BAB IPENDAHULUAN
Ulkus dekubitus atau luka baring adalah tipe luka tekan. Istilah
ulkus dekubitus berasal dari bahasa latin decumbere yang berarti
berbaring. Penggunaan ulkus dekubitus dinilai kurang tepat untuk
menggambarkan luka tekan ini karena ulkus dekubitus tidak hanya
terjadi pada pasien yang berbaring tetapi bisa pada pasien yang
menggunakan kursi roda atau protesa. Nama lain dari ulkus dekubitus
adalah bed ridden, bedridden, bed rest injury, bedrest unjury,
air-filled beds, air-filled sitting device, low-airloss bde, low
air-loss bed, air-fluidized bed, chronic ulceration, pressure
ulceration, dan decubitus ulceration.Hal yang menjadi permasalahan
adalah infeksi pada ulkus dekubitus termasuk sebagai infeksi
nosokomial dan di Amerika Serikat menghabiskan dana sekitar satu
miliar setiap tahun untuk pengobatannya. Penyakit ini sering
terjadi pada pasien dengan tirah baring lama di rumah
sakit.Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25 %
dan dua dari tiga pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan
mengalami ulkus dekubitus. Di antara pasien dengan kelainan
neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar 5-8
% dan ulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8 % penyebab kematian
pada paraplegia.Pada perawatan akut, insiden ulkus dekubitus 0,4 %
sampai 38 %, pada perwatan yang lama 2,2 % sampai 23,9 % dan pada
perawatan di rumah 0 % sampai 29 %. Insiden yang sangat tinggi
terdapat pada pasien yang dirawat di ruang ICU. Hal ini terjadi
karena immunocompromised penderita, dengan angka kejadian 8 %
sampai 40 %.Pasien yng dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut
mempunyai angka insiden ulkus dekubitus sebesar 2-11 %. Namun, hal
yang perlu menjadi perhatian adalah angka kekambuhan pada penderita
ulkus dekubitus yang telah mengalami penyembuhan sangat tinggi
yakni 90 % walaupun mendapatkan terapi medik dan bedah yang
baik.Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada orang sulit atau tidak
bisa merubah posisi tubuhnya terhadap tekanan, seperti pada pasien
dengan paralisis atau kelainan neurologi, pasien yang selalu
berbaring, pasien tua, pasien dengan penyakit akut, dan pasien yang
menggunakan kursi roda. Walaupun demikian tidak semua pasien-pasien
tersebut akan mendapatkan ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus tidak
akan terbentuk pada orang dengan sensitivitas, mobilitas dan mental
yang normal, karena baik disadari atau tak disadari penekanan yang
terlalu lama pada bagian tubuh akan mencegah daerah yang tertekan
tersebut mengalami kerusakan yang irreversible. Ulkus dekubitus
terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi
kapasitas tekanan pengisian kapiler, yakni sekitar 32 mmHg.Ulkus
dekubitus dapat menjadi sangat problem yang cukup serius baik di
negara maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan
meningkatnya biaya perawatan, memperlambat program rehabilitas bagi
penderita, memperberat penyakit primer dan mengancam kehidupan
pasien. Oleh karena itu, perlu pemahaman cukup tentang ulkus
dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga
penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera dan tepat serta dapat
dilakukan tindakan untuk mencegah terjadinya ulkus dekutbitus
tersebut.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISIUlkus dekubitus merupakan daerah nekrosis selular
yang terbatas. Secara umum, ulkus dekubitus ditandai dengan luka
terbuka dengan jaringan nekrosis yang terjadi sebagai respons
terhadap tekanan dari luar. Walaupun istilah ulkus dekubitus, ulkus
tekan, pressure sore, dan bedsore dipakai berganti-gantian, ulkus
tekan merupakan istilah yang saat ini disepakati oleh Departemen
Kesehatan dan Pelayanan Manusia Amerika Serikat, Pelayanan
Kesehatan Masyarakat, Agen Kebijakan dan Penelitian Kesehatan,
serta National Pressure Ulcer Advisory Panel.
2. ANATOMIUlkus dekubitus biasanya terjadi di atas tonjolan
tulang. Ulkus dekubitus dikelompokkan menurut derajat luasnya
kerusakan jaringan : Stadium I : eritema tanpa pemucatan pada kulit
yang intak, lesi membesar dari ulserasi kulit. Jangan dikacaukan
dengan hiperemis reaktif. Stadium II : kehilangan kulit dengan
ketebalan sebagian yang melibatkan epidermis dan/atau dermis.
Stadium III : kehilangan kulit dengan ketebalan penuh yang
melibatkan kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat
meluas ke bawah, namun tidak melalui fascia di bawahnya. Stadium IV
: kehilangan kulit dengan ketebalan penuh dengan destruksi hebat,
nekrosis jaringan, atau kerusakan pada otot, tulang atau struktur
penyokong.Ulkus dekubitus stadium I mungkin sulit diidentifikasi
pada orang berkulit gelap. Lebih lanjut lagi, apabila muncul
keropeng, penentuan stadium ulkus dekubitus yang akurat tidak
memungkinkan sampai keropeng tersebut telah terlepas atau luka
tersebut telah dilakukan debridement.
Lokasi Tipikal pada Ulkus DekubitusTumitBola dari
KakiLututPergelanganKakiTumitA. SupinasiB. Sisi MiringC.
DudukSacrumSikuBahuOcciputTrochanterBahuTelingaIschiumSacrumScapula(Susan
J. Garrison (Ed): Handbook of Physical of Medicine and
Rehabilitation Basics. First edition. Copyright1995. J.B.
Lippincott Company)
Tingkatan Ulkus Dekubitus menurut Kedalaman Jaringan yang
Terlibat(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation
Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B.
