Tiroida III

TIROIDADr. Corina Lichiardopol

•Tiroiditele•Cancerul tiroidian

1

TIROIDA dr. Corina Lichiardopol

TIROIDITELE

Definiţie – grup de afecţiuni inflamatorii ale tiroidei

Clasificare

• Tiroidită acută supurată sau nesupurată (bacteriană)

• Tiroidită subacută (DeQuervain), granulomatoasă (virală)

• Tiroidită cronică autoimună (Hashimoto), limfocitară

- painless (postpartum)

• Riedel, lemnoasă, cu fibroză invazivă de etiologie necunoscută

• Tiroidite specifice: tuberculoasă, luetică, fungi, protozoare, paraziţi

• Alte tiroidite: sarcoidoză, amiloidoză, postiradiere, posttraumatică

2


Tiroidita acută

• Tiroida este rezistentă la infecţii (vascularizaţie crescută, prezenţa iodului, a H2O2,

bine încapsulată) – tiroidita acută este rară

• Prezenţa unei fistule din sinusul piriform (reminiscenţă a migrării corpului

ultimobranhial), predispune la infecţii recurente ale lobului stâng la copii

• La pacienţi cu persistenţa

ductului tiroglos• La pacienţi cu imunitate

deficitară

• Complicaţie a FNAB

• Apărută pe o afecţiune tiroidiană preexistentă (5%) - strumită 3


Etiologia tiroiditei acute

• Stafilococi, streptococi, peptostreptococi, Klebsiella, Haemophilus influenzae,

Salmonella, Pseudomonas, E. coli, enterobacterii

• Mai rar – fungi: Coccidioides, Aspergillus, Histoplasma

• Diseminare hematogenă sau limfatică (focar infecţios de vecinătate)

4

FNAB - streptocociFNAB - Aspergillus


Tiroidita acută

Morfopatologie

• Inflamaţie acută bacteriană, cu

infiltrat polimorfonuclear şi

limfocitar, urmată de necroză şi

formarea unui abces

• În cursul vindecării – fibroză

• Pe frotiul obţinut prin puncţie

(FNAB) se identifică germenul

incriminat sau fungi

5

Tiroidita acută supurată


Tabloul clinic al tiroiditei acute

• Apare după o infecţie respiratorie

• Durere intensă, spontană şi la palpare, iradiază în menton, retrosternal, mastoidă

• Semne celsiene – tumor dolor, calor, rubor, localizate, mai rar difuze; adenopatie

satelită

• Semne generale: alterarea stării

generale, febră, frison

• Evoluează spre abcedare şi fistulizare

- septicemie

6

Fistulă


Explorarea tiroiditei acute

• Ecografia tiroidiană

- zonă hipoecogenă, neomogenă

- lobul tiroidian mărit, abcedare

• CT sau RMN

- diagnostic diferenţial cu flegmonul

faringian

- extensia procesului infecţios

• Tranzit baritat – diagnosticul fistulei sinusului piriform

• Scintigrama tiroidiană – regiunea inflamată nu captează iodul radioactiv

7

MRI – tiroidită acută supurată


Explorarea tiroiditei acute• FNAB + antibiogramă• Exudat faringian + antibiogramă• Hemocultură (frison)• HLG – leucocitoză cu neutrofilie• VSH crescut > 100mm/h• Fibrinogen crescut, proteină C reactivă crescută• T3, T4, TSH - hiper sau hipotiroidism în 5-10% din cazuri - deobicei funcţia tiroidiană prezervată posttiroidită

8

FNAB


Diagnosticul diferenţial al tiroiditei acute

• Tiroidita subacută: - debut insidios

- durere de intensitate mai mică

- semnele generale lipsesc sau sunt estompate

- afectare difuză a tiroidei

- puncţie negativă

- hipertiroidism

• Flegmonul gâtului – tiroida normală

• Hemoragie intrachistică sau intranodulară - ecografie

9


Tratamentul tiroiditei acute

• Medical

- antibiotice cu spectru larg

- AINS

- antifungice în tiroidita

acută fungică

• Chirurgical

- incizie şi drenaj

- corectarea fistului de sinus piriform

10

Antibiograma


Tiroidita subacută (DeQuervain, granulomatoasă)

