Journal Reading
TINDAKAN BEDAH PADA ULKUS DEKUBITUS PENGALAMAN 20 TAHUNClick to edit Master subtitle style
Schryvers IO, Stranc MF, Nance PW
Presentan Dwi Budi Wahyono
ABSTRAK Tujuan: Untuk meninjau hasil pengelolaan bedah dari pasien cedera tulang belakang (SCI) dengan ulkus dekubitus berat dan untuk menguji faktor risiko kemungkinan terulangnya ulkus dekubitus Desain: Sebuah tinjauan retrospektif rekam medis. Tempat: Sebuah unit SCI di fasilitas perawatan tersier
ABSTRAK Pasien : Semua pasien di unit SCI untuk ulkus dekubitus grade 4 tahun 1976-1996. Intervensi : perbaikan Bedah untuk ulkus dekubitus. Hasil utama Ukuran : Komplikasi dan tingkat kekambuhan ulkus dekubitus
ABSTRAK Hasil: Dari 598 ulkus dekubitus, 468 adalah ulkus daerah panggul, yang 431 (92%) dirawat dengan pembedahan. Lima puluh tiga dengan split thickness skin graft, dan 380 diterapi dengan 421 prosedur bedah (253 flaps fasciocutaneous atau kulit, 93 flap otot atau muskulokutaneus, 75 penutupan primer)
Pasien yang mengalami Suture line dehiscence
ABSTRAK Suture line dehiscence terjadi pada 130 (31%), dengan 45 (11%) membutuhkan rekonstruksi dan 8 (2%) membutuhkan skin graft untuk menyembuhkan. Pada saat pasien pulang, 38 (9%) dari ulkus panggul belum sembuh. Masuk rumah sakit lagi terjadi pada 90 (54%) dari pasien.
ABSTRAK Kambuhnya ulkus di tempat yang sama terjadi di 31% dan jumlah ulkus dan pada situs yang berbeda ada 21%
ABSTRAK Kesimpulan: Sebagian besar ulkus dekubitus berat yang operasi, komplikasi dan angka kekambuhan mirip dengan laporan sebelumnya. Masalah Psikososial (pengangguran, tingkat pendidikan rendah, obat atau alkohol, kemiskinan di masyarakat ) tampaknya meningkatkan risiko perkembangan ulkus dekubitus.
Ulkus dekubitus paling sering terjadi pada pasien geriatri yang lemah, tetapi juga terjadi pada pasien dengan defisit sensorik dan motorik yang disebabkan oleh cedera tulang belakang (SCI). Dua populasi ini berbeda secara fundamental, dengan yang pertama mewakili orang tua dengan beberapa problem medis, sedangkan yang terakhir umumnya muda, sehat,dan individual
Selama 50 tahun terakhir, perawatan medis dari SCI mengalami perkembangan, dan sikap masyarakat terhadap orang dengan SCI berubah. Sejak awal 1940-an, Guttmann 1-3 memperjuangkan sebuah pendekatan agresif untuk rehabilitasi dan didorong gaya hidup yang aktif untuk orang dengan SCI
Seperti biasa bagi pasien terbaring di tempat tidur, ulkus sakral itu paling umum, tetapi dengan perubahan dari tempat tidur ke kursi roda, kejadian ulkus sakral menurun dan ulkus iskia meningkat. Dengan itu tindakan bedah dari ulkus dekubitus meningkat
Tingkat kekambuhan ulkus setelah perawatan bedah sangat tinggi, terutama pada pasien SCI dengan ulkus iskia atau ulkus trochanterical.18 Sebuah penilaian biaya pengobatan ulkus dekubitus yang dilakukan di Kanada pada tahun 1978 menunjukkan bahwa lebih dari 95% beban itu untuk rawat inap, biaya per hari di waktu itu adalah US $ 70, sedangkan saat ini rata-rata per hari biaya untuk rawat inap adalah US $ 605
Beberapa kondisi psikososial dan keadaan tempat individu berobat, berisiko lebih besar untuk pengembangan ulkus dekubitus. Semua faktor ini merangsang penelitian untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi, dengan harapan bahwa tindakakan pencegahan akan memberikan solusi yang lebih ekonomis