Lippincott, 1993, p. 722)3. EPIDEMIOLOGISulit untuk menentukan
secara akurat insidens dan prevalensi ulkus dekubitus, akibat
rehabilitasi, fasilitas jangka panjang, dan tempat perawatan
rumahan. Namun, telah diperkirakan bahwa insidens ulkus dekubitus
di rumah sakit berkisar dari 3 % sampai 29 %; pada
fasilitas-fasilitas perawatan kronik atau jangka panjang, insidens
tersebut dapat mencapai 45 %.Faktor risiko berkembangnya ulkus
dekubitus : Imobilitas dan perubahan aktivitas Inkontinensia
Defisiensi nutrisi Perubahan tingkat kesadaran Perubahan status
mental Perubahan atau tidak adanya sensasi Stress psikologis dan
depresiIndividu yang berisiko meliputi mereka yang mengalami cedera
medulla spinalis, orang tua yang cacat, orang yang terpaksa harus
berdiam kursi atau tempat tidur dalam perawatan rumahan atau di
rumah, dan orang yang dirawat di rumah sakit karena stroke, fraktur
panggul, atau pembedahan.
4. ETIOLOGI / PATOLOGIStruktur kulit normal dan proses
fisiologis terlibat dalam memelihara jaringan yang sehat merupakan
hal yang cukup dimengerti. Namun, penyebab pasti dan mekanisme
kerusakan jaringan lunak yang menyebabkan ulkus dekubitus belum
jelas. Tiga faktor utama yang turut membentuk ulkus dekubitus :
Faktor BiomekanikIni meliputi tekanan, robekan, gesekan,
kelembaban, dan temperatur. Aktivitas normal seperti duduk,
berbaring, dan bersandar pada permukaan lain, menyebabkan sejumlah
kecil otot terkompresi antara rangka tubuh internal dengan suatu
permukaan eksternal. Hal ini menyebabkan tekanan jaringan yang
sangat tinggi dimana penekanan artiole >32mm Hg dan venula
>15mmHg. Secara klasik, ulkus tekan dianggap disebabkan oleh
iskemi vaskular yang diinduksi oleh tekanan akibat jaringan
tersebut kekurangan oksigen dan nutrisi karena dinding pembuluh
darah dan limfe yang tidak kaku kolaps akibat tekanan yang lebih
tinggi daripada cairan di dalamnya. Juga, deformasi mekanis pada
otot akibat tingginya tingkat beban yang terus-menerus, atau tenaga
yang berulang dan lebih moderat, menyebabkan kerusakan jaringan.
Tenaga robekan berperan jelas pada oklusi pembuluh darah, namun
tenaga kompresi yang besar juga harus diberikan untuk keadaan
pengguntingan yang sesuai untuk berkembang.Inkontinensia dan
pengeluaran keringat yang berlebihan turut berperan dalam kerusakan
kulit. Kulit yang lembab rentan terhadap maserasi melalui trauma
langsung atau pajanan terhadap tekanan. Kulit yang basah dapat
melekat pada pakaian dan selimut tempat tidur, yang menyebabkan
robekan. Inkontinensia alvi menyebabkan iritasi kimia pada
epidermis, yang dapat menyebabkan infeksi. Faktor
BiokimiaFaktor-faktor yang berhubungan meliputi distribusi lemak,
sirkulasi, metabolisme kolagen, osifikasi heterotopik, dan anemia
(dengan kadar besi dalam serum dan kadar pengikat besi dalam serum
yang rendah).Gizi yang buruk menyebabkan penurunan berat badan dan
berkurangnya bantalan pada tonjolan tulang. Integritas jaringan
normal tergantung dari keseimbangan nitrogen dan asupan vitamin
yang benar. Hipoproteinemia yang menjadikan edema menyebabkan kulit
menjadi kurang elastis dan lebih rentan terhadap
peradangan.Perubahan sedikit pada suhu kulit, terutama peningkatan
dengan keringat yang dihasilkan, dapat meningkatkan kebutuhan
metabolik sel pada daerah setempat. Hal ini juga merupakan suatu
faktor potensial pada terjadinya kerusakan kulit. Faktor
MedisSejumlah besar faktor klinis dan medis yang spesifik diagnosis
dihubungkan dengan ulkus dekubitus. Faktor risiko potensial untuk
seorang individu dengan cedera medulla spinalis meliputi tingkat
dan kelengkapan (motorik dan sensorik) cedera, spastisitas, faktor
etnik, pekerjaan, tingkat pendidikan, dan sosial ekonomi. Siapapun
yang tidak bergerak akibat dari trauma, sakit, atau penyakit
mempunyai risiko tinggi, terutama jika disertai dengan malnutrisi,
anemia, infeksi, spastisitas, kontraktur, edema, dan/atau masalah
psikologis seperti depresi. Kulit orang tua yang kehilangan
elastisitasnya, dapat menjadi lebih kering dan lebih rapuh.
