Curs 5, 6PATOLOGIA TIROIDIANA
NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-ului
HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI Definitie: sindromul clinic determinat
de scderea cantitii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor
celulari Mixedemul. Definitie: forma severa de hipotiroidism in
care acumularea de mucopolizaharide (GAG) in straturile profunde
ale dermului si visceral determina aspectul infiltrat CLASIFICAREA
ETIOLOGICA a HIPOTIROIDISMULUI
18
Primar: postchirurgie postradioiod defecte congenitale de
dezvoltare (aplazie, hipoplazie) tiroidita atrofica
postradioterapie pt. limfoame tiroidita cronica Hashimoto tiroidita
subacuta/postpartum deficitul iodat defecte enzimatice congenitale
medicamente (litiu, amiodarona) secundar:- panhipopituitarism -
deficit izolat de TSH - cauze hipotalamice
Boala ATPO Anti Tgl TRAb
Hipotiroidism autoimun majorit majorit 10-20% (blocanti)
Fara gusa postchirurgie postradioiod defecte congenitale de
dezvoltare (aplazie, hipoplazie) tiroidita atrofica
postradioterapie pt. limfoame panhipopituitarism deficit izolat de
TSH cauze hipotalamice Cu gusa: tiroidita cronica Hashimoto
tiroidita postpartum deficitul iodat defecte enzimatice congenitale
medicamente (litiu, amiodarona)
CLINIC astenie fizica constipatie intoleranta la frig sd. de
tunel carpian menoragii/oligo/amenoree diminuarea activitatilor
motorii si intelectuale uscaciunea tegumentelor si mucoaselor;
friabilitatea firului de par ingrosarea vocii apnee de somn
obstructiva tegumente uscate, palide, carotenice bradicardie
poliserozite bradipsihie bradikinezie voce ingrosata ROT
incetinite
PARACLINICTESTE FUNCTIONALE TIRODIENE ANTICORPII ANTITIROIDIENI
Boala TSH FT4 T3
Hipotiroidism primar
Hipotiroidism secundar / Normal
INVESTIGATII ADITIONALE anemie normocitara/macrocitara (Biermer)
hipercolesteromie, hiperTG ECG: bradicardie, complexe QRS
hipovoltate modificari ischemice CPK, TGO, TGP crescute
hipotiroidism primar sever: PRL crescuta, sa turcica marita, CT:
hiperplazie hipofizara Rxgrafii: cardiomegalie, revarsat pleural
Diagnostic pozitiv1. Sy, semne clinice 2. TSH crescut, FT4, T3
scazute 3. ATPO, Ac antiTgl crescuti 4. istoric de terapie
ablativa, gusa din copilarie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Al hipotiroidismului sd. nefrotic
insuficienta cardiaca ciroza Al formei etiologice: TSH, ATPO,
ecografie : primar, secundarETIOLOGIE Predispozitie genetica: HLA
DR3, DR5, Dqx7, DRw53, DR9 (autoimun) Defecte enzimatice: TPO
Defecte ale Tg, NIS, Pendrinei Defecte de dezvoltare: aplazie,
hipoplazie
HIPOTIROIDISM SI ALTE BOLI AUTOIMUNESD. SCHMIDT tiroidita
Hashimoto boala Addison hipoparatiroidism DZ tip 1 insuficienta
ovariana rar: candidoza PATOGENIE - limfocitele devin sensibilizate
la Ag tiroidiene si se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste
Ag - cei mai importanti 3 autoAc sunt: Ac anti Tgl Ac anti TPO (Ac
microzomali) Ac blocanti ai receptorului de TSH(TSH-R Ab block) -
citotoxicitate mediata celular COMPLICATII coma mixedematoasa
dislipidemie, ateroscleroza depresie, encefalopatie
COMA MIXEDEMATOASA hipotermie (o manifestare cardinal) stupor
hipoventilatie stop respirator intoxicatie cu apa soc deces
(80%)
FACTORI PRECIPITANTI infecii (cel mai frecvent) expunerea la
frig insuficienta cardiaca accidente vasculare cerebrale infarct
miocardic acut hemoragii digestive superioare medicamente
(sedative, antidepresive, anestezice, diuretice).
PARACLINICInvestigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot
diferenia coma mixedematoasa de un mixedem sever. decizia de a
trata coma mixedematoasa trebuie luat numai pe baza tabloului
clinic. 1. acidoz respiratorie 2. hipoxemie, hipercapnie 3.
hiponatremie 4. hipoglicemie 5. creterea CPK, LDH i a
transaminazelor (n absena unui infarct miocardic acut).