• Prevalenţa mai mică decât a tiroiditei cronice (1 la 15-20 cazuri de tiroidită

Hashimoto); mai frecventă în sezonul rece

• Mai frecventă la femei 40-50 ani

• Tendinţă de recidivă

• Etiologie virală – virus urlian, gripal, adenovirus, virusul mononucleozei

infecţioase, coxsackie, rujeolic, parvovirus, cytomegalovirus

• HLABw35 – conferă susceptibilitate

11


Tabloul clinic al tiroiditei subacute

• Debutează la câteva zile până la 2 săptămâni după o infecţie respiratorie

• Odinofagie, curbatură, astenie, subfebrilitate, dureri în loja tiroidiană

• Creştere difuză a tiroidei,

fără rubor, calor, adenopatie

• 50% din pacienţi – semne

clinice de hipertiroidie

(faza acută)

- semne clinice de

hipotiroidism tranzitor după depleţia rezervelor tiroidiene (faza de recuperare)

- poate apare tiroidita autoimună

• Evoluţie - 2-4 luni (până la 1 an); 4% recidivează. 12

Fazele tiroiditei subacute


Explorarea tiroiditei subacute• Ecografie – tiroidă mărită, intens

neomogenă, hipovascularizaţie• Scintigrama- albă (nu se efectuează)• FNAB – celule gigante, limfocite,

histiocite• VSH, proteina C reactivă,

fibrinogen - leucopenie (cu excepţia mononucleozei) sau număr leucocite normal, crescut - limfocitoză

• În faza acută cresc T3, T4, scade TSH; Tg crescută- în faza de recuperare - hipotiroidism

- normal în câteva luni 1an- creşte ATPO, ATG – hipotiroidism permanent

• Histopatologic: distrucţie foliculară, infiltrat cu limfocite, histiocite, celule gigante multinucleate; regenerare foliculară, fibroză 13

FNAB – tiroidită subacută


Tratamentul tiroiditei subacute

• AINS

• Corticoterapie – Prednison 40mg/zi cu scădere 10mg la 10 zile

• Hipertiroidism - βblocante

• Hipotiroidism – substituţie cu hormoni tiroidieni

14


Tiroidita Riedel

• Tiroidita sclerozantă ce duce la distrugerea tiroidei (hipotiroidism) şi compresiunea

structurilor cervicale (dispnee, disfonie, disfagie, paralizie corzi vocale)

• Foarte rară, mai frecventă la femei (F: B= 3: 1), 30- 60 ani

• Consistenţa tiroidei foarte crescuta

• HP fibroză densă ce prinde structurile

vecine (tiroidita lemnoasă); limfocite

T, B, eozinofile

• Se poate asocia cu fibroză retro-

peritoneală, pulmonară, mediastinală, cardiacă,

orbitară, paratiroidiană

15

HP – tiroidită Riedel


Explorarea tiroiditei Riedel

• T4, T3 scăzuţi şi TSH crescut în 1/3 din cazuri

• US, CT, RMN (enhancement după contrast)

• VSH, leucocite normale

• În 67% din cazuri, ATPO şi ATG crescuţi

(pledează pentru etiologia autoimună)

• Histopatologic:

- proces fibroinflamator

- extensie în structurile adiacente

- absenţa reacţiei granulomatoase

- absenţa unui neoplasm

16

Tiroidită Riedel


Tratamentul tiroiditei Riedel

• Medical: - substituţie cu T4

- Ca şi vit D (hipoparatiroidism)

- glucocorticoizi – Prednison 100mg/zi

- Tamoxifen – stimulează producerea TGFβ ce inhibă fibroblastele

• Chirurgical: - tiroidectomie – adesea imposibilă; istmectomie

- decompresia esofagului şi traheei

• Radioterapie?