5. EVALUASI / PENILAIAN Penilaian Risiko1.) Gunakan perangkat
penilaian risiko yang berlaku (seperti Skala Braden atau Skala
Norton) untuk mengidentifikasi faktor yang mendukung seseorang
untuk mengalami ulkus dekubitus. Penggunaan perangkat-perangkat ini
menjamin evaluasi sistemik terhadap tiap-tiap faktor risiko,
terutama tingkat mobilitas dan aktivitas2.) Nilailah kulit pada
saat masuk rumah sakit, perawatan di rumah, fasilitas rehabilitasi,
atau di rumah, dan pada interval yang teratur3.) Catat seluruh
penilaian risiko Inspeksi Kulit1.) Inspeksi kulit sedikitnya sekali
sehari. Berikan perhatikan khusus pada jaringan di atas tonjolan
tulang2.) Catat hasil inspeksi kulit3.) Catat tanda kerusakan
jaringan yang potensialTanda potensial kerusakan jaringan : Variasi
warna Lepuh Ruam Pembengkakan Variasi suhu Jerawat dan rambut yang
tidak tumbuh Sisik Pecahnya permukaan Kulit yang kering dan
berlapis-lapis Perawatan Kulit1.) Bersihkan apabila basah dan pada
interval yang rutin2.) Kurangi gesekan dan tenaga yang mengenai
kulit3.) Individualisasikan frekuensi pembersihan kulit secara
rutin4.) Bersihkan perawatan dalam pengaturan posisi, pemutaran,
dan perpindahan pasien5.) Hindari pijatan pada tonjolan tulangSkala
Norton untuk Mengukur Risiko Dekubitus(Risiko dekubitus jika skor
total < 14)Nama PasienSkorTanggal
Kondisi fisik umum : Baik Lumayan Buruk Sangat burukKesadaran :
Composmentis Apatis Confuse / Soporis Stupor / KomaAktivitas :
Ambulance Ambulance dg bantuan Hanya bisa duduk Tiduran Mobilitas :
Bergerak bebas Sedikit terbatas Sangat terbatas Tak bisa
bergerakInkontinensia : Tidak Kadang-kadang Sering inkontinensia
urin Sering inkontinensia urin & alvi
Skor total
6. PENANGANAN PencegahanPencegahan merupakan pendekatan yang
paling hemat biaya dalam menangani ulkus dekubitus. Unsur penting
dalam program pencegahan yang efektif meliputi pendekatan
pengelolaan tim yang terpadu yang menekankan perawatan medis yang
baik, pelatihan yang benar dan pendidikan pasien, keluarga, dan
pengasuh, dukungan terhadap kepatuhan pasien, dan peresepan yang
sesuai untuk permukaan penyokong. Inspeksi KulitInspeksi kulit
merupakan dasar pencegahan. Jadwal yang ketat harus menjadi bagian
dari rutinitas harian pasien tersebut. Periksa kulit secara teratur
setiap pagi dan malam dan setiap kali pasien berpaling atau
menerima penanganan khusus. Adanya tanda kemerahan, perubahan
permukaan warna kulit, iritasi, atau abrasi merupakan indikasi
pembentukan ulkus yang mengancam. Ajarkan pasien dan keluarga
tersebut tentang pentingnya pengecekan kulit seperti ini dan
paksakan kebiasaan ini. Pemeliharaan KulitJagalah kulit agar tetap
bersih dan kering setiap saat. Bersihkan daerah tempat menumpuknya
keringat atau cairan tubuh beberapa kali dalam sehari dengan sabun
yang ringan, bilas dengan air hangat, dan tepuk-tepuk hingga
kering. Oleskan lotion atau krim setelah mencuci. Pijat dengan baik
hingga menyerap ke dalam kulit. Hindari meninggalkan daerah dalam
keadaan lembab yang dapat menimbulkan iritasi dan maserasi.Secara
tradisional, pencegahan dan pengelolaan ulkus dekubitus difokuskan
pada pengaturan kembali posisi pasien dengan sering guna
membebaskan tekanan dan memelihara aliran darah kapiler. Saat ini,
penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi tiga tahap : reduksi
tekanan, penanganan adanya faktor predisposisi, perawatan luka.
Reduksi Tekanan : Pemutaran, Perpindahan, dan Pengaturan
PosisiPutarlah pasien berisiko tinggi setiap 2 jam : 2 jam pada
sisi miring, 2 jam terlentang, dan 2 jam miring ke sisi lain tanpa
mengindahkan jenis permukaan penyokong. Hati-hatilah dalam
memindahkan pasien. Jangan menyeret pasien melintasi tempat tidur.
Gunakan kain pemindah di bawah pasien dan suruhlah dua orang
mengangkat pasien tersebut untuk pemindahan. Gunakan permukaan
kasur terapeutik untuk meminimalkan tekanan pada daerah tubuh yang
rapuh: gunakan bantal untuk menyokong ekstremitas sehingga tekanan
berkurang karena lutut dan pergelangan kakinya akan saling
berlawanan. Ajarkan seorang pasien di sebuah kursi roda untuk
memindahkan beratnya atau menaikkan dirinya sendiri selama lebih
kurang 15 detik setiap 30 menit. Pemulihan tekanan ini memungkinkan
orang tersebut melanjutkan duduk selama beberapa jam pada suatu
waktu tanpa risiko berkembangnya ulkus dekubitus. Reduksi Tekanan :
Permukaan PenyokongTerdapat lebih dari 140 macam produk permukaan
penyokong di pasaran saat ini. Beberapa dianjurkan hanya untuk
kenyamanan; beberapa membantu tugas mengubah posisi pasien atau
mengurangi kebutuhan untuk itu; beberapa dengan teknologi canggih
dan dimaksudkan untuk mengurangi tekanan secara bermakna antara
tubuh dan permukaan penyokong. Dalam memilih permukaan penyokong
untuk seorang pasien, baik untuk kursi roda maupun tempat tidur,
pertimbangkan ciri-ciri berikut ini :1.) Meminimalkan tekanan di
bawah tonjolan tulang2.) Mengendalikan gradien tekanan pada
jaringan3.) Memberikan kestabilan4.) Tidak mengganggu pemindahan
berat5.) Tidak mengganggu pemindahan6.) Mengendalikan suhu pada
jaringan yang saling berhimpitan7.) Mengendalikan kelembaban pada
permukaan kulit8.) Ringan9.) Murah10.) Tahan lamaKelihatannya tidak
ada satupun produk yang memenuhi seluruh permintaan ini. Permukaan
penyokong secara cepat tertinggal akibat kemajuan teknologi. Contoh
yang disajikan hanya mewakili sekelompok, yang tidak terbatas pada
merek yang disebutkan secara khusus. Pilihlah produk yang cocok
untuk memenuhi kebutuhan tiap pasien, mengetahui keuntungan,
kerugian, dan keterbatasan macam-macam permukaan. Gunakan teknologi
yang paling canggih untuk kasus-kasus yang paling sulit, seperti
ulkus multipel, kontraktur berat, dan ketidakmampuan untuk
menoleransi posisi telungkup. Tempat Tidur dan KasurAlat pemulih
tekanan untuk tempat tidur dikelompokkan sebagai permukaan kasur
terapeutik, pelapis kasur, atau tempat tidur pemulih tekanan.
