-6). Il dosaggio routinario della calcitonina nei pazienti
affetti da patologia nodulare tiroidea rimane, invece, controverso
negli Stati Uniti in considerazione dei falsi-positivi e del
conseguente basso valore predittivo positivo (7-8). Tuttavia, in
considerazione del fatto che una diagnosi precoce del carcinoma
midollare della tiroide ne potrebbe migliorare la sopravvivenza e
che la citologia su agoaspirato non esclude in maniera affidabile
la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide (4, 6),
consigliabile il dosaggio routinario della calcitonina prima della
tiroidectomia. In presenza di alterati valori della calcitonina
basale opportuno eseguire un test di stimolazione della calcitonina
con calcio gluconato per la diagnosi differenziale tra iperplasia
delle cellule C e carcinoma midollare della tiroide (6). Livelli di
calcitonina stimolata 100 pg/ml non escludono la diagnosi di
carcinoma midollare della tiroide mentre in presenza di una
calcitonina stimolata >100 pg/ml la probabilit di un carcinoma
midollare della tiroide elevata. Nel caso di livelli di calcitonina
stimolata >500 pg/ml la diagnosi di carcinoma midollare della
tiroide quasi certa (6). Calcemia. Il dosaggio preoperatorio della
calcemia utile per lo screening delliperparatiroidismo I;
Fosforemia e dosaggio del Paratormone (PTH): in caso di
ipercalcemia; Anti-TPO (anticorpi anti perossidasi tiroidea),
anti-HTG (anticorpi anti tireoglobulina): nel sospetto di patologia
autoimmune; TSH-Receptor Antibody (TRab): in suspected
Graves'disease.DIAGNOSTICA STRUMENTALE Esami di I livello Ecografia
tiroidea, con eventuale valutazione color-doppler della tiroide (5,
7, 9-11): Deve essere eseguita in tutti i pazienti con sospetto
clinico di nodulo tiroideo e/o gozzo nodulare e nei casi di
riscontro radiologico incidentale di patologia nodulare della
tiroide (TAC o RMN del collo, captazioni a livello della tiroide in
corso di 18FDG-PET, ecc.) (5-7). Lecografia consente unaccurata
valutazione morfologica della tiroide e delle relative stazioni
linfonodali loco-regionali e lacquisizione di dati inerenti: sede,
dimensioni (eventuale volume ghiandolare totale), struttura dei
lobi;
presenza, numero, dimensioni e struttura (solida, cistica,
mista) dei noduli tiroidei; pattern color-doppler della
vascolarizzazione nodulare (10);
stato del lobo controlaterale, in caso di patologia
monolaterale;
descrizione di caratteristiche dei noduli indicative di malignit
(ipoecogenicit, microcalcificazioni, assenza di alone periferico,
margini irregolari, vivace vascolarizzazione endonodulare; forma
tondeggiante)
condizione della trachea (in asse, deviata, compressa);
stato dei linfonodi locoregionali (reattivi o sospetti). Esami
di II livelloSono finalizzati allapprofondimento diagnostico e
allindicazione terapeutica e servono a programmare la strategia
chirurgica, soprattutto in caso di approcci mininvasivi e nei
reinterventi: Contrast Enhanched Ultrasound (CEUS). L'ecografia con
mezzo di contrasto rappresenta una promettente tecnica non invasiva
per la diagnosi differenziale di natura dei noduli tiroidei. Essa
caratterizzata da un range abbastanza variabile di sensibilit
(68-100%) e specificit (67-94%) (12), probabilmente perch la
valutazione operatore-dipendente.
Scintigrafia tiroidea. Le indicazioni per questa metodica non
hanno subito recenti modifiche. Le indicazioni rimangono limitate a
(13-14): ipertiroidismo clinico o sub-clinico, gozzo recidivo,
sospetto di gozzi dimenticati o ectopici.
Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB). Tecnica accurata ed
efficace per la valutazione dei noduli tiroidei e nella diagnosi di
natura. Lagoaspirato ecoguidato da preferire perch presenta un
numero significativamente ridotto di risultati non diagnostici e di
risultati falsi negativi (7). Ci soprattutto vero nel caso di
noduli con unelevata probabilit di prelievo non diagnostico
(componente cistica >25-50%) (15) e/o di noduli palpabili con
difficolt o localizzati posteriormente. Lagoaspirato indicato in
tutti i noduli ecograficamente o clinicamente sospetti con diametro
>1 cm. Non raccomandato come procedura routinaria nel caso di
noduli subcentimetrici, a eccezione delle seguenti situazioni
(7):
et pediatrica, familiarit per carcinoma tiroideo, presenza di
linfoadenopatie cervicali sospette, pregressa terapia radiante
cranio-cervico-mediastinica, esposizione a radiazioni ionizzanti
durante infanzia e adolescenza, nodulo con caratteristiche
ecografiche sospette (ipoecogenit, microcalcificazioni,
spiccata vascolarizzazione), follow-up di un carcinoma tiroideo
trattato con loboistmectomia, nodulo tiroideo captante alla
18FDG-PET.
Il referto citologico deve essere descrittivo, ma anche
concludersi con lattribuzione del paziente a una categoria
diagnostica ben definita e identificabile con un codice numerico.
La Consensus italiana SIAPEC 2014 presenta una classificazione
citologica che si differenzia dalla precedente per lintroduzione
della categoria TIR 1C (noduli cistici) e per la suddivisione della
categoria TIR 3 in TIR 3A e TIR 3B (finalizzata a ridurre la
percentuale di noduli con citologia indeterminata da sottoporre
allintervento chirurgico) (16). Lo studio citologico pu essere
integrato dallimpiego di marcatori immunocitochimici e/o
genetico-molecolari. Calcitonina, Cromogranina A e CEA sono
impiegati nel sospetto di carcinoma midollare, mentre il PTH pu
identificare una lesione di pertinenza paratiroidea.