17


Tiroiditele specifice• Tiroidita fungică produsă de Aspergilus, Coccidioides immitis, Histoplasma

capsulatum, Candida albicans, Nocardia asteroides- deobicei la imunodeprimaţi (corticoterapie, leucemie, limfom)- diseminare hematogenă cu abcese focale, leziuni hemoragice- tratament cu antifungice

• Tioidita tuberculoasă – Mycobacterium tuberculosis- granulom tuberculos – celule Langhans, epitelioide, limfocite, cazeum, calcificări- tratament cu tuberculostatice; chirurgical

• Tiroidite parazitare – Strongyloides stercoralis, Taenia solium, Taenia echinococcus- tratament medical – Albendazol, Cesol; chirurgical

• Tiroidita luetică - Treponema pallidum

• Tiroidita cu Pneumocystis carinii, Mycobacterium avian – la pacienţi cu SIDA18

HP tiroidită tuberculoasă


Tiroidita cronică autoimună

• 5% din populaţia generală• Caracterizată prin:

- infiltrat tiroidian limfocitar (în special Th1) - anticorpi împotriva antigenelor tiroidiene

- NIS- Tg- TPO- pendrin

- distrugerea tirocitelor hipofuncţie

• Spectru clinic - tiroidita Hashimoto; sporadic sau poliendocrinopatie autoimună- tiroidita postpartum – 5-9% din parturiente- tiroidita indusă de medicamente – (15% din pacienţi trataţi cu

interferon)- tiroidita atrofică (TSBRAb – mediată Th2)

Hakaru Hashimoto

Antigene criptice

19


Prevalence• Thyroid antibodies positivity

- 18% in US (NHANES III) Hollowel JG et al. JCEM 2002; 87: 489-99

- 12.4% in Australia O`Leary PC et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64: 97-104

- 18.8% in Denmark Pedersen IB et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2003: 58: 36- 42

- 7% in Germany Volzke H et al. Thyroid 2003; 13: 803- 10

• The Wickham Survey Vanderpump MP et al. Clin Endocrinol 2008; 15: 68-75

- chronic autoimmune thyroiditis – 10%- 4.3% annual rate progression to hypothyroidism

• PPT 5-9% of postpartum women Klecha AJ et al. Neuroimmunomodulation 2008; 15: 68-75

• 15% of interferon treated patients Mazzioti et al. JCEM 2005; 90: 4138-44

AITD - Abnormal thyroid – immune interactions induced by environmental

factors in genetically predisposed individuals.Klecha AI et al. Neuroimmunomodulation 2008; 15: 68-75

20

TIROIDA dr. Corina LichiardopolGenetic factors

• gender: W/M 10: 1 (HT); Brix TH et al. JCEM 2005; 90: 5949-53Tanriverdi F et al. J Endocrinol 2003; 176: 293-304

• immune modulating genes coding for:- MHC II – HLA-DR5- MHC I – HLA – C Simonds MJ et al. Hum Mol Genet 2007; 16:

2149-53

- MHC III – TNF - T Cell receptor (mice)- CTLA -4- CD 40- PTPN 22 Jacobson EM, Tomer Y. Autoimmun 2007;

28: 85-98

- AIRE• Thyroid specific genes coding for: Tg, TSHR• Apoptosis related genes coding for: Fas, FasL, TRAIL ?

Guarneri F, Benvenga S. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007; 14(5): 398-409

21

TIROIDA dr. Corina Lichiardopol Environmental

• Iodine - Tg immunogenicity• Selenium deficiency - deiodinases

- GSH - SOD - thioredoxin-1 smoking

• Pollutants oxydative stress mimetic neoantigens TPO immunogenicity IFNγ Th1 iodine transport

• Radiation exposure of thyroid antigens• Drugs interferons• Infection molecular mimicry

- epitope spreading- polyclonal activation- bystander activation thyrocytes achieve APC properties

• Lack of infections – hygiene hypothesis• STRESS Duntas LH. Nature Clin Pract 2008; 4(8): 454- 460; Davies TF. JCEM 2008; 93: 674-67622