Permukaan kasur atau pelapis kasur terapeutik : ditempatkan tepat
di atas kasur biasa; desain dan bahannya menentukan keefektifan
dalam menghilangkan tekanan. Kasur pengganti : memiliki suatu
pelapis yang berhubungan dengannya, yang harus dinilai setiap waktu
kegunaannya dalam menghilangkan tekanan. Periksa garansi terhadap
bahan tersebut dan pekerjaannya. Tempat tidur pengapung berisi
udara : dipergunakan pada kasus yang berat atau berisiko tinggi,
apabila kontraktur menghalangi pengaturan posisi, dan apabila
terdapat keterbatasan akses untuk perawatan yang terampil. Barang
ini dapat dipergunakan di rumah, namun hanya setelah berkonsultasi
dengan dokter, jurupulih, atau perawat.
Permukaan Penyokong Kasur dan Tempat Tidur
KasurPelapis KasurTempat tidur pengapung berisi udara
Penggantian Foam lengkungUdara kencang
Gel dan busaFoam padatUdara kendor
Tempat tidur airUdara yang mengalir
BusaUdara statis
Tempat Tidur Pengapung Berisi Busa
Tempat Tidurdg Udara KencangTempat Tidurdg Udara Kendor
Gambaran Suatu sistem penyokong yang dalam hal ini sejumlah
besar udara dipaksa masuk melalui bahan berbutir-butir halus
sehingga bahan tersebut berlaku seperti cairan dengan densitas
tinggiSuatu sistem penyokong yang terdiri dari bantal-bantal berisi
udara yang mengeluarkan udara perlahan-lahan, dan sebuah pompa yang
dipergunakan untuk menjaga bantal tersebut terisi dengan kekerasan
yang diinginkan
KeuntunganMudah digunakanAman-kegagalanPengendalian maserasi
kulitNyamanPengendalian maserasi kulitDapat berubah dari posisi
berbaring menjadi duduk atau posisi semi Fowier tanpa bahan
komponen busa
Kerugian Memerlukan busa untuk pengaturan posisi duduk atau
posisi semi FowierBerat Memerlukan keterampilan dalam mengatur
Tidak aman-kegagalan
(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation
Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B.
Lippincott, 1993, p. 722)
Tempat Duduk Kursi Roda : Penghilang Tekanan dan Pengaturan
PosisiBantal kursi roda mengurangi risiko ulkus dekubitus pada
orang dengan cacat fisik. Bantal berfungsi untuk : Menghilangkan
tekanan pada daerah anatomis yang rentan dengan membuat suatu
lapisan pelindung tambahan antara permukaan tempat duduk dan tubuh
Mendistribusikan berat badan jauh dari tonjolan tulang Menstabilkan
tubuh terhadap keseimbangan dan fungsi pemosisian
Ciri-Ciri Bantalan Kursi Roda Statis
KategoriDefinisiKeuntunganKerugian
Berisi udaraBalon yang dapat dipompaRingan
Mudah dibersihkan
Dapat disesuaikan; tinggi multipel
Dapat disekat-sekat; katup multipelBila tertusuk tidak mudah
diperbaikiMemerlukan pemantauan tekanan udaraAkan menyebabkan
masalah keseimbangan / masalah pemindahan
Terisi pengapungAir / cairan lain yg diberi obat secara kimia
dalam membran plastik / karetDpt menyesuaikan diri dg pergerakan
tubuh
Mudah dibersihkanBerat
Bila tertusuk bisa bocor
Sulit dipindahkan
Gel pengapungBahan seperti plastik yang merangsang jaringan
lemak tubuh idealnya, kompresi pd 1 daerah dr bantal pengapung
membuat cairan / gel mengalir ke dalam daerah yg tidak
dikompresiDapat menyesuaikan diri dg pergerakan tubuh
Bertindak sebagai peredam kejutSama seperti terisi pengapung
Busa polyurethaneBlok / lapisan busa yg padatKompresi pd 1
daerah hanya menimbulkan sedikit efek pd daerah lainDistribusi
tekanan tergantung pd desain & kepadatannyaSiap tersedia
Ringan
Dapat dipotong-potong menjadi berbagai bentuk, ukuran, /
ketebalanMudah rusak (rata-rata 6 bulan)Tidak dapat dicuci /
dibersihkanMudah berubah sesuai suhuTidak boleh terpajan terhadap
cahaya matahari langsung
(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation
Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B.
Lippincott, 1993, p. 729)
Tempat duduk kursi roda dikelompokkan menurut fungsinya: kendali
postural atau penghilang tekanan. Pengaturan posisi dan kejajaran
postural merupakan pertimbangan yang penting selama duduk di kursi
roda. Bantal punggung yang khusus dan sistem duduk menyeluruh
tersedia untuk memampukan seseorang yang berada di kursi roda
memelihara posisi yang paling fungsional dalam mengurangi risiko
ulkus dekubitus.Permukaan duduk untuk menghilang tekanan
dikelompokkan menjadi alat dinamis atau alat statis. Bantalan kursi
roda dinamis dirancang untuk menghasilkan tekanan yang tinggi dan
rendah secara bergantian di setiap titik pada permukaan duduk
tubuh. Bantalan dinamis tergantung pada sumber daya eksternal,
seperti baterai atau stop kontak di dinding, yang bisa membatasi
dan mengganggu kemandirian fungsi. Pada bantalan kursi roda yang
statis, reduksi tekanan ditentukan oleh bahan dan/atau desain dari
bantalan tersebut. Terdapat tiga kategori besar dari bantalan kursi
roda statis: berisi udara, pengapung, atau busa. Tiap kelompok
mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri, seperti yang tersaji
pada tabel.