Il dosaggio della tireoglobulina e della calcitonina effettuato
sul liquido di lavaggio dellago nel corso di agoaspirato su noduli
tiroidei e/o su linfonodi del collo rappresenta una valida
integrazione alla citologia convenzionale per la diagnosi dei
tumori tiroidei primitivi o metastatici, soprattutto nei casi dubbi
o non diagnostici (17-18). Core needle biopsy (CNB). Biopsia
tissutale ottenuta mediante ago tranciante, in genere dotato di
meccanismo retrattile a molla (Tru-cut, 18-21 G). Tale metodica,
effettuata solo sotto guida ecografica, non attualmente
universalmente impiegata nella routine diagnostica. Il prelievo di
tessuto comprendente sia la periferia del nodulo sia il passaggio
con il parenchima extra-nodulare mostra le caratteristiche
architetturali del tessuto tiroideo, consentendo una diagnosi
microistologica della lesione. Recentemente le indicazioni della
CNB sono state estese ai noduli con diagnosi citologica inadeguata
(Tir 1) o indeterminata (Tir 3) (19). Fibroscopia laringea. E
raccomandabile lesecuzione della fibrolaringoscopica preoperatoria
in tutti i pazienti candidati a tiroidectomia per valutare
lintegrit morfologica e funzionale delle corde vocali. E
necessaria:
se presente disfonia, nei re-interventi per possibili pregresse
lesioni iatrogene del nervo laringeo inferiore, nel gozzo
voluminoso e/o immerso, nei carcinomi tiroidei localmente
avanzati.
TC / RM. Per il completamento diagnostico anatomo-topografico
(senza mezzo di contrasto iodato, nei gozzi iperfunzionanti. I pi
recenti mezzi di contrasto iodati interferiscono molto meno con la
iodoterapia e sono necessari per documentare eventuali
infiltrazioni di trachea e vasi) in caso di (20-21): gozzo con
importante componente retrosternale, gozzo residuo, neoplasia
sospetta invasiva, per documentare l'eventuale invasione delle
strutture adiacenti, recidive complesse.
124-I-PET. Studi recenti ne hanno dimostrato una superiore
attendibilit diagnostica rispetto alla classica scintigrafia
whole-body con 131I nelle neoplasie differenziate della tiroide e,
soprattutto, si riscontrato un alto numero di casi con negativit
scintigrafica e positivit alla PET. Sono in fase di studio nuovi
radiofarmaci che potrebbero migliorarne ulteriormente la
performance (22). 18F-FDG PET-CT. Pu essere utile in caso di
ipertireoglobulinemia da sospetta recidiva locale e/o a distanza,
nel caso di lesioni sospette non captanti 131I. Questa metodica,
utilizzata per la stadiazione di molte neoplasie, pu
accidentalmente rivelare aree ipercaptanti a livello tiroideo
definite "incidentalomi" che, nel 25% dei casi, si rivelano essere
carcinomi. Al momento, non pu essere considerato un esame di
routine (23-24). Elastosonografia. Misura il grado di distorsione
di un tessuto sottoposto a una forza esterna e, quindi, pu
determinare la consistenza del tessuto in esame. Le lesioni maligne
sono spesso associate a modificazioni delle propriet meccaniche dei
tessuti e, pertanto, questa metodica pu favorire la definizione
diagnostica della lesione esaminata. Lapplicabilit
dellelastosonografia nella pratica clinica , tuttavia, limitata
dalla variabile sensibilit (5469%) e specificit (60-96%) riportata
nelle diverse esperienze (25).
Modalit e tempi di ammissione
PRIORITA di RICOVERO:
alta: entro 1 mese, per patologia neoplastica accertata e/o
avanzata;
media: entro 3 mesi per patologia neoplastica sospetta o in caso
di scarsa compliance alla terapia tireostatica;
bassa: 12 mesi per patologia benigna eutiroidea e ipertiroidea
stabilizzata. ESAMI IN PRE-RICOVERO (o al ricovero):
Esami ematochimici, esame emocromocitometrico e prove di
coagulazione per intervento chirurgico;
ECG;
Rx Torace (ove indicato, in relazione allet e alle comorbilit
del paziente);
visita anestesiologica;
visita ORL per valutazione della motilit delle corde vocali
(preferibilmente con fibroscopia laringea): raccomandabile in tutti
i pazienti; necessario in caso di reinterventi, gozzi
intratoracici, patologia maligna della tiroide.
RACCOMANDAZIONI PER IL PAZIENTE:
Assumere fino al giorno che precede lintervento la terapia
tiroidea in atto (metimazolo, propiltiouracile, tiroxina,
betabloccanti cronicamente assunti), salvo diversa indicazione
medica o anestesiologica (26); la sospensione degli antiaggreganti
almeno una settimana prima dellintervento, sostituibile con eparina
a basso peso molecolare, deve correlarsi nei soggetti affetti da
patologia cardiovascolare, come per qualsiasi intervento
chirurgico, con le comorbilit. RICOVERO:
Salvo diversa indicazione o necessit, si pu eseguire il giorno
stesso dellintervento. PERCORSO TERAPEUTICO
Preparazione del paziente allintervento ANTIBIOTICI: la
profilassi antibiotica non indicata negli interventi di
tiroidectomia (3, 27), eccetto casi particolari quali: diabete
grave, valvulopatie cardiache, immunodeficienza (dializzati e/o
trapiantati).
PROFILASSI ANTI-TROMBOTICA: Le linee guida internazionali (3,
28) pongono indicazione alla profilassi antitrombotica con Eparina
a Basso Peso Molecolare (interventi di durata >45 minuti e in
pazienti con et >40 anni) e antitrombotica meccanica (con idonee
calze elastiche o con compressione pneumatica intermittente) in
presenza di fattori di rischio tromboembolico. Non vi sono evidenze
cliniche che dimostrino un aumentato rischio di emorragia intra- e
post-operatoria in pazienti che utilizzano eparina a basso peso
molecolare a basso dosaggio (2000-4000 u.i./die) per profilassi
antitrombotica.
UNITA DI SANGUE: non giustificato effettuare il pre-deposito o
predisporre unit di sangue per la tiroidectomia.
POSIZIONE SUL LETTO OPERATORIO (a cura dellanestesista di sala e
del chirurgo):
paziente supino con un modesto rialzo sotto le spalle, a livello
scapolare, che consenta una lieve iperestensione del collo;
con il collo in iperestensione, ancorch modesta, le braccia
devono essere addotte e fissate lungo il corpo per evitare rare, ma
spesso gravi e talora irreversibili, paralisi da stiramento del
plesso brachiale (29); protezione dei gomiti con adeguata
imbottitura per evitare la paralisi da compressione del nervo
ulnare;
protezione degli occhi per evitare ulcerazioni corneali e traumi
oculari.
CONSENSO INFORMATO:
E necessario che il chirurgo informi adeguatamente il paziente
sulle indicazioni al trattamento chirurgico, le eventuali terapie
alternative, i vantaggi attesi dallintervento, le complicanze
generiche e specifiche, le eventuali terapie riabilitative e sulle
possibili condizioni cliniche in caso di lesioni permanenti
postoperatorie.