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau perawatan pasien SCI dengan ulkus dekubitus berat di suatu center untuk menentukan hasil pengelolaan bedah selama 20 tahun terakhir dan untuk memeriksa bukti dari beberapa faktor risiko untuk kekambuhan kembali, untuk pengobatan ulkus dekubitus
METODE Sebuah tinjauan grafik retrospektif dilakukan pada seluruh pasien masuk yang mana pasien dengan SCI memerlukan perawatan untuk ulkus dekubitus grade 4 dari tahun 19761996 Data dikumpulkan dari catatan medis termasuk lama tinggal di rumah sakit, demografi pasien saat masuk, lokasi dan deskripsi setiap ulkus pada pasien yang dirawat, prosedur bedah untuk setiap ulkus dekubitus, komplikasi dan hasilnya, serta tingkat kekambuhan dari ulkus dari waktu dioperasi untuk kambuh pada daerah yang sama
Termasuk juga waktu dari prosedur pembedahan sampai masa penyembuhan, yang didefinisikan sebagai garis jahitan yang cukup stabil untuk memungkinkan weight bearing faktor-faktor berikut, yang mungkin memberikan kontribusi bagi pengembangan ulkus dekubitus, seperti : jenis kelamin, usia, ras, level SCI, durasi SCI, tingkat kemandirian fungsional, status ekonomi, pendidikan, ulkus dekubitus sebelumnya, spastisitas, scoliosis, obesitas, penyalahgunaan obat atau alkohol, jenis bantal kursiroda yang digunakan, dan masalah medis lainnya
HASIL Canada paraplegic Association (Manitoba, Inc) memiliki 759 orang dengan SCI terdaftar di bank data saat data penelitian dikumpulkan. Selama masa studi 20 tahun, 168 (22%) pasien dirawat 415 kali untuk pengobatan 598 ulkus dekubitus berat. Tujuh puluh delapan (46%) dari pasien dirawat 1 kali, 33 (20%) dirawat 2 kali, dan 57 (34%) dirawat 3 kali atau lebih
Seratus delapan puluh delapan (31%) ulkus terulang di tempat yang sama, dan 125 (21%) terjadi di lokasi baru pada pasien dengan perawatan sebelumnya. Lama tinggal di rumah sakit untuk rawat inap berkisar antara 1 sampai 3 bulan , 415 perawatan pasien mencapai 41.559 hari perawatan, dimana lebih dari setengah adalah untuk 34% pasien yang membutuhkan perawatan 3 kali atau lebih
Persentasi admission
Lama Perawatan
Letak dari ulkus adalah sebagai berikut: 256 (43%) iskia; 120 (20%) pada ekstremitas bawah; 116 (19,4%) sakral; 96 (16%) trochanterica; dan 10 (1,6%) lainnya, seperti penis, skapula, dan oksipital
Delapan puluh delapan (73%) dari ulkus dekubitus pada anggota tubuh bagian bawah diobati dengan split-thickness skint grafts, 16 (13%) dengan flaps kulit, 9 (8%) yang operasi debridement saja, dan 7 (6%) dirawat secara konservatif. Lima puluh tiga (11%) dari ulkus daerah panggul ditutupi dengan STSG, dan 35 (8%) dari ulkus daerah panggul dirawat konservatif
Ulkus di daerah panggul yang tersisa (380) di terapi dengan pembedahan tertutup dan melibatkan 148 pasien dari 277 perawatan 421 prosedur bedah ulkus ini termasuk 253 flaps fasciocutaneous atau kulit, 93 flap otot atau muskulokutaneus flaps, dan 75 penutupan primer. Empat puluh empat flaps yang digunakan kembali ketika ulkus dekubitus berulang
Komplikasi Sebuah komplikasi, yang didefinisikan di sini sebagai suture line dehiscence, meskipun hanya kecil, terjadi pada 130 (31%) kasus
Suture Line Dehiscence Ini terjadi sebagai hasil hematoma, infeksi, atau ketegangan yang berlebihan pada jahitan. Empat puluh lima (11%) dari kasus diperlukan reoperasi, 47 (11%) sembuh sekunder tanpa intervensi lebih lanjut, dan 8 (2%) sembuh sekunder setelah STSG, Tiga puluh delapan (9%) pasien belum sembuh pada saat pulang
