BAB I PENDAHULUAN Duchenne muscular dystrophy (DMD) adalah penyakit X-linked otot yang bersifat progresif akibat tidak terbentuknya protein distropin. Penyakit ini hanya mengenai anak laki- laki, sedangkan perempuan hanya dapat menjadi karier (mempunyai sifat pembawa). Proses distrofi otot sudah dimulai sejak lahir, munculnya kelemahan berjalan pada awal dekade kedua dan biasanya akan meninggal pada usia 20 tahun. Angka kejadian DMD berkisar 1 dari setiap 25.000 anak, dan 1 dari tiap 3.500 anak laki-laki 1 . DMD ini disebabkan adanya mutasi pada gen DMD yang terletak dalam kromosom X manusia. Gen ini mengatur suatu jenis protein yang bernama dystrophyn yang merupakan komponen penting dalam jaringan otot. Akibat mutasi gen ini maka otot kehilangan dystrophyn tersebut sehingga struktur dan fungsi otot jadi terganggu 1 . 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Duchenne muscular dystrophy (DMD) adalah penyakit X-linked otot yang
bersifat progresif akibat tidak terbentuknya protein distropin. Penyakit ini hanya
mengenai anak laki-laki, sedangkan perempuan hanya dapat menjadi karier (mempunyai
sifat pembawa). Proses distrofi otot sudah dimulai sejak lahir, munculnya kelemahan
berjalan pada awal dekade kedua dan biasanya akan meninggal pada usia 20 tahun.
Angka kejadian DMD berkisar 1 dari setiap 25.000 anak, dan 1 dari tiap 3.500 anak
laki-laki 1.
DMD ini disebabkan adanya mutasi pada gen DMD yang terletak dalam
kromosom X manusia. Gen ini mengatur suatu jenis protein yang bernama dystrophyn
yang merupakan komponen penting dalam jaringan otot. Akibat mutasi gen ini maka
otot kehilangan dystrophyn tersebut sehingga struktur dan fungsi otot jadi terganggu 1.
Distrofin merupakan protein yang sangat panjang dengan berat molekul 427 kDa
dan terdiri dari 3685 asam amino 2. Penyebab utama proses degeneratif pada DMD
kebanyakan akibat delesi pada segmen gen yang bertanggung jawab terhadap
pembentukan protein distrofin pada membran sel otot, sehingga menyebabkan ketiadaan
protein tersebut dalam jaringan otot 2.
Pada tahun 1884 untuk pertama kali memakai istilah dystrophia muscularis
progressiva 2,3. Pada tahun 1855, Duchenne memberikan deskripsi lebih lengkap
mengenai atrofi muskular progresif pada anak-anak 2,3. Becker mendeskripsikan
1
penyakit muscular dystrophy yang dapat diturunkan secara autosomal resesif, autosomal
dominant atau X-linked resesif 2,4. Hoffman et al menjelaskan bahwa kelainan protein
distrofin merupakan penyebab utama DMD dan Becker Muscular Dystrophy (BMD) 2,3.
Biasanya anak- anak yang menderita distrophya jenis Duchene dibawa ke dokter
karena sering jatuh, dan kalau sudah jatuh tidak dapat berdiri dengan cepat. Kelemahan
otot- otot tungkai pada anak- anak tersebut tidak memungkinkan mereka bangkit secara
wajar. Dari sikap duduk di lantai dan kemudian berdiri dilakukannya dengan cara yang
khas, pertama mereka menempatkan lengan di lantai sebagaimana anak hendak
merangkak, kemudian tungkai diluruskan dan tangan bergerak setapak demi setapak kea
rah kaki, setelah kaki terpegang, kedua tangan memanjat tungkai, demikianlah akhirnya
tubuh dapat digerakkan 6.
2
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Muscular dystrophy (MD) adalah suatu kelompok yang terdiri lebih dari 30
penyakit genetik yang ditandai dengan kelemahan progresif dan degenerasi pada otot
rangka yang mengendalikan gerakan 7.
Beberapa bentuk dari MD muncul pada masa bayi atau anak-anak, beberapa
bentuk yang lain mungkin tidak akan timbul sampai usia pertengahan atau lebih.