Linformazione fornita deve avere i requisiti della chiarezza
espositiva, completezza e tempestivit. Dopo avere fornito la pi
completa informazione, il medico richieder al paziente il consenso
a eseguire lintervento, tenendo in considerazione qualsiasi
espressione di dissenso anche su singoli aspetti della procedura o
sulle sue possibili conseguenze.
E opportuno che linformazione e il consenso si svolgano,
preliminarmente, gi durante la prima visita e rinnovate al momento
del ricovero, prima dellintervento, soprattutto se sia intercorso
un intervallo tale da avere potuto modificare le condizioni
iniziali. Al paziente, infatti, deve essere data la possibilit di
approfondire, con il proprio medico (o altra persona di sua
fiducia), le informazioni ricevute e di acquisire, se lo desidera,
referenze sulla struttura sanitaria che dovr accoglierlo o
sullquipe che dovr operarlo. E necessario che di questo consenso
informato e consapevole rimanga una documentazione scritta, vista
la particolarit della prestazione terapeutica (asportazione
parziale o totale della tiroide) e le sue possibili conseguenze
sullintegrit fisica del soggetto (30), e che dellacquisito consenso
si riporti anche specifica annotazione nel diario clinico.A questo
proposito, si adotta lo schema di consenso seguente che, di volta
in volta, deve essere personalizzato e sottoscritto dal paziente e
dal medico:
Trattamento chirurgico INDICAZIONI
Le affezioni tiroidee di pertinenza chirurgica sono
sostanzialmente rappresentate dai tumori maligni e dalla patologia
displastico-iperplastica focale o diffusa, dagli ipertiroidismi e,
marginalmente, dalle tiroiditi.
La patologia maligna della tiroide comprende un gruppo
eterogeneo di tumori caratterizzati da una considerevole diversit
in termini di biologia e prognosi. La maggior parte dei tumori
maligni tiroidei originano dalle cellule follicolari: carcinoma
papillare, follicolare, poco differenziato e indifferenziato
(anaplastico) della tiroide. Altri tumori derivano dalle cellule
parafollicolari o cellule C della tiroide (carcinoma midollare) e,
infine, una minoranza di tumori derivano dalle cellule mesenchimali
tiroidee (linfoma maligno, sarcoma, ecc.).
Le patologia tiroidea benigna di pertinenza chirurgica comprende
tutte le condizioni caratterizzate da alterazioni della morfologia
e/o della funzione ghiandolare. In questo ambito, lo scopo delle
procedure diagnostiche di chiarire la natura della patologia
tiroidea e di definire tutte le alterazioni morfologiche e
funzionali della ghiandola, tenendo conto delle differenti opzioni
terapeutiche disponibili. Lindicazione al trattamento chirurgico
deve essere contestualizzata considerando i risultati degli esami
diagnostici e di localizzazione, le eventuali alternative
terapeutiche conservative e le possibili complicanze dellintervento
chirurgico.
Il trattamento chirurgico pu richiedere procedure diagnostiche
specifiche per meglio pianificare lintervento chirurgico, come
lecografia preoperatoria eseguita dal chirurgo che pu essere utile
nella valutazione dellestensione dellintervento chirurgico (31-32).
Dopo lintervento chirurgico si deve prevedere, inoltre, un accurato
follow-up per rilevare tempestivamente eventuali sequele o
complicanze. Le principali indicazioni chirurgiche nelle tireopatie
sono:
patologia maligna sospetta o accertata; patologia compressiva
severa (disfagia, disfonia, dispnea);
crescita volumetrica rapida;
gozzo cervico-mediastinico;
deviazione/compressione tracheale e/o esofagea;
gozzo tossico (uni- /multinodulare);
malattia di Graves resistente alla terapia medica e/o con
oftalmopatia severa (33);
presenza di mutazione del gene RET. TIPI DI INTERVENTO
CHIRURGICO
Di tutte le procedure proposte per la chirurgia tiroidea vengono
ritenute attuali (3):
loboistmectomia;
tiroidectomia totale (o near-total thyroidectomy, considerata
sinonimo nellaccezione anglosassone, in quanto la persistenza di
residui, ancorch minimali, praticamente costante, senza inficiare
la radicalit dellintervento) (34); tiroidectomia sub totale con
residuo monolaterale: questa procedura ha avuto un ruolo importante
nella chirurgia tiroidea per oltre un secolo. Tuttavia,
attualmente, il suo uso nella pratica clinica sconsigliabile, in
considerazione della aumentata incidenza di recidive ghiandolari da
cui gravata e dalla possibilit di inadeguato trattamento di
carcinomi tiroidei scoperti incidentalmente. A fronte di questi
svantaggi, il beneficio in termini di complicanze postoperatorie
rispetto alla tiroidectomia totale controverso e comunque
trascurabile (35-37).
La redazione dellatto operatorio deve essere accurata e deve
prevedere la descrizione della ghiandola tiroidea e delle
caratteristiche macroscopiche dei noduli pi significativi. Il
chirurgo deve fare riferimento, altres, alla eventuale
identificazione e salvaguardia della branca esterna del nervo
laringeo superiore (38); alla identificazione e preservazione dei
nervi laringei inferiori, indicando eventuali difficolt di
dissezione; alle ghiandole paratiroidi, precisandone la sede, la
morfologia e il mantenimento dellintegrit anatomica e della
vascolarizzazione. E, inoltre, opportuno motivare qualora si
riscontri la necessit di lasciare residui macroscopici tiroidei,
precisandone la sede e lentit. Requisiti tecnici che definiscono la
loboistmectomia:
rimozione completa extra-capsulare di un lobo pi listmo e la
piramide, se presente;
identificazione e/o preparazione del nervo laringeo
ricorrente;
rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle
paratiroidi;
rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo
laringeo superiore.