Rata-rata lama waktu dari operasi untuk menyelesaikan penyembuhan bagi mereka yang menjalani flap musculocutaneus atau otot lebih lama daripada mereka yang memiliki flap kulit atau penutupan primer
Rata-rata lama waktu dari operasi untuk kekambuhan berkisar antara 2 bulan sampai 3 tahun
bone removal diperlukan dalam 108 (26%) dari 421 prosedur (72 iskia, 22 trochanterica, 14 sakral), dehisensi terjadi pada 49 (45%) dari 108 kasus (25 iskia, 16 trochanteric, 8 sakral), sedangkan untuk kasus-kasus tanpa bone removal, dehisensi terjadi pada 81 (26%) dari 313 kasus. Reoperasi dilakukan dalam 20 (41%) dari 49 kasus dari dehiscence dengan bone removal (13 iskia, 5 trochanterica, sacral 2), sedangkan reoperasi dibutuhkan dalam 25 (31%) dari 81 kasus dehiscence yang tidak memiliki bone removal
PEMBAHASAN Komplikasidehiscence Foster dkk Suture line adalah komplikasi yang paling umum setelah operasi ulkus dekubitus.
SUTURE LINE DEHISCENCE Schryvers IO dkk Foster dkk
SUTURE LINE DEHISCENCE Foster dkkIO dkk Schryvers
Tingkat kekambuhan ulkus di tempat yang sama ditemukan oleh Kierney dkk di 12-tahun penelitian mereka dari 158 (121 SCI) pasien dengan 268 ulkus dekubitus adalah 19% dibandingkan dengan kami 33%. Jumlah pasien masuk kembali mengalami ulkus dekubitus di tempat baru adalah 25%, kita adalah 22%. Sebagaimana dicatat oleh Kierney, partisipasi aktif dari spesialis rehabilitasi dalam perawatan perioperatif adalah penting, penanganan secara keseluruhan, bukan hanya ulkus dekubitus saja
Perencanaan pra operatif untuk penempatan sayatan adalah penting untuk menghindari titik tekanan. Sebuah desain flap besar lebih disukai sehingga jika rerotasi diperlukan dalam kasus kekambuhan,
Beberapa operasi di atas daerah yang sama dapat menghasilkan ketat, jaringan elastis yang tidak sesuai dengan defeknya, bahkan ketika sebuah flap tampaknya cukup untuk rerotasi. Sebuah flap otot atau myocutaneous membantu untuk mengisi rongga tersebut
Keputusan untuk menggunakan flap tertentu atau jenis perbaikan tergantung pada keahlian dokter bedah dan preferensi. Posisi ulkus mungkin menyarankan transfer jaringan yang paling tepat. Ulkus Sacral biasanya dilakukan dengan baik dengan large radius buttock rotation flaps, bahkan jika ulkus relatif kecil
Ulkus iskia bisa ditutup dengan flap paha posterior atau flap rotasi pantat, dengan atau tanpa otot. Ulkus trochanterica ditutupi dengan baik dengan flaps tensor fasia lata. Flaps Myocutaneous harus digunakan dengan hati-hati karena lebih sulit untuk menggunakan kembali, dan sering operasi yang lebih kompleks dengan kehilangan darah yang lebih besar, seperti dalam kasus transfer myocutaneous gluteus maximus
Reseksi radikal tulang tidak dianjurkan. Reseksi tulang harus konservatif, yaitu, tulang yang hanya terinfeksi dan tulang penyimpangan (tulang taji) harus direseksi. Ekstensif ischiectomy menggeser titik tekanan atas wilayah infrapubic dan dapat mengakibatkan ulkus yang melibatkan perineum. Insiden suture line dehiscence meningkat ketika tulang direseksi
Split thickness skin graft sangat berguna dalam menutup ulkus dekubitus pada tungkai bawah. Dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus panggul, grafting memiliki nilai berguna tetapi terbatas karena cangkok tidak mentolerir tekanan juga. mereka dapat digunakan sebagai langkah sementara dalam ulkus besar untuk mengurangi masuknya bakteri dan dengan demikian meminimalkan kerusakan penutupan selama perbaikan definitif (gambar 6).