23

Diferenţierea celulelor T efectoare


Fiziopatologia tiroiditei autoimune

• Tirocitele dobândesc capacitatea de a prezenta antigenul

• Alterarea toleranţei faţă de antigene tiroidiene

• Recrutarea limfocitelor în tiroidă foliculi germinali

• Tirocitele stimulate de TNFα, interferon chemokine

- atragerea limfocitelor în tiroidă

- răspuns Th1

- expresie crescută a moleculelor Fas pe tirocit

• Limfocitele Th1 induc apoptoza tirocitelor

- Fas – ligand

- TRAIL (TNF – related apoptosis inducing ligand)

24

Tiroidită Hashimoto


Tabloul clinic al tiroiditei cronice• Tiromegalie difuză cu consistenţă crescută, deobicei nedureroasă

- tiroidă subdimensionată la cei cu tiroidită atrofică

• Semne clinice de hipotiroidism- mai rar – distrucţie accelerată a tiroidei cu

hashitoxicoză• În caz de limfom – creştere bruscă a tiroidei,

dureroasă• Rar – asociere cu c. papilar (prognostic

favorabil pentru cancer)• Tiroidita postpartum

- fază tirotoxică – 2-3 luni postpartum - fază de hipotiroidism

- tranzitor - persistent (până la 50%)

• La copii – tulburări de creştere 25


Explorarea tiroiditei cronice

• Ecografie - tiroidă mărită, hipoecogenă

- mai rar – micronoduli

• Scintigramă - aspect în ’’tablă de şah’’

- RIC scăzut

• ATPO, ATG crescuţi

• T3, T4 scăzuţi şi TSH crescut

• În fazele de distrucţie rapidă – hipertiroidism (hashitoxicoză)

• FNAB – limfocite, celule Hurthle

26


Managementul tiroiditei Hashimoto în sarcină

27


Diagnosticul diferenţial al tiroiditei cronice

• Alte afecţiuni tiroidiene cu tiromegalie – guşă endemică, guşă sporadică, guşă

multinodulară, cancer tiroidian, limfom

• În tirotoxicoza tranzitorie – diagnostic diferenţial cu boala Graves Tratamentul tiroiditei cronice

• Tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni

• Tratament chirurgical în guşi mari, compresive

• În fazele tranzitorii de tirotoxicoză – βblocante

• Detectarea altor afecţiuni autoimune ce se pot asocia

28


CANCERUL TIROIDIAN

• Cea mai frecventă tumoră malignă endocrină

• Clinic – nodul tiroidian

- noduli tiroidieni 4-20% din indivizi (studii necroptice)

- < 1% maligni

- creşte în timp, chiar sub

tratament supresiv cu T4

• Semne locoregionale

- adenopatie

- compresiune

• Semne generale - de impregnare neoplazică

- metastaze la distanţă (plămân, os, creier) rar ca primă manifestare29

Incidenţa cancerului tiroidian


Cancerul tiroidian• Sporadic sau asociat cu alte tumori endocrine (MEN2) în cazul cancerului medular• Istoric familial• Iradiere a gâtului• Orientează diagnosticul prezenţa

unui nodul tiroidian:- la sexul masculin, copil sau adolescent- creştere recentă în volum- adenopatie satelită, semne de compresiune

30Nodul tiroidian


Explorare paraclinică în cancerul tiroidian• Ecografic - contur neregulat, hipoecogen

- mai înalt - microcalcificări - invazia capsulei

• Scintigramă tiroidiană - nodul rece

31


Explorare paraclinică în cancerul tiroidian

• FNAB ghidată ecografic

- examen citologic (concordanţă 95% cu examenul HP)

- IHC

32


Explorarea paraclinică în cancerul tiroidian

• Hormonii tiroidieni normali sau scăzuţi, TSH normal sau crescut

• Tiroglobulina crescută (nespecific)