Hiponatremia este frecvent (80 %) i contribuie la apariia letargiei
i a strii confuzionale.OBIECTIVELE TERAPIEI1. Normalizarea
nivelelor tisulare de hh. tiroidieni 2. Prevenirea/tratarea
complicatiilor PRINCIPIILE TERAPIEI levotiroxina/ levotiroxina + T3
gradual: poate pp. aritmii, angina la varstnici, cardiaci
monitorizare: clinica + TSH TSH se masoara la 6-8 saptamani dupa
schimbarea dozei hipotiroidism secindar: monitorizarea se face prin
FT4. METODE TERAPEUTICE Medicale: Levotiroxina 1,7 g/kc/zi (50-200
g/zi)STRATEGII TERAPEUTICE IN COMA MIXEDEMATOASA nespecifice,
prompte, agresive (risc vital) terapie intensiva, masurare gaze
sangvine O2, IOT, ventilatie asistata fluide pev cu glucoza;
Coresctie hipomatremie: restrictie hidrica, cristaloizi
levotiroxina (300 500 g n bolus pentru saturarea situsurilor
delegare a T4 de pe proteinele plasmatice i urmat ulterior de
administrarea a 50 100 gzi) liotironin (T3) intravenos sau pe sond
nazogastric, 10 g la 4 ore sau 25 g la 8 ore (atenie la aritmiile
induse de liotironin) hemisuccinat hidrocortizon (50-100 mg la
fiecare 6 ore) corectie anemiei incalzire pasiva (paturi) corectia
cauzei
MIXEDEMUL CONGENITALDEFINIIE: Cea mai frecvent cauz potenial
reversibil prin tratament adecvat i prompt a retardului mental la
copil. Cu ct este recunoscut mai precoce prin semnele clinice sau,
recent, diagnosticat n primele zile de via prin screening neonatal,
cu att prognosticul dezvoltrii neuropsihice a nou-nscutului este
mai bun. INCIDENTA:1: 4000 nou-nascuti CLASIFICARE HIPOTIR
CONGENITAL 1. hipotiroidism congenital primar Fr gu (defect de
morfogenez) Cu gu (defect de hormonogenez) 2. hipotiroidism
congenital secundar (hipotalamo-hipofizar) 3. hipotiroidism
congenital prin rezistena la hormoni tiroidieni (Sd. Refetoff)
majoritatea nou-nscuilor NU au semne de hipotiroidism imediat de la
natere trecere transplacentara de T4; nlimea la natere este normal,
greutatea la natere i circumferina capului pot fi crescute; facies
inexpresiv, letargie, hipotonie generalizat, ipt rguit,
fatigabilitate la supt, tegumente reci, uscate, hipotermie,
fontanela anterioar cu dimensiuni crescute, macroglosie, hernie
ombilical, icter prelungit; - semnele clinice se instaleaz i se
agraveaz progresiv; apare falimentul creterii prezentare la medic
PARACLINIC - TSH >20 mUI/L, T4 < 6,5 g/dl (screening n ziua
3-5 postpartum) hiperbilirubinemie neconjugat hiponatremie vrsta
osoas ntrziat atiroglobulinemie n cazul ageneziei tiroidiene
echografie tiroidian prezena sau absena esutului tiroidian eutopic
esut tiroidian ectopic (pe traiectul ductului tireoglos, ex. tiroid
sublinguala) scintigrafie tiroidian cu techneiu 99m sau 123I
(nu131I): detalii morfologice informaii asupra capacitii de captare
i de organificare SCREENING NEONATAL dozarea TSH-ului prin metode
picturii uscate (dry spot), de la nivelul clciului, n zilele 3-5 de
via. Copiii cu nivele ale TSH >20 mUI/L sunt rechemai pentru
evaluare clinic i testare seric (prin puncie venoas) dup 2-3
sptmni.DIAGNOSTIC DIFERENIAL hipotiroidismul tranzitor al
nou-nscutului, n special la prematuri (considerat un indicator al
endemiei de deficit de iod); alte hipotiroidisme tranzitorii:
transfer transplacentar de anticorpi antitirodieni blocani (ATPO,
TRAb blocani) de la mamele cu boal tiroidian autoimun; transfer
transplacentar de ATS; expunere la cantiti excesive de iod
(amniofetografie cu substane de contrast iodate, antiseptice cu
iod, tratamentul mamei cu amiodaron- antiaritmic bogat n iod) !!! n
10% din cazuri hipotirodismul neonatal este tranzitor. cretinismul
endemic; deficitele neuropsihice de alte cauze; prematuri sau
nou-nscui cu boli netiroidiene: nivele sczute de T4, FT4, dar
nivele normale ale TSH. ETIOLOGIE1. Defecte la nivel tiroidian de
morfogenez (85-90%)Mec. patogenic: defecte ale fact. de transcripie
reglatori ai organogenezei Agenezie Disgenezie Ectopie Hipoplazie
tiroidian. Ex: Sd Bamforth: agenezie tiroidian, palatoschizis,
atrezie de choane sau epiglot bifid. de hormonogenez (AR): defecte
la nivelul sintezei tiroglobulinei a transportului iodului (mutaii
ale genei NIS) a organificrii (defect TPO) Ex: Sd. Pendred : gu,
hipotiroidism i surditate; exist o mutaie a transportorului de iod
de la nivelul membranei apicale.2. Hipotiroidism centralMec.