Gangguan-gangguan ini berbeda-beda dalam nama dan distribusinya dan perluasan
kelemahan otonya (ada beberapa bentuk dari MD yang juga menyerang otot jantung),
onset usia, tingkat progresifitas, dan pola pewarisannya. Semua bentuk dari MD
bertambah buruk pada otot seseorang akan semakin lemah. Kebanyakan orang dengan
MD akhirnya kehilangan kemampuan untuk berjalan 8.
Ada sembilan jenis dystrophy otot, yaitu 8:
1. Becker muscular dystrophy (BMD)
2. Congenital muscular dystrophy (CMD)
3. Distal muscular dystrophy (DD)
4. Duchenne muscular dystrophy (DMD)
5. Emery-Dreifuss muscular dystrophy (EDMD)
6. Facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSH)
7. Limb-girdle muscular dystrophy (LGMD)
4
8. Myotonic dystrophy
9. Oculopharyngeal muscular dystrophy (OPMD)
Pada kelainan ini terlihat pseudohipertropi pada betis dan pantat, dimana
penderitanya semua dari golongan umur kanak- kanak. Dalam 10- 12 tahun penderita
tidak dapat bergerak lagi dan hidupnya terpaksa di tempat tidur atau di kursi roda. Pada
tahap terminal ini seluruh otot skeletal sudah atrofik 6.
Duchenne muscular distrofi (DMD) pertama kali dideskripsikan oleh ahli
saraf Perancis Guillaume Benjamin Amand Duchenne pada 1860-an distrofi otot Becker
(BMD) dinamai setelah Petrus Jerman Emil dokter Becker, yang pertama kali
menggambarkan ini varian dari DMD pada 1950-an. Duchenne muscular distrofi
(DMD) adalah bentuk progresif cepat distrofi otot yang terjadi terutama pada anak laki-
laki 1.
Hal ini disebabkan oleh perubahan (mutasi) pada gen, yang disebut gen DMD
yang dapat diwariskan dalam keluarga dengan cara yang resesif X-linked. Dalam
DMD, anak-anak mulai menunjukkan tanda-tanda kelemahan otot sejak usia 3 tahun 1.
Penyakit ini secara bertahap melemahkan otot rangka, yang di lengan, kaki dan
punggung. Pada remaja awal atau bahkan lebih awal, otot jantung dan otot pernafasan
juga mungkin dapat terpengaruh , munculnya kelemahan berjalan pada awal dekade
kedua, dan biasanya akan meninggal pada usia 20 tahun. Diagnosis pasti dari penyakit
ini dapat dilakukan melalui pemeriksaan analisis DNA atau pemeriksaan distrofin.
Tindakan pembedahan dan rehabilitasi, dapat membantu pasien untuk mampu lebih
lama berjalan dan duduk 1.
5
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian DMD berkisar 1 dari setiap 25.000 anak, dan 1 dari tiap 3.500
anak laki-laki, dan belum ada penelitian lebih lanjut mengenai epidemiologinya secara
nyata 1.
ETIOLOGI
Kondisi ini diturunkan, dan masing-masing MD mengikuti pola pewarisan yang
berbeda. Tipe yang paling dikenal, Duchenne muscular dystrophy (DMD), diwariskan
dengan pola terkait X resesif, yang berarti bahwa gen yang bermutasi yang
menyebabkan penyakit ini terletak pada kromosom X, dan oleh karenanya terkait seks.
Pada pria satu salinan yang berubah dari gen ini pada masing-masing sel sudah cukup
untuk menyebabkan kelainan ini. Pada wanita mutasinya harus terdapat pada kedua kopi
dari gen untuk menyebabkan gangguan ini (pengecualian yang jarang, pada karier yang
menunjukkan gejala, bisa terjadi karena kompensasi dosis/inaktivasi X). Pada pria oleh
karenanya terkena penyakit terkait X resesif jauh lebih sering dibandingkan wanita 6.