7. MENANGANI FAKTOR PREDISPOSISIPasien dengan ulkus dekubitus
sering bermasalah dengan penyembuhan luka karena gizi yang tidak
adekuat. Lakukan evaluasi dan tangani defisiensi gizi sehingga
jaringan di bawahnya mendapatkan suplai asam amino, kalori, dan zat
gizi lainnya dengan memadai. ProteinProtein harus tersedia untuk
terjadinya granulasi luka. Mulailah beri makan protein dengan
agresif apabila albumin serum pasien di bawah 3,1 gr/dl dan hitung
limfosit total (TLC) turun di bawah 1200 mm.Idealnya, protein
diberikan melalui mulut dalam bentuk makanan lengkap, namun
suplemen oral atau bahkan makanan melalui selang dapat dipakai.
Jika ulkus dekubitus mulai muncul, kebutuhan protein individu bisa
meningkat hingga 1,2 sampai 2,0 gr/kg berat badan ideal untuk
menjaga keseimbangan nitrogen positif dan meningkatkan sintesis
protein untuk penyembuhan. Demam, infeksi, dan drainase luka,
kesemuanya ini meningkatkan kebutuhan protein. Protein harus selalu
tersedia agar granulasi luka terjadi. Defisiensi yang Menyebabkan
AnemiaAdanya anemia juga mempengaruhi pencegahan dan penyembuhan
ulkus dekubitus. Walaupun tidak selalu berhubungan dengan diet,
anemia dapat disebabkan oleh berbagai defisiensi nutrisi seperti
besi, asam folat, vitamin B12, B6, dan beberapa mineral renik
seperti tembaga.Pasien dengan ulkus dekubitus sering memiliki kadar
hemoglobin 10 gr/100ml atau kurang akibat penurunan selera makan,
penurunan serum dan elektrolit akibat ulkus, infeksi, dan kelemahan
umum. Kadar hemoglobin yang rendah menyebabkan kandungan oksigen
darah lebih rendah dan karena itu terjadi penurunan oksigen yang
menyebabkan yang dihantarkan ke jaringan tersebut. Defisiensi
nutrisi yang beragam menyebabkan gangguan pembentukan sel darah
merah, yang selanjutnya menambah masalah. Defisiensi Nutrisi
lainnyaVitamin C dan zink juga memiliki peran penting dalam
penyembuhan luka. Vitamin C meningkatkan semen intraselular,
menyokong kolagen dalam pembuluh kapiler dan berbagai jaringan
penyambung. Keadaan stress dan penyembuhan luka menyebabkan
peningkatan kehilangan penyimpanan vitamin C dalam tubuh. Zink
dikenal sebagai mineral primer yang secara langsung terlibat dalam
penyembuhan luka. Dua puluh persen dari zink tubuh disimpan dalam
kulit.
8. PERAWATAN LUKA PembersihanPersiapan luka merupakan langkah
pertama dalam perawatan luka. Luka tidak boleh ditutup tanpa
terlebih dahulu dibersihkan dan diangkat jaringan nekrotiknya; bila
tidak, dapat terjadi hasil yang tidak efektif dan bahkan berbahaya,
seperti infeksi. Banyak agen pembersih luka, seperti di bawah ini
:Agen Pembersih Luka
Agen PembersihEfek Kerugian yang Mungkin
Normal Salin 0,9 %
Saviodil (klorheksidin glukonat 0,015 %, sentrimid 0,15
%)Beracun terhadap fibroblast, sel-sel kunci bertanggung jawab
untuk meletakkan parut yang berdasar kolagen pada perbaikan
jaringan lunak
Eusol (chlorinated lime 1,2 %, asam borat 1,25 % dalam
air)Tindakan pengangkatan tidak khusus tertuju pada jaringan
nekrotik, dapat menyebabkan peningkatan urea dan gagal ginjal
oligurik akut
Hidrogen peroksidaMungkin bersifat kaustik terhadap kulit di
sekitarnya
Pengangkatan Jaringan NekrotikJaringan nekrotik dapat diangkat
dari suatu ulkus dekubitus secara bedah, secara mekanis, atau
secara kimiawi. Biasanya metode ini dipakai sebagai kombinasi.
Debridement PembedahanDebridement pembedahan sangat penting jika
ulkus tersebut tertutup oleh keropeng hitam yang keras, yang dapat
melindungi luka dari jenis penanganan lainnya. Debridement Mekanis
/ hidrotheraphy / whirepool airDebridement mekanis terdiri atas
pembalutan ulkus dengan perban terendam saline yang dibiarkan
mengering selama 6 hingga 8 jam dan kemudian diangkat. Jaringan
nekrotik akan melekat pada perban tersebut dan akan terangkat
bersamanya. Kolam pusaran air merupakan suatu modalitas yang
berguna untuk debridement mekanis. Jaringan nekrotik diperlunak,
renggang terkoyak, dan dicuci dari daerah tersebut. Debridement
KimiawiDebridement kimiawi (medikasi topikal) memiliki nilai dalam
keadaan-keadaan tertentu. Jika dipergunakan dengan tepat,
debridement ini dapat mengangkat lapisan superfisial suatu
ulserasi. Namun, kemampuannya untuk menembus keropeng atau
mengangkat jaringan yang mengalami devitalisasi tidak terbukti.