Requisiti tecnici che definiscono la tiroidectomia totale:
rimozione completa extra-capsulare della tiroide pi la piramide,
se presente;
identificazione e preservazione dei nervi laringei ricorrenti
bilateralmente;
rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi
bilateralmente;
rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo
laringeo superiore bilateralmente. Requisiti tecnici che
definiscono la tiroidectomia sub totale con residuo
monolaterale:
rimozione completa extra-capsulare di un lobo, dellistmo e della
piramide, se presente, lasciando un residuo del lobo
controlaterale. La tecnica prevede una minima quota di tessuto
tiroideo residuo lasciato nellarea del ligamento di Berry al fine
di evitare danni alla paratiroide superiore e/o al nervo ricorrente
nel punto in cui entra in laringe al di sotto del muscolo
costrittore inferiore della laringe (34-37).
identificazione e/preparazione del nervo laringeo ricorrente da
un lato ed evidenziazione controlaterale;
rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi
bilateralmente;
rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo
laringeo superiore bilateralmente. Tecniche mininvasive
Dopo la prima paratiroidectomia subtotale endoscopica (39)
descritta nel 1996, sono state sviluppate numerose tecniche
mini-invasive anche per la tiroidectomia (40). Gli approcci
mini-invasi alla tiroidectomia possono essere classificati in
tecniche che prevedono o no luso dellendoscopio. Queste ultime
(MIT; minimal incision thyroidectomy) si differenziano dalla
tiroidectomia convenzionale per una riduzione dellincisione cutanea
e sopperiscono ai vantaggi della magnificazione ottica, offerta
dallendoscopio, utilizzando altri ausili ottici (occhialini
ingranditori 2,5x) (41).
Le differenti tecniche che utilizzano lendoscopio possono essere
suddivise in tecniche endoscopiche pure e tecniche
video-assistite.
Le tecniche endoscopiche hanno un loro limite importante nella
difficolt che la dissezione puramente endoscopica comporta,
soprattutto se realizzata da accessi completamente differenti da
quelli utilizzati nella chirurgia convenzionale (accessi ascellare,
mammario, toracico), che hanno limitato la loro diffusione agli
autori che le hanno proposte (40, 42).
La tiroidectomia mini-invasiva video-assistita (MIVAT) consiste
in una tecnica totalmente gasless, che si avvale di un accesso
chirurgico orizzontale centrale di 1.5-2.0 cm di lunghezza, di
unottica da 30 5 mm e di strumenti dedicati per la dissezione
(43-44). Questa tecnica quella che ha incontrato il maggior numero
di consensi e rappresenta una metodica sicura e riproducibile, con
complicanze sovrapponibili rispetto alla chirurgia convenzionale,
rispetto alla quale presenta vantaggi significativi in termini di
diminuzione del dolore e del discomfort postoperatori nonch in
termini di risultato estetico (45-46).
Indicazioni alla MIVAT (47-49): noduli di diametro massimo di 35
mm;
volume tiroideo 30ml;
carcinoma papillare della tiroide di piccole dimensioni;
pazienti portatori di mutazione del gene RET.
Controindicazioni assolute:
pregressi interventi chirurgici sul collo;
carcinomi tiroidei localmente avanzati;
metastasi linfonodali note pre-operatoriamente.
Controindicazioni relative:
pregressa irradiazione della regione cervicale; presenza di
tiroidite.
Nonostante sia stato dimostrato che i risultati della
linfoadenectomia del comparto centrale (VI livello) con tecnica
video-assistita siano, in casi selezionati, sovrapponibili a quelli
della tecnica convenzionale per radicalit oncologica, un
coinvolgimento linfonodale rilevante controindica, attualmente, un
intervento video-assistito (49).
Tiroidectomia robotica
La tecnologia robotica recentemente stata introdotta anche per
il distretto cervico-facciale. Tra i diversi approcci indiretti
alla loggia tiroidea con la metodica robotica quello
trans-ascellare gasless il pi utilizzato (50). Ulteriori accesi
sono lapproccio trans-orale (51), retro auricolare (52),
transareolare (53).
Le indicazioni per la patologia benigna includono lesioni
nodulari 5 cm, lesioni follicolari, morbo di Graves. Per quanto
riguarda la patologia maligna tiroidea le indicazioni comprendono i
tumori ben differenziati della tiroide, sebbene all'inizio della
propria esperienza, sarebbe consigliabile riservare lapproccio
robotico ai pazienti affetti da carcinoma differenziato della
tiroide di piccole dimensioni in assenza di linfoadenopatie
latero-cervicali note pre-operatoriamente (54-57).
Controindicazioni: patologia autoimmune, che rende difficoltose
le manovre chirurgiche robotiche per la presenza di aderenze
perighiandolari e per la ipervascolarizzazione; pregressa chirurgia
tiroidea o mammaria;
precedenti trattamenti radioterapici del distretto
cervico-facciale; presenza di dispositivi elettromedicali
(pace-maker, defibrillatori) in regione pettorale.
Controindicazioni relative sono rappresentate da: artrosi o
pregressa chirurgia ortopedica dellarticolazione scapolo-omerale
per le posizioni che larto superiore viene ad assumere in questo
tipo di procedura chirurgica;
BMI (Body Mass Index) >30 (-). Se, inoltre, la distanza tra
l'ascella e il giugulo risulta essere pi di 15 cm, pu risultare pi
difficoltoso la creazione del tunnel (55). Monitoraggio
intraoperatorio dei nervi laringei ricorrenti (IONM)
Le lesioni dei nervi laringei inferiori rappresentano una delle
pi temibili complicanze post-tiroidectomia e la causa pi frequente
di contenzioso medico-legale associata a questo intervento
chirurgico (3, 58-60). Daltro canto, noto che l'integrit anatomica
non implica necessariamente lintegrit funzionale del nervo
ricorrente. Di conseguenza parte delle lesioni ricorrenziali sono
misconosciute in sede intra-operatoria anche da chirurghi esperti e
dedicati (61-62). Sulla scorta di queste considerazioni, negli
ultimi anni si sono sviluppati diversi metodi per il monitoraggio
intraoperatorio del nervo ricorrente (Intraoperative Nerve
Monitoring: IONM). Sebbene siano stati descritti diversi metodi di
IONM (palpazione digitale del muscolo cricoaritenoideo posteriore,
osservazione glottica del movimento della corda vocale, trasduttore
di pressione/pallone glottico, elettrodi intramuscolari a livello
delle corde vocali, ecc.), il metodo pi diffuso e standardizzato
quello che impiega elettrodi sulla superficie del tubo
endotracheale, a contatto con la mucosa delle corde vocali (63).
Limpiego dellIONM si pu associare a un beneficio in termini di
lesioni ricorrenziali temporanee (64). Tuttavia, a fronte di una
sensibilit >90% (63) nella rilevazione delle corde vocali che si
muoveranno appropriatamente nel postoperatorio, lIONM si associa a
una specificit molto variabile (30-80%) (63, 65-66), che rende
conto dellelevato tasso di falsi positivi.
Alcuni autori hanno proposto un impiego selettivo dellIONM in
casi ad alto rischio come re-interventi, patologia maligna e gozzi
immersi (67), in considerazione del migliorato outcome
postoperatorio. Questo non ha trovato conferma in altre esperienze
(68).