Perawatan intensif pasca operasi penting dalam menghindari kerusakan penutupan. Posisi dan reposisi teratur sangat penting untuk mencegah tekanan di atas lokasi operasi dan untuk mencegah pengembangan ulkus baru diatas daerah weight bearing. Tempat tidur khusus, seperti low air loss dan air fluidized bed, harus digunakan bila memungkinkan
Luka harus sepenuhnya diperiksa 24 jam setelah operasi untuk menilai hematoma. Pemeriksaan ini diperlukan karena sebagian besar pasien dengan SCI tidak memiliki sensasi di atas daerah yang terkena dampak, yang berarti rasa sakit itu, peringatan dini dari hematoma, tidak ada drain pasca operasi mengurangi risiko hematoma dan harus terus selama minimal 4 hari. Staples atau jahitan diangkat 7 dan 9 hari postoperasi
Empat minggu setelah operasi, pasien harus memulai latihan, weight bearing progresif di sisi operasi, mulai dengan 15 menit pada hari pertama dan meningkat jika tidak ada eritema di daerah tersebut. Toleransi kulit terhadap tekanan pada sisi luka harus dinilai setiap kali setelah duduk
Jika penyembuhan lambat dan faktor yang tidak menguntungkan lainnya ada, seperti obesitas, ulkus multiple, atau tingginya tingkat kelumpuhan, maka weight bearing harus ditunda sampai 6 minggu pascaoperasi. Meskipun 4 sampai 6 minggu secara tradisional menjadikan imobilisasi paska operasi lebih panjang
Rasio jenis kelamin dalam studi ini mirip dengan populasi SCI umum. Vidal dan Sarrias 21 menemukan tingginya pengangguran dan tingkat pendidikan yang rendah pada analisis mereka dari 268 pasien SCI dengan ulkus dekubitus Penelitian lain menemukan bahwa faktor predisposisi utama untuk kekambuhan ulkus dekubitus adalah kurang sesuainya pendidikan dari penderita SCI dengan perawatnya, serta fasilitas yang tidak memadai dan tidak mendukung di rumah
Cull dan Smith, dalam survei pada kejadian ulkus dekubitus di 114 subyek, tidak menemukan efek jenis kelamin, ras, level SCI, atau pendidikan. Mungkin salah satu memberikan kontribusi faktor adalah bahwa pasien dengan paralysis flasid memiliki wasting lebih dari jaringan otot dan menurunnya viabilitas jaringan, sehingga risiko kerusakan kulit meningkat. Orang tetraplegic lebih mungkin untuk memiliki kelumpuhan spastik. Juga, pengasuh orang tetraplegic 'mungkin lebih rajin dengan tindakan pencegahan
Salah satu faktor demografis penting yang ditemukan dalam populasi penelitian kami adalah tingginya pasien aborigin (asli Kanada) (27%) Fuhrer dkk menemukan bahwa orang Afrika Amerika dengan SCI di Amerika Serikat memiliki peningkatan insiden ulkus dekubitus lebih dari orang non-Afrika Amerika dengan SCI.