Agen enzimatik yang dipergunakan untuk debridement ulkus dekubitus
meliputi kolagenase, papain, urea, klorofilin, dan
sutilain.Campuran yang efektif dalam memisahkan fibrin dan pus cair
namun tidak memiliki efek dalam pemutusan jaringan nekrotik
meliputi streptokinase, fibrinolisin, dan deoksiribonuklease.Tidak
satupun dari agen-agen kimiawi ini akan mengangkat sejumlah besar
jaringan berkolagen yang terdevitalisasi, menembus eskar tebal,
mempengaruhi bursa yng terbentuk dengan baik atau traktus sinus,
atau menembus luka yang dalam. Beberapa agen ini sebenarnya dapat
merusak drainase. USD (Ultrasound Diatermi/ terapipanasprofundal)
Terapi panaspro fundall yang memberikan efek analgesik, anti
inflamasi, relaksasi, sedatif, meningkatkan suhu jaringan dan
sebagai vasodilatasi lokal. Laseradalah alat laser untuk terapi,
dimana "energy output"-nya cukup rendah, sehingga temperatur dari
jaringan yang diterapi tidak naik melebihi 36,6C (temperatur tubuh
normal). Indikasi : terutama menyangkut penyakit rematik. Pada
"trigger point" dan "tender-point" syndromes, terapi laser
menunjukan efikasi yang tinggi. Dapat sebagai pengganti akupunktur
(acupuncture without needle). Ultraviolet Pembalutan LukaUntuk
kebanyakan kasus, gunakan pembalutan yang oklusif pada luka yang
bersih seperti pembalutan primer. Pembalutan ini memberikan
lingkungan luka yang optimal dan melindungi dari kontaminasi luar.
Lingkungan lembab yang diciptakannya memungkinkan sel-sel epitel
untuk berpindah. Pembalutan oklusif bersifat permeabel terhadap
gas, sehingga memberikan jaringan yang sedang menyembuh suatu
suplai oksigen yang adekuat. Tersedia banyak pembalut oklusif
sintetik dan terbagi menjadi empat kelompok, tiap kelompok dengan
keuntungan dan kerugiannya masing-masing.
Pembalutan Oklusif Sintetik
BalutanKeuntunganKerugian
Hidrokoloid (misal Duoderm)Mudah dipakai; tetensi yang baik
terhadap eksudat yang moderat; impermeable terhadap air; melekat
sendiriKebocoran dan perpindahan pada luka yang eksudatnya
banyak
Polyurethane (misal Tegaderm)Baik untuk luka
superfisialisMungkin sulit untuk dipergunakan; perlekatan buruk;
penyerapan minimal
Biodressings (Spenco Second Skin)Dapat digunakan hanya pada
jaringan yang mudah hancurHanya cocok untuk lesi superfisialis
saja; sulit dipertahankan di atas luka
GelSama seperti BiodressingsSama seperti Biodressings
Hindari pembalutan oklusif apabila : Ulkus dekubitus menunjukkan
tanda-tanda infeksi Hasil biakan lebih dari 105 organisme per gram
jaringan Terdapat tendon atau tulang yang terpajan Terdapat traktus
sinus drainaseAntibiotik TopikalTidak terdapat data yang meyakinkan
mengenai keunggulan antibiotik topikal terhadap balutan salin
basah-kering. Antibiotik topikal tidak menembus kedalaman luka
maupun mempengaruhi pertumbuhan bakteri pada jaringan granulasi.
Antibiotik demikian dapat menyebabkan efek yang merusak bagi
penyembuhan. Penatalaksanaan BedahPenilaian ahli kedokteran fisik
harus dikombinasi dengan keterampilan ahli bedah plastik untuk
pengelolaan ulkus dekubitus yang optimal. Pasien dengan ulkus
dekubitus memiliki masalah medis yang kompleks, dan memerlukan
masukan kedokteran fisik dari sudut pandang fungsional, hingga
seluruh perjalanan perawatan dan penanganan di rumah sakit.
SpasmeSpasme adalah kontraksi otot yang tak dikehendaki dan tak
terkendali yang singkat dan tiba-tiba yang sering terjadi pada
pasien yang mengalami cedera kepala atau medulla spinalis. Karena
pergerakan spastik dapat menggesek tubuh terhadap seprai, pakaian,
jeruji tempat tidur, atau perlengkapan adaptif, pasien spasme
cenderung mengalami ulkus dekubitus. Obat yang paling efektif untuk
mengendalikan spastisitas adalah natrium dantrolen (Dantrium) dan
baklofen (Lioresal). Sebelum pembedahan, lakukan segala usaha untuk
mengurangi atau menghilangkan spasme; kalau tidak, kegagalan
pembedahan tidak dapat dielakkan lagi. Penutupan Secara BedahUlkus
Stadium III dan IV menyembuh lebih cepat dan membentuk lebih
sedikit jaringan parut apabila ditangani secara bedah. Pembedahan
untuk ulkus dekubitus meliputi eksisi ulkus, jaringan parut, dan
biasanya tonjolan tulang, diikuti dengan penutupan defek melalui
salah satu dari prosedur-prosedur yang dibahas di bawah ini.
Prosedur primernya adalah teknik-teknik yang standar, aman, teruji
waktu, yang dipergunakan saat ulkus dekubitus timbul pertama kali
dan sementara masih terdapat cukup kulit, jaringan subkutan, dan
otot pada daerah yang berdekatan. Prosedur tersebut meliputi
penutupan primer, tandur kulit, flap kulit, dan flap kulit ditambah
interposisi otot. Penutupan PrimerPenutupan primer terdiri atas
eksisi tepi ulkus dan konversi luka menjadi suatu bentuk elips.
Luka tersebut kemudian ditutup lapis demi lapis untuk
mengobliterasi ruang mati. Tepi kulit dipertemukan dan dijahit.