Limpiego intraoperatorio dellIONM, quindi, pu essere preso in
considerazione quale ausilio in alcuni casi selezionati, tenendo
presente che non pu sostituirsi a una adeguata e meticolosa tecnica
chirurgica e a una appropriata conoscenza della anatomia del nervo
e delle sua varianti.
Risultati pi promettenti sono da attendersi dal monitoraggio
continuo del nervo vago (Continuous vagal IONM: CIONM) che consente
una valutazione real-time del nervo ricorrente durante le manovre
chirurgiche e, pertanto, potrebbe facilitare la prevenzione
intraoperatoria delle lesioni ricorrenziali (69).
TERAPIA CHIRURGICA NELLIPERTIROIDISMO
Adenoma tossico isolato: loboistmectomia, soprattutto in
presenza di noduli 3 cm, sintomi compressivi, scarsa compliance del
paziente alla terapia con radioiodio (70).
Gozzo multinodulare tossico: tiroidectomia totale (70);
M. di Flajani-Basedow-Graves: tiroidectomia totale (indicata in
caso di intolleranza, inefficacia o recidiva dopo trattamento
tireostatico o laddove le dimensioni notevoli della tiroide, la
sintomatologia compressiva, let giovane del paziente, e/o la
presenza di patologia nodulare controindichino il trattamento con
radioiodio. Lassociazione di oftalmopatia severa rappresenta una
ulteriore indicazione al trattamento chirurgico (33; 70).TERAPIA
CHIRURGICA NELLEUTIROIDISMO
Patologia nodulare monolaterale (citologia negativa; lobo
controlaterale indenne): loboistmectomia (71).
Gozzo multinodulare: tiroidectomia totale (35-36).TERAPIA
CHIRURGICA NELLA PATOLOGIA MALIGNA TIROIDEA:
Carcinoma differenziato (papillare e follicolare).Il trattamento
chirurgico deve garantire radicalit con eliminazione di tutti i
focolai tumorali ed essere associato ad una minima incidenza di
complicanze postoperatorie.
Lestensione della tiroidectomia (emitiroidectomia vs
tiroidectomia totale) nel carcinoma differenziato della tiroide
resta oggetto di dibattito in quanto mancano evidenze di primo
livello che dimostrino la superiorit di un trattamento chirurgico
pi aggressivo in termini di rischio di recidiva di malattia e
sopravvivenza assoluta (72). La tiroidectomia totale ben eseguita
associata a unincidenza di complicanze relativamente bassa,
assicura un buon controllo loco-regionale di malattia eradicando
anche eventuali foci neoplastici microscopici (frequenti e spesso
bilaterali), facilita la successiva terapia radiometabolica e
consente il dosaggio della tireoglobulina sierica nel follow up. Di
contro, lemitiroidectomia viene proposta per il rischio
relativamente basso di recidiva a fronte di complicanze
post-operatorie ovviamente dimezzate rispetto alla tiroidectomia
totale (72). Dallesame della letteratura sembra ragionevole
ritenere la tiroidectomia totale il trattamento di scelta per la
maggioranza dei pazienti affetti da carcinomi differenziati della
tiroide, mentre la loboistmectomia pu essere considerata adeguata
in pazienti con diagnosi di microcarcinoma papillare unifocale non
infiltrante, in assenza di malattia linfonodale e di pattern
istologico non aggressivo (3, 7, 73).
Carcinoma midollare: La tiroidectomia totale lunico trattamento
potenzialmente curativo (3, 6, 7, 74), sia nelle forme sporadiche
(70%) sia nelle forme ereditarie (30%), isolate o associate a
Neoplasie Endocrine Multiple: MEN 2A o Sindrome di Sipple (in
associazione al feocromocitoma e alliperparatiroidismo); MEN 2B o
Sindrome di Gorlin-Steinert (in associazione al feocromocitoma, a
ganglioneuromatosi e habitus marfanoide). Se associato il
feocromocitoma, prima della tiroidectomia o contestualmente, previa
adeguata preparazione farmacologica, va programmata ed eseguita la
surrenalectomia. Se presente, sar trattata contestualmente alla
tiroidectomia la patologia paratiroidea. Per la linfoadenectomia si
rimanda al capitolo relativo.
Carcinoma indifferenziato o anaplastico. Lelevata aggressivit
determina una prognosi infausta nella maggioranza dei casi (mediana
di sopravvivenza di circa 5 mesi). Tuttavia, negli ultimi anni
stata registrata una riduzione della sua incidenza, correlata anche
alla diagnosi precoce e al conseguente trattamento negli stadi
iniziali degli istotipi differenziati.
Nel sospetto di carcinoma anaplastico fondamentale
linquadramento clinico-strumentale della malattia da parte di un
team multidisciplinare (chirurgo, anatomopatologo, oncologo,
radioterapista, radiologo) per la valutazione di possibilit di
cura, vantaggi e svantaggi dei trattamenti proposti.
Il pi frequente esordio clinico del carcinoma anaplastico della
tiroide generalmente caratterizzato da unestesa infiltrazione
loco-regionale e/o metastasi a distanza, ma non sono rari i casi di
riscontro incidentale allesame istologico definitivo.
Tutti i carcinomi anaplastici della tiroide sono considerati
stadio IV (AJCC/UICC): i pazienti in stadio IVa e IVb possono
essere potenziali candidati a un trattamento multimodale che
comprenda una resezione chirurgica con intenti pi o meno radicali
coadiuvata da radio- e chemioterapia, che, in alcuni casi consente
la successiva ri-esplorazione chirurgica finalizzata al controllo
loco-regionale di malattia. Nei pazienti in stadio IVc, infine, le
opzioni di trattamento rimangono limitate e controverse e le cure
sono finalizzate, per lo pi, con intento palliativo a migliorare
per quanto possibile la qualit di vita dei pazienti (tracheotomia,
endoprotesi tracheali o esofagee) (75).
LINFOADENECTOMIA
Carcinoma differenziato. Metastasi linfonodali loco-regionali
alla diagnosi sono descritte nel 30-60% dei pazienti (76-77). Il
significato prognostico del coinvolgimento linfonodale e, di
conseguenza, le indicazioni e lestensione della linfoadenectomia
sono ancora oggetto di dibattito (76-77). La presenza di metastasi
linfonodali associata ad aumentato rischio di recidiva di malattia
e a riduzione della sopravvivenza (78). Per questo motivo, in
presenza di metastasi linfonodali accertate pre- o
intra-operatoriamente indicata la linfoadenectomia terapeutica
estesa ai livelli linfonodali coinvolti (7): linfoadenectomia del
VI livello se coinvolgimento dei linfonodi del compartimento
centrale; linfoadenectomia latero-cervicale in caso di
coinvolgimento (omo- e/o bilaterale) dei livelli linfonodali
laterocervicali.