Patogenic:- mutaii ale factorilor de transcripie care intervin n
diferenierea tireotrofelor mutaii ale genei care codific molecula
de TRH, TSH sau mutaii ale receptorului pentru TRH la nivel
hipofizar. Se poate asocia cu : - deficite ale celorlali hormoni
adenohipofizari (copiii prezint hipoglicemie, micropenis) - defecte
de linie median (displazia septo-optic, cheiloschizis,
palatoschizis)3. Hipotiroidism prin defecte n transportul horm.
tiroidieni Mec patogenic: defectul transportorului transmembranar
al hormonilor tiroidieni, care la nivel cerebral este implicat n
trecerea hormonilor tiroidieni din astrocite n neuroni (MCT8).
Mutaiile genei MCT8 determin un sindrom neurologic transmis
X-linkat:- retard psihomotor moderat-sever - hipotonie congenital
ce progreseaz ulterior spre spasticitate - facies miopatic
Paraclinic: - valori crescute ale T3 seric - valori sczute ale free
T4 seric - nivelurile de TSH fiind normale sau uor crescute.
TRATAMENT Principii: - trebuie instituit ct mai precoce- se
trateaz att hipotiroidismul manifest ct i cel subclinic- iniial se
trateaz att hipotiroidismul permanent ct i cel tranzitor Obiective:
- asigurarea unei dezvoltri neuropsihice i motorii normale-
asigurarea unei creteri normale- creterea nivelelor T4 10 g/dL ct
mai rapid. O ntrziere de peste 2 sptmni n normalizarea T4 determin
deficite cognitive i de atenie. Metode: tratament cu levotiroxin
oral. Iniiat imediat ce diagnosticul paraclinic a fost stabilit
10-15 g/kg corp/zi levotiroxin (37.5-50 g/zi). Copii la termen i cu
greutate normal: 50 g/zi LT4. Prematuri, copii cu greutate mic la
natere: doze calculate pe kg corp. Cnd se suspecteaz
hipotiroidismul tranzitor se ncepe precoce tratamentul cu
levotiroxin, care se oprete la 3 ani pentru 30 zile pentru a proba
o eventual revenire a funciei tiroidiene. Persistena valorilor
sczute ale T4, FT4, i a TSH crescut confirm hipotirodismul
permanent. Se vor evita formulele de lapte care conin soia care
scad absorbia LT4. Monitorizarea tratamentului: - dozri la 2, 4
sptmni de la iniierea tratamentului cu LT4, apoi lunar n primul an
de via, la 2-3 luni ntre 1-3 ani, la 3-12 luni pn la terminarea
creteriiUrmrirea eficienei tratamentului: meninerea T4 i FT4 n
jumtatea superioar a intervalului de normalitate (T4 10 g/dL),
scderea TSH 5 mUI/L). Se va evita supradozarea LT4 care poate
determina tulburri de comportament, de atenie i craniostoz
prematur. PROGNOSTIC Instituirea programelor de screening pentru
hipotiroidismul congenital a mbuntit rezultatele. Copii tratai
precoce (din primele 6 sptmni de via) au un coeficient de inteligen
normal. n Romnia exist un program naional de screening al
nou-nscuilor pentru diagnosticarea hipotiroidismului
congenital.