Kadang-kadang, diperlukan drain. Penutupan primer biasanya dapat
dilakukan sebagai suatu prosedur rawat jalan pada unit bedah satu
hari. Lindungi daerah tersebut dari tekanan selama 2 minggu setelah
penutupan; mulai duduk setelah minggu kedua, tergantung pada kasus.
Angkat jahitan pada minggu ketiga. Dengan bentuk penanganan seperti
ini, pasien tersebut hanya kehilangan sedikit waktu dan tetap lebih
dapat aktif. Tandur KulitTandur kulit merupakan segmen dermis dan
epidermis yang dipisahkan seluruhnya dari pasokan darahnya pada
daerah donor dan dipisahkan ke permukaan luka. Terdapat dua jenis
tandur kulit: tandur kulit ketebalan penuh (full-thickness skin
graft / FTSG) yang berisi epidermis dan seluruh dermis, serta
tandur kulit ketebalan sebagian (split-thickness skin graft / STSG)
yang terdiri atas epidermis dan hanya sebagian dari dermis di
bawahnya. Di antara dua jenis tandur kulit ini, STSG lebih
memungkinkan untuk bertahan pada daerah resipien karena menerima
fase penyerapan plasmatik yang lebih lamam dan karenanya dapat
bertahan lebih lama sebelum terjadi vaskularisasi. STSG tidak
mengandung apendises dermis (kelenjar keringat dan folikel rambut),
dan oleh karena itu perlu lubrikasi yang terus-menerus. Flap
KulitFlap kulit, arus utama pada pembedahan ulkus dekubitus,
dipergunkan apabila luka terlalu luas untuk dilakukan penutupan
primer dan kehilangan massa jaringan mengahalangi penanduran. Suatu
flap kulit merupakan lidah jaringan yang dilepaskan dari jaringan
sekitarnya kecuali suatu pedikel atau basis, yang mempertahankan
paokan darah. Flap kulit terdiri dari kulit dengan ketebalan penuh
dan jaringan subkutan di bawahnya, dan dapat diangkat dan
dipindahkan ke daerah tubuh yang lain dalam batas-batas pedikel
vaskularnya. Jikas suatu defek memerlukan flap, pasien tersebut
harus dipersiapkan untuk prosedur operasi besar dan diantisipasi
dengan 4 hingga 6 minggu perawatan di rumah sakit. Biasanya, hanya
ulkus ischial, trochanteric, atau sacral yang memerlukan flap. Flap
musculocutaneus adalag flap yang paling sering dipakai. Dengan
komposisi dari kulit, jaringan subkutan, dan otot di bawahnya,
pasokan darahnya berasal dari rantai vaskular mayor (arteri dan
vena), yang masuk ke bawah permukaan proksimal dari otot dan
terangkat bersama-sama dengan otot tersebut. Untuk memobilisasi
flap tersebut, jaringan fascia dan subkutan dijahit menjadi satu
untuk menghindari kerusakan pembuluh darah yang mengalami perforasi
pada jaringan aerolar yang saling berhadapan dari kedua lapisan
tersebut. Pemindahan flap musculocutaneus meninggalkan suatu daerah
donor yang dalam yang pada kebanyakan kasus harus ditutup dengan
tandur kulit. Kadang-kadang, daerah ini dapat ditutup secara
primer. Prosedur LainnyaProsedur sekunder dipergunakan jika terjadi
kerusakan multipel. Jika begitu, jaringan yang adekuat tidak segera
tersedia di dekat ulkus dekubitus yang baru, baik karena
pembentukan parut dari ulkus dekubitus sebelumnya atau akibat
prosedur pembedahan, atau karena jaringan subkutan sekitarnya telah
mengalami atrofi dan mengecil.Prosedur tersier dicadangkan sampai
prosedur primer dan sekunder telah dicoba. Metode tersier yang
paling umum adalah amputasi unilateral atau bilaeral dan fillet
(pengangkatan tulang) ekstremitas bagian bawah.
9. KOMPLIKASITerdapat bermacam-macam tipe komplikasi medis yang
dapat timbul akibat berkembangnya ulkus dekubitus serta penanganan
selanjutnya. Penggunaan tempat tidur dengan udara kencang dapat
menimbulkan banyak masalah, yang biasanya dapat dihindari.
Dehidrasi berat terjadi pada 3 % hingga 4 % pasien karena
meningkatnya kehilangan cairan insensibel yang disebabkan oleh
aliran udara hangat dan kering yang terus-menerus melalui lapisan
penyaring. Asupan cairan tambahan diperlukan. Kulit yang kering dan
bersisik bisa terjadi, terutama pada orang tua. Kelembaban yang
relatif rendah pada lingkungan tempat tidur menyebabkan keringnya
mukosa hidung, yang secara potensial menyebabkan epistaksis.
Penggunaan yang lama dapat menimbulkan hipernatremia, serta
hipofosfatemia dan hipokalemia, karena periode yang memanjang pada
lingkungan yang tanpa bobot. Sensasi mengapung dapat menyebabkan
kebingungan dan disorientasi. Bisa timbul ulkus dekubitus yang
baru, terutama pada tumit. Palingkan pasien dan sering lakukan
pemeriksaan kulit. Mekanisme batuk pada pasien bisa berubah menjadi
tidak efektif karena kurangnya sokongan punggung yang keras; karena
itu, hygiene paru merupakan tindakan yang penting pada pasien yang
mobilitasnya terbatas. Kebocoran partikel dapat menyebabkan cedera
mata pada pasien tersebut dan pengasuhnya. Sering-sering lakukan
inspeksi lapisan penyaring tersebut untuk air mata; ganti bila
perlu. OsteomielitisTerdapat 10 % insidens osteomielitis yang
berhubungan dengan ulkus dekubitus. Selain itu, sepsis yang terjadi
akibat ulkus dapat menjadi komplikasi yang serius dan fatal.