6
7
Suatu ciri khas dari pewarisan terkait X adalah ayah tidak dapat mewariskan
sifat terkait X pada anak laki-laki mereka. Pada sekitar dua pertiga kasus DMD, pria
yang terkena penyakit mewarisi mutasinya dari ibu yang membawa satu salinan gen
DMD. Sepertiga yang lain mungkin diakibatkan karena mutasi baru pada gen ini.
Perempuan yang membara satu salinan dari satu mutasi DMD mungkin memiliki tanda
dan gejala terkait kondisi ini (seperti kelemahan otot dan kram), namun biasanya lebih
ringan dari tanda dan gejala pada pria. Duchenne muscular dystrophy dan Becker's
muscular dystrophy disebabkan oleh mutasi pada gen untuk protein dystrophin dan
menyebabkan suatu kelebihan pada enzyme creatine kinase. Gen dystrophin adalah gen
terbanyak kedua pada mamalia 6.
DMD adalah bentuk tersering dari MD dan terutama menyerang anak laki-laki.
Dikarenakan karena kurangnya dystrophin, suatu protein yang mempertahankan
integritas otot. Onsetnya dimulai pada usia 3 dan 5 tahun dan kelainan ini memburuk
dengan cepat. Kebanyakan anak laki-laki yang terkena akan kehilangan kmmampuan
berjalan pada usia 12, dan selanjutnya memerlukan bantuan respirator untuk bernafas.
Anak perempuan pada keluarga memiliki kemungkinan 50% mewarisi dan menurunkan
gen yang rusak pada anak-anak mereka 1.
Distrofin bersama dengan beberapa protein lain yaitu dystrophin associated
protein (DAPs), yang meliputi sarcoglycan, dystroglycan, dan syntrophin4 memberikan
stabilitas terhadap membran sel otot secara fisik dan fisiologis. Akibat ketiadaan
distropin pada pasien DMD, terjadi gangguan permeabilitas membran sel otot
(sarkolemma), sehingga terjadi kebocoran enzim kreatinin fosfokinase (CPK) yang
8
menyebabkan kadar CPK dalam serum menjadi sangat tinggi 2,9. Ketiadaan distrofin
akan bermanifestasi pada masalah fisiologis otot berupa kesulitan gerak secara progresif
akibat adanya fragilitas membran miofibril, sehingga terjadi siklus degenerasi dan
regenerasi kronis yang disertai hilangnya potensi regenerasi 2.
9
GEJALA
DMD dapat menyerang semua orang dari segala usia. Meskipun beberapa jenis
pertama kali pada bayi atau anak-anak, yang lainnya mungkin tidak akan muncul
sampai usia pertengahan 7.
Gejala yang paling tersering adalah kelemahan otot (sering jatuh, gangguan
berjalan, kelopak mata yang jatuh), kelainan rangka dan otot. Pemeriksaan neurologis
seringkali menemukan hilangnya jaringan otot (wasting), kontraktur otot,
pseudohypertrophy dan kelemahan. Beberapa jenis dari MD dapat timbul dengan
tambahan kelainan jantung, penurunan intelektual dan kemandulan 7.
Berikut gejala-gejala yang dapat ditemukan 7:
Kelemahan otot yang progresif bahkan dapat terjadi kehilangan masa otot
Gangguan keseimbangan
Mudah merasa lelah
Kesulitan dalam aktifitas motorik
Peningkatan lumbal lordosis yang berakibat pada pemendekan otot panggul
Sering jatuh
Kesulitan berjalan, cara berjalan yang aneh
Waddling Gait
Calf Pain
deformitas jaringan ikat otot
pseudohipertrophy (mengalami pembesaran pada lidah dan betis), dimana terjadi
pengisisan oleh jar ikat dan jaringan lemak
10
Mengalami kesulitan belajar
Jangkauan gerak terbatas
Kontraktur otot ( biasanya pada tendon Achilles dan kerusakan otot hamstring)
karena serat otot memendek dan mengalami fibrosis yang muncul pada jaringan
ikat
Gangguan respiratori
Ptosis
Atrofi Gonad
Scoliosis
Beberapa jenis MD dapat menyerang jantung, menyebabkan cardiomyopathy
atau aritmia
11
DIAGNOSIS
Diagnosis dari MD didasarkan terutama pada hasil biopsi otot. Pemeriksaan
mikroskopis menunjukkan jaringan yang mati dan serat-serat otot yang lebar secara
abnormal. Pada stadium lanjut, jaringan otot yang mati digantikan oleh lemak dan
jaringan lain. Dalam beberapa kasus, suatu tes darah DNA mungkin cukup membantu.