Il ruolo e lestensione della linfoadenectomia profilattica nel
carcinoma differenziato della tiroide, in assenza di evidenza pre-
e intra-operatoria di coinvolgimento linfonodale (cN0) tuttoggi
dibattuto (72).
E noto che la linfoadenectomia profilattica del compartimento
centrale pu associarsi a un maggiore rischio di complicanze
post-operatorie (ipoparatiroidismo e deficit ricorrenziale), in
assenza di evidenze scientifiche di primo livello che ne confermino
i vantaggi. Tuttavia, comporta tra i potenziali vantaggi: riduzione
della recidiva di malattia e dei valori di tireoglobulina sierica
post-operatoria, pi accurata stadiazione e selezione dei pazienti,
nei quali indicato il trattamento con radioiodio (72).
Sebbene la dimensione della neoplasia sia considerata uno dei
fattori di rischio di metastasi linfonodali occulte del
compartimento centrale, dimostrato che i microcarcinomi si
comportano come i tumori di maggiori dimensioni in termini di
aggressivit biologica e di rischio di metastasi loco-regionali
(linfonodali) e/o a distanza (79). In definitiva, non vi sono
parametri pre-operatori (et, sesso, dimensioni del tumore) in grado
di identificare con sicurezza una popolazione a rischio che possa
beneficiare di una linfoadenectomia profilattica del compartimento
centrale (80).
Per ridurre il rischio di complicanze, legato alla
linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale, stata
proposta la linfoadenectomia profilattica dellemicompartimento
centrale omolaterale alla neoplasia con o senza esame istologico
estemporaneo sui linfonodi asportati, nei tumori clinicamente
unifocali e cN0 (77, 81-83).
La linfoadenectomia laterocervicale profilattica nei pazienti
affetti da carcinoma differenziato della tiroide non indicata. La
linfoadenectomia funzionale laterocervicale terapeutica (livelli
II-III-IV-V) omolaterale alla lesione o bilaterale deve essere
eseguita, se presenti metastasi linfonodali documentate (ecografia,
esame citologico, dosaggio della Tg sul liquido di lavaggio
dellagoaspirato, esame istologico estemporaneo durante la
chirurgia) (7). La linfoadenectomia laterocervicale deve essere
completa (livelli II, III, IV e V), orientata per compartimenti e
non selettiva, cio non limitata ai livelli macroscopicamente
coinvolti (6-7).
Carcinoma midollare. Si caratterizza per una precoce e variabile
diffusione metastatica ai linfonodi del compartimento centrale
(50-81%) e latero-cervicale (34-81%) (84). E evidente che
unaccurata dissezione dei linfonodi del collo, laddove indicata,
riveste un importanza fondamentale nel trattamento di questa
malattia. La tiroidectomia totale associata alla linfoadenectomia
del compartimento centrale (VI livello) il trattamento di minima
per tumori >5 mm (85). Tuttavia, lindicazione e lestensione
della linfoadenectomia latero-cervicale controversa e articolata
(74, 86). Linfoadenectomia latero-cervicale bilaterale
profilattica, se tumore palpabile e/o metastasi latero-cervicali
omolaterali alla neoplasia e/o elevati valori di calcitonina (6,
87). Linfoadenectomia latero-cervicale profilattica omolaterale
alla neoplasia, se tumore palpabile e/o livelli di calcitonina
moderatamente aumentati (6, 87). Linfoadenectomia latero-cervicale
terapeutica omolaterale alla neoplasia, se metastasi linfonodali
latero-cervicali note pre-operatoriamente e/o riscontrate
intra-operatoriamente) (86).
Carcinoma anaplastico. La linfoadenectomia deve essere presa in
considerazione, in caso di coinvolgimento linfonodale, se si
associa a un intervento con intento radicale (75). DRENAGGIO. Luso
del drenaggio nella chirurgia tiroidea risulta essere molto
diffuso, sebbene molti studi dimostrino lassenza di un reale
beneficio nella prevenzione del sanguinamento post-operatorio (88).
Tuttavia, la potenziale utilit deve essere contestualizzata alla
situazione clinica. Consigliabile in aspirazione. LESAME
ISTOLOGICO. Lesame istologico definitivo sulla ghiandola dopo
asportazione chirurgica obbligatorio.
sempre consigliabile al fine di unadeguata descrizione
istologica lorientamento della ghiandola con applicazione di filo
sul polo superiore del lobo destro. Si consiglia di non sezionare
il pezzo operatorio per non inficiare lesame macroscopico del
patologo.
Lindicazione allesame istologico estemporaneo dovrebbe limitarsi
alla conferma di noduli sospetti (Tir 4 alla citologia) o di
metastasi linfonodali. Non utile nei noduli con citologia
follicolare indeterminata (Tir 3), non essendo con certezza
informativo (89).
Gestione post-operatoriaLa gestione post-operatoria affidata al
personale medico e infermieristico, qualificato e addestrato a
riconoscere precocemente e trattare eventuali complicanze quali la
dispnea, lemorragia e la crisi ipocalcemica.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA:
controllo della medicazione chirurgica, preferibilmente di
piccole dimensioni, per non ritardare il rilievo di tumefazioni del
collo da raccolte emorragiche;
controllo della perviet e della corretta aspirazione dei
drenaggi, se presenti;
convocazione urgente del medico di guardia al letto del paziente
in caso di:
abbondante perdita ematica dai drenaggi;
presenza di turgore cervicale ingravescente;
comparsa di agitazione, dispnea o senso di costrizione al
collo;
segni clinici di ipocalcemia (parestesie, segno di
Trousseau);
monitoraggio postoperatorio della Calcemia e/o del PTH
post-operatori dopo tiroidectomia totale.