• Calcitonina – marker în diagnosticul

şi monitorizarea cancerului medular

• Localizarea metastazelor: WBS,

18FDG, SPECT, CT, RMN,

Rx pulmonar

33Algoritm de diagnostic în nodulul tiroidian


Clasificarea cancerelor tiroidiene

34


Stadializarea cancerelor tiroidiene

35


Cancerul tiroidian papilar (PTC)

• 50-90% din cancerele tiroidiene

• Mai frecvent la femei (60-80%), 30-50 ani

• Frecvent multifocal, bilateral în 20-80%

din cazuri

• Invazie extratiroidiană, 5-34%

• 35-50% din ganglionii sateliţi sunt invadaţi

• Metastaze la distanţă 1-7%

• Recent a crescut incidenţa microcarcino-

mului (<1cm)

36


Etiopatogenia PTC

Fenotip mitogen• Anomalii structurale 10q în 50% (60-80% din copii)• Protooncogena RET 10q11.2 rearanjamente RET/PTC

- fuziune a RET cu gene ce îi induc activarea permanentă• Alte oncogene: NTRK1, MET• Mutaţii activatoare RAS(10%)• Mutaţii activatoare BRAF

(30-70%)

PTC familiale (3%)• Asociere cu polipoza colonică• Sindrom Cowden (hamartoame)

Expresia genelor specifice tiroidiene scăzută• NIS, TPO, pendrin, Tg

37


Histopatologic

• Structura papilară

• Nuclei mari, în “bob de cafea”, cromatină hipodensă, neregulată

• Structuri calcificate – corpi psammoma

• Variante: folicular, sclerozant

difuz, cu celule înalte, cu celule

columnare

• La copil – tumori mari,

neîncapsulate, solide, trabeculare

38

PTC HP


Evoluţia PTC

• Mortalitate 5% la 20 ani

• Recidivă 15% (locală, ganglionară, la distanţă), în plămâni şi în os

39


Carcinomul tiroidian folicular (FTC)

• 5-50% din cancerele tiroidiene diferenţiate

• Apare mai frecvent peste 50 ani

• Raport F: B= 2: 1

• Nodul tiroidian > PTC

• Adenopatie satelită doar 2-4%

• 5-20% au metastaze la distanţă

- os: femur, pelvis, stern, craniu, vertebre

- plămân

40


Etiopatogenia FTC

• Tumori monoclonale

• Anomalii citogenetice – deleţii şi rearanjamente 3p

• Mutaţii ale oncogenei RAS 40%

• Fuziune PAX8/PPARγ1 30%

41FTC HP


Histopatologic• Celule maligne dispuse în foliculi• Forme cu invazie minimală: trabecular, microfolicular

- diagnostic dificil (IHC)• Forme cu invazie vasculară şi a capsulei: solide, trabecular dar cu elemente

foliculare• Cu celule Hurthle (carcinom oncocitic, oxifil)

42


Evoluţia FTC

• Supravieţuire 80% la 20 ani şi 70% la 30 ani

• Recidive - ganglionare 2% la 20 ani

- locală 20% la 20 ani (30% oncocitic)

- la distanţă 23% la 20 ani (28% oncocitic)

• Mortalitate - mai mare la bărbaţi

- invers proporţională cu gradul de - diferenţiere

- invazie vasculară

- peste 50 ani

43


Carcinomul tiroidian slab diferenţiat• Insular, solid, trabecular• Mai frecvent la femei (2: 1) peste 55 ani• Extensie vasculară şi extratiroidiană, necroze• Agresiv, metastazează în ganglioni şi la distanţă (plămâni, os, creier)• Supravieţuire 44% la 8 ani

44

Adenopatii

Metastaze pulmonare


Carcinomul tiroidian anaplazic• Nediferenţiat; mutaţii p53• 1-2% din cancerele tiroidiene• Frecvenţă uşor mai mare la femei, peste 60 ani• Neîncapsulat, invadează rapid structurile vecine; adenopatie• Metastaze: plămâni, ficat, os, creier• Celule atipice• Tiroidectomie + iradiere externă + chimioterapie