Mungkin terdapat kesulitan membedakan osteomielitis yang mendasari
ulkus dekubitus dengan infeksi jaringan lunak. Debridement ulkus
secara bedah yang digabung dengan antibiotik-spektrum luas
diperlukan pada infeksi jaringan lunak. Adanya osteomielitis akan
menunjukkan luasnya ostektomi dan dapat memodifikasi lamanya
pengobatan antibiotik.Skening tulang radionuklir telah diajukan
sebagai sarana diagnosis yang sensitif terhadap osteomielitis.
Namun, ditemukan masalah yang bermakna dengan hasil positif palsu.
Biopsi jarum dari tulang yang di bawahnya merupakan metode yang
paling akurat untuk diagnosis osteomielitis. Namun, jika salah satu
uji positif, penelitian baru-baru ini menganjurkan penggunaan
sinar-X polos, hitung sel darah putih (> 15.000 mm3), dan laju
endap darah (> 120) sebagai pemeriksaan yang paling sensitif,
spesifik, dan hemat biaya untuk osteomielitis. AmputasiAmputasi dan
prosedur pemotongan dipersiapkan untuk pasien yang memiliki
ulserasi luas, dengan/atau tanpa osteomielitis yang mendasarinya,
dan tidak dapat diobati dengan baik melalui prosedur primer atau
sekunder apapun seperti yang telah digambarkan sebelumnya. Prosedur
tersebut dapat terdiri dari suatu amputasi di atas lutut,
pemotongan (pengangkatan femur) dari penggunaan keseluruhan paha
untuk penutupan flap. Prosedur teknis yang lebih hebat dan
ekstensif terdiri dari amputasi pada tingkat pergelangan kaki dan
potongan pada keseluruhan tungkai. Hal ini memungkinkan lebih
banyak otot dan jaringan subkutan menutupi defek tersebut. Teknik
ini harus digolongkan sebagai prosedur tersier dan hanya dilakukan
apabila seluruh prosedur lain terbukti tidak berhasil. Aspek
psikologis dari bedah amputasi menghasilkan beberapa area masalah
yang besar. Kehidupan bagi orang yang diamputasi telah dirusak
dalam kebiasaan yang menonjol. Konsekuensi psikologis akibat
kecacatan yang jelas juga dapat bermakna.
BAB IIISIMPULAN DAN SARAN
A. SIMPULANUlkus dekubitus merupakan daerah nekrosis selular
yang terbatas. Secara umum, ulkus dekubitus ditandai dengan luka
terbuka dengan jaringan nekrosis yang terjadi sebagai respons
terhadap tekanan dari luar. Ulkus dekubitus biasanya terjadi di
atas tonjolan tulang. Ulkus dekubitus dikelompokkan menurut derajat
luasnya kerusakan jaringan : Stadium I : eritema tanpa pemucatan
pada kulit yang intak, lesi membesar dari ulserasi kulit. Jangan
dikacaukan dengan hiperemis reaktif. Stadium II : kehilangan kulit
dengan ketebalan sebagian yang melibatkan epidermis dan/atau
dermis. Stadium III : kehilangan kulit dengan ketebalan penuh yang
melibatkan kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat
meluas ke bawah, namun tidak melalui fascia di bawahnya. Stadium IV
: kehilangan kulit dengan ketebalan penuh dengan destruksi hebat,
nekrosis jaringan, atau kerusakan pada otot, tulang atau struktur
penyokong.
B. SARANPetugas medis dalam hal ini dokter, perlu
mengidentifikasi secara cepat keadaan ulkus dekubitus dan
memberikan penanganan yang cepat dan tepat. Selain itu, individu
dengan faktor risiko ulkus dekubitus perlu mengikuti pencegahan
yang efektif meliputi pendekatan pengelolaan tim yang terpadu yang
menekankan perawatan medis yang baik, pelatihan yang benar dan
pendidikan pasien, keluarga, dan pengasuh, dukungan terhadap
kepatuhan pasien, dan peresepan yang sesuai untuk permukaan
penyokong.
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation.
1989.Physical Medicine and Rehabilitation Handbook. Chiccago.
Appendix 7-102. Donovan WH, Dinh TA, Graber SL, et al.1993.:
Pressure Ulcer. In DeLisa JA, ed. Rehabilitation Medicine 2nd ed.
Philadelphia: J.B. Lippincott. pp. 716-7323. Hamid T, Dhewi WS,
Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi (Physiatry). 1992.
Surabaya: Unit Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Soetomo. pp. 27-434.
Hidayat, Djunaedi, Sjaiful Fahmi Daili, dan Mochtar
Hamzah.UlkusDekubitus. Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun
1990.Available from www.kalbe.co.id diakses tanggal 5 November
20135. Jr,Don R Revis.2008.Decubitus Ulcer. Availaible from URL :
www.emedicine.comdiakses tanggal 5 november 20136. Pendland, Susan
L., dkk.Skin and Soft Tissue Infections. DalamJosephT. DiPiro, dkk,
editor.2005. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi 6.
Chicago: McGrawHill Company. pp.1998-907. Staf Mayoklinik.
2007.Bedsore (pressure sores). Availaible from URL:
www.mayoclinic.comdiakses tanggal 5 november 20138. Susan J.
Garrison. Dasar-Dasar Terapi & Rehabilitas Fisik. Jakarta:
Hipokrates. 2001,pp. 259-2799. Wilhelmi, Bradon J. 2008.Pressure
Ulcers, Surgical Treatment andPrinciples. Available from URL :
www.emedicine.com diakses tanggal 5 November 2013 10. Webster JG.
1991. Prevention of Pressure Sores: Engineering and Clinical
Aspects. Philadelphia & New York: Adam Hilger. pp. 208-21211.
Woosely RM, McGarry JD. 1991. The Cause, Prevention, and Treatment
of Pressure Sores. Neuro Clin. pp. 797-808
25