ASSISTENZA MEDICA:
in caso di ematoma cervicale con sintomatologia compressiva,
rimozione immediata della medicazione e della sutura cutanea e
sottocutanea a scopo decompressivo, anche al letto del malato, se
le condizioni cliniche lo richiedono, predisponendo la sala
operatoria per la ri-esplorazione delle logge tiroidee e il
perfezionamento dellemostasi, laddove indicato;
controllo della ferita e rimozione del drenaggio prima della
dimissione;
se presente ipocalcemia sintomatica ingravescente (parestesie,
crisi tetanica) nonostante la terapia orale, dopo dosaggio urgente
della calcemia, infusione e.v. di Calcio Gluconato;
per il trattamento dellipocalcemia asintomatica si rimanda al
paragrafo successivo (cfr. Prevenzione e Gestione delle complicanze
maggiori IPOPARATIROIDISMO)
terapia sostitutiva con l-tiroxina a dosi adeguate in rapporto
al peso, allet e allestensione della tiroidectomia (loboistmectomia
versus tiroidectomia totale), in tutti i casi. La modulazione
individuale del dosaggio di l-tiroxina sar guidato del dosaggio di
fT4, TSH a circa 40 giorni dallintervento chirurgico. Nel caso di
esame istologico di malignit incidentale, laddove lendocrinologo
e/o il medico nucleare abbiano posto indicazione a terapia
complementare con radioiodio si applica il protocollo del
carcinoma.
Prevenzione e Gestione delle complicanze maggioriEMATOMA
COMPRESSIVO:
Lematoma post-tiroidectomia una temibile complicanza che pu
condurre a gravi conseguenze come ipossia, disturbi neurologici e
morte (3, 58). Il termine ematoma compressivo ben noto nella
letteratura medica e indica la possibile compromissione delle vie
respiratorie. I fattori di rischio possono essere legati al
paziente, alla patologia tiroidea e al chirurgo (58). I fattori di
rischio correlati al paziente sono essenzialmente caratterizzati da
una storia di coagulopatia (emofilia, malattia di von Willebrand,
insufficienza renale cronica ed emodialisi, epatopatie, ecc.) e
alluso di anticoagulanti o antiaggreganti. Per ci che concerne il
rischio legato alla patologia, il gozzo tossico e il morbo di
Basedow Graves rappresentano un presunto fattore di rischio di
sanguinamento postoperatorio. Anche gozzi immersi, intratoracici o
recidivi sono a rischio di emorragia postoperatoria (58, 90). I
rischi correlati al chirurgo riguardano lapplicazione di una
tecnica chirurgica meticolosa (58). Anche la via di accesso
chirurgico, con la sezione dei muscoli pretiroidei e la resezione
parziale di tessuto tiroideo, pu rappresentare una causa di
sanguinamento (90) cos come la lesione delle giugulari anteriori.
Durante la fase di emostasi pu essere utile la manovra di Valsalva,
simulata dallanestesista, che pu evidenziare potenziali fonti di
sanguinamento venoso. Lincompleto accostamento dei muscoli
pretiroidei, con una soluzione di continuo allestremit caudale
della linea alba, una misura che agevola la decompressione
spontanea dellematoma in caso di emorragia (91). In caso di ematoma
sintomatico, la diagnosi precoce, lapertura immediata della ferita
e la revisione chirurgica sono necessari. Levacuazione dei coaguli
e il perfezionamento dellemostasi rappresentano il trattamento
definitivo di questa complicanza potenzialmente letale ed da
preferire allosservazione prolungata. Il trattamento conservativo
deve essere considerato solo nei casi di ematomi asintomatici e
autolimitanti. IPOPARATIROIDISMO:
Se durante lintervento si verifica la devascolarizzazione o
lasportazione accidentale di una paratiroide, deve essere
effettuato il rimpianto della ghiandola in una tasca del muscolo
sternocleidomastoideo omolaterale, dopo frammentazione con il
bisturi per aumentarne la superficie di contatto con il muscolo
ricevente, eventualmente previo esame al congelatore per
verificarne, in caso di dubbio, la natura paratiroidea e lassenza
di eventuali note patologiche di iperplasia (3, 92). E opportuno
chiudere la tasca muscolare, dopo accurata emostasi per evitare
linsorgenza di ematomi che compromettano la ripresa funzionale del
tessuto, con un filo non riassorbibile (es. Prolene 2/0 o 3/0) con
funzione di repere in caso fosse necessario, in futuro, rimuovere
il reimpianto (insorgenza di iperparatiroidismo primario o
secondario a insufficienza renale cronica) (3, 92).
In caso di congestione venosa, pu essere utile lincisione della
capsula a scopo decompressivo (3, 92).
Linsorgenza di ipocalcemia sintomatica, nonostante terapia orale
con calcio carbonato e calcitriolo, richiede linfusione endovenosa
di Calcio Gluconato 2 fiale 10 ml (2 g) in soluzione fisiologica
250 cc., dopo prelievo per il dosaggio della calcemia, fino a
scomparsa della sintomatologia.
La somministrazione profilattica, preoperatoria, con calcio e
calcitriolo, (93-94) con lobiettivo di azzerare il rischio di
ipocalcemia sintomatica postoperatoria, non trova unanimi consensi.
Per il trattamento dellipocalcemia post-operatoria (8 mg/dl) pu
essere utile, sulla base delle recenti evidenze di letteratura (95,
96) integrare i valori del calcio e del PTH al fine di modulare in
maniera selettiva il trattamento dei pazienti. In presenza di
valori normali di PTH lipocalcemia generalmente controllata con
Calcio Carbonato per os (2-6 g) distribuito in almeno tre
somministrazioni giornaliere. Nei casi in cui allipocalcemia si
associ unipoparatormonemia (PTH < 10 pg/ml) opportuno associare
al trattamento suppletivo con calcio carbonato il calcitriolo
(0,501,5 mcg/die), da assumere anche a domicilio con monitoraggio
settimanale della calcemia e progressiva riduzione dei dosaggi,
laddove possibile (97). Da evitare preparazioni di Calcio con
aggiunta di Sodio nei pazienti anziani e ipertesi. LESIONI
TRANSITORIE O DEFINITIVE DEL NERVO RICORRENTE (3, 58)
In caso di distress respiratorio al momento dellestubazione per
diplegia cordale, evitare la tracheotomia immediata e mantenere il
paziente intubato per le 24 h successive. Solo allora si tenter di
rimuovere il tubo endotracheale con lassistenza fibroscopica che
verifichi la ripresa della mobilit di almeno una corda vocale.
La persistenza di diplegia obbliga al mantenimento della
intubazione per altre 24 ore.
Lulteriore persistenza di diplegia consiglia la
tracheotomia.
La diplegia fonatoria con sufficiente spazio respiratorio non
necessita di tracheotomia, mentre va effettuata la rieducazione
logopedica su indicazione dello specialista otorino/foniatra.