45Cancer tiroidian anaplazic


Carcinomul medular tiroidian (MTC)• Datorat mutaţiilor RET• Derivă din celulele C – secretă calcitonină• < 10% din cancerele tiroidiene• Celule rotunde în stromă amiloidă• Adenopatie satelită• Metastaze în plămâni, os, ficat• IHC pozitivă pentru calcitonină, CEA

46

Cancer medular

FNAB HP


Carcinomul medular tiroidian (MTC)• 20% forme ereditare-tipic bilaterale

MEN2a: MTC, feocromocitom, hiperplazie paratiroidianăMEN2b: MTC, feocromocitom, habitus marfanoid, neuroame ale

mucoaselortestare RET pentru rudele de gr.I

• Tumora secretă ACTH, PG, serotonină, kinine, VIP - boala Cushing - diaree apoasă - flushing

• Tiroidectomie - profilactică la 5-7 ani la

rudele gr. I MEN 2 - curativă

• Monitorizare – CT, CEA 47

Neuroame ale mucoaselor


Limfomul tiroidian

• 2% din cancerele tiroidiene

• Mai frecvent la femei (F: B= 3:1)

în decada a 7-a

• Tiroidită limfocitară preexistentă

• Adenopatie

• Diagn. diferenţial cu afectarea tiroidiană din limfoame generalizate

• IHC – BCL2 pozitiv în cele cu celule mici; negativ în cele cu celule mari (agresive)

• Monoclonalitate pentru lanţul uşor al Ig, LDH, β2 microglobulina

• MALT (mucosa associated lymphoid tissue) – limfoame gastrointestinale,

respiratorii, timice, ale glandei salivare

• Chimioterapie, iradiere 48


Tratamentul cancerului tiroidian• Tiroidectomie cvasitotală cu evidare ganglionară paratraheală şi

paratraheoesofagiană, jugulocarotidiană- hipocalcemie temporară 7-10%, permanentă 1%- paralizie de corzi vocale 1%- autotransplantare de glandă paratiroidă antebraţ

• Radioiod (131I – 30-100 mCi) – în cancerele tiroidiene diferenţiate; - distruge resturile de ţesut tiroidian şi metastazele- se întrerupe T4 cu 6 săptămâni înainte sau se administrează rhTSH 0,9mg x 2 zile înainte (Thyrogen)- WBS la 3-7 zile după administrarea 131I

49


Tratamentul cancerului tiroidian

• Tratament supresiv cu T4 (aproximativ 2μg/kgc) în cancerul tiroidian diferenţiat

- TSH ţintă 0,1 μUI/ml

- la pacienţii cu MTC, cancer anaplazic, limfom - substituţie

• Radioterapie externă – cervical şi mediastin

- la pacienţii cu excizie incompletă a PTC

- dacă ţesutul tumoral nu captează radioiod

- 50Gy în 25 doze, 5 săptămâni

- în MTC dacă CT rămâne detectabilă în absenţa metastazelor

- în cancerul anaplazic + chimioterapie

50

TIROIDA dr. Corina Lichiardopol Monitorizarea pacienţilor cu cancer tiroidian

• Monitorizare toată viaţa

• Examen clinic

• Ecografie – adenopatie > 7mm, cu

absenţa liniei centrale hiperecogene,

hipervascularizaţie periferică (Doppler)

- loja tiroidiană – recidivă

- FNAB chiar dacă Tg < 1ng/ml

• Dozarea Tg – după întrerupere T4

4-6 săptămâni sau la 3 zile după 0,9mg

rhTSH x 2 zile (TSH 25-30 μUI/ml);

- rezultat fals mic dacă sunt prezenţi ATG

- vindecare= Tg < 1ng/ml51

TIROIDA dr. Corina Lichiardopol• WBS cu 131I – 2-5mCi după întrerupere T4 sau rhTSH• CT, MRI cervical şi mediastinal, scintigramă osoasă – pentru metastaze• 18FDG PET• Pentru MTC – nivelul CT şi CEA

52CT metastaze pulmonare miliare


Thank you53

Tiroida III

Documents