12
Pemeriksaan lainnya yang dapat membantu antara lain, peningkatan kadar CK serum
dan pemeriksaan electromyography, yang konsisten dengan keterlibatan miogenik 1.
Pemeriksaan fisik dan anamnesa yang tepat akan membantu dalam menentukan
jenis dari MD. Kelompok otot tertentu berkaitan dengan jenis tertentu MD 1.
Seringkali, terdapat kehilangan jaringan otot, yang sulit untuk dilihat karena
pada beberapa jenis MD menyebabkan penumpukan jaringan lemak dan jaringan ikat
yang membuat otot tampak lebih besar. Ini disebut dengan pseudohipertrofi 1.
Tes yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis DMD adalah sebagai berikut 1:
Positif Gower Sign menunjukkan banyaknya kerusakan yang lebih pada
otot- otot di ekstremitas bawah.
Creatin Kinase ( CPK – MM ) , dimana kadar keratin kinase pada aliran
darah tinggi.
EMG ( electromyography ) menunjukkan kelemahan yang disebabkan
oleh kerusakan pada jaringan otot dibandingkan pada sel syarafnya.
Genetic Testing, dapat menampilkan bahwa kerusakan genetik pada gen
Xp21 .
Biopsy otot, atau bisa juga pemeriksaan genetic dengan tes darah untuk
mengkonfirmasi keberadaan distropin
PENATALAKSANAAN
Tidak ada pengobatan spesifik yang diketahui untuk MD. Inaktivitas (seperti
tirah baring atau bahkan duduk dalam jangka waktu lama) dapat memperberat penyakit.
13
Fisioterapi dan instrumentasi ortopedik (contoh kursi roda) dapat membantu.
Pembedahan ortopedi korektif mungkin diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup
dalam beberapa kasus. Masalah pada jantung yang ditemui pada Emery-Dreifuss MD
dan myotonic MD mungkin memerlukan alat pacu jantung. Myotonia yang terjadi pada
myotonic MD dapat diterapi dengan obat-obatan seperti phenytoin atau quinine 1.
Pemberian kortikosteroid (Prednison dan deflazacort), seperti prednisolon pada
pasien DMD dapat mempertahankan fungsi dan kekuatan otot, serta memperlambat
proses degenerasi penyakit 1. Mekanisme kortikosteroid dalam memperlambat proses
degenerasi otot masih belum jelas. Efek samping pemberian kortikosteroid adalah
peningkatan berat badan, retardasi pertumbuhan, hirsutisme dan osteoporosis. Pada
pasien tersebut tidak diberikan kortikosteroid karena sudah terjadi proses degenerasi
otot-otot skeletal yang berat serta mempertimbangkan adanya efek samping pemakaian
kortikosteroid. Dosis inisial efektif sebesar 0.75 mg/kgBB/hari untuk prednison, dan 0.9
mg/kgBB/hari untuk deflazacort. Dosis harus dikurangi saat efek samping mulai
berlebihan 1.
Latihan fisik berupa fisioterapi dan pemakaian alat bantu dapat diberikan. Untuk
mencegah kontraktur plantar fleksi yang berpengaruh pada keseimbangan dan cara
berjalan, dapat diberikan latihan stretching heel-cord dan pemakaian ankle foot orthosis
(AFO) pada waktu malam. Tetapi pemakaian alat ortosis atau stretching tidak dapat
mencegah terjadinya kontraktur. Ketika kontraktur tendo achilles bertambah berat dan
mempengaruhi ambulasi, maka dapat dilakukan lengthening tendon achilles 1.
14
Terapi fisik lebih ditujukkan agar penderita dapat memaksimalkan potensi fisik,
yaitu 1:
Meminimalisir perkembangan kontraktur dan deformitas dengan
mengembangkan program stretching (peregangan) dan latihan yang
diperlukan.