La monoplegia cordale generalmente necessita di sola
rieducazione logopedica su indicazione dello specialista
otorino/foniatra, previa eventuale documentazione iconografia
(registrazione della fibrolaringoscopia).
La concomitanza di disfagia severa ai liquidi, spesso
accompagnata da fenomeni inalatori, impone la aggiunta di sostanze
addensanti ai liquidi, deglutibili sotto forma di gelatina.
In tutti i casi occorre riportare accuratamente nel diario
clinico le osservazioni cliniche e tutti i trattamenti proposti e/o
effettuati.Dimissione e documentazione informativa.
Il paziente viene informato della probabile dimissione il giorno
precedente. Il giorno stabilito, dopo la visita medica, la
medicazione e la verifica dei valori di calcemia in caso di
tiroidectomia totale, viene confermato il rientro al domicilio e
consegnata la relativa documentazione clinica.
Tempi
Per i soli pazienti sottoposti a lobo-istmectomia, nei casi in
cui le condizioni anamnestiche, cliniche, familiari e logistiche lo
consentano, possibile il regime di one-day surgery (98).
Da alcuni Autori tale regime stato proposto anche per i pazienti
sottoposti a tiroidectomia totale per patologia benigna (99-100),
ma recenti evidenze in letteratura sconsigliano questa attitudine
(98, 101). In questo tipo di intervento, oltre alle complicanze
immediate, bisogna tener conto dellipocalcemia post-operatoria. La
dimissione precoce con terapia di supporto per tutti i pazienti
sottoposti a tiroidectomia totale, indipendentemente dai valori di
calcemia, (93, 94, 102, 103) pu essere un overtreatment e un costo
aggiuntivo (96). Talvolta pu essere anche potenzialmente dannosa
per il paziente per la comparsa di ipercalcemia iatrogena
(104).
Documentazione informativa
LETTERA DI DIMISSIONE
Al momento della dimissione va consegnata al paziente una
relazione clinica completa (con copia inserita nella cartella
clinica) indirizzata al suo medico curante, firmata dal medico di
reparto che esegue la dimissione e che contenga come elementi
essenziali:
data e diagnosi al momento del ricovero;
principali esami diagnostici (di laboratorio e strumentali)
eseguiti durante la degenza, con evidenza di quelli alterati;
data e definizione dellintervento chirurgico, con segnalazione
di eventuali difficolt intra-operatorie riscontrate ed eventuale
reimpianto di tessuto paratiroideo;
decorso postoperatorio che evidenzi le eventuali complicanze
(emorragia, dispnea, disfagia, disfonia, ipocalcemia, ecc.);
terapia farmacologica somministrata al paziente;
diagnosi alla dimissione (se disponibile, lesame istologico
definitivo);
prescrizioni terapeutiche domiciliari, con dettagliata
indicazione di posologia e modalit di somministrazione;
educazione del paziente alla gestione della ferita chirurgica e
al precoce riconoscimento di sintomi di ipocalcemia; controlli
clinici e/o diagnostici raccomandati e/o programmati;
appuntamento per visita ORL/Foniatrica di monitoraggio in caso
di disfonia e programma di riabilitazione in presenza di
alterazioni documentate nella motilit delle corde vocali;
recapito telefonico diretto della struttura di ricovero.
Dopo la dimissione il paziente preso in carico dal medico
curante. Per i soggetti residenti fuori regione, pu essere
opportune valutare con il paziente stesso o con i suoi familiari
eventuali problematiche legate ai mezzi di trasporto, alla
lunghezza e al tipo di viaggio, in modo da stabilire il momento pi
propizio per la dimissione e gli opportuni consigli.
Consigli pratici alla dimissione. Pu essere utile consegnare al
paziente un foglio dove riportata una serie di informazioni
pratiche, legate allautogestione della sua convalescenza e i
recapiti a cui rivolgersi, in caso di necessit di un consiglio. Si
riporta di seguito il modello proposto e adottato dal CLUB delle
U.E.C.
Ambulatorio e follow-up
Nellambulatorio di Endocrinochirurgia si effettuano:
Prime visite di pazienti inviati dal Medico Curante,
dallEndocrinologo o dal servizio di Anatomia Patologica. Ai
pazienti a cui si propone il ricovero per intervento vanno fornite
subito adeguate informazioni su:
indicazioni al trattamento chirurgico;
eventuali terapia alternative;
vantaggi che possono derivare dallintervento e i possibili
rischi legati alla metodica operatoria da attuare;
descrizione dettagliata delle complicanze post-operatorie
transitorie e definitive.
Si rilascia al paziente una relazione clinica in cui sono
riportati chiaramente:
note anamnestiche con particolare riguardo a eventuali patologie
di cui il paziente soffre e meritevoli di particolare
segnalazione;
esame obiettivo;
diagnosi;
terapia proposta;
eventuali approfondimenti diagnostici richiesti;
eventuale concordanza o no con altre consulenze specialistiche
portate in visione;
in caso di proposta di intervento chirurgico, va fatto esplicito
riferimento alle informazioni fornite al paziente al fine di un
preliminare consenso al trattamento indicato; proposta di ricovero,
segnalando eventuali priorit.
Visite di controllo se c necessit di medicazioni chirurgiche,
altrimenti il paziente andr indirizzato presso lambulatorio di
Endocrinologia dove effettuer il follow-up.
Visita ORL di controllo, eventualmente con fibrolaringoscopia
per verificarne la normale motilit delle corde vocali. in caso di
sintomatologia (disfonia) ed eventuale riabilitazione logopedica,
sempre su indicazione dello specialista otorinolaringoiatra e/o
foniatra.
Soprattutto per i pazienti affetti da carcinoma tiroideo
opportuno garantire la presenza, in tutte le fasi del percorso
diagnostico-terapeutico, delle competenze dellendocrinologo, del
medico nucleare, del patologo, del radiologo e concordare
collegialmente per i casi pi impegnativi liter pi appropriato.
Per i pazienti con carcinoma differenziato lindicazione al
trattamento postoperatorio con radioiodio va posta sulla base dei
fattori di rischio di recidiva. In particolare il trattamento con
radioiodio indicato nei casi classificati a rischio alto o
intermedio ovvero in presenza di metastasi a distanza, invasione
extratiroidea macroscopica, angioinvasivit, dimensioni del tumore
>4 cm, istologia aggressiva (tall cell, variante colonnare,
variante insulare), metastasi linfonodali (7).
Per i tumori di diametro