Mereka menunjukakan bahwa penduduk kulit hitam yang berisiko sosial ekonomi kurang, menurunkan akses ke layanan kesehatan, dan kurang dilibatkan pemerintah dalam layanan sosial, dan kegiatan produktif Meskipun layanan kesehatan tersedia untuk semua orang Kanada, banyak masyarakat Bangsa Pertama (Treaty) di bagian utara Manitoba secara geografis terisolasi dan karena itu memiliki penurunan akses terhadap layanan kesehatan
Faktor resiko spastisitas :merangsang aktivitas otot, dapat menyebabkan pergeseran dari kulit di atas pergelangan kaki dan tumit pada permukaan tempat tidur Scoliosis dapat mengubah tempat posisi duduk, sehingga menempatkan peningkatan tekanan pada daerah yang rentan. Obesitas menyebabkan kesulitan meningkat dalam mengangkat badan untuk mengurangi tekanan dan dalam transfer dari dan ke kursi roda
Penyalahgunaan Obat dan / atau penyalahgunaan alkohol sering mengakibatkan pengabaian perawatan diri, yang dapat menyebabkan terjadinya ulkus dekubitus dan kekambuhan. Faktor resiko lain, dicatat oleh Salzberg dkk 44 menjadi signifikan pada pasien SCI, yang tidak termasuk dalam pengumpulan data adalah: tingkat aktivitas dan tingkat imobilitas dan adanya inkontinensia, dysreflexia otonom, gangguan fungsi cognitive, hipoalbuminemia, dan anemia, serta merokok
Keterbatasan Penelitian Sebuah studi retrospektif tipe ini memiliki keterbatasan. Beberapa informasi yang dicari tidak dapat ditemukan dalam catatan medis tetapi berasal dari laporan subjektif dari 1 penulis (OIS) yang merawat subyek Penerimaan rumah sakit sering rumit, sehingga hari perawatan lebih dari yang dibutuhkan untuk penyembuhan ulkus dekubitus
Jika ulkus dekubitus terjadi segera setelah SCI atau selama masuk awal setelah SCI, jumlah hari rumah sakit termasuk fase rehabilitasi, meningkatkan lamanya rawat inap. Beberapa pasien dirawat dengan masalah medis lain atau kesulitan menemukan tempat setelah dipulangkan, sehingga meningkatkan lama mereka tinggal
Beberapa pasien SCI kronis sering masuk untuk pengobatan ulkus parah sebelum penelitian ini, namun hanya 1 atau 2 penerimaan selama periode ini, dengan demikian, jumlah penerimaan pertama dan kedua mungkin meningkat palsu. sebaliknya, beberapa pasien menderita SCI sebelum akhir periode dan memiliki penerimaan lebih setelah pengambilan data dihentikan.
kriteria yang digunakan dalam kajian ini untuk menentukan suture line dehiscence yang ketat, yaitu, bahkan lubang kecil adalah disertakan, Oleh karena itu, kejadian mungkin overreported
KESIMPULAN Ulkus dekubitus paling parah diterapi dengan pembedahan. Dehisensi adalah komplikasi umum, terutama jika tulang telah direseksi. Angka kekambuhan ulkus dekubitus di tempat yang sama 33% dan pengembangan Ulkus dekubitus di lokasi yang berbeda adalah 22%.
Meskipun populasi SCI pasti mengalami resiko ulkus dekubitus mayoritas dapat dicegah menjadi parah. Dalam review ini, 12% dari individu dengan SCI dalam populasi penelitian kami memiliki ulkus dekubitus berat berulang. Data disajikan menunjukkan bahwa laki-laki yang lumpuh dari keturunan aborigin, mandiri dalam perawatan diri, menganggur, dan memiliki tingkat pendidikan rendah mempunyai risiko lebih besar untuk mengalami ulkus dekubitus berulang
Pengobatan dan pencegahan merupakan tantangan bagi tim pengelola SCI umumnya dan para ahli bedah plastik khususnya. Skrining dari pasien yang masuk dengan ulkus dekubitus dapat mengidentifikasi mereka yang berisiko untuk kambuh. Penilaian yang komprehensif dan penyuluhan dapat diselenggarakan, terutama pada individu yang berisiko tinggi
TERIMA KASIH MOHON BIMBINGANYA