TIROIDITE- CLASIFICARE
TIROIDITA SUBACUTA frecv. la femei dupa un episod de IACRS
febra/frison/curbatura crestere de volum a tiroidei durere spontana
si la palpare, iradiata semne tranzitorii de tireotoxicoza
PARACLINIC VSH crescut (100 mm/ora) functio lesa RIC scazut nu se
poate efectua scintigrama PBI crescut T3, T4 la limita superioara a
N normal scazut TSH normal/scazut normal crescut DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL Chist tiroidian alte forme de tiroidita/tireotoxicoza
cancer tiroidian TRATAMENTObiectiv: limitarea proces inflamator
Principiu: NU se trateaza tireotoxicoza Metode:- AINS 6-10 sapt
scade VSH- corticoterapie: Prednison 30-40 mg/zi x 10 zile scadere
progresiva a dozelor intr-o luna - blocante, sedative TIROIDITA
LIMFOCITARA HASHIMOTO Cea mai frecv. Tiroidita cronica Patogenie:
autoimuna Prevalenta:3% Femei:barbati= 8:1 Titruri mari de Ac
antitiroidieni Clinic gusa omogena/nodulara, ferma, bine delimitata
semne de hipotirodism subclinic clinic rar semne de hipertirodism:
Hashitoxicoza
Paraclinic Ac antiTPO, antiTG TSH crescut Anatopat Infiltrare
limfoplasmocitara Forme hiperplazice atrofice
PATOGENIE - limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si
se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste Ag - cei mai
importanti 3 autoAc sunt: Ac anti Tgl Ac anti TPO (Ac microzomali)
Ac blocanti ai receptorului de TSH(TSH-R Ab block) - citotoxicitate
mediata celular Tratament LT4 100-200 g/zi
TIROTOXICOZA Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice
si paraclinice care rezulta din expunerea tesuturilor la nivele
excesive de hh. Tir. HIPERTIROIDISM Definitie: tirotoxicoza
determinata de hiperfunctia tiroidiana
CLASIFICAREA ETIOLOGICA A TIROTOXICOZEI
Cu hipertiroidism: Boala Graves tirotropinomul sd. de rezistenta
la hh. Tir tumori trofoblastice (hCG cu activitate TSH-like)
nodulul tiroidian toxic (sd. Plummer) gusa multinodulara
hipertiroidizata carcinom tiroidian folicular metastazat
Fara hipertiroidism: tiroidita subacuta tiroidita postpartum
tiroidita indusa de medicamente (amiodarona) iatrogen tirotoxicoza
factitia (in boli netiroidiene) struma ovarii (teratom cu tesut
ovarian functional)
SIMPTOME scadere ponderala cu apetit crescut palpitatii dispnee
astenie, fatigabilitate intoleranta la caldura, hipersudoratie
hiperactivitate, iritabilitate tulburari de dispozitie, insomnie
hiperdefecatie
SEMNE tahicardie, fibrilatie atriala tremor fin, hiperkinezie,
hiperreflexie tegumente calde, fine, umede eritem palmar, onicoliza
pierederea parului miopatie, hipotrofie musculara IC cu debit
crescut paralizie periodica hipokaliemica (la barbati asiatici)
psihoza
PARACLINIC TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE Boala TSH FT4/TT4
FT3/TT3
Hipertiroidism primar
T3 toxicoza normal
Hipertiroidism subclinic normal normal
Hipertiroidism secundar (tirotropinom) / normal
Rezistenta la hh. tir. / normal
ANTICORPII ANTITIROIDIENI Boala ATPO Anti Tgl TRAb (stimulanti
sau blocanti)
Boala Graves 70-80% 30-50% 70-100% (stimulanti)
RADIOIODOCAPTAREA
SCINTIGRAMA TIROIDIANA Boala RIC Aspect scintigrafic
Boala Graves Tiroida difuz marita
Gusa multinodulara hipertiroidizata Tiroida maritaArii
calde/arii reci
Tiroidita Nu se vizualizeaza
Nodul toxic / normal Arie solitara calda, restul tiroidei
inhibata
Tirotoxicoza factitia Nu se vizualizeaza
anemie normocroma neutropenie usoara limfocitoza trombocitopenie
FALC crescuta hipercalcemie, hipercalciurie crescute SHBG, feritina
crescute TGO. TGP- tratament K+, CPK- paralizia periodica
hipokaliemica
FIZIOPATOLOGIE creste rata metabolismului bazal: scadere
ponderala, hipersudoratie efecte inotrop, cronotrop pozitive
hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor, retractie
palpebrala crestere turn-over osos osteoporoza crestere turn-over
proteic: miopatie creste gluconeogeneza, glicogenoliza
hiperglicemie creste receptorii LDLc scade colesterolul COMPLICATII
criza tirotoxica paralizia periodica hipokaliemica IC cu debit
crescut casexie CRIZA TIROTOXICA febra (o manifestare cardinal)
agitaie, delir sau stupor grea, vrsturi, icter deshidratare
tulburri severe cardiovasculare: - tulburri de ritm - insuficien
cardiac - colaps FACTORI PRECIPITANTI infecii (cel mai frecvent)
substane de contrast iodate intervenii chirurgicale
(tiroidectomie/interv. extratir) accidente vasculare cerebrale
infarct miocardic acut embolii pulmonare traumatisme cetoacidoza
diabetic
PARACLINIC Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot
diferenia criza tirotoxic (furtuna tiroidian) de o tirotoxicoz
necomplicat . decizia de a trata criza tirotoxic trebuie luat numai
pe baza tabloului clinic. OBIECTIVELE TERAPIEI1. Tratamentul
tireotoxicozei: reducerea sintezei hh. tiroidieni 2.