Mencegah dan meminimalisir komplikasi sekunder lain dari
kecacatannya.
Memonitor fungsi pernafasan dengan menyarankan teknik yang dapat
membantu untuk latihan pernafasan dan metode pembersihan saluran
nafas.
Penjadwalan mulai dari seminggu sampai satu bulan untuk terapi pijat
untuk mengurangi nyeri yang timbul.
Pemakaian knee ankle foot orthosis (KAFO) digunakan saat otot quadriceps
mulai lemah yang disertai berkembangnya fleksi kontraktur lutut sehingga membantu
pasien untuk dapat berdiri dan berjalan. Alat tersebut dapat digunakan pada pasien
dengan knee flexion contracture <30° 1. Pada fleksi kontraktur lutut yang melebihi 30°
sampai 40°, tindakan pembedahan tidak bermanfaat karena tidak akan tercapai koreksi
fungsional yang berarti. Masalah paling penting di bidang ortopedi pada pasien dengan
DMD adalah terjadinya deformitas tulang belakang, yang biasanya mulai timbul pada
usia 11 sampai 13 tahun. Deformitas tersebut akan menyebabkan restriksi fungsi paru
yang makin lama makin menurun, dan diperburuk dengan kelemahan otot yang
progresif. Pada 90%-95% pasien dengan DMD yang mengalami skoliosis, terapi terbaik
15
adalah melakukan fusi spinal dengan fiksasi internal secara dini. Bila kurvatur telah
mencapai sudut Cobb sebesar 20°-30° maka tindakan fusi spinal harus segera dilakukan
tanpa ditunda 1.
Pada pasien DMD biasanya terdapat hipotonia saluran cerna, yang menyebabkan
pengosongan lambung menjadi sulit sehingga memerlukan pemasangan nasogastric
tube untuk aspirasi cairan lambung. Dengan berjalannya waktu, maka proses degenerasi
otot skeletal terus berlangsung, sehingga pasien akan mengalami masalah multisistem.
Fungsi paru akan terus memburuk setelah fusi spinal karena proses distrofi progresif
otot pernafasan, termasuk otot diafragma. Selain itu dapat terjadi gangguan fungsi
jantung. Dalam hal ini latihan respirasi tidak memberikan keuntungan yang berarti.
Bantuan ventilasi dengan menggunakan nasal mask pada malam hari dengan end-
expiratory pressure akan membantu mencegah pneumonia dan dekompensasi pulmonal.
Tanpa dukungan ventilator, pasien biasanya meninggal dalam usia 20 tahun.
PROGNOSIS
Prognosis dari MD bervariasi tergantung dari jenis MD dan progresifitas
penyakitnya. Pada beberapa kasus dapat ringan dan memburuk sangat lambat, dengan
kehidupan normal, sedangkan pada kasus yang lain mungkin memiliki pemburukan
kelemahan otot yang bermakna, disabilitas fungsional dan kehilangan kemampuan
berjalan. Harapan hidup dapat tergantung pada derajat pemburukan dan defisit
pernapasan lanjut. Pada Duchenne MD, kematian biuasanya terjadi pada usia belasan
sampai awal 20 tahunan 1.
16
BAB III
KESIMPULAN
Duchenne muscular dystrophy merupakan penyakit kelainan distrofik yang
diwariskan secara X-linked dan hanya mengenai laki-laki, sementara perempuan hanya
sebagai pembawa sifat. Biasanya penderita meninggal dalam decade ke dua akibat
komplikasi infeksi paru atau payah jantung.
Secara klinis pasien DMD tidak mampu berjalan pada usia sekitar 10 tahun.
Tindakan pembedahan dan rehabilitasi, dapat membantu pasien untuk memperlama
fungsi ambulasi serta memberikan rasa nyaman.
Perlu pemberian informasi yang jelas dan konseling genetika mengenai
perjalanan penyakit terhadap pasien dan keluarganya. Diagnosis DMD dapat ditegakkan
dengan analisis DNA untuk mendeteksi delesi gen yang bertanggung jawab terhadap
penyandian protein distrofin. Pemeriksaan immunohistokimia protein distrofin, juga
dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti. Penanganan pasien dengan DMD