Prevenirea/tratarea complicatiilor PRINCIPIILE TERAPIEI tratamentul
este fiziopatologic NU exista tratament etiologic (cauza
necunoscuta) DAR combatere stres, infectii tratament patogenic:
corticoterapie (doar in oftalmopatie) nu se administreaza ATS in
tirotoxicozele fara hipertiroidism tratamentul eficient al
hipertiroidiei, dar fara a induce hipotiroidism (importanta hh.
tiroidieni in economia organismului) prevenirea si tratarea
oftalmopatiei, care in formele severe poate duce la cecitate
remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata METODE TERAPEUTICE
in hipertiroidism1. Igieno-dietetice: evitare stres 2. Medicale:
Antitiroidiene de sinteza (ATS)3. Izotopice: Iod radioactiv
(131I)4. Chirurgicale: tiroidectomia subtotala + terapie adjuvanta
(beta blocante, iod, litiu, sedative)
STRATEGIA TERAPIEI
Factori care tin de pacient: Varsta pacientului Sex: M/F,
dorinta unei sarcini Patologie asociata/stres/infectii Preferinte
Factori care tin de boala: Severitatea bolii Prezenta/absenta
oftalmopatiei evolutive Prezenta/absenta complicatiilor Marimea
gusii
ANTITIROIDIENELE DE SINTEZAMethimazol (Thyrozol) Doze de atac:
10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi
Durata totala a terapiei: 18-24 luni Rata de remisie: 30-50% RA:
agranulocitoza ( 16 mm) hiperlacrimatie fotofobie senzatie de corp
strain intraocular diplopie dureri la mobilizarea GO, retrobulbare
CLINICAL ACTIVITY SCORE MOURITS durere la mobilizarea GO
(extinderea muschilor retrobulbari, la privirea in sus) durere
retrobulbara eritemul pleoapei eritemul conjunctivei edem palpebral
edem conjuctival (chemosis) hiperemie + tumefierea carunculei
proptoza: cresterea cu 2 mm scaderea acuitatii vizuale: prin
compresia nervului optic (nu prin defecte corneene) interesarea
motilitatii oculare Criteriu
1 O numai simptome (non-infiltrativ) senzaie de corp strin,
hiperlacrimare, retracie palpebral
2S leziuni de esuturi moi edem palpebral, chemosis (edem
conjunctival)
3P proptosis protruzia marcat a globilor oculari
4E afectarea muchilor extraoculari -diplopie, -asinergism de
convergen, oculofrontal i oculonazal
5C leziuni corneene ulcer cornean
6S afectarea nervului optic pn la cecitate
DIAGNOSTIC POZITIV 1. Tirotoxicoza cu gusa difuza sd. exoftalmic
2. TSH supresat, FT4, T3 crescute 3. TRAb- patognomonici
(70-100%)4. ATPO, Ac antiTgl crescuti 5. ecografie, scinti: gusa
difuza DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Al hipertiroidismului sd. anxios
feocromocitomul neoplazii Al formei etiologice: eco, scinti, ATPO,
TRAb gusa multinodulara hipertiroidizata nodulul autonom
tiroiditele tirotoxicoza factitia etiologie necunoscuta.
Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501. Patogenie:
autoimunaBOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE DZ tip 1 boala Addison
vitiligo anemie pernicioasa alopecia areata miastenia gravis boala
celiaca - crestere LTH, scadere LTS LB TRAb stimulare recept TSH
hipertiroidism